Известно, что овариальная стимуляция является важнейшим этапом процедур вспомогательной репродукции. В то же время специальная гормональная подготовка мужчины, являющегося непременным участником этих процедур, не проводится. При олигоастенозооспермии используются другие методы, в частности – лабораторная обработка спермы, позволяющая получить взвесь активно подвижных сперматозоидов в концентрации, необходимой для оплодотворения in vitro. Поэтому вопрос об адекватной гормональной подготовке мужчин из супружеских пар, обращающихся по поводу бесплодия в центры вспомогательной репродукции, в литературе обсуждается давно. Отмеченная общая тенденция снижения показателей сперматогенеза у мужчин за последние десятилетия, а также известные трудности, с которыми сталкиваются при этом специалисты-репродуктологи, делают указанную проблему весьма актуальной.
В начале 90-х годов П.Г. Морозовым [1] было высказано предложение о целесообразности проведения гормональной стимуляции сперматогенеза в процессе подготовки супружеских пар в программах вспомогательной репродукции. Однако практических попыток к этому до сих пор предпринято не было, да и сама идея не нашла пока сторонников среди специалистов, работающих в центрах вспомогательной репродукции. В то же время имеются теоретические предпосылки для введения в практику работы с бесплодными парами методов гормональной стимуляции сперматогенеза в процессе проведения процедуры. Известно, что непосредственное влияние ФСГ на сперматогенез осуществляется на уровне В-сперматогоний и прелептотенных сперматоцитов [5]. Показано, что ФСГ у гипофизэктомированных крыс восстанавливает сперматогенез, увеличивая число сперматогониев и сперматоцитов путем предотвращения дегенерации половых клеток в силу его антиапоптозного действия. Такой же эффект дает и тестостерон Т, синергическое действие которого с ФСГ необходимо для последующих стадий созревания мужских половых клеток [6]. Показано также, что благотворное влияние ФСГ на последующие стадии сперматогенеза (круглые и элонгированные сперматиды) осуществляется в результате как значительного увеличения количества андроген-рецепторов в клетках Сертоли и клетках Лейдига, так и в увеличении содержания в тестикулах андрогенсвязывающих белков. В частности, полагают, что ФСГ, способствуя увеличению содержания андрогенсвязывающих белков, играет важнейшую роль в транспорте и локализации Т в клетках Сертоли. Последние, в свою очередь, непосредственно контактируя с круглыми сперматидами, способствуют переходу их в элонгированные формы.
Материал и методы
Исходя из указанных предпосылок, была предпринята попытка краткосрочной гормональной стимуляции сперматогенеза у 12 мужчин из супружеских пар, находящихся в программе лечения бесплодия методами ЭКО и искусственной инсеминации (ИИ). Из бесплодных пар, не находящихся в программе ЭКО или ИИ в текущем цикле лечения, гормональная стимуляция проводилась у 7 мужчин. Средний возраст мужчин составлял 36,3±0,8 года. Из них у 9 пар осуществлялась процедура ЭКО, у 3 пар проводили процедуру ИИ.
Воздействию гонадотропинов подвергались: 1) мужчины (4), у которых концентрация сперматозоидов составляла менее 40 млн в 1 мл, доля активно подвижных форм – 40%; 2) пациенты (9), у которых концентрация сперматозоидов превышала 40 млн в 1 мл, но количество активно подвижных форм составляло менее 40% (от 9 до 20–25%); 3) пациенты (6), у которых имело место снижение как концентрации сперматозоидов (менее 40 млн в 1 мл), так и количества (менее 40%) активно подвижных сперматозоидов. Гормональная стимуляция сперматогенеза состояла из 2 инъекций хумегона («Органон») по 150 МЕ ФСГ и 150 МЕ ЛГ на 5-й и 10-й дни цикла жены, находящейся на схеме стимуляции суперовуляции, либо из 2 инъекций препарата (по 2 ампулы) с интервалом 5 дней. Перед введением гонадотропинов у подвергавшихся лечению мужчин определяли уровень ФСГ, Т и в ряде случаев пролактина (ПРЛ). У основной части мужчин диагноз олиго- или астенозооспермии подтверждался неоднократным (не менее 3 раз) исследованием спермограмм. Последний (контрольный) анализ спермы проводили спустя 1–2–4 дня после последней инъекции гонадотропинов.
