Актуальные вопросы перинатальной иммунологии

В.А.Таболин, Н.Н.Володин, М.В.Дегтярева, Д.Н.Дегтярев, К.К.Бахтикян

Российский государственный медицинский университет
Москва, Россия

Характер течения периода внутриутробного развития плода и периода новорожденности в значительной степени определяет будущее состояние здоровья и качество жизни человека. Иммунная система является интегрирующей и, наряду с центральной нервной системой и эндокринной системой, участвует в поддержании гомеостаза организма ребенка и установлении оптимального баланса во взаимоотношениях с окружающей средой. Иммунологические механизмы участвуют в патогенезе основных заболеваний перинатального периода и во многом обуславливают возможность полноценной реабилитации заболевшего ребенка.

Целью данной публикации является показать современные достижения и проблемы в области перинатальной иммунологии, дальнейшее развитие которой является чрезвычайно актуальным и перспективным для решения как фундаментальных научных задач, так и прикладных аспектов по профилактике, диагностике, лечению заболеваний неонатального периода и реабилитации новорожденных детей.

Онтогенетические особенности иммунной системы у новорожденных детей

В результате последних исследований было установлено, что у здоровых доношенных новорожденных детей в пуповинной крови имеется особое, отличное от взрослых, биологически целесообразное состояние клеточных и гуморальных факторов иммунологического реагирования.

О гуморальном звене у новорожденных известно, что антитела класса IgG способны активировать связывание комплемента по классическому пути и обладают свойством проникать через маточно-плацентарный барьер во внутриутробном периоде благодаря невысокой молекулярной массе и наличию рецепторов к IgG на трофобласте. Антитела класса IgM составляют около 6% от общего содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. IgM эффективно агглютинирует антигены; синтезируется на ранних стадиях иммунного ответа - образует первую линию обороны при бактериемии. IgM эффективно запускает связывание комплемента по классическому пути, но в силу своего высокого молекулярного веса не проникает через плаценту в периоде внутриутробного развития. Концентрация IgM в сыворотке крови человека обычно в 8-10 раз ниже, чем IgG. Период полураспада молекулы IgG в 4 раза длиннее, чем у молекулы IgM, имеющей значительно большую молекулярную массу.

Собственные антитела плода синтезируются независимо от определенной антигенной стимуляции и являются преимущественно полиреактивными IgM. Их продуцируют, главным образом, В-1 лимфоциты, составляющие основную часть из В-клеточного репертуара плода и новорожденного ребенка и, возможно, играющие основную роль в развитии и функционировании В-клеточного репертуара у человека [17]. После стимуляции определенными фрагментами бактериальной ДНК естественные киллерные клетки (NK) и Т-лимфоциты вырабатывают интерферон-g (ИФН-g ), способствующий продукции В-лимфоцитами интерлейкина-6 (ИЛ-6) и последующей выработке IgM. Известно, что помимо ИЛ-6, для последовательных этапов активации, пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов необходимы такие цитокины, как ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5. Таким образом, в физиологических условиях иммунная система отвечает на стимуляцию определенными (CpG) фрагментами бактериальной ДНК координированной активацией целого набора гуморальных и клеточных реакций [48]. В клинической практике повышенное содержание IgM в пуповинной крови принято считать диагностическим критерием внутриутробной инфекции плода.

К гуморальным факторам иммунитета можно отнести и медиаторы неиммуноглобулиновой природы, опосредующие взаимодействие между клетками в ходе иммунного ответа - иммуноцитокины. Концентрации ИЛ-1b и ФНО-a в сыворотках пуповинной крови здоровых новорожденных детей достоверно ниже, чем в сыворотках периферической крови взрослых доноров, что совпадает с данными по спонтанной и стимулированной ЛПС продукции ИЛ-1 и ФНО в культурах выделенных моноцитов [2].

Экспрессия рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах пуповинной крови здоровых новорожденных детей достоверно ниже, чем таковая у взрослых доноров, как в день забора крови, так и в динамике через 24, 48 и 72 часа. Более низкий уровень активации лимфоцитов здоровых новорожденных детей можно объяснить низкой продукцией ИЛ-1 их моноцитами как необходимого сигнала для активации лимфоцитов.

Спонтанная экспрессия рецепторов к трансферрину (РТФ) на лимфоцитах пуповинной крови здоровых новорожденных детей, как и через 24 часа после стимуляции ФГА, достоверно выше, чем у взрослых доноров. В последующие двое суток темпы прироста количества рецепторов к трансферрину на лимфоцитах пуповинной крови невелики и разница с данным показателем у взрослых становится недостоверной. Разнонаправленные изменения в экспрессии рецепторов к ИЛ-2 и трансферрину можно объяснить, если принять во внимание тот факт, что рецептор к ИЛ-2 появляется на поверхности лимфоцита после воздействия антигена раньше по времени, чем РТФ (при выходе лимфоцитов из G0 в раннюю G1a стадию клеточного цикла) [31, 49]. Как только РТФ экспрессируется на клеточной мембране Т-лимфоцита, необходимость в присутствии функционального рецептора к ИЛ-2 отпадает [32]. Если нарушается экспрессия РТФ, возникает дефицит запасов внутриклеточного железа, которое расходуется для синтеза ДНК, лимфоциты задерживаются в G1 и не вступают в дальнейшие стадии клеточного цикла [41, 47].

Фенотип иммунокомпетентных клеток пуповинной крови отличается от такового у взрослых выраженными супрессорными характеристиками и признаками незрелости лимфоцитов. К признакам фенотипической незрелости лимфоцитов пуповинной крови относятся достоверно сниженное количество Т-лимфоцитов с маркером CD3+ (59,6± 2,3% против 69,0± 1,2% у взрослых, р<0,001), увеличение содержания В-лимфоцитов (СD19) (13,9± 0,9% против 11,7± 0,6% у взрослых, р<0,05), характерное для недоношенных детей [39]. К супрессорным характеристикам относятся снижение количества Т-лимфоцитов с фенотипом СD3+DR+ (0,8± 0,1% против 7,2± 1,8% у взрослых, р<0,001) и преобладание непримированных Т-лимфоцитов, индукторов супрессоров, продуцирующих преимущественно ИЛ-2 (54,8± 1,6% у взрослых и 84,3± 1,7% в пуповинной крови, р<0,001), что совпадает с данными других авторов [8, 12].

