Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Разработка методики субкапсулярной интратестикулярной пересадки гипофиза

Проблема восполнения гормонального дефицита остается до конца нерешенной. Гормональная терапия, проводимая при андрогенной недостаточности не всегда оказывается эффективной [2-5, 8, 9, 14]. У больных гипогонадизмом при приеме гормональных препаратов наступает привыкание к андрогенным препаратам, требуемые дозировки увеличиваются, а эффективность снижается. Помимо этого у некоторых больных имеется невосприимчивость к экзогенно вводимым гормональным препаратам, что делает безуспешной заместительную терапию [1, 12]. При длительном применении андрогенов могут возникать дистрофические поражения печени и других внутренних органов [14, 16].

Между тем успехи клинической трансплантологии и микрососудистой хирургии, сделавшие возможным пересадку многих жизненно важных органов, открыли новые пути к лечению больных с андрогенной недостаточностью.

Большое значение приобретают исследования по разработке различных вариантов пересадки гипофиза. В последнее время широкое распространение получила свободная пересадка в переднюю камеру глаза, мышцы, под почечную капсулу и в III желудочек мозга [13]. Работ по пересадке гипофиза в семенник выполнено мало, хотя семенник является иммунологически привилегированной зоной [6, 7]. Нам встретились лишь единичные работы, посвященные разработке микрохирургической техники при трансплантации эндокринной ткани и клеток в семенник.

Как отмечено некоторыми исследователями [7, 11], методика хирургического вмешательства на яичке как способа аллотрансплантации клеток и тканей эндокринных органов является одним из ведущих факторов, оказывающих прямое влияние на приживление трансплантата.

Так, J.Ferguson, R.Scothorne [10] изучали выживаемость клеток островков Лангерганса, трансплантируемых в семенники гвинейских свиней. При этом использовался троакар с канюлей, с помощью которых каждому животному вводилось 12 островков. Последовательность оперативного вмешательства не описана. Всего сделано 27 трансплантаций. При гистологическом исследовании у 17 свиней отмечалась различной степени выраженности лимфоидная инфильтрация в области трансплантанта. Очевидно, травматичность самой методики введения клеток (троакар с канюлей) могла привести к реактивным изменениям в области вмешательства.

О приживлении клеток Лейдига в семеннике крыс до 6 мес (срок наблюдения) сообщили И.Д. Кирпатовский, Е.С. Дендеберов [6].

Пересадку островков Лангерганса крысам с диабетом выполнили H.Selawri, K.Wittington [15]. При этом отмечали наличие нормогликемии до 50 сут. Трансплантат вводился вглубь семенника.

Методика операции была следующая. После небольшого разреза в области мошонки с помощью шприца с иглой производилась интратестикулярная инъекция взвеси, состоящей из 900 островков Лангерганса. При использовании подобной техники операции вероятность повреждения семенных канальцев с последующим возникновением аутоиммунного орхита очень велика. В работе не были проведены гистологические исследования с изучением структуры семенников и состояния самого трансплантанта.

J.Head и соавт. [11] производили аллотрансплантацию ткани паращитовидных желез интратестикулярно. После рассечения белочной оболочки семенника крыс трансплантанты погружались вглубь паренхимы яичка на 3-4 мм с последующим ушиванием дефекта непрерывным швом нейлоновой нитью 8/0. В качестве контрольных исследований аллотрансплантацию ткани паращитовидных желез производили подкожно. Установлено, что при трансплантации в паренхиму семенника продолжительность периода жизнеспособности клеток паращитовидных желез в 2 раза больше (в среднем 41-100 дней) по сравнению с их подкожной трансплантацией. Отторжение трансплантанта при интратестикулярном введении отмечалось примерно у половины животных. При гистологическом исследовании семенников в области пересаженной ткани паращитовидных желез отмечалась выраженная мононуклеарная инфильтрация.

Необходимо отметить, что выполнение операций с применением подобной методики трансплантации ткани паращитовидных желез в паренхиму семенника может приводить к повреждению семенных канальцев с нарушением гематотестикулярного барьера. Кроме того, применение непрерывного шва при ушивании белочной оболочки семенника недопустимо из-за возможной деформации и травматизации ткани яичка.

W.Whitemore, R.Gittes [17] исследовали яичко как иммунологически привилегированный орган. Авторы производили аллотрансплантацию кожных лоскутов в предстательную железу, внутримышечно, в переднюю камеру глаза и семенник. Исследование проведено на крысах. При этом наиболее длительное сохранение жизнеспособности кожных лоскутов до 80-92 сут отмечалось при их трансплантации в переднюю камеру глаза и семенник.

Впервые об аллотрансплантации ткани гипофиза в семенник сообщили А.И. Лысенко и Э.Д. Смирнова [8]. При этом были проведены две серии опытов на 20 крысах: пересадка свободного гипофиза под белочную оболочку и пересадка его в толщу паренхимы. Операция выполнялась под оптическим увеличением. Перед пересадкой гипофиз разрезали на четыре части, предварительно удалив нейрогипофиз, кусочки набирали в толстую иглу диаметром 1,5 мм. Затем с помощью мандрена ткань гипофиза имплантировалась либо в паренхиму семенника, либо под белочную оболочку. Лимфоидной инфильтрации не отмечалось в обеих сериях. Отрицательного влияния на окружающие трансплантат семенные канальцы авторы не отмечали.