Результаты
Уровень ФСГ у всех мужчин находился в пределах нормы. У 4 из 19 мужчин уровень Т в крови был или на нижней границе нормы или менее 3 нг/мл. Из них трое вошли в группу пациентов, которые практически не реагировали на введение гонадотропинов, т.е. показатели спермограммы у них не изменялись.
Изучение параметров спермограммы спустя 4–6 дней после последней инъекции хумегона не обнаружило их изменений по сравнению с исходными данными, что, вероятно, свидетельствует о кратковременном действии гонадотропинов на сперматогенез при указанных дозах и режиме их введения.
У 73,6% мужчин после двухкратной инъекции хумегона наблюдалось достоверное улучшение показателей сперматогенеза. Причем по характеру результатов всех пациентов независимо от показателей спермограммы до лечения можно было разделить на 4 группы (см. таблицу). В 1-ю группу вошли 4 пациента, у которых на 2-й день после последней инъекции гонадотропинов было отмечено достоверное увеличение (в среднем в 2,2 раза) концентрации сперматозоидов, во 2-ю группу – 6 пациентов, у которых наблюдалось достоверное (р меньше 0,05) увеличение (в среднем в 1,8 раза) относительного количества активно подвижных сперматозоидов, в 3-ю группу – 4 пациента, у которых отмечалось увеличение как концентрации (примерно в 1,6 раза, недостоверные различия, tдифф=1,8), так и величины фракции активно подвижных сперматозоидов (в среднем в 1,5 раза; р меньше 0,05), в 4-ю группу – 5 пациентов, у которых показатели спермограммы после введения гонадотропинов практически не изменялись.
Показатели сперматогенной функции у мужчин до и после стимуляции сперматогенеза хумегоном в процессе проведения процедур ЭКО и ИИ
Группа
|
Kонцентрация, млн/мл (M±m)
|
р
|
Kоличество активно подвижных форм, % (M±m)
|
р
|
Уровень гормонов
|
до лечения
|
после лечения
|
до лечения
|
после лечения
|
ФСГ, мМЕ/мл
|
Т, нг/мл
|
ПРЛ, мМЕ/л
|
1
(n = 4)
|
33,5±7,8
|
77,0±14,4
|
меньше 0,05
|
43,5±6,2
|
41,7±2,5
|
больше 0,05
|
6,4
|
4,1
|
–
|
2
(n = 6)
|
52,0±3,5
|
46,3±4,3
|
больше 0,05
|
26,5±4,4
|
47,5±6,2
|
меньше 0,05
|
5,9
|
5,1
|
270
|
3
(n = 4)
|
49,2±8,3
|
77,6±13,3
|
больше 0,05
|
27,5±2,6
|
40,7±4,7
|
меньше 0,05
|
4,5
|
6,0
|
–
|
4
(n = 5)
|
35,2±4,3
|
36,8±7,1
|
больше 0,05
|
30,0±2,6
|
22,6±3,0
|
больше 0,05
|
4,5
|
3,4
|
–
|
|
Представленные предварительные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии гонадотропинов (хумегона) на сперматогенез в режиме краткосрочной стимуляции его в процессе подготовки пациентов к процедурам вспомогательной репродукции. При этом следует подчеркнуть два момента. Во-первых, собственные наблюдения позволяют полагать, что, вероятно, у части пациентов (не исключено, что у большинства) этот эффект носит кратковременный характер. Указанное предположение, а также изучение факторов, модифицирующих влияние гормональных препаратов, и корректировка вводимых доз требуют дальнейших исследований.. Во-вторых, анализ полученных данных свидетельствует о том, что, несмотря на некоторое снижение средних показателей концентрации сперматозоидов после введения гонадотропинов у пациентов 2-й группы и процентного содержания активно подвижных форм у пациентов 1-й группы, у обследуемых мужчин указанных групп существенно повышается абсолютное содержание активно подвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята на день проведения процедуры.
