ИНВОЛЮЦИОННАЯ ДЕПРЕССИЯ ИЛИ ИСТЕРИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ?

Разбор ведет проф. Н.Г.Шумский (декабрь 1998 г.)

Врач-докладчик С.В.Ханухова

Текст предоставлен редакцией Независимого Психиатрического Журнала (гланый редактор - проф. Ю. С. Все права защищены. Перепечатка целого текста или части воспрещена.

Вашему вниманию представляется больная Н.А., 1942 г.рожд., поступила в больницу 25 ноября 1998 г.

Анамнез: из родственников у психиатров никто не лечился. Отец был вспыльчивым, легко возбудимым, раздражительным, злобным, с “садистскими наклонностями”, злоупотреблял алкоголем. В опьянении был жестоким и агрессивным, избивал мать. Работал водителем. В 1953 г., когда больной было 11 лет, отец погиб, попав под автомобиль. Мать – нервная, вспыльчивая, часто устраивала истерики после конфликтов с отцом, угрожала самоубийством, неоднократно пыталась броситься под поезд. Больная каждый раз предотвращала эти суицидальные попытки. Родная сестра, которая была на 5 лет младше, во взрослом возрасте злоупотребляла алкоголем. Погибла 12 лет назад, дома, от черепно-мозговой травмы (внутричерепная гематома) при невыясненных обстоятельствах. Больная говорит, что сестру, возможно, убил сожитель.

В раннем детстве больная развивалась без особенностей, детские дошкольные учреждения не посещала. С детства чувствовала себя одинокой, никому не нужной, так как “в семье не было атмосферы добра и любви”. Боялась отца, была привязана к бабушке. В школу пошла вовремя. Учеба давалась легко, предпочитала гуманитарные предметы. Всегда была очень обидчивой, ранимой, эмоциональной - “Слезы были близко”. Стеснялась плохой одежды (материально семья жила тяжело). В то же время была общительной, веселой, имела много друзей. Говорит, что смерть отца не переживала, наоборот, испытала чувство облегчения. Отношения с сестрой в детстве были довольно прохладные – “мешала разница в возрасте”. Впоследствии относилась к сестре хорошо, переживала ее смерть и воспитывала племянницу.

Менструации с 14 лет, болезненные, нерегулярные, с раздражительностью и плаксивостью в первые дни.

Больная очень любила детей. В старшем возрасте ездила работать вожатой в пионерские лагеря. Директор школы рекомендовал поступать в педагогический институт, говорил, что у нее педагогический талант. Однако в связи с материальными трудностями в семье больная по окончании школы начала работать чертежницей. Одновременно училась на вечернем отделении машиностроительного института. В 20 лет вышла замуж по любви, в 21 год родила дочь. Беременность и роды протекали без особенностей. В уходе за ребенком помогала бабушка. Временами больная бывала вспыльчивой, обижалась на мужа за то, что он не помогает. Когда ребенку было полтора года, узнала, что муж ей изменяет, и сама ушла от него с ребенком. Развод, как говорит, не переживала - “как отрезала”.

После окончания института работала в НИИ. Вышла замуж за сослуживца, который был на 10 лет старше ее. Первые годы жили в гражданском браке, за год до рождения второй дочери оформили брак юридически. Говорит, что “особой любви не было”. Муж периодически выпивал. Сексуального удовлетворения она никогда не испытывала, ни с первым, ни со вторым мужем. Второй муж покорил ее своей добротой и хорошим отношением к ее ребенку от первого брака. Вторая беременность и роды протекали без осложнений. Родила в 31 год. Девочка росла болезненной, как говорит больная - “диатезной”, и больная была вынуждена перейти на работу со скользящим графиком в Мострансагентство. Работала с большим интересом. Пользовалась уважением в коллективе, в компаниях всегда стремилась занять лидирующее положение. В дальнейшем перешла работать в коммерческую транспортную компанию, которая отпочковалась от Мострансагентства. Работа нравилась. Стала хорошо зарабатывать и обеспечивала практически всю семью. Сначала работала инженером, потом заместителем начальника по кадрам.

Коллектив был дружный: часто после работы вместе собирались, отмечали различные события. Постепенно больная пристрастилась к алкоголю, заметила что стала терять чувство контроля над выпитым. По утрам плохо себя чувствовала, болела голова, тошнило. Отлеживалась дома 2-3 дня, опохмелялась водкой. - Когда это началось? - Точных дат она не дает, но примерно 8-10 лет назад. Утверждает, что состояния запоев были очень редко - всего 5-6 раз в жизни. По сведениям, полученным от дочери, запои бывали 5-6 раз в год.

Жилищные условия больной были очень тяжелыми. Проживала в трех комнатной квартире, где кроме нее было еще 6 человек: мать, старшая дочь с ребенком, младшая дочь, племянница и муж. Последние годы супружеских отношений с мужем фактически не было, жили в разных комнатах. Очень уставала, говорит, что “не было ни физических ни моральных сил”, “выдохлась”. Когда представилась возможность разрешить жилищную проблему, больная переехала жить одна в комнату коммунальной квартиры, оставив семью - Она оставила двух детей? - Дети были взрослые, уже были внуки, за которыми больная охотно ухаживала. Отношения с дочерьми очень теплые. Они говорят, что мать для них во всем авторитет, очень откровенны с ней, по любому поводу советуются, называют ее “жизненным стержнем”.

С 1995-96 года у больной началась менапауза. Переносила тяжело, были головные боли и боли в сердце, до сих пор испытывает приливы.

В августе 1996 года в связи с расформированием предприятия была уволена с работы. Говорит, что это было шумное дело, о котором много писали в прессе. В офис пришли вооруженные омоновцы и выбросили всех людей на улицу. Для многих это был шок. Из 120 работавших сотрудников 6-8 человек, в том числе наша больная, составили инициативную группу и до сих пор ходят по судам, так как продолжается разбирательство. Больная пережила потерю работы очень тяжело: была подавленной, плаксивой, появились подъемы давления (до 150/90 мм рт.ст.), головные боли, боли в сердце, нарушился сон. Алкоголизировалась, а при бессоннице прибегала к приему транквилизаторов. Со слов дочери в опьянении становилась злобной и раздражительной, кричала на близких.

