Агрессия при расстройствах личности

В. В. Горинов, Л. О. Пережогин

Государственный Научный Центр Социальной и Судебной Психиатрии им. В. П. Сербского (Москва)

С начала века, с момента выделения расстройств личности (психопатий) в отдельную нозологическую группу, отечественными и зарубежными исследователями им придавалось большое, но принципиально различное значение. В отечественной психиатрии психопатии всегда рассматривались как отдельная нозологическая группа, в которую объединялись состояния, соответствующие строго очерченным клиническим критериям П. Б. Ганнушкина (1933). За рубежом клиническая концепция психопатий стала складываться лишь в 50-е годы нашего века, однако, ради справедливости, необходимо отметить, что она не сформирована окончательно до сего дня (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, 1968).

В современной зарубежной психиатрии преобладают три линии в учении о расстройствах личности. С одной стороны, их рассматривают как относительно устойчивые синдромокомплексы в рамках клинического подхода. Этот принцип положен в основу современных классификаций (МКБ - 10, DSM - IV) и наиболее близок к господствующей в отечественной психиатрии концепции (Ю. В. Попов, 1991). С другой стороны, в зарубежной психиатрии одну из ведущих позиций занимает психоаналитический взгляд на расстройства личности. В ряде современных работ зарубежных психоаналитиков (О. Кернберга, Х. Томе и др.) прямо указывается, что “патология личности определяется теми психическими структурами, которые возникают под влиянием аффективного опыта взаимодействия с ранними значимыми объектами.” Теоретические выводы настойчиво рекомендуются для “создания новых технических подходов в работе с тяжелыми расстройствами личности в рамках психоанализа как такового” (О. Кернберг, 1998). Однако, в зарубежной психиатрии есть и третий взгляд на психопатии. С точки зрения ряда авторов, психопатии представляют собой не группу психических расстройств или личностных аномалий, но специфический судебно-психиатрический диагноз, своего рода - ярлык, который широко используется для обозначения неспецифических характерологических типов, сущность которых сводится к антисоциальным и агрессивным формам реагирования (C. A. Holmes, 1991, L. Fields, 1996). Хотя подобные заявления в научной печати то и дело провоцируют острую полемику, указанное мнение, отталкивающееся, по-видимому, от работ Ч. Ламброзо, продолжает активно развиваться.

Ведущие позиции в изучении расстройств личности занимают сегодня исследования агрессивного поведения психопатов. Как справедливо отмечают многие авторы, именно при постановке проблемы психопатий клиническая психиатрия была вынуждена значительно расширить пределы своей компетенции и ввести в круг изучаемых явлений не только психопатологическую симптоматику, но и различные личностные, психологические категории (В. В. Гульдан, 1983, И. В. Горшков, В. В. Горинов, 1998).

Общепризнанными стали факты, доказывающие, что расстройства личности представляют собой совокупность психопатологических феноменов и грубой социальной дезадаптации, выражающейся, в первую очередь, в алкоголизме, наркомании, агрессивному поведении, суицидах, криминальных действиях. Многие исследователи, изучая группы бездомных, лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, правонарушителей (взрослых и несовершеннолетних) и т.д., выявляли среди обследованных до 90% лиц, которым можно было установить диагноз одного из расстройств личности по критериям DSM - III - R, DSM - IV, МКБ - 10 (R. Rogers, K. Dion, 1991, D. M. Svrakic, K. McCallum, 1991, S. J. Simonian et al., 1991, B. Feitel et al., 1992).

В современной литературе происхождение агрессии при расстройствах личности рассматривается двояко. Многочисленные исследования посвящены поиску биологических предиктов агрессивного поведения. Многие работы оценивают корреляции между степенью агрессивности и кровного родства (близнецовый, генеалогический методы), расовые особенности агрессивного поведения (E. A. Wells et al., 1992, H. E. Hutton et al., 1992, G. Carey, 1992, A. Jenaway, M. Swinton, 1993). В значительном числе работ выявлены статистически достоверные указания на связь агрессивного поведения с врожденными факторами. Ряд авторов указывают на изменения медиаторного обмена, патогномоничные для агрессивного поведения психопатических личностей, другие стремятся связать агрессивное поведение с нарушениями в микроанатомическом строении мозга, выявляемыми, например, ядерно-магнитным резонансом, электроэнцефалографически и при компьютерной томографии мозга (Дмитриева Т. Б. и др., 1998, Иващенко О. И. и др., 1998). В то же время параллельно развиваются гипотезы социального происхождения психопатической агрессии. Начиная со ставших классическими работ К. Лоренца (русс. перев. 1994), Э. Фромма (русс. перев. 1994), М. Фуко (русс. перев. 1996), связавших в единую сюжетно-поведенческую стратегию агрессию, сексуальность и самое бытие человеческой природы, наделив человека агрессией и жестокостью в силу его человеческого облика, до современных социально-психологических работ, оценивающих широкий спектр социальных факторов, принимающих участие в развитии психопатий (DiLalla L. F., Gottesman L. L., 1991, Sutker P. B., 1994, Luntz B. K., Windom C. S., 1994), факторы микроокружения оцениваются многими исследователями как ведущие в формировании агрессивного поведения у психопатических личностей.

