Прогресс современной перинатологии свидетельствует о необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. В литературе имеется достаточное количество сообщений о нарушении жизнедеятельности плода в результате патологического процесса в системе мать-плацента-плод [5, 6, 8, 9].
Известно, что в развитии адаптационных реакций плода на воздействие неблагоприятных факторов активное участие принимает плацента, обеспечивающая функциональную интеграцию матери и плода. Срыв механизмов адаптации с развитием признаков хронической плацентарной недостаточности (ХПН) является частым осложнением беременности (по данным разных авторов, от 4 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (до 60%) [1, 5, 9]. Особое место в этиологии ХПН принадлежит острым и хроническим инфекциям. Ее частота у пациенток с вирусной и бактериальной инфекцией составляет в среднем 50-60% [6, 7, 9].
В этой связи изучение функции плаценты, в том числе ее тканевого обмена, с учетом закономерностей и механизмов регуляции ее развития необходимо для решение задач антенатальной охраны плода.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) катализирует отщепление неорганического фосфата от моноэфиров ортофосфорной кислоты, может быть переносчиком фосфатных групп от эфира к акцептору и, следовательно, и является важным звеном механизма регуляции энергетического обмена по принципу фосфорилирование-дефосфорилирование. Обнаруженный при беременности термостабильный изофермент ЩФ является органоспецифическим ферментом плаценты, появляется в сыворотке крови с 16-20-й недели гестации и называется "термостабильная щелочная фосфатаза", или "плацентарная щелочная фосфатаза" (ПЩФ) [3, 4, 10].
Активность ПЩФ в сыворотке крови коррелирует с активностью ПЩФ в пладенте при различных степенях нарушения состояния плода. Следовательно, повышение или снижение активности ПЩФ в сыворотке крови может отражать соответственно усиление или снижение функциональной способности плаценты к развитию [2, 11].
Целью настоящего исследования явилась комплексная клинико- диагностическая оценка состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с вирусной и/или бактериальной инфекцией с обоснованием диагностической и прогностической значимости уровня ПЩФ в сыворотке крови беременных.
Материал и методы
Проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности и родов, состояния плодов и новорожденных, а также уровня ПЩФ в сыворотке крови у 126 женщин. В зависимости от наличия у них признаков ХПН и/или инфекции пациентки были разделены на группы: 1-я группа - 28 беременных с ХПН без инфекции, 2-я группа - 35 беременных с различной инфекционной патологией без ХПН, 3-я группа - 35 беременных с инфекцией и ХПН. 28 женщин с неосложненным течением беременности составили 4-ю группу (группу сравнения).
Диагноз ХПН устанавливался на основании комплексного динамического обследования. Основными критериями при постановке диагноза ХПН являлись [6]:
- отставание роста плода по данным биометрии на больше 2 нед;
- снижение фeтo- и маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии - С/Д a.utermae больше 2,4, a.umbilicalis больше 3,2, a.cerebralis media меньше 4,4;
- наличие признаков внутриутробного страдания плода, при кардиотокографии - показатель состояния плода (ПСП) больше 1,0.
Проводились общеклинические, лабораторные, функциональные методы исследования. Фетоплацентометрия осуществлялись с помощью ультразвуковых аппаратов "Aloka SSD-680" и "Toshiba-38A" (Япония). Мониторный контроль за состоянием плода в III триместре выполнялся с помощью кардиотокографов 8030А фирмы "Hewlett-Packard" и МТ-801 фирмы "Toitu" (Япония). При анализе показателей кардиотокограммы вычислялся ПСП по формуле, предложенной В.Н. Демидовым и соавт. Для оценки маточночно-плацентарно-плодового кровотока проводили допплерометрическое исследование с помощью приборов "Aloka SSD-680" и "Aloka SSD-2000" с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны.
