Достижения в экстракорпоральном оплодотворении позволили бороться с абсолютным бесплодием, обусловленным отсутствием или функциональной непригодностью гамет, с помощью донорских программ. Первое сообщение об использовании донорских ооцитов и эмбрионов у человека опубликовано в 1983 г. [2]. Показания для использования донорских ооцитов могут быть разделены на две основные группы:
отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариэктомии, радио- или химиотерапии, а также генетическими аномалиями (дисгенезия гонад, синдром Шершевского-Тернера);
функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшенна, Х-сцепленный ихтиоз), или при неудачных повторных попытках ЭКО и недостаточном ответе яичников.
В мире нет единого взгляда на правовые и медицинские аспекты донорства ооцитов. Не все западные страны ввели разрешающие законы на использование донорских ооцитов у человека в ЭКО. Эта программа разрешена в Дании, Франции, Испании, Италии, Великобритании, США и ряде других стран [5]. В отечественном законодательстве рассматривается только донорство спермы.
Остается открытым вопрос о том, кто может быть донором ооцитов. В медицинской практике известно участие следующих групп доноров.
Пациентки программы ЭКО, у которых путем стимуляции суперовуляции и последующей пункции фолликулов, было получено большое количество ооцитов, часть из которых они добровольно отдают реципиентам. Однако в современных условиях в связи с возможностью криоконсервации оставшихся эмбрионов и использования их в естественных циклах при неудачных попытках ЭКО такой вариант донорства ооцитов нам представляется некорректным.
Родственницы и знакомые реципиенток.
Анонимные доноры.
С практической точки зрения, донорство ооцитов является зеркальным отражением донорства спермы. В то время как с медицинской точки зрения донорство ооцитов является более сложным и сопряжено с риском для здоровья доноров в связи с возможным развитием осложнений индукции суперовуляции и пункции яичников. Дискутабельными с морально-этической точки зрения остаются вопросы анонимности и оплаты услуг доноров ооцитов.
В литературе активно обсуждается вопрос о влиянии возраста реципиенток и доноров на исход процедуры. Некоторые авторы [6] считают, что возраст реципиенток и связанное с ним состояние матки и эндометрия определяют частоту наступления беременности, а возраст доноров (т.е. качество ооцитов) - частоту невынашивания. Другие авторы [12] считают, что возраст реципиенток не влияет на частоту наступления беременности.
I.Wong и соавт. [15], сравнив результаты ЭКО двух групп доноров ооцитов (от 21 года до 30 лет и от 31 года до 40 лет), не обнаружили разницы ни в частоте наступления беременности, ни в частоте невынашивания между ними. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что возраст доноров не влияет на исход программы, и в качестве доноров ооцитов могут участвовать здоровые фертильные женщины вплоть до 40 лет. В то же время K.Volarcik и соавт. [13] считают, что возраст доноров ооцитов старше 35 лет негативно влияет на качество ооцитов, так как нарушаются процессы мейотического деления. Эти же авторы [14], изучив частоту наступления беременности и невынашивания у реципиенток в возрасте до 39 лет и от 40 до 49 лет, сделали заключение, что кроме качества ооцитов на исход процедуры влияет и возраст реципиенток.
Негативное влияние возраста реципиенток на исход процедуры подтвердил и ряд других авторов [7, 16]. В то же время H. Abdala и соавт. [1] не обнаружили различий в частоте наступления беременности у реципиенток разного возраста (от 21 года до 52 лет). J. Remohri и соавт. [10] также не выявили различий в частоте наступления беременности в зависимости от возраста реципиенток, показаний к донорству ооцитов и количества попыток ЭКО.
Несмотря на большое научное значение приведенных выше данных, их практическое использование при организации программы "Донорство ооцитов" ограничено. Мы считаем недопустимым привлечение к донорству женщин старше 34 лет, так как сегодня общепризнан факт увеличения частоты врожденной патологии плода у матерей старше 35 лет. Сведения о противоречиях в оценке влияния возраста реципиентки на исход процедуры ЭКО должны быть предоставлены пациентам на этапе принятия решения для обеспечения их информированного согласия на проведение процедуры.