Отечественными психиатрами не раз предпринимались попытки создания интегративной модели агрессивного поведения при психопатиях. Одной из последних теорий, обобщивших клинический опыт и теоретические концепции, включающие как биологические, так и социальные предиспозиты агрессивного поведения психопатических личностей, является концепция Горшкова И. В. (1997, 1998), отталкивавшегося от работ Г. Аммона. Горшкову И. В. удалось обнаружить корреляции между типами личностных расстройств и формами агрессивного поведения, оценить вклад в генез агрессивного поведения при расстройствах личности как конституциональных, так и внешнесредовых факторов.

В качестве методологических основ для нашего исследования мы использовали представление об агрессии как преднамеренном, целенаправленном причинении вреда или ущерба другому живому существу, не желающему подобного с собой общения (Бэрон Р., Ричардсон Д., 1997), поскольку указанная формулировка позволяет объединить многообразные формы агрессивного поведения.

Было обследовано 54 мужчины, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В. П. Сербского в период с 1997 по 1999 гг, которым был установлен диагноз психопатии (расстройства личности) различного круга. 32 человека совершили правонарушения, связанные с агрессивными действиями (убийства, нанесения телесных повреждений, изнасилование, разбой и т.д.), 22 - не связанные с агрессивными действиями (кражи, мошенничество, торговля наркотиками и т.д.). 20 испытуемых были признаны вменяемыми (в том числе с применением ст. 22 УК РФ), 34 - невменяемыми. Спорные диагностические случаи, испытуемые, находившиеся в реактивных состояниях, случаи “постпроцессуальных психопатий” исключались из исследования. Анализ обеих групп испытуемых был проведен по 600 признакам, распределенным на следующие блоки: персонографический, биографический, криминологический, психопатологический, патопсихологический, комиссионного решения и принудительного лечения, волевых расстройств.

Средний возраст испытуемых в группе психопатических личностей, совершивших правонарушения, связанные с агрессией (группа 1) составил 30,0± 12,0 лет, в группе совершивших неагрессивные деликты (группа 2) - 29,7± 7,3 года. В обеих группах преобладали лица молодого возраста, 40% составили испытуемые от 19 до 25 лет. В браке состояла только четвертая часть испытуемых, треть испытуемых первой группы и четверть во второй были разведены. Супружеские отношения продолжались, как правило, 2-3 года, отношения в существующих семьях у всех испытуемых были конфликтными, половина испытуемых, состоящих в браке, с семьей не проживали. Уровень образования испытуемых был в целом невысок, преобладали лица со средним и средним профессиональным (ПТУ) образованием (по 45% в обеих группах). В то же время во второй группе 20% испытуемых имели высшее образование и 7% - незаконченное высшее. Среди совершенных ими правонарушений встречались только мошенничество и незаконное приобретение и хранение наркотических средств. Половина испытуемых обеих групп не работали. Обращает на себя внимание факт, что среди испытуемых второй группы, где 50% имели образование выше среднего, только 13% выполняли квалифицированную работу. По 35% в обеих группах были освобождены от воинской службы, те, кто проходил действительную службу, как правило, имели значительные трудности адаптации в воинском коллективе, 9% в первой и 4% во второй группе были комиссованы во время службы в армии. Причиной освобождения от службы в подавляющем большинстве случаев было установление диагноза психопатии на этапе прохождения призывной комиссии. Только в 1 случае причиной была соматическая патология.

У 40% в первой группе и у 70% во второй группе отмечалась внутрисемейная патология. Преобладал алкоголизм родителей, причем в группе 2 он встречался одинаково часто у отцов и матерей, в то время как у испытуемых 1 группы алкоголизм матерей составил только 6%. В 60% случаев беременность испытуемыми протекала без осложнений. Во второй группе 20% беременностей сопровождались токсикозами, в основном первой половины, встречались угрозы выкидышей (3 случая). В 20% в обеих группах роды протекали с патологией, половину которой составили родовые травмы. В 25% случаев в обеих группах отмечалась ранняя постнатальная патология. Большинство испытуемых (60% в первой группе и 70% во второй) воспитывались в полных семьях. Следует отметить, что испытуемые первой группы устанавливали более тесные контакты с матерью (65%), в то время как испытуемые второй группы с отцом (40%). Возможно, что это было связано с высоким уровнем алкоголизма среди матерей испытуемых второй группы. Негативное отношение ко всем членам семьи отмечалось в первой группе в 20%, во второй в 35% случаев. 40% испытуемых воспитывались без особенностей, во второй группе часто (по 25%) отмечалось воспитание по типу гиперопеки и гипоопеки. 30% испытуемых подвергались в семье жестоким физическим наказаниям. Только во второй группе встретились испытуемые, подвергшиеся сексуальному насилию в семье (2 случая).

