Актуальность проблемы бесплодия, включающей не только психологические и медицинские, но и социальные аспекты, не подлежит сомнению. Изучению данной проблемы посвящены многочисленные исследования, выполненные в СНГ и в дальнем зарубежье [1–3].
Лечение трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) и сопутствующих заболеваний в настоящее время является одной из основных проблем восстановления репродуктивной функции женщин. Нами проанализированы более 200 работ, опубликованных за период 1982–1992 гг., содержащих статистические данные результатов лечения ТПБ. Эффективность лечения ТПБ колеблется в весьма широких пределах – от 7 до 80%, причем при успешном лечении в 40% и более речь идет о формах заболевания продолжительностью менее 5 лет и одностороннем нерезко выраженном процессе.
В последнее время при лечении ТПБ воспалительного генеза применяется абдоминальная локальная декомпрессия на область малого таза [1]. Благодаря перераспределению крови за счет дополнительного ее поступления в основном в вены области декомпрессии метод способствует ликвидации очагов воспаления, нормализации менструального цикла и восстановлению проходимости маточных труб (МТ). Эффективность данного метода может быть существенно повышена путем воздействия локального пониженного давления (ЛПД) на круговую зону между верхней третью бедер и нижним краем реберных дуг. Результаты применения такого варианта ЛПД с целью восстановления проходимости МТ приведены в настоящей работе.
Показанием к применению ЛПД являлось ТПБ воспалительного генеза при отсутствии противопоказаний (новообразования, острые воспалительные заболевания, тромбозы).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Лечение с помощью ЛПД проводилось женщинам в возрасте 18–45 лет после полного клинического и гормонального обследования. Исследовали уровень пролактина, ЛГ, ФСГ на 7, 14, 21-й день цикла; проводили кимопертубацию, гистеросальпингографию и гидротубацию под контролем УЗИ. За 3–15 дней до проведения курса ЛПД выполнялась диагностическая или операционная лапароскопия. Под наблюдением были 652 женщины с продолжительностью бесплодия 5 лет и более. Распределение женщин по формам бесплодия представлено в табл. 1 и 2. ЛПД создавали в комбинированной камере зональной декомпрессии (Киев). Лечение проводили в положении больных лежа. В зависимости от степени выраженности и продолжительности заболевания на фоне традиционной терапии использовали давление на 75 мм рт. ст. ниже атмосферного в постоянном или прерывистом с частотой 0,1 Гц режимах. Продолжительность процедур составляла 5 мин (первой), 10 мин (второй), 20 мин (третьей и последующих) – всего 15–20 процедур на курс, который начинали по окончании месячных кровотечений. При необходимости курс повторяли до 5 раз с интервалом 1–2 мес. Эффективность лечения оценивали по результатам кимопертубации и системе экспертных оценок.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам обследования (кимопертубации) определяли число больных, у которых под воздействием ЛПД произошло относительное (не менее чем на 10%) уменьшение давления в МТ и абсолютное улучшение проходимости МТ, т. е. когда давление в МТ первоначально больше 100 мм рт. ст. в результате воздействия ЛПД стало меньше 100 мм рт. ст.
Таблица 1. Восстановление проходимости МТ по данным кимопертубации после применения ЛПД
Патология МТ
|
Число обследованных
|
Давление в МТ больше 100 мм рт. ст.
