Переводы из зарубежных журналов - 1
|
Применение даназола после лечения аналогами ГнРГ уменьшает размеры рецидивирующей миомы матки
V. De Leo и соавт. В течение 6 мес 21 больной с миомой матки, (у 17 — растущая симптомная миома, у 4 — бессимптомная) проводили лечение a-ГнРГ (золадекс, декапетил), после чего в течение 6 мес пациентки получали даназол в дозе 100 мг/сут. 12 больных — контрольная группа даназол не получали. В начале лечения и через каждые 2 мес в течение года с помощью УЗИ определяли объем миомы; исследовали содержание в крови эстрадиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ; методом рентгеновской двойной абсорбциометрии определяли концентрацию минеральных веществ в кости. После прекращения лечения a-ГнРГ в обеих группах отмечалось увеличение объема миомы, но при применении даназола объем рецидивировавшей миомы был на 31% меньше. При применении даназола концентрация минеральных веществ в кости восстанавливалась быстрее. Менструальный цикл не восстановился только у 5 женщин. Побочные эффекты даназола не отмечены. Даназол в малых дозах пролонгирует эффект a-ГнРГ. Эффект даназола, вероятно, объясняется его антипрогестероновой активностью, хотя нельзя исключить и слабое антиэстрогенное действие. Определение объема яичников при трансвагинальном УЗИ до индукции овуляции с помощью чМГ при проведении ЭКО может прогнозировать плохой результат A. Lass и соавт. У 140 бесплодных женщин перед индукцией овуляции с помощью чМГ определяли объем яичников трансвагинальным УЗИ. У 17 средний объем яичников (СОЯ) был менее 3 см3, у 123 — более 3 см3. Из-за слабой индукции овуляции (менее 3 фолликулов диаметром более 17 мм) цикл ЭКО был прекращен у 8 (52,8%) больных с СОЯ меньше 3 см3 и у 11 (8,9%) больных с СОЯ больше 3 см3. Больные с СОЯ меньше 3 см3 и удовлетворительными результатами индукции овуляции нуждались в большей дозе чМГ, у них было меньшее число фолликулов и получено меньше ооцитов. Возраст женщин в обеих группах одинаков. Частота наступления беременности в обеих группах была примерно одинаковой. У больных с СОЯ меньше 3 см3 очень высока вероятность неудовлетворительного результата индукции овуляции. Иммунизация аллогенными лейкоцитами после 5 выкидышей и более H. Carp и соавт. Авторы исследовали, позволяет ли иммунизация аллогенными лейкоцитами предотвратить очередной выкидыш у женщин, имеющих в анамнезе 5 выкидышей и более. Изучены собственные данные за 8 лет и данные международной исследовательской группы по иммунотерапии повторных выкидышей. Выделены больные с первичным выкидышем (раньше не рожавшие), больные с вторичным выкидышем (выкидыши происходили после первых нормальных родов) и больные с третичным выкидышем (в анамнезе выкидыш, затем роды и затем 3 выкидыша и более). Как правило, иммунизацию проводили лейкоцитами партнера. До иммунизации у больных в плазме крови отсутствовали антипатернальные зависящие от комплемента антитела, иммунизацию проводили до появления в крови этих антител. Проанализированы данные о 191 больной. У 107 больных с первичным выкидышем число родившихся живыми детей после иммунизации увеличилось в 2 раза по сравнению с неиммунизированными больными. У 45 больных с третичным выкидышем число родившихся живыми детей после иммунизации увеличилось в 3 раза. У больных с вторичным выкидышем иммунизация не дала эффекта. Лечение бесплодия при синдроме Тернера с помощью донорских ооцитов: анализ факторов, влияющих на результат G. Khastgir и соавт. Лечение с помощью донорских ооцитов проведено у 29 больных с синдромом Тернера, в том числе с моносомией 45ХО, у 10 — с мозаицизмом 45ХО/46ХХ. Всего проведено 68 циклов ЭКО, из них 29 первых и 39 повторных. Для подготовки эндометрия к имплантации больные получали перорально эстрадиола валерат или в постоянной или в меняющейся дозе, состояние эндометрия оценивали при неоднократном УЗИ. В 50 циклах выполнен перенос свежих эмбрионов/зигот, в 18 — после криоконсервации. В 41 цикле провели перенос эмбрионов/зигот в маточные трубы, в 27 — в матку. Беременность наступила у 28 больных (41,2% от числа циклов). Возраст реципиенток, хромосомный статус, аномалии матки и труб не влияли на эффект лечения. Частота имплантации и наступления беременности при повторных циклах была выше, чем при первых. При толщине М-эхо 6,5 мм и более частота наступления беременности была достоверно выше, другие эхографические характеристики эндометрия не влияли на результат лечения. У забеременевших суммарная доза эстрадиола была выше, но считают, что для прогноза эффективности лечения важна не доза сама по себе, а