Большинство испытуемых в обеих группах с детских лет обнаруживали выраженные психопатические черты. Уже в школьном возрасте в основном определялся круг формирующегося расстройства личности. Испытуемые первой группы в трети, а испытуемые второй группы в половине случаев избегали контакта со сверстниками, часто становились изгоями, дети не принимали их в свои игры. Возможно, что в качестве гиперкомпенсаторного поведения они часто стаговились членами асоциальных молодежных группировок, где в 20% случаев добивались роли лидеров. 30% испытуемых уже в детском и подростковом возрасте совершали противоправные действия, в связи с чем наблюдались ИДН. Треть испытуемых в обеих группах в связи с неправильным поведением наблюдались врачами-психиатрами, многие из них находились на стационарном лечении. Как правило, в более раннем возрасте им устанавливался диагноз органического поражения головного мозга (раннего, интоксикационного, травматического), а в последующем - формирующегося расстройства личности на органической почве, пубертатного криза.

В нашем наблюдении отмечалась своеобразная дихотомия среди испытуемых: в обеих группах от половины до двух третей случаев составили лица, впервые привлекавшиеся к уголовной ответственности. В то же время оставшаяся часть испытуемых (во второй группе 45%) привлекались к уголовной ответственности 3 и более раз (максимально 8). Состав преступлений принципиально различался по группам (группы формировались на основании указанного различия). В первой группе 90% испытуемых совершили преступления против жизни и здоровья, которые в 40% случаев сопровождались преступлениями против собственности (разбой, грабеж), 12% испытуемых совершили изнасилования. Во второй группе 50% составили преступления против собственности (кражи), 25% - развратные действия (без признаков агрессивных действий против потерпевших). Жертвами испытуемых первой группы в половине случаев оказывались их родственники или близкие знакомые, в то время как среди жертв испытуемых второй группы они составили лишь 10%. В 35% случаев жертвами мошенничества и краж оказались не физические лица. Большая доля преступлений (33%) была совершена испытуемыми первой группы в составе группы лиц, тот же показатель во второй группе составил 15%.

Особого внимания заслуживает анализ мотивации правонарушений у психопатических личностей. По данным В. В. Гульдана (1983) на первый план у психопатических личностей выступают психопатическая актуализация (0,47), за ней следуют импульсивные, анэтические действия (0,25), аффектогенные мотивы (0,104). В нашем наблюдении мотивация правонарушений по группам распределилась следующим образом (таблица 1).

Таблица 1. Мотивация противоправного поведения у психопатических личностей.

* - достоверные различия между группами 1 и 2, Р і 0,95

Таким образом, если в первой группе ведущим мотивом агрессивных действий явилась психопатическая самоактуализация, то во виорой группе преобладали корыстные мотивы, аффектогенные мотивы, занимающие второе место по значимости в первой группе, во второй группе практически не прослеживались. Данное наблюдение дает повод предположить, что агрессивные деяния психопатических личностей совершаются в основном аффектогенно. В пользу данного предположения свидетельствует также тот факт, что только половина испытуемых в первой группе планировали правонарушение, в 70% случаев криминальные действия длились менее часа, 30% испытуемых на момент правонарушения были пьяны.

В нозологическом плане в первой группе преобладали психопатические личности истерического и истеро-эпилептоидного типов (64%), во второй - шизоидного типа (55%). В основном представлялось трудным отнести каждый случай к определенному очерченному типу личностного расстройства, поскольку отмечалось значительное смешение личностных черт. По-видимому, основные дифференциально-диагностические трудности создавались присутствием органической симптоматики. Половина испытуемых первой группы и треть испытуемых второй группы злоупотребляли алкоголем, 10% систематически употребляли наркотики. У 60% испытуемых первой группы были выявлены признаки психоорганического синдрома, в основном по эксплозивному типу. Во второй группе психоорганический синдром (по астеническому типу) диагностировался в 15% случаев. Для половины испытуемых обеих групп были характерны сверхценные идеи, в частности - ипохондрического характера (20%), ущерба (15%). 25% испытуемых первой группы и 40% второй группы обнаруживали клинически признаки психического инфантилизма. У всех испытуемых отмечались аффективные расстройства. Практически все испытуемые отмечали эпизодические депрессивные состояния. У половины испытуемых в обеих группах отмечались дисфорические состояния, у 70% испытуемых обеих групп отмечались тревожно-фобические расстройства. У четверти испытуемых второй группы колебания настроения носили очерченный фазный характер. На фоне аффективных расстройств испытуемые обеих групп (30%) предпринимали суицидальные попытки, носившие, как правило, демонстративный характер, часто сопровождавшиеся нанесением себе поверхностных самоповреждений.

