К вопросу о роли социального сиротства
в патоморфозе истерического расстройства личности.

Распономарева О. В.
Государственный научный центр
социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, Москва

Концепция психопатических синдромов, понимаемых как “жизненные формы психопатий”, зависящих непосредственно от социально-экономических и этико-исторических условий, была описана еще в 1929 году Е. К. Краснушкиным. Далее эту мысль в своих работах развивали П. Б. Ганнушкин (1934), М. М. Исаев (1947), В. Н. Мясищев (1949). В частности, последний автор настаивал на том, что наиболее очевидна стала роль “приобретенного предрасположения”, особенно это ярко прослеживается на группах астенической, истерической и возбудимой психопатий. На современном этапе учения о психопатиях принято считать, что эта группа психических расстройств имеет неодинаковую этиологию. Наряду с формами психопатий, где наиболее значимыми являются генетически обусловленные при рождении признаки (патологические особенности темперамента у индивида и, соответственно, патологически развивающиеся черты характера), также существуют формы психопатий, где преимущественное значение имеют факторы среды, характера воспитания, возможности адаптации, психогенного травмирования, которые патологизируют темперамент и характер и через стадию патохарактерологического развития формируют расстройство личности.

О возможности формирования “подвижности темперамента” и изменчивости типов высшей нервной деятельности под влиянием длительного истощения тормозного процесса и воздействия внешних факторов среды писал еще И. П. Павлов. Выделение понятия развития личности началось с динамического этапа развития учения о психопатиях. Благодаря работам Н. И. Фелинской, О. В. Кербикова, В. А. Гурьевой, где отчетливо прослеживается важность патохарактерологического и психогенного развития личности, стала ясна близость понятий психопатии и аномального развития личности. Стало также очевидно, что в процессе становления любой формы аномального развития личности, постепенно, наряду с другими проявлениями развития, появляются психопатические особенности характера. При этом в одних случаях патохарактерологическое развитие застывает, в других - наоборот, нарастает и способствует формированию патологического развития. Иногда во время процесса развития проявляются только отдельные психопатические или отдельные невротические синдромы (невротическое развитие), а порой случается, что индивид проходит все стадии патологического развития, и у него формируется глубокая психопатия, которая ведет к полной социальной и психической инвалидизации. Патологическое развитие заключается в том, что в результате воздействия повторных или хронических психических травм происходит неблагоприятное изменение структуры психики, патологическое искажение черт характера. Так происходит формирование различных типов патологического развития, которые зависят от особенности психогенной травматизации и от предуготованной психопатической почвы, т.е. вызывают психопатическое развитие. Чрезмерные раздражители могут вызвать качественный сдвиг, что ведет к психогенному развитию (H. Binder). Психогенное развитие личности включает в себя психопатическое, невротическое и собственно психогенное развитие, по мнению Н. И. Фелинской берущее начало из реактивного состояния. В. А. Гурьева в своих работах указывала, что все случаи, в которых формирование патологических свойств личности связано с исключительно психотравмирующей ситуацией и переживаниями по её поводу и следует считать психогенным развитием личности. Динамика психопатических проявлений может быть различной. При раннем начале психопатического развития характер динамики, которая в таких случаях отличается большой лабильностью, сопровождается явлениями инфантилизма и дисгармонии в процессе созревания личности. Психопатические развития представляют собой приобретенные состояния, которые могут возникнуть у любой личности при неблагоприятно сложившихся жизненных обстоятельствах. И только в некоторых случаях, когда психотравмирующая ситуация существует у ребенка с раннего детства, возможны затруднения отграничения от так называемых ядерных психопатий (по О. В. Кербикову), от так называемого патохарактерологического развития личности. Ранее начало неправильного формирования личности под действием хронических фрустрирующих ситуаций приводит к наиболее раннему и полному проявлению патологических структурных изменений личности с формированием дисгармоничности психики, эмоционально-волевых расстройств и выраженного инфантилизма.

Для анализа и подтверждения данных о влиянии фрустрирующих и хронических психотравмирующих ситуаций на развитие личности с выявлением возможной разницы в формировании патологического (психопатического) развития личности у двух разных поколений было проведено исследование 140 испытуемых с истерическим расстройством личности, которые проходили обследование в ГНЦ ССП им. Сербского. Они были разделены на две группы: 1 группа – это испытуемые проходившие судебно-психиатрическую экспертизу в последние два года, 2 группу составили лица проходившие экспертизу 30 и более лет назад. Анализ полученных данных позволил выявить следующее.

Родители подавляющего числа испытуемых в обеих группах имели в семейном анамнезе психические расстройства у родственников или же сами страдали различными психическими заболеваниями.