достигнутая толщина М-эхо. Частота наступления беременности была достоверно выше при переносе свежих эмбрионов/зигот, место переноса не имело значения. Главным фактором, влияющим на частоту наступления беременности, считают число оплодотворенных ооцитов. Выкидыш произошел в 50% и чаще отмечался при гипоплазии матки и при двурогой матке, а также при малом количестве оплодотворенных ооцитов. Иммуносупрессивная активность семенной плазмы инфертильных мужчин: связь с антителами спермы и с ее аутоиммунными свойствами G. Imade и соавт. Для оценки аутоиммунных свойств спермы инфертильных мужчин определяли концентрацию в семенной плазме антител к иммуноглобулинам IgA и IgC, также проводили мукопенетрационный тест. Иммуносупрессивную активность семенной плазмы определяли по методике подавления активации Т-лимфоцитов крыс, активность Т-лимфоцитов индуцировали фитогемагглютинином. Иммуносупрессивную активность определяли в присутствии гидроксиламина и без него. Гидроксиламин является ингибитором полиаминоксидазы и тем самым снижает иммуносупрессивную активность спермы, так как под действием оксидазы полиамины спермы превращаются в вещества с иммуносупрессивными и цитотоксическими свойствами. Все образцы семенной плазмы независимо от их аутоиммунного статуса вызывали подавление активности Т-лимфоцитов, гидроксиламин снижал иммуносупрессивную активность почти на 50%. Диализ семенной плазмы также вызывал снижение иммуносупрессивной активности и в присутствии гидроксиламина и без него. Только в присутствии гидроксиламина отмечена обратная зависимость между выраженностью иммуносупрессивной активности и аутоиммунных свойств семенной плазмы. Результаты исследования показывают, что иммуносупрессивная активность семенной плазмы обусловлена многими факторами, а не только концентрацией полиаминов. Последняя, по-видимому, не является главным фактором, влияющим на иммуносупрессивную активность. Различия в секреции пролактина, индуцированной метоклопрамидом, в зависимости от наличия родов и возраста при первой беременности A. Parra и соавт. Обследовано 139 здоровых женщин в возрасте 15,8 — 48,2 года. У 61 женщины были роды; возраст 22 женщин при первых родах был моложе 20 лет, 25 женщин были в возрасте 20 — 30 лет, 14 — в возрасте старше 30 лет. 78 женщин не рожали, из них 50 не имели беременности, у 28 был выкидыш в I триместре беременности. У женщин на 18 — 22-й день цикла определяли базальный уровень пролактина (ПРЛ) в крови и концентрацию ПРЛ через 60, 90 и 120 мин после приема метоклопрамида. У всех женщин отмечена положительная корреляция между возрастом и концентрацией ПРЛ. У рожавших женщин имела место положительная корреляция между возрастом при первых родах и концентрацией ПРЛ, которая у них была ниже, чем у нерожавших. У рожавших в возрасте до 25 лет отмечена положительная корреляция между интервалом от первых родов и содержанием ПРЛ; у женщин, родивших в возрасте старше 25 лет, имелась обратная корреляция между этими показателями. Долговременный снижающий эффект родов на стимулированную секрецию ПРЛ четко отмечался у женщин старше 25 лет или через 9 — 10 лет после первых родов. АКТГ, b-эндорфин, субстанция Р и кортикотропин-рилизинг-гормон в плазме крови и в фолликулярной жидкости при индукции овуляции в процессе проведения ЭКО B. Kerdelhue и соавт. Исследование выполнено у 19 женщин во время индукции овуляции при проведении ЭКО. В течение 9 дней определяли концентрацию АКТГ, b-эндорфина, субстанции Р и кортикотропин-рилизинг-гормона (КТРГ) в крови и в фолликулярной жидкости (ФЖ). Субстанция Р является ингибитором гонадотропинов. При индукции овуляции концентрация в крови АКТГ, b-эндорфина, субстанции Р достоверно не менялась, КТРГ в крови не определялся. Концентрация этих ней-ропептидов в крови у беременных и небеременных женщин достоверно не различалась. АКТГ в ФЖ не определялся, концентрация b-эндорфина в ФЖ была в 3 раза выше, чем в крови, концентрация субстанции Р в крови и в ФЖ была сходной, КТРГ в ФЖ определялся. Корреляции между концентрацией b-эндорфина или субстанции Р в крови и в ФЖ не отмечено. Исследование показывает, что при индукции овуляции кортикотропная система не активируется и что гормональные признаки стресса отсутствуют. Возможно, высокий уровень эстрадиола после индукции овуляции может нормализовать изменения активности кортикотропной системы. Результат последующей беременности при необъяснимом повторном выкидыше в I триместре K. Clifford и соавт. Изучены результаты беременности у 201 женщины, у которой ранее отмечались необъяснимые повторные