Обращает на себя внимание достоверное повышение пролиферативной активности лимфоцитов пуповинной крови в суспензии МНК по сравнению с таковой у взрослых. В пуповинной крови здоровых новорожденных детей достоверно повышен пролиферативный ответ лимфоцитов на добавление ИЛ-2, в то время как отвечаемость на ИЛ-1-b не отличается от таковой у взрослых доноров. Достоверно более высокий, чем у взрослых, уровень спонтанной пролиферации лимфоцитов пуповинной крови, с нашей точки зрения, подтверждает предположение о преактивации лимфоцитов новорожденных детей в ходе событий, предшествующих рождению ребенка.

При удалении моноцитов пролиферативный ответ лимфоцитов новорожденных детей на ИЛ-1 становится тоже достоверно более высоким, чем у взрослых, как и при добавлении ИЛ-2. По-видимому, рецепторы к ИЛ-1 и ИЛ-2 на лимфоцитах новорожденных детей имеют высокое сродство к данным интерлейкинам, и их взаимодействие с этими цитокинами способно приводить к выраженному усилению пролиферации лимфоцитов. Способность лимфоцитов пуповинной крови здоровых новорожденных детей к продукции ИЛ-2 (35,9± 2,3 Ед/мл) достоверно не отличается от таковой у взрослых доноров (28,0± 5,9 Ед/мл), что совпадает с выводами других авторов [13, 14, 15, 20, 25].

Цитотоксический потенциал клеток иммуной системы новорожденных детей снижен по сравнению со взрослыми или детьми старшего возраста. Эта особенность эффекторного звена иммунологического реагирования установлена для антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности, естественной киллерной цитотоксичности и некоторых форм Т-клеточной цитотоксичности и может лежать в основе сниженной резистентности новорожденных детей к определенным бактериям, грибам и вирусам, недостаточной способности к ограничению репликации вирусов и к элиминации данных антигенов. Попытки увеличить цитотоксичность путем инкубации с интерфероном были неудачными. Однако после инкубации лимфоцитов с ИЛ-2 прирост цитотоксической активности и функция лимфокин-активированных киллеров у новорожденных детей достоверно выше, чем у взрослых.

Таким образом, у здоровых доношенных новорожденных детей в пуповинной крови имеется особое состояние активационно-пролиферативного звена иммунологического реагирования, заключающееся в угнетении ранних этапов (уровни продукции моноцитами ИЛ-1-b и ФНО-a , количество лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25)) и усилении последующих этапов (количество лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к трансферрину, показатели спонтанной и стимулированной пролиферации лимфоцитов и отвечаемости их на ИЛ-1 и ИЛ-2) при сходном со взрослыми донорами уровне продукции лимфоцитами ИЛ-2. При этом фенотип иммунокомпетентных клеток пуповинной крови отражает повышенную супрессорную направленность функционирования иммунной системы, а активность цитотоксических реакций снижена

 

Иммунопатогенез невынашивания беременности

Во всем мире преждевременные роды и их последствия обусловливают значительную долю причин перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время ряд авторов предлагает рассматривать преждевременные роды как ответ организма матери и плода на действие различных повреждающих факторов (хориоамнионит, ишемия, задержка роста и развития плода и т.д.) Приводятся убедительные доказательства связи между наличием инфекционного заболевания и наступлением преждевременных родов [35]. Однако существование такой связи на означает, что инфекция всегда вызывает преждевременные роды. Часто микробная инвазия амниотической полости сама является следствием начала родовой деятельности. Традиционно объясняли наступление родовой деятельности в присутствии инфекции тем, что бактериальные продукты способны непосредственно стимулировать биосинтез простагландинов. Ныне установлено, что большинство болезнетворных эффектов и метаболических изменений при этом опосредуется цитокинами. Клетки макрофагально-моноцитарного ряда присутствуют в тканях амниона, в децидуальных клетках и миометрии. При их активации микроорганизмами или бактериальными продуктами эти клетки секретируют широкий спектр провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a , ИЛ-8 и др.) В эксперименте было показано, что у мышей преждевременным родам, наступающим после назначения липополисахарида, предшествует значительное повышение концентраций ИЛ-1 в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, а введение ИЛ-1 может спровоцировать начало родов. Активность и концентрация ИЛ-1 в амниотической жидкости резко повышена у женщин с внутриутробной инфекцией и преждевременным началом родовой деятельности. Большее количество ИЛ-1 при хориоамнионите продуцируется инфильтрирующими воспалительными клетками, а не децидуальными клетками. Помимо ИЛ-1 важная роль в иммунопатогенезе преждевременного начала родовой деятельности отводится ИЛ-6, ФНО-a и ИЛ-8 [35, 36].

В контроле за началом наступления родовой деятельности участвуют также цитокины, ослабляющие интенсивность воспалительных изменений: антагонист рецептора к ИЛ-1 (IL-1Ra), трансформирующий фактор роста-b , ИЛ-10. IL-1Ra продуцируется моноцитами и макрофагами и блокирует связывание обоих видов ИЛ-1 с рецепторами I и II типов в большинстве тканей без проявлений синергизма к данным цитокинам. Экзогенное введение IL-1Ra блокирует все свойства ИЛ-1 in vitro и in vivo, включая индукцию синтеза простагландинов несколькими типами клеток. ИЛ-10 является ингибитором продукции ИЛ-1, ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-8 активированными макрофагами. Все данные противовоспалительные цитокины потенциально могут использоваться в лечении невынашивания беременности [35].

 

Иммунопатогенез инфекционных заболеваний в периоде новорожденности

Одной из актуальных проблем современной неонатологии является предупреждение развития гнойно-воспалительных заболеваний и неонатального сепсиса. За последние десять лет не произошло значительного уменьшения частоты развития сепсиса [ 38] . Это определяется группой объективных факторов: с каждым годом увеличивается рождение недоношенных детей, как правило, они поступают в отделение интенсивной терапии и реанимации. При этом частота развития госпитальной инфекции прямо пропорционально коррелирует с длительностью пребывания в стационаре, частотой проведения инвазивных процедур и, в частности, катетеризации центральных вен и обратно пропорциональна гестационному возрасту новорожденных детей [10]. Недоношенные дети составляют группу высокого риска по развитию раннего и госпитального сепсиса. Одним из важнейших путей предотвращения гнойно-воспалительных заболеваний является рациональное применение антибактериальных препаратов. Несмотря на успехи антибиотикотерапии на современном этапе, летальность при сепсисе не уменьшается и составляет 15-40 %. Наиболее высокая летальность отмечается при госпитальном сепсисе в стадии септического шока, при кандидемии, при наличии нейтропении.

