Хирургическая рефертилизация после искусственного нарушения проходимости маточных труб (ИНПМТ) остается актуальной даже в странах, где метод экстракорпорального оплодотво рения и трансплантации эмбриона (ЭКО) давно разработан, успешно внедрен и общедоступен [4—7].
Прогноз операции наложения сальпингосаль пингоанастомоза (ССА) определяется:
1) методом стерилизации — неблагоприятны потеря части маточной трубы вследствие резекции или деструкции [1, 8];
2) временным интервалом между ИНМП и наложением анастомоза —более 4 лет приводит к формированию полипов и атрофии эндосальпин кса [8];
3) состоянием фимбриального отдела, зависящим от степени тяжести спаечного процесса, особенностей хирургической техники и объема предшествовавшего оперативного вмешательст ва [1, 8];
4) хирургической техникой, методом и местом наложения анастомоза, видом шовного материала [1, 4—8].
Эффективность наложения ССА с использованием микрохирургической техники при «открытой» операции составляет 40—74% [1, 8] и не уступает эффективности метода ЭКО [2].
С развитием эндовидеохирургии проведение подобной операции стало возможным путем лапароскопического доступа и без снижения результативности [4—7].
Приводим собственное наблюдение успешного лапароскопического восстановления репродуктивной функции после ИНПМТ у пациентки 24 лет, находившейся на лечении в гинекологиче ском отделении Ярославской областной клинической больницы (ЯОКБ) с 27.11.2000 по 06.12.2000 с диагнозом: «Бесплодие вторичное.
Двусторонняя непроходимость маточных труб (состояние после хирургической стерилизации). Спаечный процесс брюшной полости и малого таза IV степени». Из анамнеза: беременностей 3, родов 2 (в 18 и 19 лет), аборт 1 в 21 год, когда пациентке предложили одновременно с прерыванием беременности в сроке 9 нед провести хирургическую стерилизацию, в связи с чем в феврале 1996 г. была выполнена нижнесредин ная лапаротомия с проведением искусственного аборта путем гистеротомии и хирургическая стерилизация по Мадленеру. В октябре 2000 г. после гибели обоих детей и вступления во второй брак женщина обратилась в консультацию «Брак и семья» при ЯОКБ по поводу вторичного абсолютного трубного бесплодия. 28.11.2000 произведена оперативная лапароскопия в объеме двустороннего ССА (истмо-истмический и истмо-ампулярный), сальпингоовариолизиса, адгезиоли зиса по стандартной методике с использованием трех троакаров. При осмотре брюшной полости: переднематочное пространство облитерировано плотными сращениями с париетальной брюшиной и пузырно-маточной складкой; петля сигмовидной кишки сращена с задней стенкой и дном матки; яичники обычных размеров находятся в спаечном конгломерате с сальником, круглыми связками, культями маточных труб, маткой, брюшиной заднего листка широких связок матки. По разделении сращений обнаружена рубцовая деформация задней стенки и дна матки длиной около 5 см в виде послеоперационно го рубца; проксимальные и дистальные культи маточных труб с грубой рубцовой деформацией в истмических отделах с переходом на ампулярные; ампулярный отдел правой маточной трубы прослеживается на протяжении 4 см, левый — 5 см; фимбрии обеих маточных труб сохранены. Конечные отделы культей иссечены и сопоставлены путем наложения трех циркулярных швов: один на брыжейку трубы (Дексон 3—0) и два серозно-мышечных (Дермалон 6—0). Проходимость подтверждена путем хромогидротубации.
При гистероскопии: полость матки правильной формы, обычных размеров, эндометрий бледно-розового цвета с неровностью по задней стенке; устье левой маточной трубы визуализи руется свободно, устье правой маточной трубы облитерировано рыхлыми синехиями, устраненными путем выскабливания полости матки.
Длительность операции 120 мин. Гистологи ческое исследование иссеченных участков маточных труб (1) и соскоба эндометрия (2): 1) признаки атрофии слизистой оболочки и склероз стенок маточных труб; 2) эндометрий поздней стадии фазы пролиферации.
Маточная беременность наступила через 6 мес после операции, прогрессирует.
Заключение: двусторонняя частичная сальпингоэктомия (резекция маточных труб на протяжении с погружением их между листками широкой связки матки по Брауде, Мадленеру и их модификациям), по-прежнему широко практикуемая в отечественной оперативной гинекологии с целью стерилизации [3], как правило, не оставляет возможности для реконструктивной операции [1, 8]. Приведенный пример, объединяющий несколько неблагоприятных прогностических факторов, подтверждает состоятельность эндовидеохирургии при наложении ССА и позволяет рекомендовать диагностическую лапароскопию как обязательный этап обследования при отборе пациенток на ЭКО после ИНПМТ.
Литература
1. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство. М: Медицина, Антидор 2000; 585—638.
2. Международный регистр результатов лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции. Пробл репрод 1998; 1: 26—27.
3. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М: Медицина 1975; 384—391.
4. Conti Ribeiro S. et al. Laparoscopic reversal of tubal sterilization. Abstracts of the 9th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy, Paris, France, 19—21 October 2000. Gynaecological Endoscopy 2000; 9: Suppl: 62.
5. Dubuisson J.B., Chapron C. Single suture laparoscopic tubal re-anastomosis. Abstracts of the 8th Congress of the European
Society for Gynaecological Endoscopy, Stockholm, Sweden, September 16—18, 1999; 83.
6. Koh C.H. Laparoscopic surgery — The new microsurgery. Extra Abstracts of the 8th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy, Stockholm, Sweden, September 16—18, 1999; S8: 1.
7. Koh C.H. Laparoscopic microsurgery tubal anastomosis. Abstracts of the 9th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy, Paris, France, 19—21 October 2000. Gynaecological Endoscopy 2000; 9: Suppl: 7.
8. Mattingly R.F., Thompson J.D. Te Linde's Operative Gynecology. Sixth Edition, Philadelphia 1985; 383—411.
А.В. Огурцов, И.В. Монахова, Е.Ю. Гребенюк, М.Г. Стеля, А.Д. Брянцев
Кафедра акушерства и гинекологии Ярославской государственной медицинской академии, Ярославская областная клиническая больница
Вышло в свет «Руководство по климактерию»
(Под редакцией В.П. Сметник и И.В. Кулакова ).
Тел.: (095) 245-8620; 242-9110
Вышло в свет «Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия эякулята с цервикальной слизью»
Тел.: (095) 454-7292
|