выкидыши в I триместре беременности. Медикаментозное лечение не назначали, рекомендовали только наблюдение в клинике по лечению выкидышей с еженедельным УЗИ в течение I триместра для оценки роста и жизнеспособности плода. После 3 выкидышей риск последующего выкидыша составлял 29%, после 6 выкидышей и более — 53%. Выкидыш произошел у 26% женщин, посещавших клинику, и у 51% женщин, не посещавших клинику. Женщины с необъяснимыми повторными выкидышами в I триместре беременности имеют хорошие результаты последующей беременности и без медикаментозного лечения, если они в I триместре тщательно наблюдаются в специализированной клинике. Концентрация диоксина у женщин с эндометриозом A. Mayani и соавт. Обследованы 44 бесплодные женщины с эндометриозом и 35 женщин с трубным бесплодием без эндометриоза. Диоксин в крови обнаружен у 18% женщин с эндометриозом и у 3% женщин без эндометриоза, разница статистически достоверна. Возможно, что диоксин является экзогенным фактором, участвующим в этиологии и патогенезе эндометриоза. Морфологический анализ дегенерации и регенерации синцитиотрофобласта в культуре органа в I триместре беременности M. Palmer и соавт. Проводили культивирование 5 плацент, полученных при аборте в I триместре беременности. Выполнена электронная микроскопия ткани плаценты в самом начале культивирования и через 24 и 48 ч после начала культивирования. При электронной микроскопии через 48 ч определялись три слоя: старый дегенеративно измененный синцитий, оставшиеся клетки цитотрофобласта, а между этими слоями новый слой дифференцированного трофобласта. Методика культуры органа позволяет исследовать дифференциацию трофобласта и образование нового ворсинчатого синцитиотрофобласта в среде с сохраненным естественным внеклеточным матриксом. Возможно, такие исследования помогут глубже изучить дифференциацию цитотрофобласта и сохранение слоев синцитиотрофобласта во время ранней беременности. Каково влияние анонимности и секретности при донорстве гамет на благополучие ребенка? F. Shenfield и соавт. Взаимная анонимность доноров и реципиентов при инсеминации спермой донора юридически закреплена во Франции, Дании и Испании. В Англии она предпочитается, но не является обязательной. В Швеции с 1985 г. доноры спермы дают согласие на свою идентификацию после исполнения ребенку 18 лет. В Швеции это обосновывают правом ребенка знать истину о своем происхождении. Авторы считают, что анонимность укрепляет семью, возникшую в результате донорства гамет, и повышает роль и ответственность отца в реципиентной семье. В настоящее время нет данных о том, что анонимность и секретность при донорстве гамет вредят ребенку. Авторы считают, что не следует убеждать родителей раскрывать анонимность и секретность, но при этом родители вправе действовать в соответствии с тем, как они сами понимают свои интересы и интересы ребенка. Интерес к сексу у женщин в постменопаузе связан с активностью 5a-редуктазы R. Kennedy и соавт. Предполагается, что интерес к сексу (ИКС) у женщин связан с концентрацией тестостерона в крови, но строго это не доказано. Под действием фермента 5a-редуктазы тестостерон превращается в более активные производные. Авторы исследовали связь между активностью 5a-редуктазы и ИКС. Обследована 41 женщина в постменопаузе. У 10 из них ИКС не изменился по сравнению с временем до менопаузы. У 20 женщин ИКС был снижен и не улучшался при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогеном с гестагенами или без них. У 11 женщин ИКС снизился, но при проведении ЗГТ возрос. Об активности 5a-редуктазы судили по соотношению концентраций этиохоланолол/андростендион в моче. У женщин со сниженным ИКС активность 5a-редуктазы была достоверно выше, чем у женщин с сохраненным ИКС. У женщин, у которых ИКС возрос при проведении ЗГТ, активность 5a-редуктазы была повышена по сравнению с женщинами, у которых ИКС не возрос при ЗГТ. Определение активности 5a-редуктазы может выделить женщин, у которых весьма вероятна потеря ИКС после овариэктомии; с ними следует целенаправленно обсуждать вопрос об оправданности овариэктомии при гистерэктомии. Открываются перспективы для лечения сниженного ИКС в постменопаузе с помощью целенаправленного воздействия на активность 5a-редуктазы. Индукция суперовуляции у крыс при применении рекомбинантного человеческого ФСГ (Org 32489) с постепенным снижением дозы A. van Cappelen и соавт. В настоящее время стало возможным применение рекомбинантного человеческого ФСГ (рчФСГ) для лечения бесплодия. Авторы изучали в экспериментах на крысах развитие фолликулов и гормональные изменения