Показано, что развитие инфекционного процесса у новорожденных детей потенциально может вызвать любой микроорганизм, сколь бы мало известным он ни был [ 38] . Клинические проявления сепсиса многообразны. Для доношенного ребенка существуют диагностически значимые симптомы инфекционного процесса. У недоношенных детей симптомы сепсиса неспецифичны, что вызывает определенные трудности в диагностике. При подозрении на сепсис необходимо наряду с микробиологическими исследованиями использовать традиционные лабораторные диагностические критерии по общему и биохимическому анализу крови, которые в короткий срок помогают получить информацию, подтверждающую развитие инфекционного процесса. Разработаны методики определения b -2-микроглобулина, L1-гликопротеина, оразомукоида, гаптоглобулина и др., которые имеют диагностическую значимость, однако широко пока не используются. В качестве скрининг-программы могут быть использованы окраска мазков и латекcный тест. Имеются сообщения о высокой диагностической значимости LAL-теста для диагностики эндотоксинемии.

Наряду с традиционными методами исследования системы фагоцитоза и системы комплемента в последние годы появились новые высоко чувствительные иммунологические методы. Доказано важное диагностическое и прогностическое значение изменения уровней медиаторов иммунного ответа при развитии инфекционного процесса. Речь идет, в первую очередь, о провоспалительных иммуноцитокинах, секретируемых моноцитами и лежаших в основе запуска каскада иммунологических и острофазовых воспалительных реакций, связанных с развитием инфекционного заболевания вплоть до септического шока. Это интерлейкин-1-b , фактор некроза опухолей-a и интерлейкин-6. В многочисленных работах описывается достоверное повышение их уровней в случаях бактериальных инфекций, на фоне антибактериальной терапии концентрации данных монокинов снижаются, а сохранение их гиперпродукции и чрезвычайно высоких уровней в сыворотке крови и/или ликворе расценивается как неблагоприятный прогностический признак, впоследствии часто сопровождающийся развитием септического шока и летальным исходом [2, 3, 27, 43]. Ряд авторов свидетельствует о диагностической значимости сывороточного уровня растворимых рецепторов к интерлейкину-2 как показателя наличия сепсиса у недоношенных новорожденных с отрицательными результатами посева крови. Однако распространения в широкой клинической практике эти методы диагностики и прогнозирования развития инфекционного процесса у новорожденных детей пока не получили, несмотря на их высокую чувствительность и специфичность.

Необходимые лечебные мероприятия у новорожденных детей с сепсисом включают посиндромную терапию, устранение респираторных расстройств, поддержание функции сердечно-сосудистой системы, устранение водно-элетролитных нарушений, назначение антибактериальной терапии. Использование гормональной терапии при сепсисе остается дискутабельным. Есть работы, подтверждающие эффективное использование глюкокортикоидов, в других работах проводится мысль об угнетении иммунного ответа при назначении гормонов. Согласно данным литературы использование кортикостероидов обосновано при септическом шоке. Вероятно, показаниями к проведению гормональной терапии при сепсисе у новорожденных детей могли бы стать высокие уровни провоспалительных иммуноцитокинов в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости.

Вопрос об использовании иммуноглобулинов при бактериальных инфекциях у новорожденных детей также пока не решен однозначно. Показано, что у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении имеются критически низкие концентрации Ig G в сыворотке крови, что повышает риск развития пиогенной, респираторной инфекции, менингита и может быть показанием к проведению заместительной терапии путем внутривенного введения препаратов иммуноглобулинов. В последние 2 года опубликованы подробные обзоры литературы канадских авторов с глубиной поиска 30 лет, в которых проанализированы результаты применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных детей с профилактической и лечебной целью. Авторы делают заключение, что несмотря на огромное число наблюдавшихся детей (n = 4435) преимущества использования препаратов иммуноглобулинов весьма скромны. В связи со значительной стоимостью этих препаратов в настоящее время не целесообразно рекомендовать рутинное (обязательное) использование их для профилактики инфекционных заболеваний у недоношенных детей, поскольку не выявлено достоверных преимуществ ни по развитию тяжелых инфекций, ни по летальности, ни по частоте развития осложнений, характерных для недоношенных детей, ни по продолжительности пребывания их в стационаре [26, 28, 29]. C другой стороны, по-видимому, применение Ig у недоношенных детей в дозах до 1000 мг / кг в сутки не имеет каких-либо побочных эффектов. По-видимому, Ig-препараты в большей степени подходят для лечения документированной ранней неонатальной инфекции, в частности, при молниеносном течении раннего неонатального сепсиса, нежели для профилактики [26].

Andersson et al [9] указал на свойство внутривенно вводимых препаратов человеческого IgG угнетать продукцию интерлейкинов и снижать уровень экспрессии рецепторов к ИЛ-2, возможно, за счет наличия в данных препаратах антител против соответствующих интерлейкинов. Было также продемонстрировано воздействие препаратов иммуноглобулинов на Т-лимфоциты благодаря содержанию в них специфических антител к Т-клеточному рецептору [33]. К тому же препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения содержат целый ряд биологически активных протеинов, таких как растворимые молекулы HLA I и II класса, что не является безразличным для развития иммунного ответа [16, 30]. При анализе влияния внутривенно вводимого иммуноглобулина на продукцию фактора некроза опухолей - альфа (ФНО-a ) моноцитами пуповинной крови Darville T. et al [18] установили, что 1). Сам по себе иммуноглобулин для внутривенного введения не индуцирует выработки ФНО-a моноцитами пуповинной крови; 2). Низкие дозы иммуноглобулина (1-25 мг/мл) усиливают индуцированную ЛПС и g -ИФН продукцию ФНО-a моноцитами пуповинной крови; 3). Высокие дозы иммуноглобулина для внутривенного введения (50-100 мг/мл) ингибируют этот эффект.