Анализ психологических заключений позволил оценить личностные особенности испытуемых обеих групп. Испытуемым первой группы была свойственна выраженная аффективная лабильность, что отражалось и на ходе экспериментально-психологического исследования. В первой группе у 20% испытуемых отмечалась приподнятость настроения, чего вовсе не встречалось во второй группе. В операциональной сфере мышления у большинства испытуемых обеих групп обнаруживались неравномерность, опора на формальные признаки, конкретно-ситуативные реакции, субъективизм. В то же время нарушения в сфере мышления носили негрубый характер. Половина испытуемых обеих групп обнаруживали эмоциональную неадекватность, у 25% в первой и у 35% во второй группе была завышена самооценка, причем испытуемые первой группы обычно переоценивали свои физические (силу, привлекательность, сексуальность), а испытуемые второй группы - интеллектуальные данные. У 60% испытуемых первой и у 35% испытуемых второй группы отмечалось нарушение критических способностей, у четверти отмечалась личностная незрелость, черты психического инфантилизма. Не исключено, как полагал Г. Н. Пономарев (1984), что инфантилизм, как маркер дисгармоний развития, может быть и своеобразным “измерительным инструментом” глубины психопатии. Личностные особенности испытуемых обнаружили существенные различия между группами. Личность испытуемых, совершивших преступления, связанные с агрессией, характеризовалась, прежде всего, обидчивостью, склонностью к внешнеобвиняющим формам реагирования, демонстративностью, в то время как для испытуемых второй группы были свойственны желание к самоутверждению, эмоциональная холодность, трудности в установлении межличностных контактов.

Особый интерес представляет изучение волевых процессов у психопатических личностей в судебно-психиатрической практике. Согласно современным представлениям, расстройства личности представляют собой особую группу пограничных расстройств. Особенностью расстройств личности является снижение способности руководить своими действиями при сохранности интеллекта. По данным О. Д. Ситковской (1998), у психопатических личностей, совершающих уголовно-наказуемые деяния, на первый план выходят снижение самоконтроля, субъективное ограничение свободы выбора.

В современной психиатрии воля рассматривается как психический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлетворение потребностей человека. Деятельность рассматривается как произвольная целенаправленная тогда, когда она осуществляется в соответствии с представлениями о конечных результатах, когда она контролируется на каждом из этапов. Волевой процесс связан с мотивационной сферой, побуждениями, желаниями, которые становятся осознаваемыми целями поведения (по Б. В. Шостаковичу, 1997). Формулировка определения наводит нас на следующие умозаключения: (1) способность может быть нарушена, (2) потребность может быть проявлением патологии, (3) представление о конечных результатах может быть искажено, (4) контроль за деятельностью может отсутствовать, (5) может страдать проецирование процессов в сознании. Таким образом, волевые процессы, как и другие процессы высшей нервной деятельности, составляющие психику человека, могут нарушаться в результате возникновения психического расстройства. Не исключена и вероятность, что психическое расстройство будет представлено исключительно феноменами, отражающими нарушение волевых процессов (Пережогин Л. О., 1999).

В процессуальном отношении изучение волевых расстройств у психопатических личностей важно еще и потому, что введение в отечественное законодательство норм “ограниченной вменяемости” (ст. 22 УК РФ) впервые открывает возможность более дифференцированной оценки психического состояния подэкспертных и дает возможность учитывать волевые расстройства, наряду с другими категориями психических расстройств, как один из наиболее существенных факторов в экспертной оценке (Шостакович Б. В., Горинов В. В., 1996).

Для оценки степени выраженности волевых расстройств нами была создана нормированная шкала, фиксирующая феномены волевых расстройств. Весь спектр волевых расстройств был разделен на 7 категорий в соответствии с типологией, предложенной В. А. Иванниковым (1998). В раздел волевых действий вошли нарушения действий, направленных на удовлетворение потребности в будущем, на создание объективных ценностей, удовлетворяющих потребности общества и отдельных людей, удовлетворение требований ближайшего окружения и выполнение моральных норм (по С. Л. Рубинштейну, 1946). В раздел преодоления препятствий было включено преодоление физических преград, сложности действия, новизны обстановки, внутренних состояний (усталость, болезнь), конкурирующих мотивов и целей, выполнение социально заданных действий на пути к цели. К группе феноменов преодоления конфликта отнесены выбор между несовместимыми действиями, между целями, личными и социальными мотивами, желанием достижения цели и ее последствиями. К категории преднамеренной регуляции были отнесены регуляция параметров действия (темпа, скорости, силы, длительности), торможение неадекватных процессов, прежде всего - эмоциональных, организация психических процессов в соответствии с ходом деятельности, способность противостоять рефлекторным действиям (например, отведению руки от горячего предмета) (по Калину В. К., 1983). В категорию автоматизмов и навязчивостей вошли такие феномены, как навязчивые мысли и действия (без отчуждения и чуждые), выработка автоматизмов с потерей над ними волевого контроля (по L. Fields, 1996). В категорию мотивов и влечений были включены переживание влечений и побуждений, их осознание (по L. Fields, 1996), субъективное восприятие свободы волевого акта (по К. Ясперсу, 1913). Последнюю категорию составили прогностические функции. Для удобства заполнения шкалы и расчета нормированных показателей был создан вопросник, включавший 75 вопросов по 7 вышеперечисленным категориям. Ответы на вопросы анкеты фиксировались в процессе беседы с испытуемым. Лица, составившие контрольную группу (21 человек), заполняли анкеты самостоятельно под контролем экспериментатора. Вычисленные по анкете нормированные показатели по категориям заносились в базу данных и подвергались статистической обработке стандартным набором методик. Достоверность различий между показателями опытных групп и контроля определялась с помощью вычисления коэффициента Стьюдента.