при применении рчФСГ, а также влияние рчФСГ на раннее развитие эмбрионов. Хорошие результаты индукции овуляции дало применение рчФСГ с постепенным снижением дозы с 2,5 до 0,5 МЕ. Назначение 10 МЕ рчФСГ перед применением его со снижением дозы ухудшало результаты индукции овуляции. Применение рчФСГ в постоянной малой дозе не приводило к индукции овуляции. При применении рчФСГ концентрация тестостерона в крови не менялась, концентрация ЛГ, эндогенного ФСГ и 17b-эстрадиола уменьшалась. Частота оплодотворения ооцитов при применении рчФСГ была такой же, как при естественной овуляции, это оценивали по количеству двуклеточных эмбрионов. Общая частота имплантации при применении рчФСГ была в 2 раза выше, чем при применении плацебо. Хромосомный статус эмбрионов, развивающихся из аномально оплодотворенных ооцитов при ИКСИ и обычном ЭКО C. Staessen и соавт. Анализировали хромосомный статус эмбрионов, развившихся из ооцитов с одним пронуклеусом (ООП) и ооцитов с тремя пронуклеусами (ОТП) после ИКСИ и ЭКО. Для анализа применяли методику флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) со специальными тестами на хромосомы Х,Y,18. Проанализировано 106 ОТП после ИКСИ и 71 ОТП после ЭКО. После ИКСИ отмечалось одинаковое количество ОТП с трисомией ХХХ и ХХY, трисомия ХYY не отмечена. Образование таких ОТП после ИКСИ вызвано дигинией (оплодотворение диплоидного ооцита гаплоидным спермием). Эмбрионы с однотипными триплоидными бластомерами отмечены при развитии 12,7% ОТП после ЭКО и 55,7% ОТП после ИКСИ. Мозаицизм эмбрионов, развившихся из ОТП, наблюдался в 16% случаев после ИКСИ и в 42,3% случаев после ЭКО. Изучены 61 ООП после ИКСИ и 115 ООП после ЭКО. У 35,6% эмбрионов из ООП после ЭКО выявлена Y-хромосома. Эмбрионы из ООП после ЭКО достоверно чаще были диплоидными, чем эмбрионы из ООП после ИКСИ. Развитие диплоидного эмбриона из ООП указывает, что после нормального оплодотворения произошло асинхронное образование пронуклеусов. Эмбрионы из ООП после ИКСИ достоверно чаще были гаплоидными по сравнению с эмбрионами из ООП после ЭКО. Большинство гаплоидных эмбрионов и после ИКСИ и после ЭКО имело Y-хромосому. Хромосомные аномалии отмечены у 50% эмбрионов из ООП после ЭКО и у 70% эмбрионов из ООП после ИКСИ, поэтому никогда не следует применять для эмбриопереноса эмбрионы, развившиеся из ООП. Развитие in vitro повторно замороженных мышиных эмбрионов N. Vitale и соавт. Исследовали жизнеспособность 8 — 16-клеточных мышиных эмбрионов при неоднократном замораживании. Контрольную группу эмбрионов культивировали без замораживания. Другую группу составили эмбрионы, которых культивировали после однократного замораживания. Эмбрионы третьей группы культивировали после двух замораживаний/размораживаний, следующих непосредственно одно за другим. Эмбрионы четвертой группы после первого размораживания культивировали в течение 18 — 30 ч, затем повторно замораживали, размораживали и культивировали дальше. Пятую группу эмбрионов культивировали после трех замораживаний. Культивирование проводили до стадии бластоцисты (СБ), после этого выполняли морфологический анализ эмбрионов. Частота развития эмбрионов до СБ в контрольной группе и в группе после одного замораживания была достоверно выше, чем в других группах. Частота развития эмбрионов до СБ после двух замораживаний в группе с культивированием между замораживаниями и в группе без него была примерно одинаковой. Отсутствовала разница в частоте развития эмбриона до СБ после двух и трех замораживаний. У многих эмбрионов, погибших после второго или третьего замораживания, отмечалось повреждение zona pellucida. В СБ у эмбрионов после замораживаний было меньше клеток на эмбрион, чем в контрольной группе. Исследование показывает, что мышиные эмбрионы могут перенести даже три замораживания и сохранить способность к развитию in vitro. Если подтвердится такая же способность эмбрионов человека, то можно будет разморозить эмбрион, провести его микроманипуляционную биопсию и заморозить повторно до момента переноса эмбрионов. Перспективно изучение развития эмбрионов in vitro после нескольких замораживаний, определение частоты наступления беременности и частоты родов при использовании эмбрионов, перенесших несколько замораживаний. Деструкция криоконсервированных эмбрионов. Какова судьба криоконсервированных эмбрионов? Неясности французского законодательства U. Bergues и соавт. На 1993 г. во Франции хранилось 2799 замороженных эмбрионов, сейчас их число увеличилось. Закон о вспомогательной репродукции принят во Франции в 1994 г., в 1999 г. ожидается его