В связи с отсутствием в отечественной медицинской практике регламентирующих документов по критериям отбора и обследованию доноров ооцитов мы, ориентируясь на данные литературы, приказ Минздрава РФ №301 от 28.12.93 г. по донорству спермы, руководство Американской ассоциации репродуктологов по донорству гамет и эмбрионов [4], создали собственную программу.
Отбор доноров ооцитов в нашем центре проводится в два этапа. Первый этап - претендент на донорство ооцитов опрашивается и осматривается врачом. Критериями предварительного отбора являются возраст женщины от 20 до 34 лет, наличие здорового ребенка, субъективное здоровье пациентки. Во время первого посещения кандидат получает исчерпывающую информацию о программе "Донорство ооцитов".
Второй этап - при отсутствии медицинских и социальных противопоказаний и обязательном добровольном информированном согласии женщины участвовать в программе проводится тщательное клиническое обследование, которое включает в себя:
Исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусы гепатитов В и С.
Определение IgG и IgM к токсоплазме, цитомегаловирусу и вирусу герпеса.
Выявление инфекций, передаваемых половым путем (мазки на гонококк, хламидии, микоплазму и уреаплазму).
Мазок на атипию с шейки матки.
Анализы крови (клинический, биохимический, коагулограмма).
Анализы крови на пролактин и ТТГ.
Общий анализ мочи.
ЭКГ и флюрографию.
Заключение терапевта о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству.
Исследование кариотипа.
Донорами ооцитов могут стать женщины, прошедшие оба этапа отбора.
В течение 3 лет (1996-1999) в наш центр обратились всего 266 женщин репродуктивного возраста, желающих стать донорами ооцитов. По разным причинам (наличие медицинских противопоказаний, внешняя непривлекательность или добровольный отказ женщин после разъяснения особенностей участия в программе "Донорство ооцитов") в "Банк доноров ооцитов" было принято только 45 женщин в возрасте от 20 до 33 лет (средний возраст составил 26,7±0,6 года). Все женщины имели 1 или 2 детей. Большинство доноров ооцитов - 38 (88,5%) - были замужними женщинами и только 7 (15,5%) - одинокими. Среднее образование получили 28 (62,2%) женщин, высшее - 17 (37,8%). Постоянное место работы имели 26 (57,8%) доноров, 19 (42,2%) были домохозяйками. Основным мотивом к участию в программе "Донорство ооцитов" была материальная заинтересованность.
Программа донорства ооцитов дает уникальную возможность для изучения ответа яичников на гонадотропную стимуляцию у здоровых женщин с нормальной репродуктивной функцией. Нами проанализированы результаты индукции суперовуляции у 14 доноров (1-я группа), которые впервые участвовали в программе (табл. 1). В качестве группы сравнения методом случайной выборки было отобрано 14 женщин, которым проводилась первая попытка ЭКО в связи с трубной формой вторичного бесплодия (2-я группа).
Таблица 1. Результаты индукции суперовуляции у доноров ооцитов (1-я группа) и пациенток ЭКО (2-я группа) (M±m)
Параметры
|
Группа 1 (n=14)
|
Группа 2 (n=14)
|
р
|
Возраст, годы
|
26,9+/-0,7
|
28,5+/-0,6
|
0,08
|
Длительность стимуляции,
|
11,4+/-0,6
|
10,7+/-0,4
|
больше 0,05
|
Доза чМГ,
|
37+/-2,4
|
36,7+2,4
|
больше 0,05
|
День пункции
|
15,8+/-0,5
|
16,6+0,8
|
больше 0,05
|
Число фолликулов
|
17,6+/-1,5
|
15,4+1,4
|
больше 0,05
|
Число ооцитов
|
15,1+/-1,3
|
12,6+/-1,2
|
больше ,05
|
Число эмбрионов
|
9,7+/-0,9
|
7,6+/-1,0
|
0,09
|
Частота СГЯ, %
|
42,9
|
35,7
|
больше ,05
|
|
Примечание. Здесь и в табл. 3 подчеркнутые значения следует оценивать как тенденции
Стимуляция суперовуляции в обеих группах проводилась с помощью длинного протокола. В качестве агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) нами использовался декапептил в дозе 0,05 мг в виде ежедневных инъекций с 21-го дня менструального цикла в постоянном режиме. Человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) меногон вводили со 2-3-го дня менструального цикла или через 10 дней с момента введения а-ГнРГ в начальной дозе 5-3 ампулы в сутки. День введения овуляторной дозы ХГ (прегнил 10 000 ЕД) определяли по ультразвуковым критериям: толщина эндометрия больше 9 мм и не менее половины фолликулов в когорте диаметром 17 мм и более. Пункцию фолликулов и взятие ооцитов осуществляли через 34-36 ч.
