Некоторые особенности диагностики
и лечения аффективных расстройств
Банщикова Елена Геннадиевна
Аффективные расстройства характеризуются патологическим чувством подавленности или эйфории, в тяжелых случаях протекающих с психотическими симптомами.
Леонгард разделял пациентов с маниакально-депрессивным психозом и пациентов с депрессиями, отмечая, что первое из вышеперечисленных заболеваний имеет более тесное родство с аффективными расстройствами. В 1966г. были выявлены отличия в анамнезе пациентов с биполярными и униполярными расстройствами.
В ходе исследования было обнаружено, что у пациентов с маниакально-депрессивным психозом чаще встречались в анамнезе аффективные расстройства, в частности маниакальные. Разделение биполярных и униполярных расстройств на основе наследственной отягощенности подтверждает различную этиологию этих расстройств и предположение о том, что это различные заболевания.
Существуют и некоторые другие различия между двумя видами аффективных расстройств. В частности, в группе пациентов с маниакально-депрессивным психозом заболевание начиналось в более раннем возрасте, и в этой группе наблюдалось большее количество аффективных эпизодов в течении жизни. Течение заболеваний так же имело отличия. В течении маниакально-депрессивного психоза выделяют циклическую смену фаз мании и депрессии, униполярное аффективное расстройство может не иметь циклического течения. Психотические симптомы (иллюзии, галлюцинации) чаще наблюдались при биполярных расстройствах. (G.Winokur, W.Coryell, J.Endicott, H.Akiskal "Further Distinktions Between Manic-Depressiv Illness (Bipolar Disoder) and Privery Depressive Disoder (Unipolar Depression).
Не смотря на то, что существуют утвержденные критерии шизофрении и униполярных непсихотических депрессий, в диагностике расстройств со смешанными как психотическими, так и аффективными симптомами существуют дилемы. В зависимости от существующих психотических симптомов, связи их с аффективными симптомами и от диагностических систем, применяемых для конкретного пациента, мог быть поставлен диагноз: большая депрессия, атипический психоз, шизоаффективное расстройство или вторичная депрессия на фоне шизофрении.
К какой нозологической группе отнести большую депрессию с аффективными колебаниями: к типичным аффективным расстройствам или к шизофрении? Kendler на основе литературных данных заключил, что существуют диагностические отличия между депрессиями с колебаниями настроения и психотическими симптомами и шизофренией. Удивительно было то, что существуют отличия между психотической депрессией с аффективными колебаниями и без них. Данный подход предрасполагает к заключению, что психотическая депрессия с колебаниями настроения отчетливо отделяемая подгруппа аффективных расстройств.
Понятие "аффективное расстройство" было определено более широко в DSM-III-R, чем в Research Diagnostic Criteria (RDC). Некоторые пациенты, которым установлен диагноз аффективное расстройство в соответствии с DSM-III-R, в соответствии с RDC может быть выставлен диагноз " шизоаффективное расстройство". Этот диагноз наиболее часто ставится пациентам у которых наравне с психоти ческими симптомами имеются аффективные расстройства. Эта нозологическая позиция является областью для широких дебатов. Разновидность ли это большой депрессии, или это промежуточная форма между депрессией и шизофренией, или это форма шизофрении? Исследования в этой области осложняются различиями в терминологии. Не смотря на это, изучение наследственного анамнеза, исхода заболевания вполне последовательно помещает шизоаффективное расстройство в промежуточное положение. Это пример экспериментальной диагностической концепции, предполагающей, что шизоаффективное расстройство является атипической формой течения либо шизофрении, либо аффективного расстройства. В некоторых случаях течения шизоаффективного расстройства можно ожидать шизофреноподобный исход с повторяющимися психотическими симптомами, в то время как в других случаях наблюдаются повторяющиеся аффективные эпизоды. Наиболее важным предиктором неблагоприятного исхода является наличие симптомов шизофрении при отсутствии аффективных симптомов. Результаты исследования согласуются с тем, что большое аффективное расстройство имеет лучший прогноз по сравнению с шизофренией, при которой риск возникновения рецидива более вероятен.(D.Tsuang, W.Coryell "An 8-Year Follow-Up of Patients With DSM-III-R Psychotic Depression, Schizoaffektive Disoder, and Schizophrenia).