В ноябре 1996 года в состоянии запоя впервые была госпитализирована дочерьми в наркологическую больницу № 17 на платное анонимное лечение. После выписки употребляла алкоголь эпизодически, в компаниях, дома. Запои были редкими: 2-3 раза в году по 3-4 дня. Дочь отмечает, что сдерживающим фактором в отношении алкоголизации всегда были внучки, о которых больная очень заботится и помогает воспитывать. В августе 1998 года во время очередного запоя пришла домой к младшей дочери договориться, когда она заберет внучку. До сих пор винит себя в этом, так как пришла в состоянии выраженного алкогольного опьянения, была неопрятна, падала. В таком состоянии ее увидел зять, который не знал, что она алкоголизируется, и очень ее уважал. Это был тяжелый удар для больной. Говорит, что с тех пор состояние резко ухудшилось: углубилась подавленность, нарушился сон, плакала, испытывала тоску, исчез аппетит, похудела на пять килограмм, не следила за порядком в квартире и своим внешним видом. Высказывала идеи самообвинения и своей ненужности. Говорила, что зять запретит ей видеться с внучкой. Казалось, что дочери стали к ней хуже относиться, хотя на самом деле этого не было.

В сопровождении дочерей обратилась за помощью в диспансер, согласилась на предложенную участковым психиатром госпитализацию и была стационирована в нашу больницу с диагнозом: “тоскливая депрессия на фоне эпизодического употребления спиртного, с суицидальными мыслями”. - Анамнез с чьих слов? - В основном со слов больной. Объективные сведения получены от дочерей. Больная живет одна, но когда она начинает алкоголизироваться, дочери забирают ее к себе. - Вы говорили, что у нее были похмельные состояния? В чем они заключались? - Жалобы на тошноту, головные боли, чувство дискомфорта. Опохмелялась водкой.

Соматическое состояние при поступлении: больная удовлетворительного питания, среднего роста, правильного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, зев спокойный. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны. Давление 120/70 мм рт. ст., живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги.

Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз. Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: возрастная норма.

Рентгенография черепа: без патологических изменений.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, электричекая ось сердца полувертикальна, изменение миокарда.

Окулист: диск зрительных нервов бледнорозовый, у границы четкий. Ангеосклероз сетчатки.

Гинеколог: опущение стенок влагалища.

Неврологическое заключение: зрачки равновеликие, реакция на свет, аккомодацию, конвергенцию сохранена. Нистагма нет. Правая носогубная складка сглажена, язык по средней линии. Глотание свободное. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон, живые. Симптомы орального автоматизма. Чувствительность сохранена. Интенционный тремор при пальценосовой пробе с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива. Заключение: атеросклероз церебральных сосудов.

Психическое состояние: при поступлении больная правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Выглядит моложаво, опрятно, держится несколько демонстративно, театрально: всхлипывает, заламывает руки, поднимает их вверх, запрокидывает голову назад. Настроение снижено, плачет, жалуется на стойкую бессонницу, головные боли, чувство горечи во рту, периодические боли в области сердца, тяжесть за грудиной и во всем теле. Говорит, что испытывает ощущение, будто ее переехал трамвай. Отмечает, что у нее болит душа. Сведения о своей жизни сообщает непоследовательно и противоречиво, путает даты основных событий (разъезд с мужем, увольнение с работы и т.п.) Не отрицая алкоголизацию, значительно преуменьшает ее степень. Говорит, что ее доза 100 грамм водки, что не соответствует объективным сведениям. Тягу к спиртному отрицает. Высказывает идеи своей ненужности, идеи самообвинения. Говорит, что ей стыдно перед детьми и особенно перед зятем за свое поведение, стыдно принимать от них материальную помощь, так как всегда была независимой. Говорит, что утрачен смысл жизни. Рассказывает, что дома не могла ничем заниматься, ко всему был утрачен интерес, не хотелось читать, смотреть телевизор, все раздражало. При засыпании испытывала наплыв мыслей, проходили чередой события, происшедшие за день, и все они были в мрачном свете. Отмечает суточные колебания настроения с ухудшением состояния к вечеру. Галлюцинаторно-бредовых расстройств не обнаруживает. Ищет помощи.

В отделении первые дни плаксива, подавлена, жалуется на бессонницу, фиксирована на своих переживаниях, сложившейся ситуации. Залеживается в постели, жалуется на неприятные ощущения в области сердца, ипохондрична, опасается, что у нее стенокардия. Уже на 4-5 сутки с момента лечения состояние улучшилось: окрепла соматически, тревога и тяжесть в груди значительно уменьшились, стала активнее. Следит за свое внешностью, общается с больными, опекает ослабленных, доброжелательна с персоналом. Тепло встречает дочерей на свиданиях. Много читает, в основном публицистику и поэзию - Цветаеву, Бродского. Во время бесед с врачом приветлива и доброжелательна, благодарит за помощь, охотно беседует на любые темы, дает о себе дополнительные сведения. Однако при возобновлении расспросов об алкоголизации начинает плакать. Встает со стула, смотрится в зеркало, вытирает слезы, просит на сегодня закончить беседу - “Обещаю завтра уже без слез”. Не истощается, говорит высокопарно. Так, рассказывая об увольнении, сообщила: “Меня захлестнула волна ненависти к этому подлому времени”. Пытается представить себя в лучшем виде. Говорит, что любит больше отдавать, чем брать, всегда всем помогает. Тепло отзывается о детях и внуках, привязана к ним. Однако пребыванием в отделении не тяготится, о выписке не спрашивает, тягу к спиртному отрицает.

Лечение: с первых дней получала внутривенно-капельно дезоинтоксикационную терапию и внутримышечно общеукрепляющую; амитриптилин 80 мг в сутки, тиопридал 30 мг в сутки и ривотрил на ночь 1 мг.

Психолог Т.В. Друсинова: во время беседы пациентка вела себя демонстративно, многозначительно, активно пыталась произвести хорошее впечатление. Описания близких людей отличались эгоцентричностью и субъективностью, четко проявлялась тенденция транслировать образ других людей как плохих. Предъявляемые жалобы были связаны с депрессией, которую больная объясняет потерей работы. Рассказывая об этом, больная часто плакала, была раздражительна, лабильна.