|
Восстановление проходимости МТ
|
абсолютное
|
относительное
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
Всего
|
271
|
100
|
229
|
84,5
|
139
|
60,7
|
185
|
68,3
|
Первичное бесплодие
|
136
|
50,2
|
115
|
50,2
|
66
|
57,4
|
84
|
61,8
|
Вторичное бесплодие
|
135
|
49,4
|
115
|
50,2
|
73
|
63,5
|
100
|
74,6
|
Патология МТ:
|
стеноз
|
187
|
69,0
|
153
|
66,8
|
101
|
66,0
|
132
|
70,6
|
окклюзия
|
232
|
86,5
|
194
|
84,7
|
117
|
60,3
|
160
|
69,0
|
сактосальпинкс
|
117
|
43,2
|
82
|
35,8
|
55
|
67,0
|
82
|
70,1
|
сальпингит
|
107
|
39,5
|
85
|
37,1
|
47
|
55,3
|
66
|
61,7
|
Локализация процесса:
|
односторонний
|
255
|
94,1
|
214
|
93,4
|
135
|
63,1
|
181
|
71,0
|
двусторонний
|
237
|
87,4
|
198
|
86,5
|
121
|
61,1
|
161
|
67,9
|
Степень выраженности:
|
I
|
225
|
83,0
|
187
|
81,6
|
121
|
64,7
|
159
|
70,7
|
II–III
|
206
|
76,0
|
200
|
87,3
|
125
|
62,5
|
149
|
72,3
|
Сопутствующие поражения:
|
яичников
|
261
|
96,3
|
221
|
96,5
|
133
|
60,0
|
180
|
69,0
|
матки
|
191
|
70,5
|
151
|
65,9
|
85
|
56,3
|
123
|
64,4
|
удаление одной из МТ
|
25
|
9,2
|
19
|
8,3
|
8
|
42,1
|
12
|
48,0
|
|
Как видно из табл. 1, в результате применения ЛПД происходит восстановление проходимости МТ в 60–70% случаев, что соответствует данным литературы [2–12], а в ряде случаев превосходит их. Обращает на себя внимание то, что первичное бесплодие поддается лечению несколько хуже, чем вторичное (57,4– 61,8% и 63,5–74,6% соответственно). Это закономерно, поскольку связано с различной продолжительностью патологического процесса. То же можно отметить и в зависимости от локализации – односторонняя патология легче поддается лечению, чем двусторонняя (соответственно 63,1–71,0 и 61,1–67,9%) и степени выраженности (64,7–70,7% при слабой выраженности процесса и 62,5–72,3% при значительной). Более низкий процент (42,1–48,0) успешного лечения наблюдается в случае односторонней трубэктомии.
Таблица 2. Оценка эффективности лечения ТПБ методом ЛПД (по системе экспертных оценок)
Патология МТ
|
Число обследованных
|
Улучшение
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
Первичное бесплодие
|
340
|
52,1
|
220
|
64,8
|
Вторичное бесплодие
|
312
|
47,9
|
221
|
70,1
|
Всего
|
652
|
100
|
430
|
66,0
|
Патология МТ:
|
окклюзия
|
392
|
60,1
|
285
|
72,7
|
сактосальпинкс
|
199
|
30,5
|
169
|
84,9
|
сальпингит
|
550
|
84,4
|
380
|
69,1
|
Локализация процесса:
|
односторонний
|
29
|
4,4
|
24
|
82,8
|
двусторонний
|
315
|
48,3
|
228
|
72,4
|
Степень выраженности:
|
I
|
532
|
81,6
|
359
|
67,5
|
II–III
|
406
|
62,3
|
308
|
75,9
|
434
|
66,6
|
340
|
78,3
|
Сопутствующие поражения:
|
яичников
|
82
|
12,6
|
64
|
78,0
|
матки
|
339
|
52,0
|
242
|
71,4
|
удаление одной из МТ
|
130
|
19,9
|
102
|
78,5
|
|
Система экспертных оценок заключалась в следующем. Каждому диагнозу экспертом присвоен балл (максимум 5) по шкале тяжести заболевания, ведущего к бесплодию. Рассчитаны суммы баллов до и после применения ЛПД, по которым судили об эффективности лечебного воздействия (см. табл. 2). Если в результате проведения курса ЛПД сумма балов уменьшалась более чем на 5 (максимальный балл) по сравнению с исходным, то лечение считали успешным. Такая оценка тем более правомерна, что обнаружена корреляция между суммой баллов и давлением в МТ по данным кимопертубации (r=0,52, р меньше 0,01) и статистически достоверная тенденция к зависимости между разностью баллов до и после применения ЛПД и соответствующей разностью давления в МТ. Более того, в группе больных с улучшившейся проходимостью МТ обнаружена корреляция (r больше ±0,30„, р меньше 0,01) между суммой баллов и давлением в МТ соответственно до и после применения ЛПД, а также между суммой баллов после ЛПД и разностью давлений в МТ. Отсутствие такой закономерности в группе больных с изменившейся проходимостью труб, по-видимому свидетельствует о наличии у них недиагностированной патологии, ведущей к бесплодию.