Уровень ПЩФ в сыворотке крови определяли на биохимическом анализаторе "Ультра" производства фирмы "КОНЕ" (Финляндия) в стандартных условиях с использованием реагентов фирмы "КОНЕ". В предварительных опытах была изучена кинетика температурного влияния на активность ПЩФ и выделены оптимальные условия проведения реакций.
Все последы родившихся детей были направлены на морфологическое исследование. При этом применялись следующие методы: макроскопический, морфометрический, гистологический, иммуногистохимический.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки "Excel" версия 7,0, раздел программы "Анализ данных". Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости p меньше 0,05.
Результаты и их обсуждение
Возраст беременных колебался от 19 до 40 лет и составил в среднем 28,2±1,1 года. При анализе массоростовых соотношений у обследованных женщин отклонений от популяционных норм не выявлено, средняя масса тела перед наступлением беременности 68,4±1,9 кг, средний рост 167,6±0,9 см. Все они имели правильный тип телосложения.
Средний возраст наступления менархе во всех группах был почти одинаковым - в среднем 13,2±1,2 года.
Из 126 обследованных женщин первобеременных было 47, повторнобеременных - 79, первородящих - 77, повторнородящих - 49.
Характеризуя репродуктивную функцию пациенток с инфекцией, следует отметить, что в анамнезе у 11,4% пациенток 2-й группы и у 25,7% пациенток 3-й группы предыдущая беременность осложнилась ХПН, дети с гипотрофией рождались в 7,7 и 20% случаях (по группам соответственно). Перинатальные потери отмечены в анамнезе у 1 пациентки во 2-й группе и у двух - в 3-й группе.
Осложнения во время настоящей беременности представлены в табл. 1.
Таблица 1. Особенности течения и инфекционные заболевания во время беременности
Осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания
|
Группа
|
1-я (n=28)
|
2-я (n=35)
|
3-я (n=35)
|
4-я (n=28)
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
Ранний токсикоз
|
13
|
46,4*
|
13
|
37,1
|
10
|
28,6
|
8
|
28,6
|
Гестоз
|
12
|
42,8*
|
7
|
20,0*
|
8
|
22,9*
|
3
|
10,7
|
Угроза прерывания:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в I триместре
|
8
|
28,6*
|
10
|
28,6*
|
11
|
31,4*
|
2
|
7,1
|
во II триместре
|
7
|
25,0*
|
11
|
31,4*
|
7
|
20,0*
|
2
|
7,1
|
Анемия
|
2
|
7,1
|
10
|
28,6*
|
5
|
14,3*
|
3
|
10,7
|
Угроза преждевременных родов
|
4
|
14,3*
|
6
|
17,1*
|
6
|
17,1*
|
1
|
7,1
|
ОРВИ
|
0
|
|
6
|
17,1*
|
9
|
25,7*
|
0
|
|
Ангина
|
0
|
|
1
|
2,9*
|
2
|
5,7*
|
0
|
|
Бронхит, ронхиальная астма, пневмония
|
0
|
|
2
|
5,7
|
3
|
8,6*
|
0
|
|
Обострение цистита, пиелонефрита
|
0
|
|
6
|
17,1*
|
6
|
17,1*
|
0
|
|
Обострение герпес- вирусной инфекции
|
0
|
|
4
|
11,4
|
9
|
25,7*
|
0
|
|
Кольпит
|
0
|
10,7
|
15
|
42,9*
|
12
|
34,3*
|
2
|
7,1
|
|
Примечание. Звездочкой отмечены дocтoвepныe различия (р меньше 0,05) с группой сравнения.
Как видно из табл. 1, частота заболеваний инфекционно-воспалительного характера была наиболее высокой в 3-й группе. Частота обострений очагов хронической инфекции мочевыделительной системы была одинаково высокой во 2-й и 3-й группах, в то время как частота обострений герпесвирусной инфекции (вирус простого герпеса и цитомегаловирус) была достоверно выше у женщин 3-й группы.
При проведении функциональных методов исследования выявлены особенности, представленные в табл. 2.