По объективным данным, память снижена, динамика запоминания 10 слов: 6-7-8-9, отсроченное воспроизведение - 6. Опосредование ухудшило запоминание: назвала лишь 2 слова из 13, что было связано с привнесением в воспроизведение субъективно-эгоцентрических значений и образов. Ассоциации в пиктограмме - бедные, стереотипные, с выраженным истероидным компонентом и показателями эмоциональной лабильности. Например, на слово “развитие” пациентка нарисовала волнообразную кривую и впоследствии воспроизвела “изменение настроения”. Депрессивные тенденции проявились в рисунке слез на слова “разлука” и “болезнь”. Образы людей в пиктограмме вообще отсутствовали.

Объем внимания при выполнении интеллектуальных тестов был резко сужен. Функция планирования и контроля значительно нарушена. Мышление конкретное, с ярко выступающей тенденцией к фабулированию, импульсивностью и некритичностью суждений. Пациентка оказалась частично способна к самокоррекции, однако категориально понятийный способ обобщения использовался только в простых случаях. Так, например, в классификации она сформировала лишь основные группы, объединяя их по конкретно-ситуационному признаку. Например, термометр оказался в одной группе с рыбами: “измерить температуру в аквариуме”. Выявлялась также алкогольная заинтересованность. В понимании смысла пословиц проявилась конкретная поверхностность, эгоцентричность с налетом резонерства. Например, пословицу “Не в свои сани не садись” она объясняет так: “Чтобы была по Сеньке шапка”, и далее говорит: “Необходимо разбираться, что тебе по силе, и не взваливать на себя невыносимое”.

Графика и рисунки больной указывают на наличие выраженных органических изменений, в том числе по сосудистому типу. Проявлялся высокий уровень аффективной напряженности и тревожности, эмоциональная лабильность в сочетании с чертами ригидности, агрессивность, нарушения в сфере контактов и тенденция к соматизации тревоги. Обращали на себя внимание регрессивные тенденции, выраженная паранойяльная установка и заинтересованность сферы влечений. На более глубоком уровне можно было проследить депрессивные тенденции.

По результатам проективных тестов можно говорить об инфантильности, истероидных тенденциях, тенденциях к отреагированию во вне и актуальности проблем полоролевой идентификации. Звучала как трудность принятия своей женской роли, так и критическая значимость активно доминантной позиции и возможности контроля. Сильно проявлялись конкурентные мотивы. Актуальным оказалось переживание потери возможности сохранения привычного фасада, что успешно удавалось пациентке ранее. На более глубоком уровне выявлялось чувство одиночества, переживание отсутствия глубоких контактов, глубинное неприятия образа себя и своих потребностей. Обнаруживаются также выраженные изменения по алкогольному типу.

Таким образом, экспериментально-психологическое исследование выявило существенное снижение интеллектуально-мнестической деятельности по органическому, в том числе сосудистому, типу у пациентки с изменениями, характерными для алкоголизирующихся больных. Мышление отличается преобладанием субъективно-аффективной установки, некритичной импульсивностью, тенденцией к фабулированию, снижением уровня обобщений и налетом резонерства. Эмоционально личностная сфера характеризуется выраженностью истероидного радикала, значительными регрессивными тенденциями, актуализацией глубоких депрессивных тенденций, высокой аффективной напряженностью и паранойяльной настороженностью. - На какой день пребывания в больнице ее обследовали? - На десятый день.

Беседа с больной:

• Добрый день, Н.А. Проходите, садитесь. – Спасибо – Помогло Вам лечение в больнице? – Светлана Владимировна? Да, помогла. Уже на 50 процентов, может чуть больше. Но это смотря о чем Вы говорите, какое заболевание имеете ввиду. – Я имею ввиду состояние, в котором Вы поступили в больницу – Да, уже лучше, больше половины уже пройдено. – Что Вы относите к этой половине? – К лучшей? – Да – Когда я поступила, у меня были постоянные слезы, которые начались еще два месяца до поступления. Любое слово, любое обращение вызывало у меня какое-то внутреннее содрогание и рыдания. Сейчас я говорю, что пока только 55 процентов потому, что ночами до сих пор плохо сплю. – А что значит “плохо сплю”? – Что значит “плохо”? Если раньше совсем не спала, то сейчас раза три-четыре просыпаюсь – Засыпаете быстро? – Не знаю, по-разному – Сны бывают? – Бывают. Сегодня вот плохой. Внучку видела, потеряла и не нашла (на глазах появляются слезы) – А какие-нибудь другие сны помните? – Сегодня нет. – Не сегодня, а в ближайшее время – Да, помню. Дом снится, дети. Все остальное смазано. – А что еще входит в эти 55 процентов? – Общее самочувствие. Слабость меньше. Пришла я сюда в таком ощущении, как будто меня переехал трамвай. Кисельное состояние, постоянно хотелось лежать. Сейчас я уже более-менее чувствую себя человеком – Вот и пятьдесят пять. – А как проводите свободное время? – У меня главное - чтение – Что читаете? – Мы уже со Светланой Владимировной разговаривали. И Цветаеву, и Бродского, и Маринину. Все идет – Что Вам из стихов Цветаевой понравилось? – Из Цветаевой сейчас? Насколько я ее сегодня читала…Мне показалось, что веет пессимизмом, и я отставила ее. А Бродский совершенно другой, но тоже не понравился на сегодняшний день – А на предыдущие дни? – На предыдущие? Сейчас, наверное, ничего не вспомню. Все-таки я волнуюсь, чтобы стихи читать – Нет, не читать стихи, а сказать, какие стихи понравились, например у Цветаевой? – Я не могу сказать, но ее страдания и загробные стихи, доходящие почти до мистицизма, меня поразили. И еще о том, что все равно мы там встретимся – Это Вы разумеете… - Да, да, я разумею это – Значит, в Бога не верите – Ну почему же, верю. А Вы газету “Московский комсомолец” читате? Последний номер? – Нет, а что там? – А-а-а … Вот там как раз… А может и не в “Комсомольце”, может неправду говорю, может в “Литературке”… Все, вспомнила, “Огонек” последний. Там о том, что все-таки есть потусторонний … - И что там пишут? – Автора забыла. Но он пишет, что есть загробная жизнь – И что там? – А я Вам дам почитать – Да Вы скажите в двух словах. Интересно, что там делается – Они пишут: что здесь, то и там. – Так ведь и не захочешь в загробный мир идти! – Да нет, я не знаю, что не захочешь. Я единственное, что знаю, – лет-то ведь мне уже много, – были у нас тяжелые времена, но подлее времени, чем сейчас, не было. … Согласны? … Я что-то не так сказала? – Почему же не так? Вы даже, по-моему, перефразировали одного поэта – Вот так! … Я должна молчать, или я должна что-нибудь говорить? - Вы можете говорить столько, сколько хотите. Вы с кем-нибудь познакомились в отделении? – Да, конечно, практически со всеми познакомилась – Кто Вам из окружающих ближе по характеру, по интересам? – У нас сложное, очень интересное отделение, у Светланы Владимировны. Там много всякого интересного. Но мне больше по натуре люди общительные и уже вышедшие из депрессии – Что Вы разумеете под словом “депрессия”? – О-о-о… Вот видите, Вы меня сейчас раскладываете на простые множители. А вдруг я не так что-то скажу… Да всякое. Я-то считаю, что когда выходишь, - может мне просто удобно называть это депрессией, – когда выходишь, то чувствуешь себя человеком. Хочется разговаривать. Не просто так сидеть, а можно и поговорить. Вот так я думаю. Ну, остаточные явления, естественно, бывают, от неприятного общения. – А что значит “остаточные явления”? – Иногда слабость, хочется полежать. Думаешь: лежать или не лежать? – Полежу. – Сейчас? – Да, сейчас – Вас навещают? – Да, через день – Кто? – Дети – У Вас их … - Два, двое. – Какого пола? – Женского (выделяет окончание слова). У нас вообще женский коллектив. В роду как-то получилось. Батальон. – А где живут Ваши дети? Далеко отсюда? – Нет, одна на Преображенке, а вторая в Коломенском – Коломенское это далеко – Но она все равно приезжает. Чем Бог меня не обидел, так это моими детьми. Так-то всякое было – А обидел ли он Вас чем-нибудь? – Нельзя, говорят, гневить Бога. Помолчу, не буду – Вы не любите гневить Бога? – Нет – В жизни не приходилось? – Тогда бы так не наказывал, если б не приходилось. Когда Бог лишает разума, значит наказывает. Это же наказание – Что Вы подразумеваете, когда говорите “Бог лишает разума?” – Я считаю, что были мгновения, моменты, когда он лишал меня разума – Что Вы под этим разумеете? – А можно я не очень подробно? Хоть мне Светлана Владимировна говорила, что доброжелательная аудитория, но мне не хотелось бы… - Конечно, если Вы не хотите, не надо – Не хочу. Но я выкарабкаюсь, вылезу. Я так думаю, я уверена – Я тоже так думаю – Спасибо. Хоть я не знаю, кто Вы. Я знаю, что вы все доктора. – Я врач-психиатр… - Понятно. Ну так вот, когда неотложка приехала, врач сказала: “Я могу Вас положить в неврологию. Но я лучше показаться психиатру”. Я с ней согласилась и сейчас не жалею. Это не в качестве комплимента или льстить хочу, но от общения со Светланой Владимировной мне становится легче – Это хорошо – Хорошо. А может это от того, что у нее глаза слишком добрые? У нас всех не такие – Неужели у одной Светланы Владимировны такой взгляд? – Я ее не вижу, но не поймите за лесть, прошу Вас … - Сомневаюсь, чтобы у одной Светланы Владимировны был такой взгляд! – (Кокетливо смеется) Мы говорим о данном этапе, на 50 процентов выздоровления – На 55 процентов – Да, на 55. А если следующие 45, то будет значительно больше людей с добрыми глазами. Всяко похлебать по жизни приходилось. Лет-то мне немало. Вы же знаете сколько мне лет? – Да, знаю. – Конечно. Вот так, доктор. Но все равно я буду нормальным человеком. Когда сегодня Светлана Владимировна засомневалась насчет отпуска (я попросилась в отпуске), я даже на нее обиделась – На добрые глаза? – Совершенно верно. И забыла, что у нее добрые глаза – Это значит, что Вас легко обидеть – Совершенно верно. Очень легко – О, какая Вы… С Вами надо… - Ну хотелось бы, да ведь никто так не будет. А Вы, доктор, уверены, что остальные 45 процентов я преодолею? – Я не знаю, что это за 45 процентов – А, вот видите, как уходите от ответа. От неполных ответов не можете сами дать полного – Я действительно не могу. Вы на многие вопросы мне не отвечали, и я не настаивал. 45 процентов осталось? – Да, но это все с лечащим врачом, не упоминая имени, а то неправильно поймете, что только она одна и свет в окошке – Я не думаю, что Светлана Владимировна одна свет в окошке. Это что же у нас за психиатрия тогда? – Не знаю, ничего не могу сказать, со всеми я не общалась. Единственное, с кем общалась, это дважды с неотложкой: когда у меня с ребенком случилась беда, и со мной, когда мне по человечески предложили неврологию. .. В Вашем министерстве я общалась еще с Евгенией Александровной. Тоже положительные эмоции, хотя я не знаю, кто она – А о чем Вы разговаривали? – Почти о том же, о чем со Светланой Владимировной. По этапам, о жизни – Какой у Вас этап жизни наиболее счастливый? – В работе у меня было хорошо – Любите работать? – (Плачет) Где Светлана Владимировна? Вот они, сорок пять… - Что сорок пять? – Которые недолечены – Это то, что Вы можете прослезиться? – Ну, конечно. – (Лечащий врач садится в первом ряду) Я думаю, что глаза Вам помогут – Будем надеяться, тем более, что Светлана Владимировна села поближе – Вы знаете, между людьми бывает иногда такая… – Бывает, совершенно верно. Извините, что я перебила, бывает – Что бывает? – Что бывает? Во-первых, я могла бы сейчас прийти и просто расплакаться, а я держусь, держусь ради своего лечащего врача. А потом мне приятно с Вами разговаривать. Я думала, что будут вопросы каверзные, ан нет, ничего. (Всхлипывает). – Я не каверзные вопросы задаю? – Нет, конечно - А зачем каверзные вопросы задавать? – Конечно, зачем? А то опять была бы лечащий врач виновата. Сказала, публика очень доброжелательная. Вот такие дела, вот так! Так что скажете? – В Вашей жизни был хороший период, когда Вы работали? – Да, когда работала. Я по знаку лошадь. Хотя может и не лошадь, а пони, но все-таки. – А что это значит? – Ну как? Лошадь – это значит, кто везет, на того и наваливают по работе. – На нашей работе пони не годится, лошадь нужна – Ну значит вес надо набирать лишний – Сколько Вы весите? – Прикиньте… Я не знаю. То ли 54, то ли 64 – Обычный вес Ваш какой? – 55 обычно – А как он может быть 65? – Не знаю. В приемном отделении взвесили и говорят “64”. Я говорю: “Не может быть”. – Я тоже так думаю. В психиатрических больницах всегда почему-то сломаны весы – А может это и к лучшему? – Я не думаю. – А может здесь весы просто зашкаливают? Ладно, это еще не самое страшное в нашей жизни – В каком положении Ваша работа в настоящее время? – В настоящее время в самом, что ни на есть гнуснейшем. На протяжении последних двух лет мы боремся: по прокуратурам ходим, по арбитражам, разным инстанциям, начиная с городской и еще выше. Но так как денег нет и власти у нас нет, нам ничего по нашему времени – Но Вы не теряете надежды? – Два года уже прошло. Не теряю, но это наши нервы – А много Вас? – Восемь человек от 120 осталось – А ходит сколько? – Восемь человек от 120, а сейчас уже шесть – Значит, постепенно откалываются? – Конечно. Я вот сейчас выбыла - значит пять. Я с намеком, что я уже устала – Я Вас утомил? – Нет, не Вы. Вы меня не утомили, и вопросы хорошие. Только жизнь от начала до конца не хочется рассказывать – Разрешите мои товарищи зададут Вам некоторые вопросы – Ну, что же, пожалуйста. А могу я на некоторые вопросы не отвечать? – Имеете полное право так и сказать: “Вы знаете, я не хотела бы об этом говорить”. – Хорошо, спасибо. – Можно? – Да, пожалуйста.

