Место препаратов натуральных эстрогенов в протоколе ЭКО.
|
Проблема повышения эффективности эстракорпорального оплодотворения (ЭКО) решается в разных направлениях: развиваются новые и совершенствуются имеющиеся микротехнологические процессы, изменяются методы культивирования, модифицируются протоколы подготовки к ЭКО и др. Улучшение результативности ЭКО во многом связано не только с качеством эмбриона, но и с маточными структурами, в частности – с состоянием эндометрия, его зрелостью и готовностью к имплантации. То есть поддержка процессов созревания структур эндометрия, оптимизация подготовки «окна имплантации», поддержка развития беременности на ранних этапах представляются важными для конечного результата ЭКО.
Нормальное секреторное развитие и созревание эндометрия зависит от комбинированного действия эстрогенов и прогестерона. Дефицит, избыток или временной дисбаланс каждого из гормонов может нарушать морфологию эндометрия. Для успешной имплантации достаточны очень низкие концентрации эстрадиола [1] и очевидно, что влияние его на процесс имплантации носит пермиссивный, а не эссенциальный характер [2, 3]. Однако клинический опыт показывает, что короткий и низкодозовый протокол назначения эстрадиола в циклах ЗГТ сопровождается высокой частотой абортов, объясняемой недостаточными пролиферацией эндометрия, количеством прогестероновых рецепторов и, соответственно, трансформацией эндометрия для имплантации [4]. С другой стороны, высокие уровни эстрадиола в преимплантационный период ухудшают рецепцию эндометрия [5]. Часть исследователей подтверждают это, находя значительное снижение имплантационной частоты у пациенток с высоким ответом на гонадотропную стимуляцию [6, 7]. Другие не находят отличий для группы с высоким ответом на стимуляцию и высоким уровнем сывороточного эстрадиола [8, 9], а Chenette и соавт. отмечают улучшение имплантации [10]. При сравнении натуральных циклов с зачатием и без него отмечены значительно более высокие уровни эстрадиола в середине фолликулярной фазы для циклов, когда наступает беременность, а различий в уровне прогестерона не выявляется [11, 12]. Контролируемая овариальная гиперстимуляция (КОГ) изменяет стероидогенез и ухудшает имплантацию эмбрионов [13]. Рецептивность матки при КОГ значительно снижена по сравнению с натуральными циклами и циклами заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [1, 13–15]. Десинхронизация созревания желез и стромы эндометрия, возможно, является характерной чертой суперовуляции [16, 17]. В работе Meyer и соавт. [18] доказано, что в 80% КОГ циклов происходит десинхронизация созревания эндометрия, задержка развития его желез и экспрессии эпителиальных интегринов, несмотря на экзогенную поддержку прогестероном. В этом же исследовании отмечено, что прогестероновая поддержка в циклах КОГ не оказывает или оказывает очень малый эффект на устранение нарушений формирования эндометрия [18]. С другой стороны, известно, что КОГ ассоциируется с преждевременным исчезновением пинопод и более ранним созреванием структур эндометрия по результатам гистологического исследования [19, 20]. Такой эффект объясняется сверхфизиологическими концентрациями прогестерона и / или увеличением количества его рецепторов под действием высоких концентраций эстрадиола. По мнению Paulson и соавт. [19], назначение RU486 через два дня после пункции фолликулов устраняет подобный эндокринный эффект КОГ и отодвигает «имплантационное окно», улучшая имплантацию. Недостаточность лютеиновой фазы [21] так же, как и десинхронизация созревания эндометрия [9], отмеченная и в спонтанных циклах, может встречаться после индукции суперовуляции [22] и особенно характерна при применении агонистов ГнРГ [23]. Существуют работы, которые подтверждают [24, 25] и не подтверждают [27] связь недостаточности желтого тела и назначения агонистов ГнРГ. Лютеиновая недостаточность может выражаться в дефиците синтеза не только прогестерона, но и 17-b-эстрадиола, 17-ОН прогестерона [23]. По данным Smitz и соавт. [26] снижение уровня 17-b-эстрадиола и прогестерона происходит в циклах с а-ГнРГ и чМГ на 9-й день после пункции. Это может быть связано