Совершенствование методов диагностики и лечения эктопической беременности остается актуальной проблемой современной гинекологии. Патология опасна не только внутренним кровотечением, угрожающим жизни пациентки, но и отдаленными последствиями – вторичным бесплодием, спаечным процессом, повторной внематочной беременностью.
Сохраняется тенденция к увеличению частоты эктопической беременности, что обусловлено возрастанием числа больных с воспалительными заболеваниями половых органов, все большим числом пациенток, воспользовавшихся вспомогательными репродуктивными технологиями, подвергшихся реконструктивным операциям на маточных трубах.
Материал и методы
Проведен клинико-статистический анализ 46 историй болезни пациенток, оперированных по поводу эктопической беременности в отделении оперативной эндоскопии клинического объединения "Центр охраны материнства и детства" города Симферополя с сентября 1993 г. по июль 1999 г. Следует отметить, что Центр не является учреждением скорой помощи, и все пациентки были госпитализированы в отделение с планового амбулаторного приема.
Возраст больных от 22 до 39 лет, в среднем 28 лет. Многие наблюдались и лечились в Центре по поводу бесплодия различного генеза.
Всем пациенткам проводились клинико-биохимическое исследование, трансвагинальное (ТВ) ультразвуковое сканирование, качественное определение ХГ в моче. Кульдоцентез и диагностические выскабливания матки применялись строго по показаниям. В диагностически сложных случаях использовалась методика тестирования количественного b-ХГ крови в динамике и гистероскопия.
Лапароскопия осуществлялась по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с использованием инструментов фирмы “Karl Storz” (Германия). Визуальный контроль и видеозапись проводились с помощью эндоскопической видеосистемы фирмы “Электрон” (Россия).
Объем операций определялся, как правило, во время вмешательства.
Критериями являлись локализация плодного яйца, степень деструктивных изменений плодовместилища и функциональная состоятельность в перспективе, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции.
Результаты и обсуждение
В большинстве случаев (28 наблюдений) выполнены органосохраняющие операции методом сальпинготомии, а также с помощью выдавливания и аспирации плодного яйца.
У одной пациентки обнаружена абдоминальная беременность, локализованная на заднем листке широкой связки матки. В одном случае плодное яйцо было в культе правой маточной трубы, удаленной ранее в связи с прервавшейся трубной беременностью.
Тубэктомии произведены у 16 больных. Основанием служили либо выраженные деструктивные процессы (разрыв трубы, сопровождающийся, как правило, массивным кровотечением), либо нежелание пациентки в дальнейшем иметь детей. В этих случаях производилась стерилизация второй маточной трубы (3 наблюдения).
Тубэктомии проводились путем последовательного наложения 3 петель Редера и биполярным гемостазом после отсечения трубы микроножницами.
У трех пациенток тубэктомии завершились лапаротомически, что обусловлено в 2 случаях выраженным спаечным процессом и недостаточным опытом проведения эндоскопических операций в начале работы отделения; у одной пациентки – при беременности, локализованной в культе удаленной ранее маточной трубы.
Лапароскопические операции проходили практически бескровно, благодаря использованию монополярного тока в режущем и коагулирующем режимах, а также дополнительного гемостаза биполярной коагуляцией. Среднее операционное время составило 43 мин. В трех случаях после сальпинготомии накладывались синтетические рассасывающиеся эндошвы, однако в подавляющем большинстве мы придерживались тактики оставления раны открытой для заживления вторичным натяжением.
В целях профилактики образования спаек в конце операции производился тщательный туалет брюшной полости методом ирригации и аспирации больших количеств физиологического раствора. Применялась также тактика оставления гидроперитонеума в раннем послеоперационном периоде.
Для контроля гемостаза всем пациенткам через одно из троакарных отверстий вводился микроирригатор, удаление производилось через 24–48 ч. Антибиотики внутривенным введением цефалоспоринов во время операции и в первые сутки послеоперационного периода применяли строго по показаниям. В раннем послеоперационном периоде пациентам назначалась аппаратная физиотерапия.
С целью профилактики персистенции трофобласта с 1995 г. в нашей клинике пациенткам вводили метотрексат при сальпинготомии (1мг/кг в первые 48 ч послеоперационного периода, однократно).
Средний койко-день составил 4,6. После проведенных операций использовалась контрацепция монофазными низкодозированными оральными контрацептивами в течение 3–6 мес.
Все случаи эктопической беременности подтверждены гистологически.
У трех пациенток, перенесших сальпинготомию, в дальнейшем зарегистрированы маточные беременности, две из которых завершились физиологическими родами.
На рис. 1 представлен рост эндоскопических вмешательств в отделении при эктопической беременности с 1993 по 1999 г.
|
Рис.1. Динамика эндоскопических вмешательств.
|
На основании проведенной работы предложен следующий алгоритм обследования больных при подозрении на эктопическую беременность (рис.2).
|
Рис.2. Предлагаемый алгоритм обследования.
|
Диагностика эктопической беременности на ранней стадии с использованием современных методов позволяет произвести лечение лапароскопическим доступом с целью сохранения репродуктивной функции.
Метод менее травматичен, создает условия для благоприятного течения послеоперационного периода, что приводит к уменьшению сроков пребывания пациентки в стационаре со значительным сокращением нетрудоспособности и выраженным экономическим эффектом.
В.В. Литвинов, И.А. Хомуленко, И.В. Лившиц
Клиническое объединение "Центр охраны материнства и детства" Симферополь, Украина
Литература
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М: Медицина 1995.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н, Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М: Медицина 1998.
3. Ander D.S., Ward K.R. Medical management of ectopic pregnancy – the role of methotrexate. J Emerg Med 1997; 15: 2: 177–182.
4. Stabile I. Ectopic pregnancy: diagnosis and management. Cambridge university press 1996.
|