Вопросы врачей:

• Как Вы выпиваете? Считаете ли, что злоупотребляете алкоголем? И второй вопрос: бывает ли у Вас такое подавленное состояние, когда возникают мысли о нежелании жить? – То, что Вы сейчас спрашиваете, и то, что я буду отвечать, это было все в прошлом. Сейчас этого уже не может быть, потому что по определению этого не может быть никогда. Но гарантий я не даю. Считаю ли я себя злоупотребляющей алкоголем? Нет, не считаю. Считаю ли я себя зависимой от алкоголя? Нет, не считаю. Бывает ли подавленность при алкоголе? Была ли? Нет, алкоголь снимает стресс, снимает подавленность. Достаточно? Не полный ответ? Вы не удовлетворены? – Не удовлетворен, но настаивать не буду, как договорились – Хорошо
• Депрессия, с которой Вы сюда поступили, это Ваше тоскливое тягостное состояние, про что все это было? – Я поняла. Про что? О, это опять вопрос такой сложный, это опять (появляются слезы). Сейчас, я к нему вернусь чуть позже. – Тогда может другой вопрос задать? – Да, пожалуйста – Скажите, как получилось, что Вы попали в 17-ю наркологическую больницу? Вы лечились от алкоголизма? – Получилось так, что у меня дети совершенно не употребляют алкоголь. А это было 3-х или 4-х дневное употребление алкоголя. Они очень перепугались. Поэтому они вызвали врача на дом – нарколога, ну по тем телефонам, которые пишут в газетах, в любой из газет. Врач посоветовал 17-ю больницу за достаточно приличные деньги. Они подумали, что это панацея. Вот так я туда и попала. – 3-4 дня - и в больницу? – Но это же не единственные 3-4 дня, так было на протяжении 3-х лет, и два, и один, и три дня – То есть так было не раз? – Да, было не раз – А почему 3-4 дня? – Ну потому, что разум-то все-таки есть, если бы его совсем не было, а так он все-таки есть – Но разум должен был бы подсказать, что… - Что и это много? Я все понимаю, но не знаю, не могу сказать – И все-таки что-то владело Вами независимо от Вас? – Ну как сказать… Да, конечно. – А что? – Не знаю, но если бы разум был полностью выключен, то, наверное, такого бы не случалось – То есть разум все-таки ослабевал? – Совершенно верно – Почему? - Трудно сказать, не знаю. Мое такое мнение, что накапливается, наслаивается у человека и потом выливается, у кого-то вот так, как у меня в последний раз, а в предыдущие разы - в применение алкоголя (плачет)
• Бывало ли так плохо от алкоголя, что приходилось лечиться и лечиться алкоголем, чтобы легче стало? – Да, конечно, конечно (плачет). Это основное – Это когда на утро, если Вы пьете несколько дней подряд, бывает так плохо, что необходимо выпить, чтобы убрать это состояние? – Скорее всего это через день – Это такой замкнутый круг? – Похоже, что да – Вы думаете, что это болезнь, зависимость от алкоголя? – Зависимость? Нет, не думаю – Почему? – Потому, что знаю про себя лучше. Я научно Вам объяснить с точки зрения медицины не могу, даже если бы очень старалась – Вы чувствуете, что это не болезнь, а жизнь виновата? – Да, я чувствую, что все это от жизни – Что Вы предпочитаете выпить, чтобы стало легче, если есть возможность выбрать? – (Плачет) Сейчас, минуточку. Больше водку – А какую водку? Она ведь разная бывают – Не знаю, я не настолько разбираюсь, Но у меня не такой уровень бедности, чтобы пить палаточную – А если есть возможность что-то другое купить? – Все равно водка, но у меня есть норма – 120 грамм – 120 и больше не переходите? – Когда перехожу, тогда уже плохо – Тогда уже 3-4 дня? – А, вот видите… Нет, я не могу (всхлипывает). Вы понимаете, в чем дело… Те эпизоды, я понимаю, что если бы это по жизни было, а так… (Плачет) – А 120 грамм - это в час? - (Смеется) Да нет, в сутки – А теперь про депрессивные переживания – Можно не отвечать? Мне просто тягостно сейчас – Но все-таки. Какие события, переживания? – Сейчас я об этом говорить не в состоянии. Лечащему врачу я могла с откровенностью сказать, а сейчас не могу (плачет).
• Вы здесь лежите две недели. Какой промежуток времени Вам было плохо до поступления? – С августа – Была какая-то динамика? Вам становилось все хуже и хуже? – Да, совершенно верно – Что-то подобное раньше бывало? – Да, конечно, но я справлялась – Это было более кратковременно? – Да, совершенно верно – Такой же выраженности? – Пожалуй раньше это было меньшей выраженности – Вы сами справлялись? – Да, справлялась без помощи (всхлипывает) – Сколько лет, как стали появляться состояния подавленности? – Лет десять, наверное – Прием алкоголя связан с этими состояниями? – Он расслабляет эти состояния, то есть разбивает. На какой-то период становится легче, и не только мое состояние, но и внешние события, но не полностью. “А по утру они проснулись…” Вот так.
• Настроение у Вас само по себе портится или его меняют какие-то внешние события? – Нет, без причины редко, но иногда бывают такие эпизоды, для людей ничего не значащие, а я воспринимаю очень оголено – Не бывает, чтобы само по себе испортилось? – Не замечала, чтобы само по себе. Все равно есть причина.
• Можно Вам задать еще один вопрос? – Конечно можно. А почему Вы улыбаетесь? – Сейчас Вы описываете состояния, которые можно было бы назвать депрессией. А бывало ли наоборот? Когда как-то особенно хорошо, легко, радостно? – Да, бывало всякое, я думаю, как у всех – Вы можете разделить: среднее состояние, плохое и хорошее? – Могу еще “никакое”, четвертое добавить – все присутствует. – А чаще какое бывает? – А чаще надо было держаться, чтобы было хорошее, потому что я с людьми работала. Мне надо было держаться.