Tammela O.K.T. et al [42] приходят к заключению, что профилактическое внутривенное введение g -глобулина, обогащенного IgM, достоверно снижает частоту инфекций в течение первичной госпитализации глубоко недоношенных новорожденных детей по сравнению с контрольной группой. Haque K.N. et al провели рандомизированное проспективное исследование эффективности использования Пентаглобина при лечении неонатального сепсиса. Смертность в контрольной группе составила 20%, а в группе детей, получавших Пентаглобин, - 3.3% (Р<0.001). Сывороточные уровни IgM и IgA после лечения были достоверно выше в группе новорожденных, получавших Пентаглобин (P<0.001).

В результате изучения данных литературы мы пришли к выводам, что заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения в сочетании с антибактериальной терапией имеет наибольшую эффективность при сохранности каскада прочих гуморальных и клеточных реакций иммунитета и полноценном иммунологическом клиренсе возбудителя. Направленность действия экзогенных иммуноглобулинов зависит от конкретного состояния иммунитета больного. С теоретических позиций представляется перспективным более широкое использование в лечении неонатального сепсиса, вызванного грам-отрицательными возбудителями, Пентаглобина, обогащенного антителами класса IgM. Однако приведенные данные свидетельствуют о необходимости создания определенной терапевтической концентрации препаратов Ig в крови новорожденных детей в зависимости от преследуемой цели лечения и состояния иммунитета конкретного ребенка. Опубликованные схемы проведения иммунокоррекции у новорожденных детей с помощью экзогенных иммуноглобулинов недостаточно отработаны и в ряде случаев недостаточно обоснованы, что, в конечном счете, влияет на эффективность профилактики и лечения инфекционных заболеваний в неонатальном периоде. Остаются неясными вопросы воздействия повышенного количества IgM на продукцию и сывороточные уровни провоспалительных медиаторов иммунитета ИЛ-1b , ИЛ-6, ФНО-a , высокие значения которых прогностически неблагоприятны при нозокомиальных инфекциях и сепсисе у новорожденных детей. В случае более тщательной отработки протокола введения препаратов иммуноглобулинов и проведения иммунологического мониторинга в стационарах для новорожденных практическое здравоохранение сможет эффективно воздействовать на одно из важных звеньев патогенеза инфекционных заболеваний у новорожденных детей. Пока же клиницистам остается полагаться, в большей степени, на собственные восприятие, опыт и интуицию, чем на конкретные критерии по проведению иммунотерапии при осложненном течении неонатального периода.

В современной литературе явно прослеживаются работы по применению в лечении неонатального сепсиса других потенциальных иммунотерапевтических агентов: гипериммунного иммуноглобулина к Стрептококку группы В, человеческих моноклональных антител класса IgG и IgM против Стрептококка группы III типа. Их опсонизирующая активность напрямую связана со способностью активировать систему комплемента и осаждать С3-компонент на поверхности бактериальной клетки [26, 45, 46].

Представляется перспективным использование данных средств в комплексе с рекомбинантными человеческими цитокинами. Есть сообщения об успешном включении в комплексную терапию при подозрении на сепсис у 42 новорожденных с гестационным возрастом 26-40 недель рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (рчГ-КСФ) внутривенно в течение 3 дней в дозе 5-10 микрограмм/кг в сутки. Сообщают, что данный препарат хорошо переносится недоношенными новорожденными, не имеет острых или хронических токсических эффектов, в течение 24-48 часов от начала лечения вызывает дозозависимый нейтрофилез, мобилизацию костно-мозгового резерва и пула клеток-предшественников и тем самым может частично корригировать состояние защитных сил новорожденных детей при сепсисе [21, 23]. Аналогичные сведения опубликованы о применении рекомбинантного человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) при стрептококковом сепсисе [22], для макрофагального колоние-стимулирующего фактора при грибковой и бактериальной инфекции [37].

Поскольку в последнее время доказано, что интерлейкин-1b играет важную роль в патогенезе сепсиса и септического шока стрептококковой этиологии, появились работы, иллюстрирующие тот факт, что использование антагонистов рецепторов ИЛ-1 и ИЛ-10 может в значительной мере уменьшать кардиоваскулярные нарушения, связанные со стрептококковым сепсисом у новорожденных [19, 44].

Недостаточно изученным с точки зрения последних достижений клинической и экспериментальной иммунологии остается иммунопатогенез трансплацентарных инфекций плода и новорожденного, что затрудняет их правильную и своевременную диагностику и лечение [28, 34].

 

Иммунопатогенез неинфекционных заболеваний плода и новорожденного

В последние годы было установлено, что мозг, помимо сложнейших психических и неврологических функций, обладая набором лимфоидных и нелимфоидных клеточных элементов и их гуморальных продуктов, не только участвует в генерации и регуляции иммунных ответов в ЦНС и общей иммунной системе организма, но и сам является одним из центральных органов иммунной системы [5, 7]. Мозг осуществляет иммунные функции с помощью трех морфологически и функционально отличающихся подсистем: 1. Лимфоидные клетки спинно-мозговой жидкости (Т- и В-лимфоциты и их субпопуляции), естественные киллерные клетки, моноциты и макрофаги; 2. Нелимфоидные клетки нервной ткани - микроглия, астроциты, олигодендроциты, клетки эндотелия мозговых сосудов; 3. Гуморальные факторы, биологически активные вещества - медиаторы, пептиды, цитокины и др.

Перинатальным поражениям центральной нервной системы по-прежнему принадлежит серьезное место среди причин заболеваемости, смертности и инвалидизации среди новорожденных и детей первого года жизни. На основании современных и высоко информативных методов были изучены онтогенетические закономерности функционирования и взаимосвязи иммунной системы и центральной нервной системы [4, 11]. Выявлены и разработаны новые информативные ранние диагностические критерии перинатального поражения ЦНС у новорожденных детей (повышение концентрации G F A -протеина в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденных детей 1-х суток жизни). Установлено, что высокие концентрации G F A -протеина и антител к данному белку в сыворотке крови и быстрое их нарастание при динамическом наблюдении за недоношенными детьми с перинатальными поражениями ЦНС являются неблагоприятным прогностическим признаком. Впервые предложен иммуно-химический дифференциально диагностический критерий между ишемическими и геморрагическими поражениями головного мозга в раннем неонатальном периоде [1, 6].