с только восьмидневным эффектом инъекции ХГ и пролонгированной блокадой ЛГ агонистами ГнРГ [26]. В то же время одной из возможных причин недостаточности второй фазы в программе ЭКО может быть нарушение целостности фолликула во время аспирации его содержимого [27], особенно при применении техники кюретажа и многократного «промывания» фолликулов. Кроме того, высокие уровни сывороточного эстрадиола ассоциируются с преждевременным лютеолизом [28]. Поддержка лютеиновой фазы, если признавать ее необходимость, может осуществляться различными препаратами прогестерона, комбинацией препаратов эстрогенов и прогестерона или препаратами ХГ. Не существует очевидных доказательств преимущества того или иного типа поддержки [29], однако показано, что в 70% циклов без поддержки желтого тела гистологическая структура эндометрия не соответствует фазе более, чем на два дня; а при поддержке прогестероном в 80% циклов асинхронизм не отмечался [30]. В исследовании Bourgain и соавт. [31] при наличии асинхронизма в созревании эндометрия ни одной беременности получено не было. В рандомизированном исследовании Devroey и соавт. [22] продемонстрировано, что систематическое назначение эстрадиол валерата не повышает частоту наступления беременности, и фактически доказана целесообразность назначения микронизированного прогестерона. В нашем исследовании проанализирован эффект назначения препаратов эстрадиола (в том числе с целью поддержки лютеиновой фазы) в циклах КОГ с а-ГнРГ. Материал и методы У 116 пациенток выполнено 153 цикла ЭКО с применением длинного протокола стимуляции суперовуляции. Все циклы условно разделены на две группы: 1) женщины, у которых для заместительного гормонального лечения использован только микронизированный прогестерон (600 мг/сут, ®Lugesteron, «Leiras Oy») – 54 цикла; 2) женщины, получившие дополнительно к микронизированному прогестерону препараты эстрогенов: препарат Эстрофем («Novo Nordisk»), 2–12 мг в сутки – микронизированный 17-b-эстрадиол для перорального приема (84) или препарат эстрадиола валерата Прогинова («Shering»), 2–12 мг в сутки, также для приема per os (15), всего 99 циклов (табл. 1). Таблица 1. Варианты заместительного гормонального лечения в циклах ЭКО
Все циклы были проведены по «длинному» протоколу применения а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла. Супрессия эндогенных гонадотропинов была достигнута назначением 0,05 мг в день трипторелина (ДекапептилТ, «Ferring») или 800 mg в день нафарелина (СинарелТ, «Syntex Ltd»). Ежедневную дозу а-ГнРГ снижали наполовину с первого дня стимуляции гонадотропинами. Десенситизацию гипофиза подтверждали данными ультразвукового исследования. Для КОГ применяли чМГ (ХумегонТ, «Organon»); чФСГ (МетродинТ, «Serono»); ФСГ ВЧ (Метродин ВЧТ, «Serono»); рекФСГ (Гонал-ФТ, «Serono»). Начальная доза гонадотропинов (150–300 МЕ) первые пять дней была фиксированной и зависела от возраста пациентки, базального ФСГ и ультразвуковой картины яичников перед назначением гонадотропинов. Изменение дозировки проводили в соответствии с индивидуальными особенностями роста фолликулов по данным УЗИ. Все пациентки получали декзаметазон в суточной дозе 0,25 мг со дня назначения гонадотропинов. При достижении тремя фолликулами размеров более 17 мм (или одним более 20 мм) назначали хорионический гонадотропин (ПрегнилТ, «Organon») 10 000 МЕ, и через 35–37 часов производили аспирацию фолликулов. Оплодотворение ооцитов проводили по стандартной методике ЭКО, либо с помощью микроинъекции сперматозоидов (ИКСИ), в том числе полученных при ТЕСЕ/ТЕСА. Препараты Эстрофем и Прогинова назначали: 1) c 7–8-го дня стимулированного цикла (соответственно у 44 и 4 женщин), 2) с момента пункции фолликулов (соответственно у 11 и 4 женщин), 3) с момента переноса эмбриона (соответственно у 17 и 4 пациенток) и 4) после предполагаемой имплантации (соответственно у 12 и 3 пациенток). Люгестерон назначали с момента переноса эмбриона и в случае наступления беременности продолжали до 7 или 11–12 недель. Чаще осуществляли перенос двух, реже – одного эмбриона. Перенос трех эмбрионов осуществляли в более старших возрастных группах. На 