В таблице 2 отражены показатели полученные при сравнении данных обследования психопатических личностей, признанных судебно-психиатрическими экспертными комиссиями вменяемыми (группа I - 20 человек) и невменяемыми (группа II - 34 человека) с контрольной группой (21 человек). Поскольку вынесение решения о невменяемости выносилось на основании диагностики выраженных в значительной степени расстройств личности, либо различных форм декомпенсации расстройств личности, что прямо свидетельствует об их глубине (Шостакович Б. В., 1971), состав исследуемых групп позволяет интерпретировать полученные данные в зависимости от глубины личностных расстройств. В таблице 3 отражены показатели полученные при сравнении данных обследования психопатических личностей, совершивших правонарушения агрессивного характера (группа 1 - 32 человека) и психопатических личностей, совершивших правонарушения неагрессивного характера (группа 2 - 22 человека) с контрольной группой (21 человек).

Таблица 2. Нормированные показатели по шкале волевых расстройств в зависимости от степени выраженности личностных расстройств.

Таблица 3. Волевые расстройства у психопатических личностей, совершивших агрессивные и неагрессивные деликты.

Таким образом, для психопатических личностей, совершивших преступления, связанные с агрессией, оказываются характерными следующие нарушения волевой сферы: нарушение преодоления конфликта (что клинически выражается трудностями осуществления выбора, игнорированием последствий поступков, пренебрежением социальными нормами, склонностью разрешать субъективно трудные ситуации наиболее простым путем), нарушение преднамеренной регуляции физических действий и психических процессов (что клинически выражается в трудностях дифференцирования параметров физического действия и нарушениях эмоционального реагирования в виде вспыльчивости, брутальности, бесконтрольного проявления физической агрессии со склонностью к психопатической самоактуализации), нарушение прогностических функций. В то же время у психопатических личностей, совершивших правонарушения, не связанные с агрессией, отмечаются только нарушения прогностических функций.

Обращает на себя внимание, что показатели шкал автоматизмов и навязчивостей и мотивов и влечений у психопатических личностей выглядят лучше, чем в контрольной группе. Особенно четкие отличия от других групп отмечаются по шкале мотивов и влечений у психопатических личностей, совершивших агрессивные действия, что свидетельствует в пользу утверждения, что психопатические личности осознают характер совершаемых ими антисоциальных действий, но, как правило, у них страдает способность ими руководить. Важно отметить, что констатация волевых расстройств у психопатических личностей в судебнопсихиатрической клинике и оценка степени их выраженности дает возможность более дифференцированного подхода к экспертной оценке расстройств личности с учетом норм ст. 22 УК РФ.

В первой группе соотношение вменяемых и невменяемых испытуемых оказалось практически равным, во второй группе экспертными комиссиями выносилось, как правило, решение о невменяемости (80%). От того, было ли испытуемым совершено правонарушение агрессивного или неагрессивного характера, в значительной степени зависело направление его на принудительное лечение. В первой группе преобладало принудительное лечение в стационаре специализированного типа (45% невменяемых), во второй группе - в стационарах общего типа (55% невменяемых). В обеих группах встречались случаи назначения амбулаторного принудительного лечения. Оно назначалось, если комиссия приходила к выводу о невменяемости испытуемого на момент правонарушения (декомпенсация психопатии), однако на момент проведения экспертизы он уже не нуждался в стационарном лечении и наблюдении. В обеих группах встретились испытуемые, ранее находившиеся на принудительном лечении; в отношении большинства из них отмечена тенденция к назначению менее строгого режима принудительного лечения.

Анализ историй болезни, содержащих выписки из медицинской документации, позволил в самых общих чертах оценить лечение, проводившееся психопатическим личностям ранее, а также во время пребывания на экспертизе в Центре. Треть испытуемых первой группы и 40% второй группы получали лечение нейролептическими препаратами. У большинства испытуемых параллельно применялись транквилизаторы. Психотерапевтическое лечение получали 10% испытуемых первой и 15% испытуемых второй группы. Ниже мы рассмотрим современные тенденции в фармакотерапии агрессивного поведения при расстройствах личности.

Многочисленные теории агрессивного поведения, созданные за последнее столетие, стали ареной борьбы между сторонниками биологических и социальных предпосылок развития как отдельных поведенческих конструктов, так и психических расстройств в целом. Однако, коль скоро имеются данные об успешной психофармакологической коррекции агрессивного поведения (Ratey J. J. et al., 1993), становится ясно, что уже воздействие только на биохимические механизмы поведения способно оказывать существенное влияние на общий статус пациентов.