пересмотр. Закон разрешает криоконсервацию эмбрионов в течение 5 лет, супружеская пара должна ежегодно подтверждать намерение иметь ребенка. Закон не уточняет, возможно ли продление этого срока. Если эмбрионы больше не нужны для данной пары, то донорство их бесплодным парам по закону предпочтительнее, чем деструкция эмбрионов (ДЭ). Для эмбрионов, замороженных до вступления закона в силу, определены три условия, при которых возможна ДЭ: 1) хранение не менее 5 лет; 2) данная пара не желает больше иметь ребенка; 3) донорство другой паре невозможно. Для эмбрионов, замороженных после вступления закона в силу, условия для ДЭ не определены. Неясна судьба эмбрионов в случаях, когда нельзя подтвердить желание пары иметь ребенка. Неясно, где и как проводится ДЭ. Неясности в законе могут привести к увеличению числа криоконсервированных эмбрионов. Возможно, это лучше, чем жесткие, не меняющиеся законы, которые могут привести к необратимым и нелепым ситуациям. Преимплантационная диагностика и другие репродуктивные технологии: отношение к ним мужчин и женщин — носителей рецессивных заболеваний C. Snowdon и соавт. С помощью анкет изучили отношение 245 носителей рецессивных заболеваний к преимплантационной диагностике (ПИД) и другим репродуктивным технологиям: пренатальной диагностике (ПНД), инсеминации спермой донора, донации яйцеклетки. Отмечено положительное отношение респондентов к ПИД и ПНД и отрицательное — к другим указанным репродуктивным технологиям. Главными преимуществами ПИД считали возможность избежать прерывания беременности и возможность с самого начала беременности знать, что ребенок не будет иметь генетических нарушений. Более выгодной для себя выбрали ПНД 46% женщин и 50% мужчин, а ПИД — 28% женщин и 23% мужчин. Недостатки ПИД признавались респондентами, но они не делали ПИД неприемлемой. Женщины отмечали больше недостатков при ПИД, чем мужчины, женщин больше волновали вопросы, связанные с эмбрионами. Исследование показывает, что в настоящее время у данной категории лиц ПИД не может заменить ПНД. Концентрации проренина и активного ренина в плазме крови и в асцитической жидкости у больных с тяжелым синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) A. Delbaere и соавт. Патофизиология СГЯ остается неясной. При СГЯ отмечается повышение уровня ренина, рениновой активности (РА), ангиотензина-II в плазме крови и в асцитической жидкости (АЖ), поэтому появилась гипотеза, что в патогенезе СГЯ принимает участие яичниковая ренин-ангиотензинная система (РАС). Обследованы 9 больных с тяжелым СГЯ. В плазме крови и в АЖ определяли концентрацию общего ренина, проренина, активного ренина, альдостерона, а также РА. Концентрация общего ренина и проренина в АЖ были достоверно выше, чем в плазме крови. РА и концентрация активного ренина в АЖ были ниже, чем в плазме крови, хотя разница статистически недостоверна. Концентрация альдостерона в плазме крови была достоверно выше, чем в АЖ. Разница концентраций проренина в АЖ и плазме крови указывает, что проренин в АЖ имеет яичниковое происхождение. При СГЯ имеет место выраженная стимуляция и яичниковой и почечной РАС. Стимуляция яичниковой РАС является первичной и вызвана непосредственным действием гонадотропинов. Стимуляция почечной РАС развивается вторично из-за гемодинамических нарушений. Нечувствительность яичников к стимуляции у женщин с нормальными уровнями гонадотропных и половых гормонов: клинический признак предстоящей яичниковой недостаточности, появляющийся до повышения базального уровня ФСГ J. Farhi и соавт. У 12 бесплодных женщин в возрасте 34—43 года авторы наблюдали особый клинико-лабораторный симптомокомплекс: 1) регулярная менструация с ановуляцией или без нее; 2) нормальный гормональный статус в ранней фолликулярной фазе цикла (на 3-й день); 3) неэффективность неоднократной индукции овуляции с помощью чМГ; 4) наступление менопаузы через несколько месяцев после начала лечения бесплодия. Индукцию овуляции считали неэффективной, если диаметр фолликулов не превышал 12 мм, а концентрация эстрадиола не увеличивалась выше 350 пмоль/л. Исследование гормонального статуса выполняли дважды: до и после лечения; интервал между исследованиями в среднем составил 8,8 мес. При втором исследовании обнаружено достоверное повышение концентрации ФСГ и ЛГ. У некоторых бесплодных женщин при нормальном базальном уровне ФСГ на самом деле яичниковый резерв и потенциал фертильности снижены. Неэффективная индукция овуляции даже при нормальном базальном уровне ФСГ может быть первым признаком преждевременной менопаузы. Вместе с тем нуждается