• Слезливость, сентиментальность, ранимость – это у Вас последние годы или было всегда? – Да, я поняла вопрос. Я не знаю, как сказать. Может это слишком громко сказать, что я ранимый человек. Да, я воспринимаю… Было и раньше, слезливость, но последнее время, с августа месяца, особо. То, с чем боремся, это те оставшиеся 45 процентов - Те 45 процентов, которые запломбированы? – Да. Но они не запломбированы. – Запломбированы, но мы не будем нарушать – Да, конечно, но хоть Вы меня не расстраивайте. Я вижу, что Вы стараетесь. Спасибо (Плачет)… Вот видите, все равно слезы распускаются, значит не справляюсь пока, но справлюсь – Значит Светлана Владимировна права, не отправляя Вас в отпуск? – Наверное, конечно, тогда я и лечиться не буду. Нас же здесь никто насильно не держит – Никто. Если Вы захотите, Вас в тот же день отпустят домой – А посему, как же? Мы должны дружить. – Должно быть взаимопонимание – Конечно, совершенно верно. - На работе у Вас не всегда было взаимопонимание с людьми, с которыми Вы общались? – Конечно, как у нас – у всех. Независимо от того, насколько они больны – Нет, я имею в виду здоровых – Ах здоровых? А статистику последнюю знаете, газетную? – Нет – В Москве – это газетная статистика – зарегистрировано 900 тысяч инвалидов, 900 (!) тысяч, из них 145 тысяч - инвалиды опорно-двигательной системы, а все остальные – психи. – Так не говорят – А как говорят? – Слово “психи” душевнобольных оскорбляет, надо говорить “душевнобольные”. Это самая старая больница в Москве и когда будете выходить, увидите табличку, на которой написано.. – Гиляровского? – Нет, табличка, посвященная 100-летию создания больницы. И там написано “для душевно больных” - Я знаю, я читала. Хорошо, для душевно больных. Но там еще написано, что в больнице есть музей. Он есть? – Есть – Я интересовалась и больницей тоже – А что Вас интересовало в больнице? – Когда уже сюда попала… Так бы пропустила мимо, а так читаешь и делаешь акцент: “Ага, вот оно”. Ладно, а Вы как сказали? Вы психотерапевт? – Нет, психиатр – Все равно однокоренное – Вот в Туле до революции открыли санаторное отделение. И знаете, как его назвали? Отделение для умственно-утомленных – О-о-о! – Берегли психику людей, которые туда поступали – Хорошо, если бы мы щадили друг друга немножко, было бы лучше – А Вы сами хотите задать нам какой-нибудь вопрос – Нет, хочу с лечащим врачом - Спасибо. Отдыхайте. – И Вам спасибо, до свидания.

Врач-докладчик: статус при поступлении астено-депрессивный. Ведущим симптомом в клинической картине была подавленность с суточными колебаниями, витальными нарушениями функции сна, аппетита, потерей в весе. Больная высказывала идеи собственной ненужности, самообвинения, испытывала ощущение тяжести в груди, боли в сердце, головные боли. В то же время в поведении больной обращает на себя внимание демонстративность, театральность, эгоцентричность, лживость, стремление произвести хорошее впечатление. По данным психопатологического обследования выявляются черты психического инфантилизма, эмоциональной незрелости, аффективная лабильность, регрессивные тенденции и органическая патология. Напомню, что больная воспитывалась в атмосфере постоянно напряженных внутрисемейных отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации отца. Родители оба с психопатическими чертами характера. С детства больная - личность акцентуированная, с чертами демонстративности, эгоцентричности, стремлением быть в центре внимания. Она неплохо училась в школе, получила высшее образование, работала. Длительное время оставалась социально-адаптированной и чувствовала себя здоровой. Около 10 лет назад больная начинает употреблять алкоголь. Постепенно утрачивает чувство контроля над выпитым, формируется похмельно-абстинентный синдром с выраженным сомато-вегетативным компонентом. В настоящее время злоупотребление алкоголем проявляеся в виде редких запоев по 2-3-4 дня, 5-6 раз в году. Выпивает последнее время чаще в одиночестве. Толерантность 500 мл водки (по сведениям от дочери). Три года назад наступила менапауза. Затяжной климакс астенизировал организм, и на этом фоне под влиянием психотравмирующей ситуации два года назад развивается депрессивное состояние, которое существенно углубляется с августа 1998 года после неприятностей в семье.

Учитывая все вышеизложенное, можно думать о дифференциальном диагнозе между реактивной депрессией у акцентуированной личности на фоне алкоголизма 1-2 степени и инволюционной депрессией, возникшей у больной с хроническим алкоголизмом.

Обсуждение.

