Все большее распространение в мире получает метод лечения абсолютного женского бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки (ЭКО). Для стимуляции суперовуляции в программе ЭКО используются большие дозы активных гормональных препаратов. В ответ на действие этих препаратов в яичниках созревает большое число фолликулов, продуцирующих стероидные гормоны - преимущественно эстрадиол и прогестерон. Концентрация стероидных гормонов в циклах стимуляции суперовуляции во много раз выше, чем в спонтанных циклах [1, 2].
Одно из самых серьезных осложнений программы ЭКО - синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), при котором уровень стероидных гормонов (особенно эстрадиола) на порядок и более превышает таковой в спонтанном менструальном цикле [3, 4]. СГЯ проявляется широким спектром клинических и лабораторных симптомов: от легких биохимических изменений, связанных с увеличением секреции стероидных гормонов, до выраженного увеличения яичников, появления асцита и выпота в плевральной полости, гемоконцентрации, олигурии, нарушения электролитного баланса, а также гиперкоагуляции, вплоть до угрожающих жизни нарушений гемостаза [5]. Из литературы известно о влиянии стероидных гормонов на свертывающую систему крови [6, 7]. Физиологические изменения параметров гемостаза выявлены при беременности, начиная с ранних ее сроков [8].
Наиболее уязвимым этапом программы ЭКО на сегодняшний день являются период имплантации и ранние сроки беременности. По нашим данным и данным литературы, частота раннего самопроизвольного прерывания беременности и неразвивающейся беременности в программе ЭКО остается высокой [9-11]. Высказываются предположения о том, что одной из причин нарушения имплантации и раннего прерывания беременности могут быть изменения в системе гемостаза [4]. Поскольку в литературе практически отсутствуют сведения о параметрах гемостаза у пациенток программы в процессе ее реализации, задачей настоящего исследования стала оценка этих параметров при стимуляции суперовуляции и переносе эмбрионов.
Материал и методы
В исследование включены 108 женщин, обратившихся по поводу бесплодия для обследования и подготовки к программе ЭКО. Параметры гемостаза исследовали в 108 циклах стимуляции суперовуляции. В качестве основной схемы стимуляции суперовуляции использовали предварительную десенситизацию репродуктивной системы аналогом гонадолиберина - декапептилом (пролонгированная форма или ежедневное введение) с последующей стимуляцией суперовуляции препаратами гонадотропинов.
Средний возраст пациенток составил 35,8±0,4 года. У всех пациенток менструальный цикл был регулярный. Противопоказаний к беременности и родам не выявлено. У 46% пациенток показанием к проведению ЭКО был трубно-перитонеальный фактор бесплодия.
Выраженный наружный и внутренний эндометриоз, сопровождающийся ановуляцией и подтвержденный лапароскопическим обследованием, был установлен у 23% женщин. У 19,3% был выявлен синдром поликистозных яичников. У 5,5% пациенток обнаружена миома матки, размеры узлов которой не превышали 3 см в диаметре. В 4% случаев причина бесплодия не установлена, и ЭКО проводилось по поводу бесплодия неясного генеза.
Мужской фактор бесплодия в качестве основного повода к проведению ЭКО был установлен у 21% супружеских пар. У большинства таких пациентов проводилась пункция яичка с целью получения сперматозоидов.
Всем пациенткам перед началом реализации программы было проведено обследование (на инфекции TORCH-комплекса).
Для индивидуального подбора схем стимуляции оценивали состояние репродуктивной системы пациенток на основании определения уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона в крови в раннюю фолликулярную фазу цикла и уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла.
Кроме того, у каждой пациентки оценивался эндокринный статус на основании определения уровня пролактина, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и кортизола. При необходимости дополнительно определяли концентрацию 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерон-сульфата. У 19,3% пациенток была выявлена гиперфункция надпочечников (по уровню кортизола), у 1,7% - гипофункция. Гипофункция щитовидной железы была обнаружена у 15,8% пациенток, гиперфункция - у 5,3%. Гиперпролактинемия установлена у 5,3%, гиперпродукция гормона роста - у 3,5% пациенток. Перед началом программы ЭКО все выявленные эндокринные отклонения были корригированы.
Оценивались следующие параметры гемостаза: протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибриногена и D-димера и уровень антитромбина III (АТ III). Определение этих параметров проводилось в цитратной плазме на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact (Diagnostica Stago, Франция) клоттинговыми и хромогенными методами. Исследовались образцы, полученные у пациенток перед началом стимуляции (исходный фон), в день переноса эмбрионов (ПЭ) и на 14-й день после.
Все данные обработаны с использованием компьютерных статистических программ. В статье обсуждаются только статистически достоверные результаты.