в изучении вопрос о связи стимуляции яичников гонадотропинами с биологическим старением яичников. Массивный асцит, вызванный брюшной беременностью J. Ross и соавт. Авторы наблюдали у женщины 32 лет брюшную беременность, при которой асцит был ведущим клиническим симптомом. В анамнезе у больной за несколько лет до беременности была лапаротомия с последующим спаечным процессом. При сроке беременности 8 нед клинически и при УЗИ определялся большой асцит. При трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в матке не определялось, оно найдено глубоко в кармане дугласа и прилежало к тазовой брюшине. При лапаротомии удалено 3 л асцитической жидкости с примесью крови, удалено плодное яйцо в кармане дугласа, выполнена диатермокоагуляция места имплантации для остановки кровотечения. Патогенез асцита не совсем ясен. Авторы предполагают, что внутрибрюшное кровотечение из места имплантации вызвало раздражение и воспаление брюшины, что и привело к асциту. Случай представляет интерес, так как асцит редко отмечается при брюшной беременности. При асците, положительном тесте на беременность и отсутствии плодного яйца в матке следует думать о внематочной, в том числе и брюшной, беременности и при УЗИ целенаправленно обследовать редкие локализации внематочной беременности: карман дугласа, яичники, шейку матки. Профилактическая овариэктомия: дилемма на протяжении века M. Piver и соавт. В течение десятилетий обсуждается вопрос о целесообразности овариэктомии при гинекологических и абдоминальных операциях по поводу доброкачественных заболеваний для профилактики развития рака яичников. Многочисленные исследования показали, что рак яичников развивается у 4,5 — 14,5% больных, перенесших удаление матки без придатков при доброкачественных изменениях матки. Профилактическая овариэктомия могла бы предотвратить развитие рака яичников у 5,2% женщин, которые перенесли удаление матки без придатков после 40 лет. Авторы считают, что современная заместительная гормональная терапия позволяет успешно лечить проявления патологического климакса, вызванного овариэктомией. Авторы считают, что профилактическую овариэктомию следует выполнять у женщин старше 40 лет и у женщин с раком яичников в семейном анамнезе. Прогностическое значение сальпингоскопии F. De Bruyne и соавт. При сальпингоскопии производится осмотр слизистой ампулярной части маточных труб, процедура выполняется или после лапаротомии или в ходе лапароскопии. Авторы выполняли сальпингоскопию с помощью детского гистероскопа. Обследовано 226 больных с трубным бесплодием вследствие воспалительных заболеваний, с помощью сальпингоскопии исследованы 392 маточные трубы. У 130 больных имели место необструктивные изменения (перитубарные сращения), у 96 больных отмечалась дистальная окклюзия труб с наличием гидросальпингса. У всех больных для восстановления фертильности выполнены операции на маточных трубах с использованием микрохирургии. Период наблюдения после операции достигал 42 мес. За это время данные о беременности получены у 163 больных. Беременность наступила у 74 (45,4%) больных, в том числе у 63 (38,7%) — маточная, у 11 (6,7%) — внематочная. Из 130 больных с необструктивным процессом при сальпингоскопии изменения найдены у 60 больных. Среди больных с гидросальпингсом при сальпингоскопии изменения найдены у 87, отсутствовали изменения у 9 больных. Кумулятивная частота наступления маточной беременности и у больных с необструктивным процессом и у больных с гидросальпингсом при отсутствии сальпингоскопических изменений была достоверно выше, чем при их наличии. Зависимость между данными сальпингоскопии и частотой наступления внематочной беременности не обнаружена. Сальпингоскопия позволяет точнее прогнозировать наступление беременности, чем оценка изменений по системе AFS. Авторы считают, что при трубном бесплодии воспалительного генеза операция на маточных трубах показана при нормальных данных сальпингоскопии и при локальных изменениях слизистой маточных труб. У больных с обширными тяжелыми изменениями слизистой по данным сальпингоскопии операция нецелесообразна, у них нужно выполнять ЭКО и ПЭ. Оценка проходимости маточных труб с помощью трансвагинальной сальпингоэхографии после лечения по поводу трубной беременности H. Spalding и соавт. Оценка проходимости маточных труб имеет большое значение в прогнозе беременности после лечения по поводу трубной беременности. Обследованы 32 больные, которым по поводу трубной беременности были выполнены сальпингостомия, сальпингэктомия, резекция трубы или локальная инъекция гипертонического раствора