Важным информативным показателем состояния иммунной системы новорожденного ребенка в раннем периоде адаптации является уровень продукции моноцитами пуповинной крови ИЛ-1-b и ФНО-a . Увеличение концентрации ИЛ-1 и ФНО в пуповинной крови может служить ранним диагностическим признаком гипоксических изменений в организме новорожденного ребенка и свидетельствует об участии данных иммуноцитокинов в патогенезе транзиторных нарушений гемоликвородинамики в раннем периоде адаптации.

Нами установлено [2], что у новорожденных с транзиторными нарушениями гемоликвородинамики гипоксического генеза в раннем периде адаптации (2 группа) моноциты пуповинной крови спонтанно продуцировали достоверно больше ИЛ-1, чем у детей с физиологическим течением раннего периода адаптации (1 группа) (0,746± 0,182 нг/мл против 0,259± 0,093 нг/мл; р<0,05), и достоверно больше ФНО (1,301± 0,362 нг/мл против 0,128± 0,049 нг/мл, соответственно; р<0,01). Однако эти различия не влияли на уровень активации лимфоцитов. Среди показателей пролиферации лимфоцитов выявили достоверную разницу только по уровню пролиферативного ответа лимфоцитов (НПК) на добавление ИЛ-1. У новорожденных с транзиторными нарушениями гемоликвородинамики гипоксического генеза в раннем периоде адаптации отвечаемость НПК на ИЛ-1 была достоверно ниже, чем у детей с физиологическим течением раннего периода адаптации (2100,8± 988,6 имп/мин против 6978,5± 1911,9, соответственно; р<0,05). Вероятно, это можно объяснить компенсаторным снижением экспрессии и аффинности рецепторов к ИЛ-1 на клеточной мембране лимфоцитов и расценить как регуляторный механизм обратной связи, предотвращающий избыточный запуск иммунологических реакций при осложненном течении раннего периода адаптации.

Об этом же свидетельствует достоверно повышенное содержание Т-индукторов супрессоров (CD45RA+) у новорожденных детей 2 группы по сравнению с детьми 1 группы (90,4± 1,7% против 84,3± 1,7%, соответственно; р<0,05). Возможно, повышенное содержание Т-индукторов супрессоров у новорожденных детей с транзиторными нарушениями гемоликвородинамики в раннем периоде адаптации уравновешивает мощное активирующее воздействие на иммунную систему ребенка, обусловленное высокой продукцией ИЛ-1 и ФНО, и препятствует развитию аутоиммунных реакций.

Вероятно, в связи с необходимостью защищать организм новорожденного ребенка от воздействия большого количества антигенов на фоне повышенного супрессорного потенциала лимфоцитов пуповинной крови функцию первой линии защиты, для которой не требуется предварительной переработки и представления антигена, берут на себя естественные киллерные клетки (СD56+), содержание которых среди лимфоцитов пуповинной крови новорожденных детей 2 группы достоверно повышено по сравнению с таковым у детей 1 группы (17,3± 2,2% против 9,62± 1,7% соответственно; р<0,05). Уровень продукции ИЛ-2 лимфоцитами пуповинной крови in vitro у новорожденных детей 1 и 2 групп не различался.

При сопоставлении иммунологических характеристик детей c транзиторными нарушениями гемоликвородинамики в раннем периоде адаптации от матерей с физиологическим (2"А" подгруппа) и осложненным (2"Б" подгруппа) течением беременности удалось установить достоверное снижение пролиферации МНК с ФГА (5014,5± 677,9 имп/мин против 12525,5± 2234,6 соответственно; p<0,01); с ФГА и индометацином (5282,5± 780,3 имп/мин против 17281,2± 2591,8 соответственно; p<0,001); индекса стимуляции МНК (9,3± 1,7 против 15,1± 2,1 соответственно; p<0,05) и пролиферативного ответа НПК на добавление ИЛ-1 в присутствии ФГА у новорожденных детей 2"Б" группы по сравнению с детьми 2"А" группы (2070,3± 1134,9 имп/мин против 7901,8± 1696,1, соответственно; p<0,05).

Таким образом, хроническая фетоплацентарная недостаточность влияет на степень восприятия лимфоцитами ИЛ-1 и снижает уровень пролиферативного ответа на него в присутствии митогена, а в клинике может снижать пролиферацию лимфоцитов при развитии иммунного ответа ребенка на экзогенные антигены. Концентрации ИЛ-1 и ФНО достоверно выше в сыворотке пуповинной крови новорожденных, у которых в периоде ранней адаптации имеются клинические симптомы нарушения гемоликвородинамики.

Полученные нами данные свидетельствуют, что концентрация ИЛ-1 в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей зависит не только от характера течения периода ранней адаптации, но и от группы риска. Наличие в анамнезе пренатальных факторов высокого риска, расценивающееся как высокая вероятность хронической фетоплацентарной недостаточности, во 2Б группе новорожденных детей приводит к достоверному снижению концентрации ИЛ-1, но не ФНО, в сыворотке пуповинной крови по сравнению с детьми 2А группы (без хронической фетоплацентарной недостаточности) (0,068± 0,017 нг/мл против 0,166± 0,034 нг/мл, соответственно; p<0.05).

Причинно-следственная связь между высокой концентрацией ИЛ-1 и ФНО-a в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей и последующими осложнениями течения раннего периода адаптации в виде симптомов нарушения гемодиквородинамики остается не до конца ясной. Вероятно, высокий сывороточный уровень ИЛ1 указывает на интенсивность иммунологических реакций в организме ребенка и может являться прогностическим критерием, в частности, по развитию неврологических нарушений в раннем периоде адаптации. Видимо, антигенная нагрузка больше у новорожденных детей с патологией ЦНС. Высокие концентрации ИЛ1 запускают иммунный ответ на возможное в условиях острой гипоксии в родах повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и попадание в циркуляцию мозговых аутоантигенов, что может играть важную роль в патогенезе перинатального поражения ЦНС.