В результате проведенного сравнительного анализа не обнаружено статистически достоверных различий в продолжительности гонадотропной стимуляции, общей дозе чМГ, количестве фолликулов, ооцитов и эмбрионов.
Несмотря на мнение некоторых авторов [12], что, в связи с отсутствием переноса эмбрионов в матку у доноров ооцитов синдром гиперстимуляции яичников (СГИ) встречается реже, чем в обычной практике ЭКО, по нашим данным, его частота в этой группе составила 42,9%. Причем СГЯ II степени развился в 50% случаев, что сравнимо с этими показателями у пациенток после ЭКО (соответственно 35,7 и 40%).
Группу реципиенток составили 22 женщины в возрасте от 26 до 57 лет (средний возраст 39,2 года). Первичным бесплодием страдали 12 (54,5%) пациенток, вторичным - 10 (45,5%). Показания к ЭКО с использованием донорских ооцитов указаны в табл. 2.
Таблица 2. Показания к использованию донорских ооцитов
|
Группа реципиенток
|
|
Показания
|
абс.
|
%
|
Менопауза
|
5
|
22,7
|
Овариэктомия
|
3
|
13,6
|
Преждевременное истощение яичников
|
7
|
31,8
|
Дисгенезия гонад
|
1
|
4,6
|
Недостаточный ответ яичников в предыдущих попытках ЭКО
|
6
|
27,3
|
Всего
|
22
|
100
|
|
Программа "Донорство ооцитов" проводилась у всех реципиенток по следующему алгоритму:
Выбор донора ооцитов.
Синхронизация менструальных циклов (обычно с помощью эстроген-гестагеновых препаратов).
Экстракорпоральное оплодотворение.
Ведение беременности и родов.
У 15 больных донорские ооциты в программе ЭКО использовались впервые. Повторные попытки (от 2 до 5) были проведены у 7 пациенток. Анонимная программа донорства ооцитов проводилась у 16 (72,7%) реципиенток. Знакомые и родственницы были донорами ооцитов в 6 (27,3%) случаях. Все реципиентки получали заместительную гормональную терапию от 2 мес до 10 лет, в среднем 17,9 мес. Перенос от 2 до 5 эмбрионов осуществлялся в среднем на 17,7 день индуцируемого менструального цикла. Толщина эндометрия на день переноса колебалась от 8 до 15 мм и составила в среднем 10,6 мм. Беременность наступила у 11 (50%) женщин. Многоплодная беременность развилась у 4 (36,4%) пациенток: у 3 - двойня и у одной - тройня.
С целью выяснения факторов, оказывающих влияние на частоту наступления беременности, все реципиентки были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли женщины, у которых беременность наступила, во 2-ю - у которых беременность не наступила (табл. 3). Группа беременных реципиенток оказалась несколько старше, чем небеременных. Различий в частоте первичного и вторичного бесплодия и показаниях к донорству ооцитов в обеих группах не выявлено.