глюкозы. У всех больных выполнена трансвагинальная сальпингоэхография (ТСЭГ), у 17 из них также и лапароскопическая хромопертубация (ЛХП). Всего с помощью ТСЭГ обследовано 47 маточных труб, при ЛХП — 21. При ТСЭГ в маточную трубу вводится физиологический раствор с пузырьками воздуха, по продвижению пузырьков воздуха судят о проходимости трубы. При ТСЭГ были проходимы 39 (83%) труб, пораженная при трубной беременности маточная труба была проходима в 13 случаях из 19; контралатеральная — в 26 из 28. Совпадение данных ТСЭГ и ЛХП отмечено в 86%, при исследовании пораженной трубы результаты совпали в 67%, при исследовании контралатеральной — в 100%. Чувствительность ТСЭГ составила 67%, специфичность 93%. Частота наступления беременности составила 34%, частота наступления повторной трубной беременности — 6%. При ТСЭГ не всегда просто отличить истинную окклюзию трубы от спазма, в неясных случаях может помочь повторная ТСЭГ. Последняя должна применяться как первоочередное исследование для оценки проходимости маточных труб после лечения трубной беременности. Если при ТСЭГ обе маточные трубы проходимы, то другие исследования труб не нужны. Если при ТСЭГ заподозрена окклюзия маточной трубы, то для уточнения показаны повторная ТСЭГ или ЛХП. При проходимости хотя бы одной маточной трубы рекомендуется естественное зачатие. При окклюзии обеих маточных труб показано ЭКО. Трансвагинальное УЗИ определяет чувствительность яичников к гонадотропинам при проведении ЭКО C. Tomas и соавт. Обследовано 166 женщин при проведении ЭКО. Трансвагинальное УЗИ выполняли после подавления гонадотропной активности гипофиза с помощью a-ГнРГ и до стимуляции яичников гонадотропинами. При УЗИ определяли объем яичников и число фолликулов с диаметром 2—5 мм. При наличии в обоих яичниках менее 5 таких фолликулов яичники считали неактивными (17 больных), при наличии 5—15 фолликулов — нормальными (125 больных), при наличии более 25 фолликулов говорили о яичниках поликистозного вида (24 больных). Отмечена линейная корреляция между числом фолликулов и количеством полученных ооцитов. Имелась корреляция между объемом яичников и числом фолликулов, но связь между объемом яичников и числом полученных ооцитов отсутствовала. Число фолликулов позволяет точнее предопределить количество полученных ооцитов, чем возраст пациентки или объем яичников. Наличие неактивных яичников не связано с возрастом. Трансвагинальное УЗИ позволяет до стимуляции яичников выделить группу больных с неактивными яичниками, у которых результативность ЭКО мала. У части таких больных в качестве альтернативного метода лечения возможно применение донорских ооцитов. Является ли субклиническая яичниковая недостаточность аутоиммунным заболеванием? N. Wheatcroft и соавт. Авторы считают, что у женщин с необъяснимым бесплодием, нормальной менструальной функцией и повышением базального уровня ФСГ более 10 МЕ/л имеется субклиническая яичниковая недостаточность (СЯН). При СЯН резульрезультаты ЭКО — плохие. Существует гипотеза, что в основе СЯН лежат аутоиммунные нарушения. Обследовано 14 бесплодных женщин моложе 40 лет с СЯН, 15 бесплодных женщин с нормальным базальным уровнем ФСГ и 10 здоровых менструирующих женщин. Определяли концентрацию в крови различных маркеров аутоиммунной активности. У больных с СЯН отсутствовало достоверное повышение концентрации антител к яичникам, эндометрию, щитовидной железе, к гистонам и кардиолипину. Концентрация таких маркеров аутоиммунного процесса как растворимый CD23 и растворимые молекулы-1 межклеточной адгезии, у женщин с СЯН была нормальной. Количественные и качественные характеристики Т-лимфоцитов у больных с СЯН были нормальными. У больных с СЯН были достоверно повышены концентрации фракции комплемента С3а и конечного комплекса комплемента. Результаты исследования показывают, что нет оснований считать, что СЯН возникает вследствие аутоиммунного процесса. Больные с СЯН не нуждаются в иммуносупрессивной терапии. Оплодотворение яичковыми сперматидами: четыре удачные беременности S. Antinori и соавт. Интрацитоплазматическая инъекция сперматид выполнена у 36 больных с необструктивной азооспермией. По данным биопсии яичка у 15 больных имела место остановка сперматогенеза, у 13 — синдром «только клетки Сертоли», у 8 — посткрипторхическая атрофия. В эякуляте сперматозоиды и сперматиды отсутствовали. Выполнена экстракция клеток спермы из яичка, у 19 больных получены только круглые сперматиды, у 17 — продолговатые. Проведена интрацитоплазматическая инъекция круглых сперматид в 135 ооцитов в метафазе II и инъекция