Результаты
Результаты оценки параметров гемостаза при реализации программы ЭКО суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Параметры гемостаза при стимуляции суперовуляции и ПЭ у пациенток программы ЭКО (суммарные данные, n=108)
Параметр гемостаза
|
Нормативные показатели
|
Исходный фон
|
День ПЭ
|
14-й день после ПЭ
|
ПВ, %
|
|
|
|
|
|
70–120
|
93,4±1,1
|
95,3±1,1
|
96,1±1,0
|
Фибриноген, мг/дл
|
|
|
|
|
|
200–400
|
276,7±8,6
|
359,1±15,5*
|
357,8±12,3*
|
ТВ, с
|
|
|
|
|
|
14–21
|
16,8±0,3
|
16,2±0,3
|
15,6±0,2
|
АТ III, %
|
|
|
|
|
|
80–120
|
98,7±2,0
|
94,4±2,1
|
98,2±1,9
|
D-димер, мкг/мл
|
|
|
|
|
|
0,0–0,5
|
0,4±0,1
|
0,7±0,1*
|
1,53±0,2*
|
АПТВ, с
|
28–40
|
33,7±0,7
|
31,7±0,9
|
32,1±0,6
|
АПТВ (каолин), с
|
28–40
|
31,7±0,7
|
29,5±0,5
|
30,3±0,5
|
|
* Различия достоверны (рЈ0,05).
Как показал анализ полученных результатов, ПВ, ТВ, АПТВ и АТ ІІІ у пациенток программы ЭКО в динамике стимуляции и ПЭ существенно не изменялись.
Концентрация фибриногена возрастала к концу периода стимуляции суперовуляции (к моменту созревания фолликулов) и сохранялась на этом уровне в период после ПЭ в полость матки (на 14-й день после ПЭ).
Наиболее существенные изменения выявлены при определении концентрации D-димера, которая возрастала ко дню ПЭ и увеличивалась почти в 4 раза на 14-й день после ПЭ.
Поскольку не все циклы стимуляции суперовуляции и ПЭ были эффективными (фертильными), нам представлялось более корректным оценить исследуемые параметры отдельно в группах неэффективных (86) и эффективных (22) циклов. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Параметры гемостаза при стимуляции суперовуляции и переносе эмбрионов у пациенток программы ЭКО в эффективных и неэффективных циклах
Параметр гемостаза
|
Неэффективные циклы
|
Эффективные циклы
|
|
исходный фон
|
день ПЭ
|
14 день после ПЭ
|
исходный фон
|
день ПЭ
|
14-й день после ПЭ
|
ПВ, %
|
93,1±1,4
|
94,8±1,3
|
95,6±0,9
|
94,1±2,2
|
98,3±1,8
|
98,1±3,0
|
Фибриноген, мг/дл
|
271,1±9,7
|
352,8±14,4*
|
344,1±12,4*
|
288,3±18,8
|
395,5±68,6**
|
414±32,6*
|
ТВ, с
|
|
|
|
|
|
|
|
16,7±0,3
|
16,2±0,3
|
15,7±0,1
|
16,8±0,7
|
16,0±0,6
|
15,0±0,4
|
АТ III, %
|
100,2±2,2
|
93,6±2,2*
|
101,0±2,0***
|
94,5±4,0
|
98,8±4,5
|
87,0±3,6**
|
D-димер, мкг/мл
|
0,35±0,1
|
0,53±0,1**
|
1,2±0,2*
|
0,6±0,2
|
1,0±0,2
|
2,5±0,4*
|
АПТВ, с
|
33,9±0,9
|
32,0±1,0
|
32,1±0,6
|
33,2±1,5
|
30,4±2,3
|
32,4±1,5
|
АПТВ (каолин), с
|
32,0±0,9
|
29,8±0,6
|
30,4±0,5
|
31,1±0,9
|
28,1±1,0
|
31,1±0,5
|
|
* Различия с исходным фоном достоверны (рЈ0,05).
** Различия с исходным фоном достоверны (рЈ0,07).
*** Различия между группами достоверны (рЈ0,05).
При сопоставлении исследованных параметров гемостаза в эффективных и неэффективных циклах получены результаты, несколько отличающиеся от суммарных.
Выявленное по суммарным данным увеличение концентрации фибриногена наблюдалось во всех циклах стимуляции начиная со дня ПЭ, при этом в эффективных циклах оно было выражено в большей степени.
Снижение уровня АТ ІІІ было выявлено на день переноса эмбрионов в неэффективных циклах и на 14-й день после ПЭ в эффективных циклах.
Увеличение концентрации D-димера на день ПЭ, обнаруженное по суммарным данным, было реальным у пациенток с неэффективными циклами. У этих пациенток концентрация D-димера продолжала нарастать к 14-му дню после ПЭ, достигая значений, в 3,4 раза превышающих исходные величины. У пациенток с эффективными циклами стимуляции концентрация D-димера достоверно возросла лишь в период после ПЭ (14-й день после ПЭ), превысив исходный уровень в 4 раза.