12-й день после переноса эмбрионов определяли содержание b-ХГ в сыворотке крови. Диагностику клинической беременности осуществляли путем ультразвуковой визуализации плодного яйца на четвертой после переноса эмбрионов неделе. Средний возраст и длительность бесплодия существенно не отличались в разных группах (табл. 2), хотя в группе, где в протокол ЭКО включали эстрогены, преобладали женщины старше 30 лет. Значительные индивидуальные колебания возраста в этой группе (22–42 года) отразились на среднем показателе, который существенно не отличался от такового у других женщин. Длительность бесплодного брака в этой группе колебалась от двух до 14–16 лет, у 14 из 66 женщин была 10 лет и более. В группе женщин, не получавших эстрогены, лишь одна пациентка была в возрасте 40 лет, длительность бесплодия 10 лет и более отмечена у 6 женщин. Таблица 2. Возраст, длительность и варианты бесплодия (М±SD)
Сочетание мужского и женского факторов бесплодия, потребовавшее применение интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ), полученных из эякулята или после аспирацииэкстракции материала тестикул (ТЕСА и ТЕСЕ), отмечено в 24 циклах 2-й группы, и в 4 циклах – из 1-й. Таблица 3. Варианты вспомогательных репродуктивных технологий
У пациенток в целом не было серьезной соматической патологии, которая могла бы препятствовать беременности. В то же время выявлена высокая гинекологическая заболеваемость, и у подавляющего большинства женщин бесплодие имело смешанные причины. Трубно-перитонеальная форма бесплодия часто сочеталась с эндометриозом, гидросальпингсом и др. (табл. 4). Таблица 4. Основные гинекологические заболевания у пациенток
О тяжести сопутствующей гинекологической патологии свидетельствовала частота чревосечений (от 1 до 3) и лапароскопических операций (от 1 до 4) в анамнезе (табл. 5). У каждой 3–4-й пациентки в прошлом имелся неудачный опыт ЭКО (от 1 до 12), выполненного как в российских, так и зарубежных центрах. Таблица 5. Операции и ЭКО в анамнезе пациенток
Результаты и обсуждение Одним из оцениваемых параметров являлась толщина эндометрия, как одного из факторов, определяющих исходы ЭКО (табл. 6). Таблица 6. Толщина эндометрия ко дню переноса эмбриона на фоне люгестерона и люгестерона в сочетании с эстрогенами (М±SD)
Как видно из табл. 6, толщина эндометрия к моменту переноса эмбрионов практически не зависела от вида поддерживающей терапии и времени ее начала. Исключение составляет только вариант назначения препаратов Люгестерон +Прогинова со дня пункции фолликулов, при котором толщина эндометрия существенно меньше. Безусловно, главным результатом в оценке эффективности назначения тех или иных препаратов, в том числе препаратов эстрогенов, являются исходы ЭКО. Они выглядят следующим образом: беременность наступила в 79 из 153 циклов, причем в два раза чаще – на фоне введения в протокол ЭКО препаратов эстрогенов (табл. 7). Частота аборта также оказалась достаточно высокой и была достоверно выше в группе пациенток, получавших прогинову: 37,5±17,1% относительно общего числа беременностей (3 аборта из 11 беременностей). В то же время важным положительным фактом являлось то обстоятельство, что в группах с применением эстрофема и прогиновы не зарегистрировано ни одного случая эктопической беременности, хотя в группе пациенток, получавших только люгестерон, таких случаев было 3 или 17,6±9,2% от общего числа беременностей. Доказательными представляются данные относительно исходов беременности: у 30 из 51 женщин, получавших эстрофем, она прогрессирует в III триместре или завершилась родами (у 10 женщин родилось 16 живых детей), у 2 из 8 женщин, получавших прогинову, она также прогрессирует в III триместре, у 6 закончилась родами (родилось 10 живых детей). Беременность закончилась родами у всех восьми женщин, получавших только люгестерон (родилось 10 живых детей). Таблица 7. Исходы ЭКО на фоне применения люгестерона, эстрофема и прогиновы