Вместе с тем активация моноцитов может происходить за счет других, не мозговых, антигенов. Высокий уровень ИЛ-1 может являться пусковым фактором воспалительных деструктивных реакций, приводящих к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера и предшествующих появлению неврологической симптоматики в раннем периоде адаптации. Однако обе гипотезы нуждаются в тщательной иммунологической разработке и проверке в клинической практике.

У новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС концентрация ИЛ-1 в сыворотке периферической крови была невелика на 1-ой неделе жизни и достоверно повышалась ко 2-ой и 3-ей неделям жизни параллельно нарастанию со 2-ой недели жизни аффинности аутоантител к основному белку миелина, выявленному в тех же пробах сывороток. В последующие недели жизни сывороточный уровень ИЛ-1 постепенно снижался, что соответствовало выраженности клинической симптоматики перинатального поражения ЦНС.

При раннем присоединении бактериальной инфекции концентрация ИЛ-1 в сыворотке крови была высокой уже на первой неделе жизни с последующим снижением к 3-4-ой неделям жизни. Это свидетельствует о пике воспалительных реакций в ответ на экзогенные антигены у детей с ранней бактериальной инфекцией - на 1-2-ой неделях жизни, а в ответ на аутоантигены головного мозга - на 3-ей неделе жизни.

Степень повышения концентрации ИЛ-1 в сыворотке крови новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС совпадала с тяжестью состояния ребенка и была достоверно выше на 3-ей неделе жизни у новорожденных детей с тяжелым и среднетяжелым поражением ЦНС, чем у детей с легким поражением ЦНС.

Нами было проведено изучение корреляции между концентрациями ИЛ-1b в сыворотке крови и ликворе и такими факторами, как гестационный возраст, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни, длительность безводного промежутка, длительность искусственной вентиляции легких, возраст на момент исследования проб, содержание в ликворе белка, клеток крови, уровней АЛТ и АСТ в сыворотке крови, параметрами общего клинического анализа крови у новорожденных детей с осложненным течением неонатального периода (перинатальная гипоксия, развитие синдрома дыхательных расстройств, пневмонии и т.д.) в условиях отделения реанимации и отделения патологии новорожденных. В результате корреляционного анализа было установлено, что содержание ИЛ-1b в спинно-мозговой жидкости слабо коррелировало с таковым в сыворотке крови (коэффициент корреляции = 0.1). Из анализируемых клинических факторов не было выявлено ни одного, коэффициент корреляции с уровнем ИЛ-1 в ликворе для которого превысил бы 0.4.

Содержание ИЛ-1 в сыворотке периферической крови находилось в умеренной положительной корреляции с содержанием нейтрофилов в ликворе (к=0.5) и имело слабую положительную корреляцию с активностью АСТ в сыворотке крови (к=0.32). Отсутствие выраженной корреляции уровня ИЛ-1 в крови и ликворе с факторами, характеризующими остроту и длительность инфекционного процесса, а также с тяжестью перинатальной гипоксии, по всей видимости, свидетельствует о разностороннем, многофакторном влиянии ИЛ-1 на данные показатели.

Учитывая, что значения различных факторов и выраженность воспалительной реакции меняются с возрастом, нами сделана попытка проведения корреляционного анализа между концентрацией ИЛ-1b в спинно-мозговой жидкости и крови в пределах узких, конкретных возрастных интервалов. Было выявлено, что на 1-ой неделе жизни уровень ИЛ-1 в сыворотке крови умеренно коррелирует с относительным содержанием палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в крови (к=0.43 и 0.47, соответственно). Анализ корреляции уровня ИЛ-1 в ликворе с различными клиническими факторами в этот возрастной период не проводился в связи с малочисленностью наблюдений.

Проведение анализа проб, взятых на 2-ой неделе жизни, выявило умеренную корреляцию уровня ИЛ-1 в сыворотке крови с концентрацией ИЛ-1 в ликворе (к=0.49) и с цитозом в ликворе (к=0.41). Была выявлена умеренная отрицательная корреляция между концентрацией ИЛ-1 в спинно-мозговой жидкости и оценкой по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни (к=- 0.47), а также с долей сегментоядерных нейтрофилов и абсолютным количеством нейтрофилов периферической крови (к=-0.48 и -0.47, соответственно). Одновременно была установлена положительная корреляция уровня ИЛ-1 в ликворе с относительным и абсолютным содержанием лимфоцитов в периферической крови (к=0.56 и 0.46, соответственно).

На 15-28 день жизни ребенка концентрация ИЛ-1 в сыворотке крови отрицательно коррелировала с содержанием белка в спинно-мозговой жидкости (к=-0.55). Для уровня ИЛ-1 в ликворе была обнаружена сильная отрицательная корреляция с содержанием гемоглобина в периферической крови (к=-0.85), с активностью АСТ и АЛТ в сыворотке крови (к=-0.5 и - 0.31, соответственно), массой тела при рождении (к=-0.44).

На 29-89 сутки жизни была выявлена сильная положительная корреляция между концентрацией ИЛ-1 в сыворотке крови и уровнем ИЛ-1 в ликворе (к=0.72), уровнем АСТ (к=0.98) и АЛТ (к=0.55) в сыворотке крови, содержанием белка в спинно-мозговой жидкости (к=0.60), с относительным количеством моноцитов крови (к=0.38). Уровень ИЛ-1 в ликворе также имел тесную прямую корреляцию с активностью АСТ и АЛТ сыворотки крови (к=0.72 и 0.9, соответственно). В эти сроки была также выявлена умеренная положительная корреляция концентрации ИЛ-1 в ликворе с длительностью безводного промежутка (к=0.55), лейкоцитозом крови (к=0.51) и повышением СОЭ (к=0.43).

Таким образом, в разные возрастные периоды времени после рождения концентрации ИЛ-1b в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости определяются различными факторами. В первые 2 недели жизни преобладают неинфекционные причины, в том числе перинатальная гипоксия. Чем тяжелее и длительнее перенесенная гипоксия, тем выше уровни ИЛ-1 в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости. Следовательно, определение ИЛ-1 в сыворотке крови и ликворе в раннем неонатальном периоде позволяет ретроспективно оценивать тяжесть перинатальной гипоксии. На 3-4-ой и особенно на 5-8-ой неделях жизни доминируют факторы, тесно связанные с бактериальной инфекцией. Максимальная корреляция между уровнем ИЛ-1b в крови и спинно-мозговой жидкости наблюдалась после окончания периода новорожденности и была характерна для детей с гнойным менингитом.