Отдаленные результаты эффективности лечения ТБП с помощью ЛПД оценивали на основании анкетирования пациенток через 1–3 года после прохождения курса. Разосланы 354 анкеты, получено 216 ответов. Беременность наступила у 98 (45,4%) женщин. Из них у 5 (2,3%) произошел самопроизвольный выкидыш, у 7 (3,2%) – внематочная беременность. У остальных 203 (39,4%) женщин роды имели благополучный исход.
Выводы
Таким образом, применение ЛПД является эффективным методом восстановления проходимости МТ особенно в случае старого обширного воспалительного процесса, а система экспертных оценок позволяет оценить результаты лечения без привлечения специальных исследований.
Д.Ю. Мирович, И.Г. Герасимов
НИИ медицинских проблем семьи, Украина, Донецк
ЛИТЕРАТУРА
1. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М 1978.
2. Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. М 1981.
3. Revniak J.V. and Lauersen. Principles of microsurgical techniques in infertility. N J & London 1986.
4. Новоскольцева В.Н., Черная В.В., Баклаенко Н.Г. Локальное отрицательное давление в лечении женского бесплодия. Акуш и гинек 1982; 4: 17–19.
5. Carey M., Brown S. Infertility surgery for pelvic inflammatory disease: Success rates after salpingolysis and salpingostomy. Amer J Obstetr Gynecol 1987; 156: 2: 296 –300.
6. Donnez J., Casanas-Roux F. Histology: A prognostic factor in proximal tubal occlusion. Europ J Obstet Gynecol 1988; 29: 1: 33–38.
7. Fedele L. et al. Buserelin acetate versus expectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis: a randomized clinical trial. Am J Obsted Gynecol l992; 166: 5: 1345–1350.
8. Ivey J.L. Laparoscopic uterine suspension as an adjunctive procedure at the time of laser laparoscopy for the treatment of endometriosis. J Reprod Med 1992; 37: 9: 757–765.
9. Ostrzenski A. Endoscopic carbon dioxide laser ovarian wedge resection in resistant polycystic ovarian disease. Int J Fertil 1992; 37: 5: 295–299.
10. Pilka L., Cupr Z. Visledky mikrochirurgicke lecby tuboperitonealniho faktoru sterility v letech 1983–1984. Ces Gynecol 1986; 51: 9: 696–698.
11. Simpson С.W., Taylor P.J., Collins J.A. A comparison of ovulation suppression and ovulation stimulation in the treatment of endometriosis associated infertility. Int J Gynecol Obstet 1992; 38: 3: 207–213.
12. Tulandi T., Vilos G.А. A comparison between laser surgery and electrosurgery for bilateral hydrosalpinx. Fertil Steril 1985; 44: 846–848.
13. Uher J., Laitl J., Presl J. Mikrochirurgia lecba tubami sterility v Ustavu pro peci o matku a dite v Praze Podoli (1980–1984). Ces Gynecol 1986; 51: 9: 688–695.
14. Vercauf В.S. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril 1992; 58: 1: 1–15.
15. Winston R.M., Margara R.A. Microsurgical salpingostomy is not an obsolete procedure. Br J Obstet Gynecol 1991; 98: 7: 637–642.
|