Так, в первой группе 67% отцов испытуемых страдали алкоголизмом или злоупотребляли алкогольными напитками, во второй группе – 89% испытуемых отметили, что их родители злоупотребляли алкоголем. Многие из них отмечали, что часто становились жертвами семейных ссор на почве пьянства обоих родителей.

Случаи семейного насилия были частыми, особенно часто это было физическое насилие в виде побоев, в 71% побои наносились отцами, часто без предшествующей провинности ребенка, которая могла бы отчасти оправдать наказание. Многие дети в такой ситуации старались не попадаться на глаза пьяным родителям, избегали встреч с ними в дни получения заработной платы. 36% испытуемых связывали свои уходы из дома в детском возрасте с пьянством родителей. Также эти дети подвергались различного рода морального насилия. Моральное насилие в виде унижения, насмешек со стороны сверстников и со стороны взрослых, а также со стороны родителей. Очень часто различные виды морального насилия сочетались с нанесением побоев, а в единичных случаях носили и характер сексуального домогательства. Как свидетельствует катамнестическое исследование, более половины детей подвергшихся сексуальному насилию в детстве, имели во взрослом возрасте проблемы в сексуальных отношениях с противоположным полом или же страдали теми или иными сексуальными перверзиями.

Так называемое “социальное сиротство” этих детей, агрессия со стороны окружающей действительности не только способствовали развитию дисгармонического склада личности, но и усиливала общую фрустрацию, которая в свою очередь порождала высокую агрессивность. Известно, что ребенок больше всего нуждается в психологической защите, родительском попечении и проявлении любви со стороны окружающих, и если такое отношение со стороны родителей отсутствует, у ребенка в подсознании не формируется образ своей идентичности, чувства безопасности и - самое главное - у таких детей не возникает уверенности в своем праве на существование. Такие дети бессознательно ощущают себя очень уязвленными и беззащитными, рано понимают и воспринимают этот мир жестоким и полным насилия, а поскольку их оставили те, кому самой природой было предназначено оберегать их, они становятся на путь насилия, противопоставляя агрессии мира свою жестокость.

Так, например, будучи несовершеннолетним, испытуемый В. убил своего старшего брата С. Братья росли и воспитывались в семье, где существовал неблагоприятный психологический климат: родители страдали алкоголизмом, не занимались воспитанием детей, не любили и не заботились о них, часто унижали и били в присутствии других собутыльников. С. неоднократно подвергался сексуальному насилию со стороны собутыльников родителей. В. подвергался в свою очередь насилию со стороны своего старшего брата С., требовал у него денег, унижал, всячески издевался над ним дважды подверг изнасилованию, угрожал ему убийством, нередко это происходило в присутствии сверстником и угрозы С. носили реальный характер. Однажды, находясь в нетрезвом состоянии, при попытке его изнасиловать В. схватил топор и нанес брату 3 удара в голову, отчего тот скончался на месте. Подобное убийство члена семьи в свою очередь не только подтверждает, что у испытуемого сформировался высокий уровень тревожности и фрустрации, что привело к ответу на насилие еще в большей степенью агрессии, но еще и грубые и издевательские отношения между членами семьи могли быть продиктованы не только получением материальных выгод, сколько потребностью утверждения своей безраздельной власти и попытки самоидентификации и самоутверждения.

Лица с истерическим расстройством личности и с социальным сиротством в анамнезе, благодаря отсутствию родительского контроля за процессом обучения в школе, имели низкий образовательный уровень по сравнению с детьми из благополучных семей. Часто такие дети в младших классах, несмотря на отсутствие родительской помощи демонстрировали неплохую успеваемость, что можно объяснить такими присущими этим детям характерологическими особенностями, как сообразительность и впечатлительность, хорошая память с элементами эдейтизма, когда дети вплоть до интонаций голоса учителя могли воспроизвести урок. Но в последующем, с углублением и усложнением программы, их успеваемость обычно снижалась, они не усваивали пройденного материала, в связи с отсутствием занятий дома теряли интерес к обучению, прогуливали занятия, что приводило к снижению успеваемости и дублированию классов.

Как видно из приведенной выше таблицы, испытуемые из второй группы чаще дублировали классы, а также обращает на себя внимание тот факт, что количество детей с хорошей и отличной успеваемостью выше, чем в первой группе. Возможно, этот факт объясняется уделением большого внимания со стороны педагогических коллективов школ внеклассной работе и повышенному контролю за успеваемостью детей из неблагополучных семей, а также бесплатному и обязательному прикреплению таких детей в группы продленного дня, а также широко практиковавшимся в то время формы работы с родителями посредством создания так называемых “родительских комитетов” в школах.

Испытуемые второй группы также демонстрируют более высокий уровень знаний после обучения в школе, что возможно, было связано с практикой так называемых ШРМ (школ рабочей молодежи), где можно было без отрыва от производства получить полное среднее образование, а также широкой сети учреждений профессионально-технического образования, где можно было бесплатно, наряду с получением рабочей специальности, закончить курс средней школы.