Обработка спермы для оплодотворения in vitro методом swim-up или в градиенте перколла позволила у стимулированных мужчин получить взвесь активно подвижных сперматозоидов в достаточно высокой концентрации. Оплодотворяемость ооцитов в процедурах, в которых гормональной стимуляции подвергались оба супруга, практически не отличалась от таковой у пар, где имели место нормальные показатели спермограммы.
Обсуждение
В многочисленных экспериментах показано, что хумегон стимулирует функцию клеток Сертоли, увеличивает число ЛГ-рецепторов в клетках Лейдига и повышает реактивность гонад к действию ХГ [3]. В то же время в большинстве случаев причина снижения фертильности мужчин неизвестна, в связи с чем специфическая рациональная терапия всегда представляет известные трудности. Как правило, она предполагает длительное (от 3 до 6 месяцев) применение ХГ и его аналогов в сочетании с менопаузальным гонадотропином.
Существуют, однако, немногочисленные сообщения о способности одного ФСГ активировать подвижность малоподвижных и неподвижных тестикулярных сперматозоидов в семинофорных трубочках при совместном их инкубировании с ФСГ. Причем внутриооцитарная инъекция обработанных таким образом сперматозоидов, по данным авторов, обусловливает более успешное оплодотворение и развитие эмбрионов [2].
Известно [4], что ФСГ у взрослых экспериментальных животных стимулирует ряд различных, помимо пролиферации, функций клеток Сертоли, многие из которых могут влиять на сперматогенез, включая энергетический метаболизм, синтез РНК и белков, регуляцию активности рецепторов и цАМФ фосфодиэстеразной активности, интернализацию ФСГ-рецепторного комплекса и т.д. В свою очередь, клетки Сертоли секретируют свыше 100 различных белков в просвет семинофорных трубочек и в тестикулярную межклеточную жидкость, оказывая таким образом опосредованное влияние на характер созревания и активность сперматозоидов.
При использовании хумегона в режиме кратковременной стимуляции сперматогенеза, ФСГ, в силу меньшей скорости метаболизма по сравнению с ЛГ [4], вероятно, играет ключевую роль в обеспечении положительного эффекта. Можно также предположить, что при этом стимулирующее действие ЛГ на синтетическую активность клеток Лейдига, будучи достаточно кратковременным и недостаточно интенсивным, не может оказать существенного влияния на содержание Т у пациентов с низким его уровнем в крови. В связи с этим, вероятно, у ряда пациентов целесообразно использовать, с одной стороны, препараты рекомбинантного ФСГ, в частности пурегона, с другой – сочетание препаратов с ФСГ- и ЛГ-активностью.
Дальнейшие исследования позволят более детально выяснить характер влияния краткосрочной гормональной стимуляции сперматогенеза на показатели спермограммы, оплодотворяющую способность спермы и частоту наступления беременности в циклах вспомогательной репродукции.
Э.М. Китаев, А.И. Никитин, А.А. Молчанов, Н.В. Стажков
Балтийский институт репродуктологии человека, Санкт-Петербург
Литература
1. Морозов П.Г. Новые перспективы клинического применения гонадотропинов в андрологии. Andrology, reproductology, sexology, 1993; 2: 3: 29–33.
2. Balaban B., Isiklar A., Aksoy S. et al. Incubation of testicular spermatozoa with recombinant FSH for 24 h prior to ICSI improves sperm motility, fertilization rate and embryo quality. Human Reprod 1998; 13: Abstr. 1: 269–270.
3. Humegon and Pregnil. Scientific information. Organon 1991; 27.
4. Luderer U., Schwartz N. An overview of FSH regulation and action. In: Follicle Stimulating Hormone. Eds. M.Hunzicker-Dunn & N. Schwartz 1992; 1–25.
5. McLachlan R., Wreford N., OўDonell L. et al. The endocrine regulation of spermatogenesis: independent roles for testosterone and FSH. J Endocrinol 1996; 148: 1–9.
6. Matsumoto A., Karpas A., Brenner W. Chronic human chorionic gonadotropin administration in normal men: evidence that FSH is necessary for the maintenance of quantitatively normal spermatogenesis in man. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62: 1184–1192.
|