Выработка схемы адекватного лечения агрессивного поведения при расстройствах личности тем более необходима, что многие пациенты данной категории совершают правонарушения. Немалая часть из этих лиц попадают в поле зрения судебных психиатров-экспертов и многие обращаются к психиатрам в местах лишения свободы, либо им при осуждении назначается амбулаторное принудительное наблюдение и лечение в соответствии со ст. 22 УК РФ. Таким образом к лечению агрессии при расстройствах личности предъявляются два основных требования: достижение компенсации общего состояния, снижение числа агрессивных поведенческих актов и профилактика агрессивного поведения в будущем.

Наиболее часто в качестве биологических детерминант агрессивного поведения называют изменения уровня ГАМК, серотонина и дофамина в мозге (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Фармакологическое воздействие на агрессивное поведение, в первую очередь, опирается, таким образом, на способность различных препаратов влиять на уровень и соотношение нейромедиаторов.

В качестве препаратов первого ряда большинством авторов рекомендуются соли лития (благодаря их влиянию на обмен серотонина) в стандартной дозировке курсами продолжительностью 2 месяца и более. Отмечена способность препаратов лития купировать агрессивное поведение и у пациентов с задержкой умственного развития, и при органическом поражении головного мозга (Sheard M. H. et al., 1976, Craft M. et al., 1987).

Альтернативой солям лития могут выступать нейролептики. В то же время многие авторы отмечают, что эффективность их ниже, чем принято считать. Распространено мнение, что достигаемый приемом нейролептиков положительный эффект является следствием их общей способности к седации, однако по-видимому, основой их эффекта в данном случае все-таки является антидофаминергическая активность и способность блокировать постсинаптические дофаминовые и пресинаптические альфа адренорецепторы (Дмитриева Т. Б. и др., 1998). Наиболее часто рекомендуются для использования тиоридазин (сонапакс), хлорпромазин (аминазин) и галоперидол. Указывается на эффективность рисперидона (рисполепта) в суточной дозе 1,5-2,5 мг., применявшегося в течение 7-10 дней, особенно у больных с признаками деменции различной этиологии (Jeanblanc W., Davis Y. B., 1995). Имеются многочисленные работы, указывающие на успешное использование перициазина (неулептила), клозапина (лепонекса) в индивидуально подобранных дозах (Weinstein C. S. et al., 1993, Кернберг О. Ф., 1998).

К препаратам второго ряда, эффективным при агрессивном поведении при расстройствах личности относят бензодиазепины, и в первую очередь - лоразепам в дозах 1,5-3 мг. в сутки при пероральном и 1-2 мг. в сутки - при парентеральном приеме (Greenblatt D. J. et al., 1977, Salzman C. et al., 1991). При органических расстройствах выявлена высокая эффективность пропранолола (60-1240 мг. в сутки), однако его использование сильно ограничивается побочными эффектами (Greendyke R. M. et al., 1987). Имеются указания на эффективность других бета-блокаторов, в частности - пиндолола (40-60 мг. в сутки) и метопролола, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (Mattes J. A., 1985, Ggeendyke R. M., Kanter D. R., 1986).

Ряд исследователей отмечают высокую эффективность бушпирона (Ratey J. J. et al., 1991, Stanislav S. W. et al., 1994), многие отмечают высокую эффективность карбамазепина в дозировках 600 мг. в сутки при агрессии, как в рамках шизофрении и эпилепсии, так и при расстройствах личности (Lewin J., Sumners D., 1992).

К препаратам третьего ряда относят клонидин (150-400 мкг. в сутки), вальпроат натрия, трициклические антидепрессанты и триптофан. В литературе имеются единичные сообщения об их эффективности при агрессивном поведении. Рекомендуемые дозировки для этих препаратов не выработаны (Kemph J.P. et al., 1993, S. Bazire, 1997).

Большинство исследователей, как это показали в своем обзоре, включающем 106 источников, D. Pabis и S. Stanislav (1996) основывают свои рекомендации на чрезвычайно малом числе клинических наблюдений. Также нередко встречаются противоречивые данные. Многие клинические работы основаны на субъективной регистрации изменений в психическом состоянии пациентов, нигде не оценивается катамнез исследуемых случаев. В ряде случаев авторы рекомендуют использовать эмпирически подобранные комбинации препаратов, указывая на их удачное взаимодействие, но основывая свои выводы не на изменении в поведении, а только на изменении плазменной концентрации действующих агентов (Greendyke R.M., Kanter D.R. , 1987)

В заключение необходимо отметить, что столь важная проблема, как агрессивные действия психопатических личностей требует дальнейшего развития и разработки. Накопленный в настоящее время опыт, хотя и позволяет делать выводы об этиологии и особенностях развития агрессивного паттерна поведения при расстройствах личности, нуждается в дальнейшей интеграции. Судебно-психиатрическая оценка поведения психопатических личностей в связи с введением в отечественное законодательство института “ограниченной вменяемости” требует выработки более дифференцированного подхода. Перед судебными психиатрами также стоит проблема осуществления лечения психопатических личностей, как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