Таблица 3. Сравнительные характеристики группы беременных (1-я группа) и небеременных (2-я группа) реципиенток
Параметр
|
Группа 1-я (n = 11)
|
Группа 2-я (n = 11)
|
p
|
Возраст, годы
|
42,1(2,4
|
36,4(2,2
|
0,08
|
Бесплодие, абс. (%): первичное
|
5 (45,5)
|
7 (63,6)
|
больше ,05
|
вторичное
|
6 (54,5)
|
4 (36,4)
|
больше ,05
|
Показания к донорству, абс. (%):
|
|
|
|
менопауза
|
4(36,4)
|
1(9,1)
|
больше ,05
|
преждевременное истощение яичников
|
2(18,2)
|
5(45,5)
|
больше ,05
|
овариэктомия
|
1(9,1)
|
2(18,2)
|
больше ,05
|
дисгенезия гонад
|
1(9,1)
|
0
|
больше ,05
|
недостаточный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции в ЭКО
|
3(27,3)
|
3(27,3)
|
больше ,05
|
Гипергонадотропная недостаточность яичников, абс. (%)
|
8(72,7)
|
8(72,7)
|
больше ,05
|
Нормогонадотропная недостаточность яичников, абс. (%)
|
3(27,3)
|
3(27,3)
|
больше ,05
|
Длительность заместительной гормональной терапии, мес
|
11,6(4,2
|
24,3(11,4
|
0,3
|
Иммунокорригирующая терапия, абс. (%)
|
8 (72,7)
|
5 (45,5)
|
больше ,05
|
День цикла переноса эмбрионов
|
17,8(0,8
|
17,7(0,9
|
больше ,05
|
Толщина эндометрия, мм
|
10,6(0,5
|
10,6(0,7
|
больше ,05
|
Число эмбрионов
|
3,7(0,3
|
4,1(0,1
|
больше ,05
|
Увеличение размеров матки после лечения (на мм):
|
|
|
|
Длина
|
6,8(1,8
|
2,3(1,6
|
меньше 0,05
|
Ширина
|
4,4(1,2
|
2,8(1,9
|
больше ,05
|
Высота
|
6,1(1,3
|
2,7(1,6
|
0,07
|
|
В обеих группах большинство реципиенток (72,7%) имели гипергонадотропную недостаточность яичников, и только у 27,3% донорские ооциты использовались при нормогонадотропной недостаточности яичников, сопровождавшейся недостаточным ответом яичников на индукцию суперовуляции в программе ЭКО. Эти данные позволяют сделать вывод, что частота наступления беременности не зависит от форм недостаточности яичников, что совпадает с мнением ряда авторов [8].
Продолжительность заместительной гормональной терапии статистически не отличалась в обеих группах реципиенток. Однако увеличение длины матки после лечения было достоверно больше в группе беременных, чем небеременных (на 6,8±1,8 и 2,3±1,6 мм соответственно, р=0,04). Кроме этого, в 1-й группе была отмечена тенденция к более значительному увеличению высоты матки по сравнению со 2-й группой (6,1±1,3 и 2,7±1,6 мм соответственно, р=0,07). Эти результаты позволяют предположить, что увеличение размеров матки и прежде всего ее длины после проведенной гормонозаместительной терапии в 1,2 раза, или на 16% может рассматриваться как прогностически положительный признак в отношении наступления беременности. В доступной литературе нам не удалось встретить аналогичных работ.
Статистических различий в отношении дня индуцируемого цикла и толщины эндометрия на момент переноса эмбрионов, количества переносимых эмбрионов не обнаружено. День цикла, на который осуществлялся перенос эмбрионов в полость матки, колебался от 13-го до 21-го и составил в среднем 17,7±0,9 день, что можно считать позитивным фактом, косвенно подтверждающим правильность выбранных нами ультразвуковых критериев окончания гонадотропной стимуляции. Так, по данным J.Younis и соавт. [17], адекватную подготовку эндометрия и более высокие результаты можно получить при длительности эстрогензаместительной терапии от 12 до 19 дней. S. Michalas [9] считает, что "окно рецептивности эндометрия" находится между 17-м и 19-м днем индуцируемого менструального цикла.
Весьма перспективным нам представляется изучение иммунологических факторов, препятствующих имплантации генетически чужеродных реципиентке эмбрионов. Установлено, что в группе беременных 8 (72,7%) реципиенток получили иммунокорригирующую терапию (3 - иммуноцитотерапию, остальные 5 - преднизолон), в то время как в группе небеременных подобное лечение было проведено только у 45,5% реципиенток.
Таким образом, программа "Донорство ооцитов" является высокоэффективной и позволяет обеспечить частоту наступления беременности у 50% реципиенток. Она с одинаковым успехом может быть рекомендована как при гипергонадотропной, так и при нормогонадотропной недостаточности яичников. Однако многие вопросы, связанные с факторами, влияющими на успех программы, требуют дальнейшего изучения.