А.А.Глухарева: статус можно квалифицировать в целом как субдепрессивный, в котором преобладают аффективная неустойчивость, плаксивость, эмоциональная лабильность. Субдепрессивный фон настроения отчетливо выражен, и больная сама говорит об этом. Имеет место и агрипническое расстройство. Все это как бы затмевается достаточно выраженностью демонстративностью в поведении больной на фоне некоторой примитивности, несмотря на то, что пациентка с высшим образованием. В целом, я думаю, что это астено-субдепрессивный статус.

Что касается нозологии, то больная страдает психопатией истероидного круга. Все ее поведение демонстративно, ярко. Все видели, как она пришла, как ушла. Было впечатление, что это она ведет беседу, она доминировала в беседе. Психопатия истероидного круга подтверждается и наследственностью. Такие психопатии склонны к динамике, что можно проследить и у нашей больной. У нее очень характерный синдром предменструального напряжения, когда перед менструацией она была плаксива, испытывала состояние напряжения. Это тоже можно отнести к аффективным стигмам. Ранее у нее были кратковременные как правило психогенно спровоцированные декомпенсации, которые она легко преодолевала. 10 лет назад присоединился симптоматический алкоголизм, когда на фоне реактивных субдепрессий и невротических аффективных расстройств она злоупотребляла алкоголем. Со временем это приобрело характер четкой зависимости в виде запоев с абстинентными расстройствами. Алкоголизация приняла рамки хронического алкоголизма.

Больная поступила в состоянии декомпенсации психопатических черт характера, наступившей в результате мощных психотравмирующих моментов: потеря работы, стресс, который она испытала, столкнувшись с зятем. Все это развилось на фоне инволюции, которая часто приводит к декомпесации психопатий. В результате в статусе определилась эндогенно-реактивная депрессия, когда имели место и витальные переживания тоски, и суточные колебания настроения, и самообвинения. Таким образом, речь идет о психопатии истерического круга, декомпенсация в период инволюции, эндореактивная депрессия. – Вы расценили больную, как истерическую психопатку. Но она была очень успешной по жизни, была стержнем, лидером – Да, конечно. Но психопатия психопатии рознь. Я не говорю о каких-то крайних формах с истерическим статусом. Но истерические черты здесь, с моей точки зрения, преобладают. – В чем проявляется декомпенсация? – Под декомпенсациями я имею в виду амбулаторные циклотимоподобные колебания, о которых она сама очень четко говорит, и вот эту последнюю декомпенсацию - по сути депрессивное состояние.

О.Э,Шумейко: Мне кажется, что алкоголизация носила симптоматический характер, была реакцией на депрессивные состояния, дисфорические проявления. Четко очерченных аффективных фаз не было, но последний трехмесячных эпизод выраженного снижения настроения с витальным компонентом, уже оторвавшийся от психотравмирующей ситуации, уже нельзя назвать реактивной депрессией. Я бы сформулировал диагноз так: органическое поражение ЦНС смешанного генеза (сосудистый, гипертоническая болезнь, алкоголизм) с депрессивным синдромом. Сопутствующий диагноз – хронический алкоголизм. В плане дифференциальной диагностики надо подумать о маниакально-депрессивном психозе.

Т.Л.Готлиб (психолог): я просмотрела протоколы психологических исследований, и у меня сложилось впечатление, что это больная с существенным психоорганическим дефектом. В ее рисунках не только сосудистая или алкогольная графика, но то, что свидетельствует об энцефалопатии: серьезные нарушения, которые проявляются снижением мнестической сферы и самое главное – снижением критичности. Возможно импульсивное поведение без критики. И в связи с этим - неблагоприятный прогноз в плане дальнейшей алкоголизации.

Психопатия здесь мозаичная. Наряду с истероидными тенденциями очень ярко звучат эпилептоидные тенденции, паранойяльность, ригидность, тенденция сильно фиксироваться на своих идеях, целях и переживаниях. Это давало ей возможность быть успешным лидером, она как танк могла пробивать препятствия. Кроме того у больной очень серьезные проблемы в сфере межличностных контактов. В нее в пиктограмме, где должно быть достаточно много человеческих фигур, – ни одного человека. Поэтому совершенно неудивительно, что она ушла из дома.

И.С.Павлов: Я считаю, что преморбидно это неустойчиво инфантильный тип личности с избирательной внушаемостью. В ее статус входит то, что она алкоголичка. Она всю жизнь жила на двух уровнях: первый – пить, второй – придерживаться ренаме среди общества. Посмотрите какую тонкую алкогольную линию она вела. “Каверзные вопросы” – это такая игра, чтобы не отвечать. Больной алкоголизмом, который пропил пальто ребенка, так ведет себя в кабинете врача, чтобы врач не посмел его упрекнуть и сказать об этом. Они умеют себя так вести, они привыкли жить на двух уровнях. Неустойчивый инфантильный тип личности в преморбиде, алкоголизация и психотравма привели к депрессии. А тут еще и возрастные изменения, и склероз. У больной есть и рельные депрессивные расстройства, но здесь она прикрывалась ими, уходя от неприятных вопросов. Диагноз: хронический алкоголизм у неустойчивой инфантильной личности с аффективными психогенно обусловленными расстройствами.

М.Е.Бурно: Что на сегодняшний день видится клинически? Я бы не назвал это депрессией и даже субдепрессией. Это, пожалуй, депрессивные реакции, то есть самые легкие проявления такого рода, так сказать элементы, из которых в их сгущении, усилении складывается субдепрессивный или депрессивный стойкий букет.

C самого начала в разговоре с Н.Г. больная играет, играет страдающую загадочную даму. Мы отчетливо видим позу страдания от того, что жизнь такая подлая, от того, что так с ней поступили. Алкоголь она якобы принимала лишь для того, чтобы смягчить страдания. При этом она замечательно ясно рассказывает о своем хроническом алкоголизме, о своем похмельно-абстинентном синдроме, запоях, когда на другой день она уже лечится алкоголем, и только это смягчает ее тягостное состояние. Но при этом – “Нет, она к алкоголизму никакого отношения не имеет”. Она замечательно клинически оживляется в разговоре о подробностях выпивки. И она по алкогольному личностно огрублена, потерта. Это Шнайдеровское снижение уровня личности. Видно, что она это приобрела, а не всегда была такой грубой.

Истерическая депрессия, конечно, бывает, например, истерическая депрессия после гибели сына. Но насколько говорит мой психиатрический жизненный опыт, истерическая депрессия исключает подлинные страдания. Тут мы всегда видим, как колышется и звучит, даже в депрессивной картине, поза. Такая пациентка - депрессивная, истерическая - может уйти в суженое помрачение сознания, в сомнамбулизм, но не в глубокое страдание.