продолговатых сперматид в 123 зрелых ооцита. При использовании круглых сперматид оплодотворение (образование 2 пронуклеусов) наступило в 55,5%, при использовании продолговатых — в 57,7%. Через 34 ч после инъекции количество эмбрионов в двуклеточной стадии составило соответственно 74,6 и 77,4%. После переноса эмбрионов в матку беременность наступила у 2 женщин при использовании круглых сперматид и у 3 женщин при использовании продолговатых сперматид, у 1 из последних 3 женщин произошел выкидыш. При хромосомном анализе у всех плодов обнаружен нормальный кариотип, генетические нарушения не найдены. При использовании сперматид для интрацитоплазматической инъекции возникают вопросы о зрелости ДНК в сперматидах, о генном импринтинге, о возможной передаче ребенку изменений в Y-хромосоме, ведущих к мужскому бесплодию. Необходимы серьезные исследования для определения стадии развития сперматид, в которой они имеют зрелую ДНК. Эти вопросы еще недостаточно изучены и поэтому еще рано рассматривать интрацитоплазматическую инъекцию сперматид как признанный метод лечения мужского бесплодия при азооспермии. Роды здорового ребенка после ИКСИ с использованием неподвижных сперматозоидов из яичка у больного с неподвижными сперматозоидами в эякуляте и до и после применения градиента перколла S. Kahraman и соавт. Впервые описаны роды здорового ребенка после ИКСИ неподвижных сперматозоидов из яичка у больного с полной астенозооспермией. В эякуляте определялось очень малое число неподвижных сперматозоидов. Выполнена экстракция сперматозоидов из яичка, они были неподвижны и до и после применения градиента перколла. При ИКСИ неподвижных сперматозоидов аспирировали оолемму для активации ооцита. После переноса 4 эмбрионов развилась одноплодная беременность, она протекала без осложнений, роды произошли при сроке 38,5 нед. Через 1 мес после рождения масса ребенка составила 4300 г, длина 53,5 см, какие-либо заболевания не обнаружены. ИКСИ неподвижных сперматозоидов из яичка является приемлемым методом лечения мужского бесплодия, вызванного полной астенозооспермией. Анатомические варианты рудиментарного рога однорогой матки: значение для лапароскопической хирургии T. Falcone и соавт. Описан случай лапароскопического удаления левых придатков матки и левого рудиментарного рога (РР) у женщины с эндометриоидной кистой левого яичника и левосторонним гематосальпингсом. Полость РР не сообщалась с полостью матки, а сам РР был связан с маткой лишь соединительнотканным тяжем. Другой особенностью случая было наличие добавочного артериального сосуда, который шел к РР от внутренней подвздошной артерии и пересекал ход мочеточника. Возможны два варианта связи РР с однорогой маткой. В первом случае РР связан с маткой соединительнотканным тяжем. Во втором случае миометрий РР непосредственно переходит в миометрий матки. Авторы при лапароскопическом удалении РР рекомендуют всегда идентифицировать мочеточник, так как аномалии матки нередко сочетаются с урологическими аномалиями. Нужно иметь в виду возможность наличия добавочной артерии к РР. Если РР связан с маткой соединительнотканным тяжом, то РР легко удаляется после пересечения тяжа электрокоагулятором. Если миометрий РР переходит в миометрий матки, то удаление РР осуществить труднее. Миометрий между РР и маткой рассекают острым путем, при этом нужно стремиться избегать поперечных разрезов. Женщины с одним яичником дают худшие результаты при индукции овуляции с помощью a-ГнРГ/ чМГ по сравнению с женщинами с двумя яичниками при одинаковой частоте наступления беременности A. Lass и соавт. У 58 женщин с одним яичником проведено 73 цикла ЭКО, у 881 женщины с двумя яичниками — 881 цикл. У всех женщин было трубное бесплодие. Возраст женщин в обеих группах одинаков. После десенситизации гипофиза с помощью a-ГнРГ проводили индукцию овуляции чМГ. У женщин с одним яичником для достижения удовлетворительной индукции овуляции требовалось бульшее количество ампул чМГ, период индукции овуляции у них был дольше; в день назначения чМГ концентрация эстрадиола у них была снижена. У женщин с одним яичником при индукции овуляции определялось меньшее число фолликулов (11,2 против 13,1), получено меньше ооцитов (7,3 против 9,1) и меньше эмбрионов (4,4 против 5,1). Частота оплодотворения у женщин с одним яичником составила 60%, у женщин с двумя яичниками — 58%, частота наступления беременности — соответственно 25,8 и 27,1%, разница недостоверна. У женщин после односторонней овариэктомии имеется такая же возможность забеременеть при ЭКО, как и у женщин с двумя нормальными яичниками. |