Таблица 2. Данные функциональных методов исследования
Особенности фетоплацентарного комплекса
|
Группа
|
1-я n=28)
|
2-я (n=35)
|
3-я (n=35)
|
4-я (n=28)
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
Снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока
|
6
|
21,4*
|
0
|
|
10
|
28,6*
|
0
|
|
Внутриутробное страдание плода
|
15
|
53,6*
|
0
|
|
19
|
54,3*
|
0
|
|
ЗВРП по данным УЗИ
|
6
|
21,4*
|
0
|
|
9
|
25,7*
|
0
|
|
Утолщение плаценты
|
3
|
10,7*
|
1
|
2,9
|
4
|
11,4*
|
1
|
3,6
|
Истончение плаценты
|
2
|
7,1*
|
3
|
8,6*
|
4
|
11,4*
|
1
|
3,6
|
Кальциноз плаценты
|
6
|
21,4*
|
3
|
8,6*
|
9
|
25,7*
|
1
|
3,6
|
Многоводие
|
2
|
7,1
|
4
|
11,4*
|
4
|
11,4*
|
2
|
7,1
|
Маловодие
|
4
|
14,3*
|
2
|
5,3
|
4
|
11,4*
|
0
|
|
|
Примечание. Здесь и в табл. 3 звездочкой отмечены достоверные различия между группами (р меньше 0,05).
Эти данные свидетельствуют о том, что признаки ХПН (задержка внутриутробного развития плода - ЗВРП, снижение кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод, хроническая внутриутробная гипоксия плода) по данным функциональных методов исследования встречались примерно с одинаковой частотой в 1-й и 3-й группах. Необходимо отметить, что различные изменения со стороны плаценты, выявленные при УЗИ, а также мало- и многоводие встречались достоверно чаще в 1-3-й группе, чем в группе сравнения (4-й).
Таблица 3. Показатели ЩФ и ПЩФ в сыворотке крови беременных (М±m)
Показатель
|
Группа
|
|
1-я (n=28)
|
2-я (n=35)
|
3-я (n=35)
|
4-я (n=28)
|
ЩФ, Е/л
|
294±23,1
|
259,2±12,9
|
250,3±13,5
|
277,3±17,3
|
ПЩФ, Е/л
|
151,8±16,8
|
123,2±8,6
|
99,1±10,8*
|
137,5±14,3
|
ПЩФ/ЩФ
|
0,50±0,03
|
0,45±0,02
|
0,39±0,03*
|
0,47±0,03
|
|
Как видно из табл. 3, средний уровень ПЩФ у женщин 2-й группы ниже, чем в группе сравнения, однако соотношение ПЩФ/ЩФ сохраняется в пределах нормы, в то же время в 3-й группе отмечается достоверное снижение как уровня ПЩФ, так и соотношения ПЩФ/ЩФ. В группе женщин, у которых ХПН не сочеталась с инфекцией, все средние показатели достоверно не отличались от показателей в группе сравнения.
Необходимо отметить, что наблюдались индивидуальные колебания показателей ЩФ и ПЩФ как в основных группах, так и в группе сравнения. В 1-й группе снижение показателей ПЩФ, а также отношения ПЩФ/ЩФ имело место у 4 (14,3%) пациенток, родивших впоследствии детей с признаками гипотрофии. У 11 (39,3%) пациенток отмечалось повышение уровня ПЩФ в сыворотке, а у 13 (46,4%) - повышение отношения ПЩФ/ЩФ. Во 2-й группе снижение уровня ПЩФ выявлялось у 20 (57,1%) женщин, снижение отношения ПЩФ/ЩФ - у 12 (34,3%), повышение - соответственно у 8 (22,9%) и 9 (25,7%). Наибольшая частота снижения уровня ПЩФ и отношения ПЩФ/ЩФ отмечалась в 3-й группе - соответственно 74,3 и 65,7%, повышение данных показателей имело место у 5 человек (14,3%).