Безнадзорность приводила к тому, что более половины испытуемых в обеих группах начинали курить и употреблять алкогольные напитки в младшем школьном возрасте, попадали в компании подростков с асоциальным поведением, начинали заниматься мелкими кражами продуктов, за что неоднократно задерживались работниками милиции. 48% испытуемых во второй группе состояли на учете в ИДН. В первой группе этот показатель ниже, он всего составляет 21%, но по-видимому, этот факт свидетельствует прежде всего о снижении общего внимания к детям и подросткам в период с 1987-90 гг., в первую очередь - со стороны милиции, в связи с изменением кадрового состава и случаями большого увольнения из ее рядов в эти годы.

В первой группе 47% испытуемых воспитывались в разные годы в неполных семьях. В 96% таких случаев дети воспитывались без отцов, в 2% - воспитывались без матери, и только в 3-х случаях воспитывались родственниками или в детских домах. Во второй группе число детей воспитывавшихся в детских домах-интернатах значительно больше. Это связано с тем, что раньше чаще практиковалось лишение родительских прав.

Число детей из асоциальных компаний в первой группе с ранним употреблением алкогольных напитков было значительно ниже, что соответствует времени проведения антиалкогольной компании в стране. Но у этих детей имеется опыт употребления различных наркотических и токсических летучих препаратов с целью одурманивания. Как видно из катамнеза, у 17% таких детей и подростков в дальнейшем формировалось отчетливое психическое влечение к наркотическим препаратам, с переходом в наркотическую зависимость в более старшем возрасте. Среди причин, побудивших детей к употреблению наркотических препаратов первое место занимало желание самоутверждения, “чувства взрослости”, затем из чувства коллективизма “быть как все в компании”, и уже на последнем месте стоял мотив “из интереса”. Употребление психоактивных летучих токсических веществ приводило к формированию стойкого токсикоманического влечения, особенно у детей с органически неполноценной ЦНС (патология беременности и родов, черепно-мозговые травмы в анамнезе). Если в начале употребления испытуемые вдыхали пары токсических препаратов (чаще это были клей “Момент” или пары бензина) в компании сверстников, то в последующем они делали это в одиночестве, увеличивалось количество вдыхаемого вещества и учащалось число токсикоманических эксцессов. В последующем также менялась мотивация применения токсических препаратов с целью одурманивания, прежде всего звучал аддиктивный мотив – создание комфортной ситуации путем ухода из жестокой реальности в мир иллюзий и грез. Во время токсикоманических галлюцинаций дети представляли себя героями, совершали различные приключения, бессознательно повышая себе оценку и самоутверждали себя, т. е. бессознательно восполняли пробелы, нанесенные их личностной идентификации, полученной в результате родительской депривации и безнадзорности. Распространение токсикоманий среди детей и подростков из неблагополучных семей можно объяснить низким доходом и плохим материальным уровнем проживания. Дети из более обеспеченных семей часто попадали под влияние наркоманов более старшего возраста. Семейные конфликты разгорались в таких семьях еще чаще, так как становились явными кражи денег и ценных вещей из дома с целью продажи или обмена на дозу наркотика. Употребление наркотических препаратов часто начиналось с курения в компании марихуаны, затем наркотическое опьянение подкреплялось пероральным приемом различного рода психотропных препаратов, с последующим переходом на внутривенное введение наркотика.

Неблагоприятный социальный фон и деструктурированная личностная и эмоционально-волевая сфера, а также некоторое прогностическое снижение оценки фактического характера и общественной оценки своих действий приводили таких детей и подростков к наиболее раннему совершению различных правонарушений, начиная от всевозможных краж, и кончая образованием подростковых бандитских группировок для совершения вооруженных грабежей с убийствами и изнасилованиями. Анализ структуры совершенных такими подростками правонарушений свидетельствует об увеличении числа преступлений против здоровья и личности, что также позволяет косвенно оценить глубину формирования расстройства личности и социальной дезадаптации молодых людей. Мотивами таких преступлений часто являются аффективный и корыстный, а также ясно звучит мотив самоутверждения и аддикции.