Как и при анализе суммарных данных, отмечалось отсутствие изменений ПВ, ТВ и АПТВ в эффективных и неэффективных циклах.
Обсуждение
Сопоставление параметров гемостаза у пациенток программы ЭКО в эффективных и неэффективных циклах стимуляции показывает, что наиболее лабильными параметрами, подверженными влиянию стимуляции суперовуляции и изменяющимися на ранних этапах эмбриогенеза, являются концентрации фибриногена и D-димера и уровень АТ III.
Прежде чем перейти к обсуждению полученных данных, коротко остановимся на биологической значимости каждого из исследованных параметров в системе гемостаза.
Скрининговые показатели (ПВ, ТВ, АПТВ) являются базисными при диагностике нарушений свертывающей системы крови. С помощью оценки данных параметров выявляются нарушения следующих фаз коагуляционного процесса:
ПВ: внешний путь активации свертывания;
АПТВ: внутренний путь активации свертывания;
ТВ: конечный этап - образование фибрина из фибриногена.
Анализ этих показателей позволяет выявить наследственный или приобретенный дефицит факторов свертывания, эффективность терапии антикоагулянтами, присутствие в пробе патологических ингибиторов свертывания (в том числе волчаночных антикоагулянтов), а также продуктов деградации фибрина/фибриногена. Все эти факторы нарушения гемостаза могут иметь место при стимуляции суперовуляции и ПЭ в полость матки.
Хорошо известно, что фибриноген является предшественником фибрина - основного компонента кровяного сгустка и, таким образом, фокусной точкой коагуляционного каскада. Снижение уровня фибриногена может свидетельствовать о нарушении его синтеза, увеличении потребления или распада. Повышение уровня фибриногена рассматривают как фактор риска развития сосудистых нарушений или индикатор острой фазы воспалительного процесса.
АТ III - один из основных ингибиторов свертывания (физиологический антикоагулянт). Определение уровня АТ III используется для выявления приобретенного (нарушение синтеза, увеличение потребления) или наследственного его дефицита.
D-димер - конечный продукт деградации фибрина. Его определение позволяет выявить активацию системы свертывания, а также интенсивность патологических процессов, протекающих с фибринолизом.
Сочетанное определение перечисленных параметров дает наиболее полную характеристику состояния свертывающей и противосвертывающей систем; при обнаружении активации свертывания можно своевременно принять решение о дополнительных исследованиях и терапии, что особенно важно при реализации программы ЭКО, где мы имеем дело с высокими концентрациями стероидных гормонов как при стимуляции суперовуляции, так и в процессе развития беременности.
Как уже указывалось, в доступной нам литературе отсутствуют сведения о влиянии стимуляции суперовуляции на систему гемостаза. Имеющиеся данные об особенностях системы гемостаза во время беременности [8] и о состоянии системы гемостаза при СГЯ [5] свидетельствуют о том, что в течение нормальной беременности происходит ряд физиологических изменений в системе гемостаза - увеличение концентрации фибриногена, ПВ (в %), снижение ТВ; при СГЯ наблюдается явление гемоконцентрации, которая наступает вследствие нарастания гиповолемии как результата резкого перераспределения жидкости в организме. Высокое содержание эстрогенов у пациенток с СГЯ способствует появлению тромбоэмболических осложнений как артериальных, так и венозных.
Полученные нами данные указывают на более ранние изменения в системе гемостаза (на день ПЭ) у пациенток с неэффективными циклами стимуляции - повышение концентрации фибриногена и D-димера с одновременным снижением уровня АТ ІІІ. При этом уровень эстрадиола у пациенток с эффективными и неэффективными циклами существенно не различался (табл. 3), хотя доля циклов стимуляции с СГЯ (с наиболее высоким уровнем стероидных гормонов) в группе неэффективных циклов была значительно выше (36%), чем в группе эффективных циклов (21%). Концентрация прогестерона на день ПЭ в крови пациенток с неэффективными циклами была значительно выше, чем таковая у пациенток с эффективными циклами стимуляции.