Литература

1. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. СПб.: Питер, 1997 - 336 с.
2. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933, - 142 с.
3. Горшков И. В., Горинов В. В. Личностная патология и внутрисемейная агрессия. // Социальная и клиническая психиатрия, 1997, том 6, № 2 - с. 25-31
4. Горшков И. В., Горинов В. В. Расстройства личности и агрессия (обзор литературы). // Росс. психиатр. журн., 1998, № 5, стр. 68-73
5. Гульдан В. В. Значение особенностей мотивации противоправного поведения при решении вопроса о вменяемости при психопатиях.// Проблемы вменяемости в судебной психиатрии. М. ВНИИОСП им. В. П. Сербского, 1983. - с 55-64
6. Гурьева В. А., Гиндикин В. Я. Современное состояние учения о психопатиях. // Журн. невропат. и психиатр. им. С. С. Корсакова, 1968, том 68, вып. 7, стр. 1064-1080
7. Дмитриева Т. Б. Патобиологические аспекты динамики психопатий. М.: ГНЦСиСП им. В. П. Сербского, 1998
8. Дмитриева Т. Б., Дроздов А. З., Коган Б. М. Клиническая нейрохимия в психиатрии. М.: ГНЦСиСП им. В. П. Сербского, 1998
9. Иванников В. А. Психологические механизмы волевой регуляции. М.: УРАО, 1998 - 144 с.
10. Иващенко О. И., Шостакович Б. В., Огарок Е. М. Спектральные свойства ЭЭГ психопатических личностей с возбудимыми и тормозимыми чертами // Социальная и клиническая психиатрия, 1998, том 8, № 1, с. 15-26
11. Калин В. К. Воля, эмоции, интеллект. // в сб. Эмоционально-волевая регуляция поведения и деятельности: Тезисы Всесоюзной конференции молодых ученых. Симферополь, 1983.
12. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. М.: Класс, 1998, - 368 с.
13. Лоренц К. Агрессия (так называемое “зло”). М.: Республика, 1994. - 384 с.
14. Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные действия психически больных. М.: Медицина, 1995
15. Пережогин Л. О. Иллюзия свободы воли и идентичность. // Независимый психиатрический журнал, № 1, 1999. - с. 75-78.
16. Пономарев Г. Н. Психофизический инфантилизм при истерической психопатии (клинико-психологический и судебно-психиатрический аспекты). Автореф... канд. мед. наук М. - 1984.
17. Попов Ю. В. Новый подход к диагностике психопатий (расстройств личности) // Обозр. психиатр. и мед. психологии им. В. М. Бехтерева, 1991, № 2, стр. 5-14
18. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. СПб.: Питер, 1999 - 720 с.
19. Ситковская О. Д. Психология уголовной ответственности. М.: Норма, 1998 - 285 с.
20. Судебная психиатрия: Учебник для вузов // Под редакцией проф. Б. В. Шостаковича - М.: Зерцало, 1997.
21. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. М.: Республика, 1994. - 447 с.
22. Фуко М. Воля к истине. По ту сторону знания, власти и сексуальности. М.: Касталь, 1996. - 448 с.
23. Шостакович Б. В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий. Автореф. ... доктора мед. наук, М.: 1971
24. Шостакович Б. В., Горинов В. В. Ограниченная вменяемость в судебно-психиатрической клинике // Ограниченная вменяемость: /Сборник научных трудов/ под ред. проф. Б. В. Шостаковича. - М., 1996. С. 11-18
25. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997 - 1056 с.
26. Carey G.: Twin imitation for antisocial behavior: implication for genetic and family environment research. // Journal of Abnormal Psychology 1992, Vol. 101 № 1, р. 18-25.
27. Craft M., Ismail I.A., Krishnamurti D., Mathews J., Regan A., Seth R.V., North P.M. Lithium in the treatment of aggression in mentally handicapped patients. A double-blind trial.// Br J Psychiatry 1987 May Vol. 150 p. 685-9  
28. DiLalla L. F., Gottesman I. I. Biological and genetic contributors to violence - Widom’s untold tale. // Psychological Bulletin 1991, Vol. 109 № 1 р. 125-129; discussion 130-132.
29. Feitel B., Margetson N., Chamas J., Lipman C.: Psychosocial background and behavioral and emotional disorders of homeless and runaway youth // Hospital & Community Psychiatry 1992, Vol. 43 № 2 р 155-159
30. Fields L. Psychopathy, Other-Regarding Moral Beliefs, and Responsibility // Philosophy, Psychiatry & Psychology (PPP), Vol. 3, No 4, December 1996. pp. 261-277
31. Greenblatt D.J., Comer W.H., Elliott H.W., Shader R.I., Knowles J.A., Ruelius H.W. Clinical pharmacokinetics of lorazepam. III. Intravenous injection. Preliminary results.// J Clin Pharmacol 1977 Aug-Sep. Vol. 17(8-9) p. 490-4  