На сегодня, я не увидел у больной депрессии и даже субдепрессии, я говорю о депрессивной реакции. Поведение, конечно, аффективное. Она демонстративна, она позирует. Что касается каверзных вопросов, то это те вопросы, которые как-то ломают, нарушают ее позу. Тогда она обижается и отказывается отвечать или очень характерно истерически себя оправдывает, говоря что Бог иногда лишает ее разума. Алкоголики, - а для меня она хронический алкоголик, - особенно после 40 лет становятся ригидными, это характерно. Здесь такое сложное переплетение алкогольных расстройств с сосудистыми. Такие больные с годами делаются все более сердитыми, эпилептоидизируются, пока не деградируют в слабоумное благодушие. Истерические алкогольные дамы с возрастом становятся особенно стервозными в своих исканиях правды, в своей борьбе. Я не вижу здесь достаточно выраженного церебрального атеросклероза, может быть какие-то примеси, ее ослабление памяти можно объяснить и алкоголизмом.

Диагноз: ситуационно обусловленные депрессивные реакции у пациентки с истерической психопатией, осложненной хроническим алкоголизмом. Прогноз, конечно довольно трудный, потому, что нет критики к алкогольной зависимости и своему поведению в целом. – Она дементная? – Нет, она не дементная, это типичная истеричка-алкоголичка. Это то самое, что Мебиус называл “физиологическое слабоумие женщины”. Энцефалопатии, выраженного психоорганического синдрома здесь, по-моему, нет, а некритичность во многом объясняется ее истерическим психопатическим складом, подмоченным алкоголизмом.

Н.Г.Шумский: Прозвучали разные мнения. Во-первых, - инволюционная меланхолия. Тут я хотел бы обратить Ваше внимание, что инволюционная меланхолия это большой психоз, это тревожно-ажитированная депрессия с бредом, в том числе с бредом Котара. Во-вторых, - органический психосиндром, алкогольная энцефалопатия. И, наконец, третий диагноз - психопатия. Такой разброс в диагностике очень характерен для психиатрии.

Что мне бросилось в глаза в ее статусе? Она недоступна, она ничего о себе не говорит. Сказала о 55 процентах, а о том, что в них вошло, сказала мало, а о 45 процентах вообще ничего не сказала. Я не думаю, что у нее бред, но она мало доступна. Я сомневаюсь, что она много рассказала лечащему врачу, потому что анамнез обеднен. Первая особенность – это ее недоступность, вторая – ее истерическое поведение, которое граничит с манерностью. Это истерическое поведение, но настоящей истерической игры не было, это какое-то иссушенное истерическое поведение.

Теперь в отношении расстройств памяти и энцефалопатии. Я думаю, что депрессивные расстройства у нее были, была даже предсердечная тоска. При таких депрессивных расстройствах не стоит исследовать память. Психоорганический синдром, особенно во второй половине жизни, надо дифференцировать с депрессией. Депрессивные больные часто жалуются на память, говорят, что ничего не помнят. Но полечили как следует, и все вернулось, и память в том числе. Психологическое исследование проводилось на 10-й день, когда у нее еще сохранялась депрессия. Легкая субдепрессия у нее есть и сейчас, она же плачет. Есть ли у нее астения? Мы говорили с ней долго. Мы устали, а она нет. У нее нет настоящей физической астении. Вы можете представьте себе астенического больного, который как молоток пробивает бюрократические инстанции? А она два года ходит по инстанциям, и помешала ей не астения, а депрессия.

Здесь упоминали паранойяльность. Я не скажу, что она паранойяльная, но истерики склонны к образованию сверхценных идей. Сверхценная идея это родная сестра паранойяльности, хотя и не паранойяльность в настоящем смысле. Я думаю, что у нее в характере кроме истерических черт есть еще склонность к образованию сверхценных идей. Ведь она все время успешно шла по жизни, даже когда пила. А ухудшение у нее совпало с августом, когда произошел обвал. Может человек пострадать от такой психогении? Я думаю, может. Она начала пить в преклимаксе, в связи с изменениями настроения. Она улучшала настроение. Алкоголь являлся для нее лекарством. В беседе это проскальзывало, хотя открыто спрашивать ее об алкоголизме было нельзя. Мы плохо знаем, как она пила. Есть только отдельные сведения: запои, высокая толерантность, измененные формы поведения. Она бывала в опьянении злобной, а это признак второй стадии. Наконец, есть похмельный синдром, хотя в нем звучали только вегетативные и соматические расстройства, депрессивные расстройства не отмечались. Депрессии у нее появились примерно с 53 лет, с началом климакса.

Она поступила сюда в депрессивном состоянии. Сейчас ей намного лучше, и она ведет себя, не как депрессивная больная. Она не откровенна. Тут говорили, что у нее трудности в межличностных отношениях. А ведь она ушла из дома, она холодный человек. Бывают так называемые мягкие истерики, а бывают холодные и именно они склонны к образованию сверхценных идей, они очень настырны. Я думаю, что это истерическая психопатия, к которой со временем присоединились субдепрессивные состояния, послужившие, как это бывает у женщин, основой для возникновения алкоголизма, который сейчас равен второй степени. Особенность – малая доступность, холодность. У нее игра, но игра монотонная. Это тот тип истерика, когда игра тусклая. Я не думаю, что здесь есть алкогольная энцефалопатия, она ведь руководитель, под ее началом было 120 человек. Если бы она вышла в ремиссию, у нее возможно не осталось бы никаких органических синдромов. С.Г.Жислин писал об этом в 1965 г. в “Очерках клинической психиатрии”. Он тогда исследовал больных алкоголизмом амбулаторно. Была выбрана группа очень тяжелых алкоголиков с так называемой выраженной деградацией. Их пролечили, наступила ремиссия, и никакой алкогольной деградации обнаружено не было. А вот психопатические черты у них ярко выступили. Очень может быть, что если больная кончит пить, она будет больше психопатизирована, а органический фон, который выявили психологи, с моей точки зрения исчезнет.

Таким образом, я думаю, что это истерическая психопатия с присоединившимися аффективными расстройствами, на фоне которых развился хронический алкоголизм.