Таким образом, результаты свидетельствуют о преимуществах назначения препаратов натуральных эстрогенов с целью поддержки беременности раннего срока при проведении протокола стимуляции суперовуляции: получено двукратное увеличение частоты наступления беременности и более чем трехкратное увеличение числа беременностей, близких к естественному завершению или закончившихся рождением живых здоровых детей. Назначение эстрогенов с 7–8-го дня стимуляции позволило добиться высокого процента наступления беременности в группе с неблагоприятным прогнозом: 10 развивающихся беременностей получено у пациенток этой группы, имевших ранее более четырех неудачных циклов ЭКО. Эффект назначения эстрадиола по схеме с 7–8-го дня, с одной стороны, мог бы быть объяснен удлинением «окна имплантации». С другой стороны, назначение эстрогенов может быть оправдано при недостаточной подготовке эндометрия эндогенным эстрадиолом из-за длительной, глубокой супрессии эндогенного ЛГ и применением для КОГ только ФСГ-содержащих гонадотропинов. В то же время встает вопрос о снижении частоты раннего аборта вообще и в группе пациенток, получающих поддержку эстрогенами в частности. С этой целью выполнен анализ частоты раннего аборта с учетом времени назначения эстрогенов. Всего на фоне введения препаратов эстрогенов (эстрофем и прогинова) наступило 62 беременности (соответственно 51 и 11). Из них 14 закончились абортом раннего срока. В анализе не учитывали время одновременного назначения пациенткам препарата микронизированного прогестерона – люгестерона (табл. 8). Таблица 8. Частота аборта раннего срока с учетом времени начала приема эстрогенов
Таким образом, предварительное исследование позволяет предположить положительный эффект включения препаратов натуральных эстрогенов в протокол стимуляции суперовуляции. Назначение препаратов эстрадиола в циклах КОГ с применением агонистов ГнРГ по «длинному» протоколу способствует лучшему созреванию эндометрия, его подготовке к имплантации, последующему прогрессированию беременности и, возможно, снижает риск развития эктопической беременности. М.А. Репина, Н.В. Корнилов, Е.Г. Крапивина, С.А. Шлыкова, Я.А. Корнилова Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, Российско-Финская клиника «AVA-Peter» Литература 1. Remohi J., Ardiles G., Garcia-Velasco J.A., Gaitan P., Simon C., Pellicer A. Endometrial thickness and serum oestradiol concentrations as predictors of outcome in oocyte donation. Hum Reprod 1997; 12: 2271–2276. 2. De Ziegler D. Hormonal control of endometrial receptivity. Hum Reprod 1995; 10: 4–7. 3. Edgar D.H. Oestrogen and human implantation. Hum Reprod 1995; 10: 2–3. 4. Navot D., Laufer N., Kopolovic J., Rabinowitz R., Birkenfeld A., Lewin A. и соавт. Artificially induced endometrial cycles and establishment of pregnancies in the absence of ovaries. N Engl J Med 1984; 314: 806–811. 5. Simon C., Garcia-Velasco J.J., Valbuens D., Peinado J.A., Moreno C., Remohi J., Pellicer A. Increasing uterine receptivity by decreasing estradiol levels during the preimplantation period in high response with the use of a follicle-stimulating hormone step-down regimen. Fertil Steril 1998; 70: 234–239. 6. Pellicer A., Ruiz A., Castellvi R.M., Calatayud C., Ruiz M., Tarin J.J. и соавт. Is the retrieval of high numbers of oocytes desirable in patients treated with gonadotrophin-releasing hormone analogues (GnRHa) and gonadotrophins? Hum Reprod 1989; 4: 536–540. 7. Tarin J.J., Pellicer A. Consequences of high ovarian response to gonadotrophins: a cytogenetic analysis of unfertilized human oocytes. Fertil Steril 1990; 54: 665–670. 8. Testart J., Belaisch-Allart J., Forman R., Gazengel A., Hazout A., Strubb N. и соавт. Influence of different stimulation treatments on oocyte characteristics and in vitro fertilizing ability. Hum Reprod 1989; 4: 192–197. 9. Toner J., Brzyski R., Oehninger S., Veeck L., Simonetti S., Muasher S. Combined impact of the number of preovulatory oocytes and cryopreservation on IVF outcome. Hum Reprod 1991; 6: 284–289. 10. Chenette P.E., Sauer M.V., Pualson R.J. Very high serum estradiol levels are not detrimental to clinical outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril 1990; 54: 858–863. 11. Baird D.D., Weinberg C.R., Shou H., Kamel F., McConnaughey D.R., Kesner J.S. Wilcox A.J. Preimplantation urinary hormone profiles and the probability of conception in healthy women. Fertil Steril 1999; 71: 40–49. 