Анкета для пациентов проктологического профиля

По возможности, правильно ответьте на поставленные вопросы, это поможет врачу определить характер вашего заболевания и назначить эффективное лечение. Если ответ положительный (жалоба имеется) поставьте "да". Если ответ отрицательный (жалобы нет)- не отвечайте.

Соблюдение конфиденциальности гарантируется. Информация отправляется непосредственно автору по E-mail.

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст:

Адрес E-mail:

Город:

1) У вас есть жалобы?(да - далее отвечайте на 2-й вопрос; нет - отвечайте на 8-й вопрос)

Да: Нет:

2) Какие болезненные ощущения имеются у Вас в области ануса?

При дефекации:

2.0. Боль
2.1. Распирание/Чувство инородного тела
2.2. Жжение
2.3. Зуд
2.4. Мокнутие
2.5. Ощущение наполнения или боль в пояснице

Постоянно:

2.6. Боль
2.7. Распирание/Чувство инородного тела
2.8. Жжение
2.9. Зуд
2.10. Мокнутие
2.11. Ощущение наполнения или боль в пояснице

3) Имеются ли у Вас непроизвольное отхождение:

Изредка (или только при кашле):

3.0. Газов
3.1. Слизи
3.2. Жидкого кала
3.3. Оформленного кала

Часто:

3.4. Газов
3.5. Слизи
3.6. Жидкого кала
3.7. Оформленного кала

4.1) Замечали ли Вы кровь?

4.1.1. В кале
4.1.2. На туалетной бумаге
4.1.3. На нижнем белье

4.2) Характер крови

4.2.1. Светлая кровь
4.2.2. Темная кровь

5) Вы находили узелки в области ануса? Да: Нет:

6) Лечились ли Вы по поводу имеющихся жалоб? Да: Нет:

В чем состояло лечение? (свечи, мази, клизмочки, др.)

7) Частота акта дефекации?

Регулярно, 1 раз в сутки
Чаще, чем 1 раз в сутки
Реже, чем 1 раз в сутки

8) Какой характер кала?

Оформленный
Крепкий
Кашицеобразный
Водянистый

9) Должны ли Вы сильно тужиться при дефекации? Да: Нет:

10) Вы применяете слабительные? Да: Нет:

Если да, то какие?

11) Вы принимаете постоянно другие медикаменты? Да: Нет:

Если да, то какие?

12) Вы похудели за последнее время? Да: Нет:

13) У вас есть непереносимость каких-либо медикаментов? Да: Нет:

Если да, то каких?

Какие еще жалобы Вас беспокоят?

В чем состоит Ваш вопрос?