Большие аффективные расстройства влияют на все аспекты поведения и часто длятся несколько лет. Высока вероятность того, что эти расстройства могут иметь глубокие неблагоприятные отдаленные последствия. Наблюдались группы пациентов как с благоприятным, так и с неблагоприятным исходами заболевания. Отмечалось неблагоприятное, "снижающее" воздействие болезни на некоторые стороны жизни пациентов. Weissman с коллегами обследовал 40 женщин, наблюдающихся амбулаторно по поводу депрессии на предмет социального статуса и супружеского положения. Это исследование демонстрировало дефицит во всех существенных областях жизнедеятельности. У женщин этой группы отмечалось снижение социального статуса, так же среди них было много одиноких. Это соответствует тому, что низкая работоспособность, а так же невыполнение супружеских обязанностей ведет к снижению социоэкономического и супружеского статуса. В этом исследовании наблюдались только женщины с униполярными депрессивными расстройствами. В работе Markowitz была охвачена более широкая область обследуемых. По сравнению с числом обследуемых, не имеющих в анамнезе эпизодов депрессивных или панических расстройств, у 738 пациентов, с депрессией отмечалось значительное снижение в супружеской жизни, они тратили меньше времени на хобби и были более финансово зависимы. Как же глубоко влияют аффективные расстройства на функционирование демографически и диагностически смешанных групп? Известно, в частности, что биполярные и униполярные формы аффективных расстройств оказывают сходную степень повреждения, что проявляется в одних и тех же областях жизни. Психосоциальные изменения достаточно часты в группах пациентов как с биполярными, так и с униполярными расстройствами. Контраст между пробандами и контрольной группой был значителен только в супружеском статусе. У пациентов с биполярными расстройствами в этой области связь с повреждающим воздействием болезни отсутствовала. (W.Coryel, W.Scheftner, M.Keller, G.Klerman " The Enduring Psychosocial Consequences of Mania and Depression").
На характер течения и исход заболевания оказывает влияние так же возраст пациентов. Исследовались различные возрастные группы пациентов, страдающих депрессией. Оказалось, что у пожилых больных чаще наблюдается тяжелое течение болезни и неблагоприятный прогноз, чем у молодых. Это может быть связано с большим количеством хронических соматических заболеваний. Предикторы выздоровления, хронификации, рецидивов заболевания различны в течении жизни и у пожилых зависят в большей степени от состояния физического здоровья и наличия соматических заболеваний, тогда как у молодых от личностных характеристик и системы социальной поддержки. Более благоприятный исход заболевания наблюдался в группе пожилых пациентов, имеющих меньшее количество хронических заболеваний. Henderson с коллегами в своих исследованиях подтвердил, что социальная поддержка имеет воздействие на течение и исход заболевания. Высокий уровень социальной поддержки коррелировал с низким уровнем симптомов депрессии и более низким риском рецидива заболевания.(D.Hughes, D.DeMallie, D.Blazer "Does Age Make a Difference in the Effekts of Physical Health and Social Support on the Outcome of a Major Depressive Episode?)
При исследовании аффективных расстройств часто наблюдается тенденция маскирования депрессии и тревоги соматическими заболеваниями. Клиническое эпидемиологическое изучение этой проблемы выявило, что более 10-20% пациентов с депрессией и тревожными расстройствами обращаются первоначально к терапевтам. Изучение диагностики и лечения аффективных расстройств в системе 1-ой помощи обнаружило, что ряд распознавания этих расстройств терапевтами чрезвычайно низок. Даже когда психологический дистресс или социальные проблемы, лежащие в основе заболевания распознаны, выставляемый диагноз не способствует назначению адекватной терапии. Опубликованы данные о том, что при первичном обращении к врачам общей практики не распознается от 20% до 80% психических расстройств. Такое широкое варьирование в ряду распознавания отражает применение различных диагностических методик. Но, не взирая на метод, все исследования сходятся на том, что около 50% психических расстройств в терапевтической практике остаются нераспознанными.