32. Greendyke R.M., Kanter D.R. Plasma propranolol levels and their effect on plasma thioridazine and haloperidol concentrations.// J Clin Psychopharmacol 1987 Jun. Vol. 7(3) p.178-82  
33. Greendyke R.M., Kanter D.R. Schuster D.B., Verstreate S., Wootton J. Propranolol treatment of assaultive patients with organic brain disease. A double-blind crossover, placebo-controlled study.// J Nerv Ment Dis 1986 May. Vol. 174(5) p. 290-4   
34. Greendyke R.M., Kanter D.R. Therapeutic effects of pindolol on behavioral disturbances associated with organic brain disease: a double-blind study.// J Clin Psychiatry 1986 Aug. Vol. 47(8) p. 423-6  
35. Holmes C. A. Psychopathic disorder: a category mistake? // J. of medical Ethics, 1991, Vol. 17, № 2, p. 86-88
36. Hutton H. E., Miner M. H., Blades J. R., Langfeldt V. C.: Ethnic differences on the MMPI overcontrolled hostility scale // Journal of Personality Assessment 1992, Vol. 58 № 2, р. 260-268
37. Jeanblanc W., Davis Y.B. Risperidone for treating dementia-associated aggression // Am J Psychiatry, 1995 Vol. 152 p. 1239.
38. Jenaway A., Swinton M. Triplets where monozygotic siblings are concordant for arson // Medicine, Science & the Law, 1993, Vol. 33 № 4, p. 351-353.
39. Kemph J.P., De Vane C.L., Levin G.M., Jarecke R., Miller R.L. Treatment of aggressive children with clonidine: results of an open pilot study.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993 May. Vol. 32(3) p. 577-81   
40. Lewin J., Sumners D. Successful treatment of episodic dyscontrol with carbamazepine // Br J Psychiatry 1992 Aug. Vol. 161 p. 261-2  
41. Luntz B. K., Widom C. S.: Antisocial personality disorder in abused children grown up. // American Journal of Psychiatry 1994, Vol. 151 № 5, р. 670-674.
42. Marken P.A., McCrary K.E., Lacombe S., Sommi R.W., Hornstra R.K.Jr., Pierce C.A., Stanislav S.W., Evans R.L. Preliminary comparison of predictive and empiric lithium dosing: impact on patient outcome.// Ann Pharmacother 1994 Oct. Vol. 28(10) p. 1148-52
43. Mattes J.A. Metoprolol for intermittent explosive disorder // Am J Psychiatry, 1985, Vol. 142 p. 1108-1109.
44. Pabis D.J., Stanislav S.W. Pharmacotherapy of aggressive behavior.// Ann Pharmacother 1996 Mar. Vol. 30(3) p. 278-87  
45. Ratey J., Sovner R., Parks A., Rogentine K. Buspirone treatment of aggression and anxiety in mentally retarded patients: a multiple-baseline, placebo lead-in study.// J Clin Psychiatry 1991 Apr. Vol. 52(4) p. 159-62  
46. Ratey J.J., Leveroni C., Kilmer D., Gutheil C., Swartz B. The psychopharmacology of aggression: toward a new day.// Psychopharmacol Bull 1993. Vol. 29(1) p. 65-73  
47. Rogers R, Dion K: Rethinking the DSM - III - R diagnosis of antisocial personality disorder (Review) // Bulletin of the American Academy of Psychiatry & the Law 1991; Vol. 19 № 1 р. 21-31.
48. S. Bazire. Psychotropic drug directory. London: Quay books, 1997
49. Salzman C., Solomon D., Miyawaki E., Glassman R., Rood L., Flowers E., Thayer S. Parenteral lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavior. // J Clin Psychiatry 1991 Apr., Vol. 52 (4) p.177-80   
50. Sheard M.H., Marini J.L., Bridges C.I., and Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in man // Am. J Psychiatry, 1976, Vol. 133, p. 1409-1413
51. Simonian S. J., Tarnowski K. J., Gibbs J. C.: Social skills and antisocial conduct of deliquents // Child Psychiatry & Human Development, 1991, Vol. 22 № 1 p. 17-27.
52. Stanislav S.W., Fabre T., Crismon M.L., Childs A. Buspirone's efficacy in organic-induced aggression.// J Clin Psychopharmacol 1994 Apr. Vol. 14(2) p. 126-30   
53. Sutker P. B. Psychopathy: tradithional and clinical antisocial cjncepts. // Progress in Experimental Personality & Psychopathology research 1994 - p. 73-120.
54. Svrakic D. M., McCallum K.: Antisocial behavior and personality disorders. (Review) // American Journal of Psychotherapy, 1991, Vol. 45 № 2, p 181-197
55. Weinstein C.S., Seidman L.J., Feldman J.J., Ratey J.J. The effects of clozapine on severely aggressive psychiatric inpatients in a state hospital.// J Clin Psychiatry 1993 Jun. Vol. 54(6) p. 219-23   
56. Wells E. A., Morrison D. M., Gillmore M. R., Catalano R. F., Iritani B., Hawkins J. D.: Race differences in antisocial behaviors and attitudes and early initiation of substance use // Journal of Drug Education 1992, Vol. 22 № 2, р. 115-130.