Отдельной областью исследований традиционно является изучение патогенеза гемолитической болезни новорожденных, иммунных форм анемий, лейкопений, тромбоцитопений, что также может способствовать существенному снижению заболеваемости и смертности новорожденных детей.

 

Заключение

Таким образом, актуальность дальнейшего развития перинатальной иммунологии представляется нам неоспоримой. Фундаментальное значение могут иметь исследования становления иммунного ответа в онтогенезе, механизмов формирования иммунологической памяти, цитотоксичности, иммуносупрессии и иммунологической толерантности, изучение особенностей иммунных функций мозга плода и новорожденного ребенка в норме и при воздействии патологических факторов (гипоксии, инфекции и т.д.)

Исследование фундаментальных закономерностей может дать важные практические, основанные на знании иммунопатогенеза результаты по профилактике, диагностике и лечению невынашивания беременности, инфекционных и неинфекционных (в особенности, неврологических) заболеваний плода и новорожденного ребенка, будет способствовать оптимизации мероприятий по интенсивной терапии, полноценной реабилитации и снижению уровня инвалидизации детей с перинатальной патологией.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Гурина О.И. “Клинико-иммунохимическая оценка нарушений функций гематоэнцефалического барьера у недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС”. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1996.
  2. Дегтярева М.В. “Комплексное исследование провоспалительных иммуноцитокинов и функционального состояния лимфоцитов у новорожденных детей в норме и при патологии”. Диссертация канд. мед. наук, М., 1995.
  3. Дегтярева М.В., Дегтярев Д.Н., Володин Н.Н., Ковальчук Л.В. “Роль интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей у новорожденных детей в норме и при патологии. (Обзор литературы)”. Педиатрия 1: 93-97, 1996.
  4. Зайцева Н.С., Долгина Е.Н., Непокульчицкая Н.В., Самсыгина Г.А. “Некоторые показатели иммунитета у новорожденных с перинатальной гипоксией”. Педиатрия, 4 : 20-24, 1994.
  5. Малашхия Ю.А., Сепиашвили Р.И., Надареишвили З.Г., Малашхия Н.Ю. “Проблемы неврологической и иммунологической памяти и перспективы реабилитации (Основы и концепция)”. International Journal on Immunorehabilitation 2: 53-58, 1996.
  6. Рогаткин С.О. “Клинико-нейросонографические и иммунохимические критерии диагностики и прогноза перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных детей различного гестационного возраста”. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1993.
  7. Сепиашвили Р.И., Малашхия Ю.А. “Мозг - один из центральных органов иммунной системы”. International Journal on Immunorehabilitation 1: 3-17, 1995.
  8. Чернышов В.П., Слуквин И.И. “Анализ субпопуляций Т-лимфоцитов и естественных киллеров методом проточной цитофлуориметрии у новорожденных детей”. Педиатрия 5: 15-17, 1993.
  9. Andersson U.G., Bjö rk L., Skansen-Saphir U., Andersson J.P. “Down-regulation of cytokine production and interleukin-2 receptor expression by pooled human IgG”. Immunology 79: 211, 1993.
  10. Aujard Y., Bedu A., Bingen E., Bonacorsi S. “Nosocomial infection in paediatrics (French)”. Med. Mal. Infect., 25: 36-43, Spec. Iss., Nov. 1995.
  11. Banks W.A., Kastin A.J., Broadwell R.D. “Passage of cytokines across the blood-brain barrier”. Neuroimmunomodulation 2 (№4): 241-248, 1995.
  12. Bertotto A., Arcangeli C.D.F., Gerli R., Spinozzi F., Marinelli I., Fabietti G., Crupi S., Gentili A.M., Vaccaro R. “Phenotypic heterogeneity within the circulating human neonatal T4-positive T-cell subset”. Biol. Neonate 50: 318-322, 1986.
  13. Bessler H., Sirota L., Dulitzky F., Djaldetti M. “Production of interleukin-1 by mononuclear cells of newborns and their mothers”. Clin. Exp. Immunol. 68: 655-661, 1987.
  14. Bessler H., Sirota L., Notti I., Dulitzky F., Djaldetti M. “IL-1-b and IL-3-like activity in preterm infants”. Clin. Exp. Immunol. 91 (№2): 320-324, 1993.
  15. Bessler H., Sirota L., Notti I., Milo T., Djaldetti M. “IL-2 receptor gene expression and IL-2 production by human preterm newborn cells”. Clin. Exp. Immunol. 93 (№3): 479-483, 1993.
  16. Blasczyk R., Westhoff U., Grosse-Wilde H. “Soluble CD4, CD8 and HLA molecules in commercial immunoglobulin preparations”. Lancet 341: 789, 1993.
  17. Casali P., Schettino E.W. “Structure and function of natural antibodies”. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 210: 167-179, 1996.
  18. Darville T., Tabor D.R., Jacobs R.F. “Intravenous immunoglobulin (IVIG) modulates cord blood monocyte tumor necrosis factor - alpha (TNF) production in vitro”. Pediatr. Res. 33/4, part 2: 282A, 1993.
  19. Drazan K.E., Wu L., Bullington D., Shaked A. “Viral IL-10 gene therapy inhibits TNF-a and IL-1b , not IL-6, in the newborn endotoxemic mouse”. J. Pediatr. Surgery 31 (№3): 411-414, 1996.
  20. Fairfax C.A., Borzy M.C. “Interleukin-2 production, proliferative response and receptor expression by cord blood mononuclear cells”. J. Clin. Lab. Immunol. 27 (№2): 63-67, 1988.
  21. Gillian E., Yu Suen, Del Stringhen. “A randomized placebo controlled phase I/II trial of human recombinant G-CSF in newborns with persumed sepsis”. Pediatr. Res. 33/4, part 2: 291A, 1993.