Переходя к рассмотрению патохарактерологических развитий личности, следует отметить, что наряду с общими для ситуационных развитий клиническими закономерностями, отдельные формы имеют свои особенности. Клинические наблюдения за некоторыми особенностями генеза психопатических развитий говорят, что чаще всего в детском возрасте при патологическом формировании личности ведущее значение имеет длительная, постоянная и повседневная психотравма. Психотравма глубокая, но непродолжительная и преходящая, сменяющаяся благоприятными условиями переносится детской личностью более мягко, практически мало деструктуризирует ее. Разрешение самой психотравмирующей ситуации также является главной причиной нормализации личности. Повседневная психотравма, как часто неблагоприятная ситуация выражается в родительской депривации, отсутствии родителей по причине их физического отсутствия или лишения их родительских прав, воспитания в чужих семьях, у родственников или в детских домах, также в неполных семьях или при неправильном поведении и образе жизни одного из родителей, алкоголизме и постоянных конфликтах в семье на этой почве. Усугубляет это обстоятельство отрицательное отношение к родителям из таких семей окружающих социально благополучных взрослых и сверстников, которое очень часто переносится и на детей, ставит их в положение отвергнутых, выражается в неправильном педагогическом подходе, когда ребенок находится в состоянии гипоропеки и депривации, или в роли Золушки. Все эти неблагоприятные условия становятся патогенными факторами для патологического развития личности. В зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, это может спровоцировать у него развитие таких черт характера, как тревожность, ранимость, раздражительность, отгороженность от окружающих, болезненные реакции на незначительные раздражители, склонности к фантазированию и псевдологии, различного рода аддиктивному поведению, как попытки создания комфортных условий, как противопоставление суровой реальности окружающего мира. Большой объем фрустрации у таких детей формирует высокий уровень агрессивности и злобности. Нередко у таких детей можно проследить склонность к психогенно обусловленным колебаниям настроения, эксплозивности, формированию целого ряда так называемых “комплексов неполноценности”. Часто в трудноразрешимых для них ситуациях такие дети дают реакции негативизма, оппозиции, бурных истерических разрядов и переноса своей агрессии и жестокости на более слабых существ. Психогенно вызванное патологическое развитие имеет различную динамику, и если при наступлении благоприятных условий и разрешении психотравмирующей причины может наступить обратное развитие психопатологических проявлений, то при неразрешенной ситуации формируется стойкое патологическое изменение личности.

Это может проиллюстрировать клиническое наблюдение над испытуемым Р., неоднократно проходившим судебно-психиатрическую экспертизу с диагнозом: “Истерическая психопатия”. Р. рано потерял обеих родителей, воспитывался в детском доме, где слыл лгуном и фантазером среди жестоко высмеивающих его романтические настроения сверстников и воспитателей. Отгородившись от реальности большим количеством прочитанных книг и не найдя сил разобраться в сложных противоречиях реального окружающего и внутреннего фантастического мира в пубертатном периоде, он постепенно по механизму псевдокомпенсации приобретает мысль о непонятости окружающими, переоценивает свои возможности, живет жизнью героев приключенческой литературы, порой карикатурно претворяя эти образы, и стремясь реализовать свои романтические грезы о “красивой жизни”. Но в связи с отсутствием материальной обеспеченности и практической беспомощности, а также одновременной подчиненности идее сделать свой дом и жизнь красивыми, он начинает воровать. Во время пребывания в Центре у испытуемого отчетливо прослеживалась сложившаяся аномалия личности, проявлявшаяся в переоценке собственных способностей, обильном фантазировании сочетавшимся с довольно карикатурным поведением и поверхностностью знаний, практической беспомощностью и снижением критического осмысливания сложившейся ситуации. Все это послужило критериями для постановки диагноза глубокого психопатического развития по истерическому типу с синдромом фантазирования и признания испытуемого не способным осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. После года принудительного стационарного лечения в психиатрическом стационаре общего типа, в 18 летнем возрасте, не сумев социализироваться, испытуемый вновь совершил кражу и был направлен на судебно-психиатрическое освидетельствование в Центр, где психическое состояние испытуемого разительно отличалось от прежнего. Он был более упорядочен и сдержан в своем поведении, критически относился к своим прежним фантазиям, считал себя повзрослевшим, хотя наблюдалась прежняя склонность к псевдологии и переоценке своих возможностей, стремление быть замеченным, как-то выделиться из окружения других испытуемых. Произошло некоторое нивелирование уродливых психопатологических черт и в отношении нового правонарушения было дано противоположное экспертное заключение о вменяемости. Этот случай иллюстрирует возможность некоторой инволюции приобретенных под воздействием неблагоприятных психогенных факторов патологических черт личности, но часто патологическое развитие носит прогрессирующий характер и приводит к стойким личностным изменениям.

Таким образом, при исследовании параметров социального и психического развития у испытуемых двух поколений, можно сделать несколько выводов, касающихся различий в формировании истерического расстройства личности в разные временные отрезки существования нашей страны, а также выявить некоторые причины, способствовавшие патоморфозу истерической психопатии, а также позволяет охарактеризовать группу ситуационных психопатологических развитий, которые обусловливают различного рода психогении, а также определяется тесная зависимость типа развития и индивидуальных черт ребенка (темперамент, стеничность, интеллектуального уровня), и характера психотравмирующих ситуаций.