Таблица 3. Уровень эстрадиола и прогестерона и параметры раннего эмбриогенеза в эффективных и неэффективных циклах программы ЭКО
Показатель
|
День ПЭ
|
Неэффективные циклы (n=44)
|
Эффективные циклы (n=38)
|
Эстрадиол, нмоль/л
|
|
6,9 (6,1–8,1)
|
9,0 (6,5–12,5)
|
|
14-й день после ПЭ
|
3,2 (1,5–7,2)
|
7,2 (5,2–11,5)
|
Прогестерон, нмоль/л
|
день ПЭ
|
426 (275–660)
|
318 (262–403)
|
|
14-й день после ПЭ
|
197 (124–315)
|
428 (281–665)
|
Количество ооцитов на 1 пациентку
|
5,9
|
5,6
|
|
Количество эмбрионов на 1 пациентку
|
3,4
|
3,9
|
|
% оплодотворяемости
|
60
|
70
|
|
% недробящихся яйцеклеток
|
23
|
21
|
|
Интенсивность дробления эмбрионов (количество бластомеров)
|
6 и более
|
22
|
39
|
|
от 4 до 5
|
44
|
29
|
|
менее 4
|
12
|
9
|
|
Примечание. ПЭ проводили на 3-и сутки после пункции фолликулов. В скобках - пределы колебаний индивидуальных значений.
Можно предположить, что раннее появление изменений в системе гемостаза и высокий уровень стероидных гормонов могут служить указанием на неблагоприятное течение стимуляции суперовуляции (гиперстимуляции) и являться возможным индикатором неэффективности цикла стимуляции. Высказанное предложение требует тщательных дальнейших исследований для выработки тактики поведения клинициста и схемы дополнительного обследования пациентки.
В период раннего эмбриогенеза (14-й день после ПЭ) имели место изменения в системе гемостаза как в неэффективных, так и в эффективных циклах стимуляции, однако характер этих изменений различался. Концентрация фибриногена и D-димера достоверно увеличивалась во всех циклах стимуляции, но в большей степени - в эффективных циклах. Кроме того, уровень АТ III в неэффективных циклах к этому моменту возвращался к исходному, в то время как в эффективных достоверно снижался.
В этот период уровень стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона) в эффективных циклах возрастал, а в неэффективных циклах снижался, являясь отражением развития беременности или ее отсутствия соответственно.
По нашим данным, имеются различия эффективных и неэффективных циклов по следующим параметрам раннего эмбриогенеза: в неэффективных циклах ниже процент оплодотворяемости яйцеклеток и меньше интенсивность дробления эмбрионов (см. табл. 3).
Следовательно, можно предположить, что изменения параметров гемостаза зависят от количества эмбрионов, перенесенных в матку, и от интенсивности их развития. В эффективных циклах эти изменения могут быть более выражены, чем при спонтанной беременности, когда развивается меньшее число эмбрионов. Эти предположения также должны быть подкреплены дальнейшими исследованиями.
Выводы
Выявлены различия в параметрах системы гемостаза в эффективных и неэффективных циклах стимуляции суперовуляции и ПЭ у пациенток программы ЭКО.
Наиболее лабильными параметрами гемостаза, подверженными влиянию стимуляции суперовуляции и изменяющимися на ранних этапах эмбриогенеза, являются концентрация фибриногена и D-димера и АТ III.
Наиболее выраженные изменения в системе гемостаза на день ПЭ выявлены у пациенток с неэффективными циклами стимуляции.
Характер изменений параметров гемостаза в период после ПЭ является отражением развивающейся беременности.
Н.Д. Фанченко, Б.В. Леонов, Р.Н. Щедрина, Т.Ю. Иванец, К.А. Яворовская, Л.Н. Кузьмичев, Л.Б. Киндарова, Н.В. Иванец, Е.С. Князева
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ЗАО "Рош-Москва", Москва
Литература
1. Strauss J.F. et al. Providing progesteron for pregnancy: control of cholesterol flux to the side chain cleavage system. In "Human implantation. Recent advances and clinical aspects". J Reprod and Fertil 2000; Cambridge: 3-12.
2. Руководство по эндокринной гинекологии под ред. Е.М. Вихляевой. Москва, Медицинское информационное агентство, 1998.
3. Macklon N.S., Fauser B.C. Impact of ovarian hyperstimulation on the luteal phase. In: Human implantation. 2000; 101-108.
4. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки: Автореф. дис. ... М 1995.
5. Schenker J.G. Синдром гиперстимуляции яичников. Пробл репрод 1997; 1: 3: 51-74.
6. Meade T.W. Hormone replacement therapy and haemostasis function. Thromb Haemost 1997; 78(1): 765-769.
7. Kluff C. et al. Effect of Oral Contraceptives on haemostasis variables. Thromb Haemost 1997; 78(1): 315-326.
8. Wood J.K. Standard haemotology practice. Blackwell Sciences Ltd, Oxford 1994; 132-157.
9. Fernandes H. et al. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy. Fert and Ster 1998; 70: 4: 680-686.
10. Никитин А.И. Факторы неудач в программах вспомогательной репродукции. Пробл репрод 1995; 2: 36.
11. Аншина М.Б. Принципы гормонального мониторинга в программе ЭКО. Пробл репрод 1995; 2: 43.
|