  22. Givner L.B., Nagaraj S.K. “Recombinant human GM-CSF for adjunctive therapy of Group B streptococcal sepsis in newborn rats”. Pediatr. Res. 33/4, part 2: 291A, 1993.
  23. Greenough A. “Neonatal infections”. Curr. Opin. Pediatr. 8 (№1): 6-10, 1996.
  24. Haque K.N., Remo C., Bahakin H. “Comparison of two types of intravenous immunoglobulins in the treatment of neonatal sepsis”. Clin. Exp. Immunol. 101 (№2): 328-333, 1995.
  25. Hayward A., Cosyns M. “Proliferative and cytokine responses by human newborn T-cells stimulated with staphylococcal enterotoxin B”. Pediatr. Res. 35 (№3): 293-298, 1994.
  26. Hill H.R. “Intravenous immunoglobulin use in the neonate: role in prophylaxis and therapy of infection”. Pediatr. Infect. Dis. J. 12: 549-559, 1993.
  27. Ichiyama T., Hayashi T., Furukawa S. “Cerebrospinal fluid concentrations of soluble TNF receptor in bacterial and aseptic meningitis”. Neurology 46 (№3): 837-838, 1996.
  28. Kind C., Duc G. “Pre- and perinatal infections.- Problems for the practicing pediatricians. Group B streptococci, varicella, toxoplasmosis (Germ.)” Schweiz. Med. Wochenschr. 126 (№7): 264-276, 1996.
  29. Lacy J.B., Ohlsson A. “Administration of intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of infection in preterm infants: meta - analyses”. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 72 (№3): 151-155, 1995.
  30. Lam L., Whitsett C.F., McNicholl J.M., Hodge T.W., Hooper J. “Immunologically active proteins in intravenous immunoglobulin”. Lancet 342: 678, 1993.
  31. Le Thi B.-T., Dicovich M., Peffer N.J., Eauci A.S., Kehrl J.N. “Direct activation of human resting T-cells by IL-2: The role of an IL-2 receptor distinct from the Tac protein”. J. Immunol. 139: 1550-1556, 1987.
  32. Leckers L.M., Cossman J. “Mitogen-induced activation of human T-cells”. Proc. Natl. Sci. 80: 3494-3498, 1983.
  33. Marchalonis J.J., Kaymaz H., Dedeoglu F., Schulter S.F., Yocum D.E., Edmundson A.B. Human autoantibodies reactive with synthetic autoantigens from T-cell receptor ß -chain. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1992, 89 (3325).
  34. Matsuda K., Tsutsumi H., Sone S. “Characteristics of IL-6 and TNF-a production by respiratory syncytial virus-infected macrophages in the neonate”. J. Med. Virol. 48 (№2): 199-203, 1996.
  35. Mazor M., Cohen J., Romero R., Ghezzi F., Tolosa J.E., Gomez R. “Cytokines and preterm labour”. Fetal and Maternal Medicine review 7: 207-233, 1995.
  36. Miyano A., Miyamichi T., Nakayama M. “Effect of chorioamnionitis on the levels of serum proteins in the cord blood of premature infants”. Arch. Pathol. Lab. Med. 120 (№3): 245-248, 1996.
  37. Roilides E., Lyman C.A., Mertins S.D. “Ex vivo effects of macrophage-colony-stimulating factor on human monocyte activity against fungal and bacterial pathogens”. Cytokine 8 (№1): 42-48, 1996.
  38. Seidel H.M., Rosenstein B.J., Pathak A. “Primary Care of the Newborn”. Mosby-Year Book, USA, 329-383, 1993.
  39. Series I.M., Pichette J., Carrier C., Masson M., Bedard P.M., Beaudoin J., Hebert J. “Quantitative analysis of T- and B-cell subsets in healthy and sick premature infants”. Early Hum. Dev. 26 (№2): 143-154, 1994.
  40. Stephan V.W. “Investigations to demonstrate the antibacterial and antitoxic efficacy of an IgM-enriched intravenous immunoglobulin preparation”. Immune Consequences of Trauma, Shock and Sepsis, Eds. Faist / Ninnemann / Green : 501-507, 1989.
  41. Taetle R. “The role of transferrin receptors in hemopoietic cell growth”. Exp. Hematol. 18: 360-365, 1990.
  42. Tammela O.K.T., Saarela T., Koivisto M., Uhari M., Kouvalainen K. “Effect of intravenous gammaglobulin prophylaxis with or without IgM enrichment on the serum immunoglobulin levels and on infections in very low birth weight infants”. XIVth Meeting of the European Society for Pediatric Hematology and Immunology., Oulu, Finland. Abstracts : 21A, Sept. 7-10, 1993.
  43. Tullus K., Escobar-Billing R., Fituri O. “IL-1a and IL-1 receptor antagonist in the urine of children with acute pyelonephritis and relation to renal scarring”. Acta Paediatr. Int. J. Paediatr. 85 (№2): 158-162, 1996.
  44. Valette Jr. J. D., Goldberg R.N., Suguihara C. “Effect of an IL-1 receptor antagonist on the haemodynamic manifestations of group B streptococcal sepsis”. Pediatr. Res. 38 (№5): 704-708, 1995.
  45. Weisman L.E., Cruess D.F., Fischer G.W. “Standard versus hyperimmune intravenous immunoglobulin in preventing or treating neonatal bacterial infections”. Clin. Perinatol. 20: 211-224, 1993.
  46. Weisman L.E., Stoll B.J., Kueser T.J., Rubio T.T., Frank C.G., Heiman H.S., Siva Subramanian K.N., Hankins C.T., Cruess D.F., Hemming V.G., Fischer G.W. “Intravenous immunoglobulin prophylaxis of late-onset sepsis in premature neonates”. J. Pediatr. 125 (№6): 922-930, 1994.
  47. Woith W., Nusslein L., Antoni C., Dejica D.I., Winkler T.H., Herrmann M., Pirner K., Kalden J.R., Manger B. “A soluble form of the human transferrin receptor is released by activated lymphocytes in vitro”. Clin. Exp. Immunol. 92 (№3): 537-542, 1993.
  48. Yi A.-K., Chace J.H., Cowdery J.S., Krieg A.M. “IFN-g promotes IL-6 and IgM secretion in response to Cp G motifs in bacterial DNA and oligodeoxynucleotides”. J.Immunol. 156 (№2): 558-564, 1996.
  49. Zeher M., Paloczi K., Sregedi G. “Activation antigens in patients with sjogren's syndrome”. Haematologia, 23 (№4): 293-297, 1990.