Соматизация состояния пациентов реально осложняют правильную постановку диагноза. У 11% от общего числа всех обследованных пациентов, обращавшихся за помощью к терапевтам были выявлены депрессивные или тревожные расстройства. Наиболее часто встречался диагноз "депрессия", он наблюдался в 9,5% случаев. Пациенты с депрессией или тревожными расстройствами предъявляли жалобы исключительно соматического характера. Не смотря на это, около половины этих пациентов давали своим симптомам психологическое объяснение. (J.Kirmayer, M.Robbins, M.Dworkin, J.Yaffe "Somatization and the Recognition of Depression and Anxiety in Primary Care").
При тщательном расспросе у этих пациентов наравне с соматическими жалобами, было выявлено дисфорическое настроение. Дисфория - это негативное состояние настроения, проявляющееся ощущением печали, скорби, ожиданием несчастья. Когда эти симптомы тяжело протекают и часто рецидивируют, они характеризуют "большую депрессию". Неточность используемого термина " наст- роение" затрудняет выявление мозгового субстрата феномена аффективных психических расстройств, особенно у здоровых обследуемых. В изучении нервных связей нормальных аффективных процессов была принята гипотеза о том, что острое, скоротечное изменение настроения рефлекторно изменяет активность отдельных нейрональных систем головного мозга. С помощью позитронной эмиссионной томографии был измерен региональный мозговой кровоток, полученные данные подтверждали, что изменение регионального кровотока сопровождалось локальным изменением нейрональной активности. Во время контрольного исследования активизация регионального мозгового кровотока вызывало дисфорию. В литературе нет определенного ответа на вопрос: связан ли нейрональный субстрат с нормальным эмоциональным ответом, таким как самоиндукция дисфории, так же как с дисфорией, обнаруживаемой в психопатологии. Данные, полученные разными исследователями противоречивы, что можно объяснить разным методами сканирования, стратегией анализа и отбором пациентов.( J.Pardo, E.Raichle "Neural Correlates of Self-Induce Dysphoria").
Снижение кровоснабжения головного мозга в результате гиперкапнии, вызвало тревогу у обследуемых. В последующем были получены данные, что ингаляции СО2 вызывают тревожные расстройства, имеющие сходство с паническими атаками. В 1984г. были опубликованы 2 научных доклада, объясняющих, что панические атаки могут возникать в результате гиперчувствительности к СО2 коры головного мозга, либо в результате нарушения регуляции ЦНС. Симптомы гипервентиляции, такие как загрудинная боль, парестезия, дереализация, могут вызывать страх у психически уязвимых пациентов. (L.Papp, D.Klein, J.Gorman "Carbon Dioxide Hypersensitivity, Hyper- ventilation, and Panic Disoder"). Лекарственные препараты могут нормализовать чувствительность ЦНС, снизить тенденцию к гипервентиляции, устранить страх, связанный с психологическими изменениями. Норадренергическая и серaтонинергическая теория возникновения тревожных расстройств полностью совпадает с дыхательной теорией этих расстройств. В основе аффективных расстройств лежит дизрегуляция серотонинергической нейротрансмиссии, очевидно, что антидепрессанты могут редуцировать тревогу и раздражительность. Было проведено исследование применения флуоксетина у больных с дистимией. Полученные данные подтвердили эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина в терапии аффективных расстройств. После 8 недель лечения флуоксетином в дозе 20mg\сут. Наблюдалось значительное уменьшение тревоги, депрессивных и соматических симптомов.(Hellerstein, Ph.Yanowitch, M.Maurer, A.Winston "A Randomized Double-Blind Stady of Fluoxetine Versus Piacebo in the Treatment of Dysthymia). Терапевтический эффект подтверждался снижением уровня депрессии по шкале Гамильтона по сравнению с исходными данными. В 71% от общего числа пациентов, принимавших флуоксетин, наблюдался положительный ответ.
Для лечения больших депрессивных расстройств обычно требуется более длительный курс. При этом необходим оптимальный подбор дозы препарата и своевременная оценка ответа пациента на лечение.(M. Fava, J.Rosenbaum, R.Steingard, E.Bouffides "Anger Attacks in Unipolar Depression, Part 1:Clinical Correlates and Response to Fluoxetine Treatment").
ЛИТЕРАТУРА