Э.К. Айламазян, Э.В. Исакова, В.С. Корсак, Т.Н. Шляхтенко
Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург
Литература
1. Abdala H.I., Wren M.E., Thomas A., Korea L. Age of the uterus does not affect pregnancy or implantation rates; a study of egg donation in women of different ages sharing oocytes from the same donor. Hum Reprod 1997; 76(4): 827-829.
2. Buster J.E., Bustilo M. Non-surdical transfer of in vivo fertilaised donated ova to five infertile women: report of two pregnancies. Lancet 1983; 2: (8343): 223-224.
3. Can C.L., Devendra S. Oocyte and embryo donation. Ann Acad Med Singapore 1992; 21 (4): 545-553.
4. Guidelines for gamete and embryo donation. Fertil Steril 70 (4): suppl 3: 13.
5. Gunning J. Oocyte donation: the legislative framework in Western Europe. Hum Reprod 1998; 71 (1): 98-102.
6. Levran D., Ben-Shlomo I., Dor J., Ben-Rafael Z., Nebel L., Mashiach S. Aging of endometrium and oocytes: observations on conseption and abortion rates in an egg donation model. Fertil Steril 1991; 56 (6): 1091-1094.
7. Levran D., Goldstein I., Dor J., Mashiach S., Bider D. Parameters that influence the results of in vitro fertilization/embryo transfer: a study of an egg donation model. Gyn Endocrinol 1996; 10 (6): 401-406.
8. Ludic M.L., Liu J.H., Rebar R.W., Thomas M.A., Cedars M.I. Success of donor oocyte in vitro fertilization-embryo transfer in recipients with and without premature ovarian failure. Fertil Steril 1996; 9 (1): 98-102.
9. Michalas S., Lautradis D., Drakakis P., Kallianidis K., Milingos S., Deligeoroglou E., Aravantinos D. A flexible protocol for the induction of recipient endometrial cycles in an oocyte donation programme [see comments]. Hum Reprod 1996; 11 (5): 1063-1066.
10. Remohri J., Gartner B., Gallardo E., Yalil S., Simron C., Pellicer A. Pregnancy and birth rates after oocyte donation. Fertil Steril 1997; 11 (40): 717-723.
11. Sauer M.V., Paulson R.J., Lobo R.A. Rare occurence of ovarian hyperstimulation syndrome in oocyte donors. Int J Gynecol Obstet 1996; 52 (3): 259-262.
12. Stolwijk A.M., Zielhuis G.A., Sauer M.V., Hamilton C.J., Paulson R.J. The impact of the womanўs age on the success of standard and donor in vitro fertilization. Fertil Steril 1997; 67 (4): 702-710.
13. Volarcik K., Sheean L., Goldfarb J., Woods L., Abdul-Karim F.W., Hunt P. The meiotic competence of in vitro matured human oocytes is influenced by donor age: evidence that folliculogenesis us compromised in the reproductively aged ovary. Hum Reprod 1998; 13 (1): 154-160.
14. Volarcik K., Sheean L., Goldfarb J., Woods L., Abdul-Karim F.W., Hunt P. Oocyte donation program: pregnancy and implantation rates in women of different ages sharing oocytes from single donor. Fertil Steril 1996; 13 (1): 94-97.
15. Wong I.L., Legro R.S., Lindheim S.R., Paulson R.J., Sauer M.V. Efficacy of oocytes donated by older women in an oocyte donatuon programme. Hum Reprod 1996; 56 (6): 820-823.
16. Yaron Y., Ochshorn Y., Amit A., Kogosowski A., Yovel I., Lessing J.B. Oocyte donation in Israel: a study of 1001 initiated treatment cycles. Hum Reprod 1998; 13 (7): 1819-1824.
17. Younis J.S., Mordel N., Lewin A., Schenker J.G., Laufer N. Artificical endometrial preparation for oocyte donation: the effect of estrogen stimulation on clinical outcome. J Ass Reprod Genet 1992; 9 (4): 222-227.
|
