Диагностика и терапия трубно-перитонеального бесплодия до настоящего времени представляют определенные трудности. Среди факторов бесплодия эта форма является преобладающей. Трубно-перитонеальное бесплодие нередко встречается в сочетании с эндокринными нарушениями, эндометриозом, доброкачественными опухолями матки и яичников [1,4].
Целью настоящего исследования явилось определение особенностей течения заболевания и эффективности эндоскопических операций в лечении данной патологии.
Материал и методы
С 1995 по 1998 гг. в отделении диагностики и лечения женского бесплодия центра на обследовании и лечении находилось 6770 женщин в возрасте от 19 лет до 41 года (средний возраст 29±3,0 года).
Лапароскопия произведена всем больным по обычной методике под общей анестезией с использованием наборов инструментов и аппаратуры фирм “Stortz” и “Wizap”. Степень распространения спаечного процесса и состояние маточных труб оценивали по классификации J.Hulka [8]. Гистеросальпингографию производили водорастворимым контрастом на 18–22-й день цикла. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили при помощи приборов «Aloca» CCD-280 и CCD-650 с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной методик обследования больных датчиком с частотой 3,5 и 5 МГц. Полученные результаты сравнивали с показателями нормы [2].
Определение базальной секреции ЛГ и ФСГ, пролактина, половых гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и гормонов коры надпочечников (кортизола, дегидроэпиандростерона) осуществляли у пациенток с нарушением менструального цикла радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов на 5–8-й день цикла; данные сравнивали с нормативными показателями лаборатории центра [7].
Статистическую обработку и корреляционный анализ полученных результатов проводили на компьютере IBM PC/IT-80486 методом вариационной статистики с использованием программы “Statgaph-les”, версия 2.4. Для определения достоверности различий между показателями использовали критерий Стьюдента для связанных независимых совокупностей, а также коэффициент ранговой корреляции (r) Спирмена [6]. Различия между вариационными рядами считали достоверными при уровне значимости p меньше 0,05.
Все больные прошли обследование в соответствии со стандартизованным протоколом ВОЗ (Стандартизованный протокол ВОЗ по обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар).
В результате комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным проведением лапароскопии трубно-перитонеальный фактор бесплодия диагностирован у 3656 (54%) больных. Длительность бесплодия в этой группе женщин в среднем составила 7,1±2,1 года. Частота первичного и вторичного бесплодия была практически одинаковой (соответственно 54 и 46%). В анамнезе пациенток со вторичным бесплодием отмечена высокая частота самопроизвольных выкидышей, искусственных абортов и внематочной беременности.
У подавляющего большинства (у 74%) обследованных женщин менструальный цикл был регулярным. Нарушение цикла по типу олигоменореи выявлено у 29% больных, боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, – у 23%, дисменорея – у 19%, дисхезия – у 15%. Различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза по различным причинам были произведены у 36% женщин.
Ретроспективный анализ анамнестических данных позволил высказать предположение о том, что причинами образования трубно-перитонеальной формы бесплодия у 53% больных были внутриматочные вмешательства, у 3% – оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, у 26% – наружный генитальный эндометриоз, у 42% – воспалительные заболевания, передающиеся половым путем.
Согласно данным лапароскопического исследования, практически у половины пациенток (у 47%) трубно-перитонеальная патология сочеталась с наружным генитальным эндометриозом (у 25%), гиперпролактинемией (у 18%) и поликистозными яичниками (у 14%).
Предоперационная подготовка к лапароскопии больных с трубно-перитонеальным бесплодием включала инфекционный скрининг, что позволило при выявлении воспалительных заболеваний провести адекватную терапию. Особую группу составили пациентки с рецидивирующим течением хронического сальпингита (11%). В данном случае в качестве предоперационной подготовки проводили комплексную терапию эндотоксикоза (плазмаферез, лазерное облучение крови, физические методы).
Объем эндоскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии, как правило, зависел от характера выявленной патологии. В случае выраженного спаечного процесса производили сальпингоовариолизис, при нарушении проходимости труб— сальпингостомию и фимбриолизис. Пациенткам с сочетанной патологией (эндометриоз, опухоли матки и яичников, поликистозные яичники) одновременно выполняли соответствующие оперативные вмешательства. В послеоперационном периоде пациентки получали антибактериальную терапию, физиотерапевтические процедуры, а также экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, азонотерапия, лазерное облучение крови для группы больных с рецидивирующим течением сальпингита).
Суммарная частота наступления беременности после оперативной лапароскопии с комплексной пред- и послеоперационной подготовкой составила 21%.
Для оценки эффективности лечения бесплодия при перитонеальной патологии был проведен ретроспективный анализ лапароскопической картины маточных труб и степени распространения спаечного процесса в малом тазу. Отмечено, что при I степени восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II степени – в 23%, при III степени – в 12%, при IV степени – в 6%.
Таким образом, при III и IV степени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отдела и нарушении складчатости слизистой оболочки маточных труб эффективность лечения бесплодия является минимальной. Видимо, этой группе больных для восстановления репродуктивной функции целесообразно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение.
Анализ клинической картины заболевания и результатов лечения одной из наиболее сложных групп больных в клинике бесплодия – группы с трубно-перитонеальной патологией – позволяет сделать следующие выводы.
1. Трубно-перитонеальный фактор является наиболее частым (54%) у пациенток, обращающихся по поводу бесплодия.
2. Частота сочетанных факторов бесплодия (эндометриоз, гиперпролактинемия, поликистозные яичники и др.) у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия составляет 47%, что необходимо учитывать при проведении обследования до назначения терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции.
3. Эффективность комплексной терапии бесплодия при I и II степени распространения спаечного процесса относительно высока. При III и IV степени больным для восстановления репродуктивной функции целесообразнее рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение.
А.С. Гаспаров, Н.И. Волков, Р.Г. Гатаулина, А.Г. Меликян
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Литература
1. Гаспаров А.С., Кулаков В.И. Пробл репрод 1995; 2: 25–27.
2. Демидов В.И., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М 1990.
3. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Пробл репрод 1996; 2: 35–37.
4. Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е., Камилова Д.П. Там же. 1: 39–42.
5. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М 1991.
6. Случанко И.С. Теория и методика санитарно-статистических исследований. М 1987.
7. Фанченко Н.Д. Возрастная эндокринология репродуктивной системы женщины: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. М 1988.
8. Hulka J.F., Omran K., Derger G. Fertil Steril 1978; 30: 6: 462.
|