Таким образом, семенник является привилегированным органом, в который можно производить пересадку клеток и тканей эндокринных органов, в том числе и гипофиза. Однако грубые манипуляции с семенником во время трансплантации могут приводить к развитию осложнений, в том числе и орхита.

В этой связи целью нашего исследования являлась разработка модели трансплантации гипофиза в семенник. После взятия гипофиз измельчался глазными ножницами до получения взвеси, которая вводилась под капсулу семенника. Всего выполнены 52 операции на крысах. Донорами являлись половозрелые крысы.

В основе разработанной модели лежал принцип минимальной травматизации семенника, для чего использовалась микрохирургическая техника. Разрез белочной оболочки длиной 1-1,5 мм производился острым скальпелем. В подбелочном пространстве создавался карман на расстоянии 0,5-1 см от разреза с применением микробужей (см. рисунок). Полученная взвесь гипофизарных клеток с помощью иглы диаметром 1 мм вводилась в созданный карман. Разрез в белочной оболочке ушивался узловым швом атравматичной нитью 8/0.

Результаты гистологического исследования оценивались через 1, 2 нед, 1 и 3 мес после операции. Иммуносупрессивная терапия не применялась. Трансплантированные клетки гипофиза во всех сроках располагались в подбелочном пространстве. Структура семенных канальцев не изменялась, сперматогенез сохранялся во все сроки наблюдения. Лишь в одном случае в послеоперационном периоде развился орхит, что мы связываем с техническими погрешностями.

Выводы

1. Разработанная методика интратестикулярной субкапсулярной трансплантации клеток гипофиза позволяет минимально травмировать семенники, не вызывая при этом каких-либо изменений со стороны семенных канальцев.

2. Семенник является привилегированным органом для пересадки клеток гипофиза.

3. Результаты исследования могут быть применены в клинике для лечения больных с вторичным гипогонадизмом*.



* Ред. Используется гиподия мужчин репродуктивного возраста в течение 5 ч после смерти (несчастный случай).

И.Д. Кирпатовский, Е.С. Дендеберов
Научно-клинический центр андрологии и пересадки эндокринных органов, кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии (зав. - проф. Э.Д. Смирнова) Российского университета Дружбы народов, Москва

Литература

1. Белкин А. И., Лакуста В.Н. Биологическая терапия психических заболеваний. Кишинев 1983.
2. Вартапетов Б.А., Демченко А.Н. Гипогонадотропные состояния у мужчин, классификация, дифференциальный диагноз и терапия в аспекте сексуальных нарушений. Проблемы сексопат. и бесплодия. Киев 1973; 65-68.
3. Голубева И.Г. Гермафродитизм (клиника, диагностика, лечение). М 1980; 119-129.
4. Дендеберов Е.С. Перспективы хирургического лечения больных гипогонадизмом. Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма. Материалы IV Международного симпозиума. Бишкек 1999; 1: 156-158.
5. Кирпатовский И.Д., Горбатюк Д.Л. Хирургическая коррекция эндокринной импотенции. М 1986.
6. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Аллотрансплантация культуральных неонатальных андрогенпродуцирующих клеток Лейдига. Вестник Российской академии медицинских наук 1994; 4: 42-46.
7. Лысенко А.И., Смирнова Э.Д. Свободная пересадка гипофиза в семенник крыс. Трансплантация органов. Тезисы докладов XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов. Львов 1990; 225-226.
8. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. М: Медицина, 1983.
9. Юнда И.Ф. Принципы, методы и результаты лечения сексуальных расстройств. В кн: Лечение половых расстройств. Тез. 1 Республ Научной конф Сексопатол Украины. Киев 1982; 3-5.
10. Ferguson J., Scothorne R.J. Extended survival of pancreatic ialet allograftrs in the testis of guinea-pigs. J Anat 1977; 124: 1-5.
11. Head J.R., Neaves W.B., Billingham R.E. Immune privilege in the testis. Transplantation 1983; 36: 423-431.
12. Kitahara S., Yoshida K., Ishizaka K., Higashi Y., Takagi K., Oshima H. Secondary treatment failure without anti-human chorionic gonadotropin antibody in a patient with Kallmann syndrome. Int J Urol 1998; 5: 4: 398-400.
13. Kumari T.M., Govindarajulu P. Hyperglycemic effect of prolactin in anterior pituitary transplanted rats. Endocrinol Jpn 1990; 37: 6: 819-25.
14. Parker S., Armitage M. Experience with transdermal testosterone replacement therapy for hypogonadal men. Clin Endocrinol Oxf 1999; Jan 50/1: 57-62.
15. Selawri H.P., Wittington K. Extended allograft survival of islets grafted into intra-abdominaily placed testis. Diabets 1984; 33: 405-406.
16. Soe K.L., Soe M., Gluud C.N. Liver pathology associated with anabolic androgenic steroids. Ugeskr-Laeger 1994; 156: 17: 2585-8.
17. Whitemore W.F., Gittes R.F. Intratesticular grafts: the testis as on exceptional immunologiccally privileged site. Trans Am Assoc Genitourinary Surg 1979; 70: 76-81.