Всего у беременных произошло 126 родов. Частота преждевременных родов у пациенток 3-й группы составила 31,4%, что более чем в 2 раза превышает данную частоту в 1-й и 2-й группах (соответственно 15,4 и 11,4%). В 4-й группе все роды были своевременными. Частота кесарева сечения составила соответственно по группам 30,8, 34,3, 54,3 и 50% и, как видно из приведенных данных была самой высокой в 3-й группе.
Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 127 детей (в 2 случаях в 3-й группе - двойни). Масса доношенных новорожденных колебалась от 2850 до 3900 г и составила в среднем 3445±121 г, масса недоношенных - от 1100 до 2350 г (в среднем 1844±77 г). Наибольший процент (35,1) недоношенных детей встречался в 3-й группе (в 1-й группе - 15,4%, во 2-й группе - 11,4%). Кроме того, в 1 случае в 3-й группе имела место антенатальная гибель плода.
Клинические признаки гипотрофии новорожденного отмечались в 14,3% случаев в 1-й группе, в 5,3% - во 2-й группе и в 34,3% - в 3-й группе, а в 4-й группе гипотрофии новорожденных не было. Следует отметить, что в 3-й группе в 1 случае имела место выраженная гипотрофия III-IV степени. Внутриутробное инфицирование плода с наибольшей частотой (40%) встречалось в 3-й группе, что почти в 2,5 раза превышало частоту данной патологии во 2-й группе (17,1%; р меньше 0,01). В 1-й и 4-й группах внутриутробного инфицирования плода не было.
Во всех случаях поставленный клинически диагноз ХПН был подтвержден при морфологическом исследовании последа. ХПН характеризовалась патологической незрелостью плаценты, выражающейся в диссоциированном развитии ворсинчатого хориона, наличием инволютивно-дистрофических процессов и циркуляторных расстройств. В последах женщин, беременность которых протекала с признаками ХПН, но родивших детей без гипотрофии, патологические изменения сочетались с хорошо выраженными компенсаторно-приспособительными процессами.
Таким образом, при сопоставлении результатов исследования уровня ПЩФ в сыворотке крови беременных с клиническим течением беременности и исходом родов выявлено, что во всех случаях в 1-3-й группе при наличии признаков ЗВРП и гипотрофии новорожденного уровень ПЩФ был ниже 123,2 Е/л (норма - 123,2-151,8 Е/л), а отношение ПЩФ/ЩФ ниже 0,44 (норма 0,44-0,50). В 1-й группе снижение уровня ПЩФ и отношения ПЩФ/ЩФ имело место в 14,3% случаях, и во всех этих случаях дети родились с признаками гипотрофии. Bо второй группе в 1 случае имело место резкое снижение уровня ПЩФ (до 4 Е/л) и соотношения ПЩФ/ЩФ (до 0,03), признаков ХПН по данным функциональных методов исследования не наблюдалось, однако ребенок родился с гипотрофией II степени и явлениями внутриутробного инфицирования. Наибольший процент изменений со стороны исследуемых показателей имел место в 3-й группе. В случае антенатальной гибели плода активность ПЩФ в сыворотке крови беременной была равной нулю. В 2 случаях имело место резкое снижение уровня ПЩФ (до 2 Е/л) и соотношения ПЩФ/ЩФ (0,01 и 0,02). В первом случае ребенок родился с гипотрофией III-IV степени, во втором - с гипотрофией II степени и генерализованной внутриутробной инфекцией. По данным функциональных методов исследования в обоих случаях имели место ЗВРП по данным УЗИ, снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии и выраженные признаки внутриутробного страдания плода при кардиомониторном исследовании. Во всех остальных случаях у женщин, родивших детей с признаками гипотрофии, имело место снижение уровня ПЩФ и отношения ПЩФ/ЩФ.
Результаты наших исследований согласуются с данными ряда авторов [3, 4, 10], свидетельствующими о прямой корреляционной зависимости между уровнем ПЩФ и массой плода.