12. Lipson S.F., Ellison P.T. Comparison of salivary steroid profiles in naturally occurring conception and non-conception cycles. Hum Reprod 1996; 11: 2090–2096. 13. Paulson R.J., Sauer M.V., Lobo R.A. Embryo implantation after human in vitro fertilization: importance of endometrial receptivity. Fertil Steril 1990; 53: 870–874. 14. Navot D., Bergh P.A., Williams M. An insight into early reproductive processes through the in vitro model of ovum donation. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 408–414. 15. Paulson R.J., Sauer M.V., Francis M.M., Macaso T.M., Lobo R.A. In vitro fertilization in unstimulated cycles: a clinical trial using hCG for timing of follicle aspiration. Obstet Gynecol 1990; 76: 788. 16. Ben-Nun I., Jaffe R., Fergin M.D., Beyth Y. Therapeutic maturation of endometrium in in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1992; 57: 953–962. 17. Benadiva C.A., Metzger D.A. Superovulation with human menopausal gonadotropins is associated with endometrial gland-stroma dyssynchrony. Fertil Steril 1994; 61: 700–704. 18. Meyer W.R., Novothy D.B., Fritz M.A., Beyler S.A., Wolf L.J., Lessey B.A. Effect of exogenous gonadotropins on endometrial maturation in oocyte donors. Fertil Steril 1999; 71: 109–114. 19. Paulson R.J., Sauer M.V., Lobo R.A. Luteal phase anti-progestin administration improves endometrial receptivity in hyperstimulated cycles: a hypothesis. J Sci Gynec Invest 1995; 2: abstr.0100. 20. Jones G.S. Corpus Luteum: composition and function. Fertil Steril 1990; 54: 21. 21. Lass A., Peat D., Avery S., and Brinsden P. Histological evaluation of endometrium on the day of oocyte retrieval after gonadotrophin releasing hormone agonist-follicle stimulating hormone ovulation induction for in vitro fertilization. Hum Reprod 1998; 13: 3203–3206. 22. Devroey P., Smitz J., Bourgain C., Camus M., Van Steirteghem A. Micronised pregesterone is the method of choice as supplementation therapy in LHRH-agonists superovulated cycles. Contracepr Fertil Sex 1991; 19: 1–4. 23. Wildt T., Diedrich K., Van Der Ven H., Al Hasani S., Hьbner H., Klasen R. Ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization controlled by GnRH agonist administered in combination with human menopausal gonadotrophins. Hum Reprod 1986; 1: 15. 24. Smitz J., Devroey P., Braeckmans P., Camus M., Khan I., Staessen C. и соавт. Management of failed cycles in an IVF/GIFT program with the combination of a GnRG analogue and HMG. Hum Reprod 1987; 2: 309–314. 25. Smitz J., Devroey P., Camus M. The luteal phase and early pregnancy after combined GnRH-agonist/HMG treatment for superovulation in IVF or GIFT. Hum Reprod 1988; 3: 585–590. 26. Balmaceda J.P., Borghi M.R., Coy D.H., Schally A.V., Asch R.H. Suppression of postovulatory gonadotropin levels does not affect corpus luteum function in rhesus monkeys. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 866–868. 27. Kreitmann O., Nixon W.E., Hodgen G.D. Induced corpus luteum dysfunction after aspiration of the preovulatory follicle in monkeys. Fertil Steril 1981; 35: 671–675. 28. Laatikainen T., Kurunmaki H., Koskimies A. A short luteal phase in cycles stimulated with clomiphene and human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization. J In Vitro Fert Embryo Transf 1988; 5: 14–17. 29. Stovall D.W., Van Voorhis B.J., Sparks A.E.T., Adams L.M., Syrop C.H. Selective early elimination of luteal support in assisted reproduction cycles using a gonadotropin-releasing hormone agonist during ovarian stimulation. Fertil Steril 1998; 70: 1056–1062. 30. Bourgain C., Devroey P., Smitz J., Camus M., Wisanto A., Van Steirteghem A.C. Morphological assessment of endometrial quality in combined GnRH-agonist/hMG superovulation. In Abstract Book of the Society for the Study of Fertility, London, 1988. 31. Bourgain C., Devroey P., Van Waesberghe L., Smitz J., Van Steirteghem A.C. Progesterone administration in patients with absent ovaries. Int J Fert 1989; 34: 188. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||