Высокий процент повышения уровня ПЩФ в 1-3-й группе является результатом адаптационной гиперферментемии и наблюдается при начальных признаках нарушений в фетоплацентарной системе, что согласуется с данными литературы [2, 11]. По-видимому, это свидетельствует о том, что энергетический обмен в ткани плаценты при нарушении состояния плода характеризуется на первом этапе усилением биосинтетических процессов, а в последующем снижением их интенсивности.
Собственные результаты дополняют данные литературы и свидетельствуют о том, что метаболические изменения в плаценте сопровождаются соответственно сначала повышением активности ПЩФ в сыворотке крови и характеризуют начальные признаки нарушений в системе мать-плацента-плод, а затем снижением ее активности, что является неблагоприятным прогностическим признаком для плода и новорожденного [2, 3,10].
Полученные результаты согласуются с известными данными [1, 6-8] о несомненной роли инфекции как отягощающего фактора в течении беременности, развитии ХПН и исходе родов. Неблагоприятный фон, обусловленный инфекцией, бесспорно, оказывает отрицательное влияние на механизмы развития плаценты и ее способность к адекватным адаптационным реакциям [2, 3, 10, 11]. Отмеченное выше подтверждается наиболее выраженными изменениями со стороны ферментативной активности сыворотки крови в группе женщин с ХПН и инфекцией, высокой частотой рождения недоношенных детей, новорожденных с признаками гипотрофии, наиболее высокой частотой перинатальной заболеваемости.
Таким образом, характер динамики активности ПЩФ в сыворотке крови беременных является прогностическим тестом для наблюдения за состоянием плода, данный показатель может применяться в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки функции плаценты, что особенно важно у женщин групп высокого риска, в том числе с инфекцией.
B.A. Бурлев, З.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник, И.И. Лапшина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир.-акад. РАМН В.И. Кулаков) РАМН, Москв
Литература
1. Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфологические изменения в плаценте, вызванные смешанной инфекцией. Международный симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза": Материалы симпозиума. Москва, 19-20 ноября 1998; 222-223.
2. Бурлев В.А., Волобуев А.И., Сидельникова В.М., Оганесян А.Ж. Взаимосвязи между маточно-плацентарным кровотоком и показателями гормональной и метаболической активности у беременных с угрозой прерывания беременности. Вестник АМН СССР 1990; 5: 10-14.
3. Горячева В.В., Дегтярева В.И. Активность термостабильной щелочной фосфатазы сыворотки крови беременных при хронической плацентарной недостаточности. Акуш и гин 1983; 10: 16-18.
4. Жантиева Е.М., Колодько В.Г. Содержание стероидных гормонов и активность термостабильного изофермента щелочной фосфатазы в крови женщин при беременности высокого риска. Акуш и гин 1980; 12: 33-35.
5. Мамедалиева Н.М. Ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: Дис. ... докт. мед. наук. М 1993.
6. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции. Акуш и гин 1999; 4: 46-50.
7. Becker V. Virus in the placenta. Alternative infection pathways. Pathologe 1992; 13: 3: 152-157.
8. Burke C.J., Tannenberg A.E., Payton D.J. Ischaemic cerebral injury, intrauterine growth retardation, and placental infarction. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 11: 726-730.
9. Moyo S.R., Tswana S.A., Nystrom L., Bergstrom S., Blomberg J., Ljungh A. Intrauterine death and infections during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995; 51: 3: 211-218.
10. Okesina A.B., Donaldson B., Lacelles P.T., Moris P. Effect of gestational age on levels of serum alkaline phosphatase isoenzymes in healthy pregnant women. Obstet and Gynec 1995; 48: 1: 25-29.
11. Senbaj A., Sanz E., Castro I. Alkaline phosphatase isoenzymes in plasme of chagasic and healthy pregnant women. Mem Inst Osvaldo Crus 1999; 94: 6: 786-789
|
