Клинико-динамический анализ катамнеза лиц с истерическим расстройством личности

Распономарева О. В.
ГНЦ ССП им. В. П. Сербского

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! О. В. Распономаревой подготовлена диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.18 – «Психиатрия». Защита диссертации планируется в июне 2002 г. Желающие получить автореферат диссертации, обращайтесь к Пережогину Л. О. psychsex@rusmedserv.com Автореферат будет выслан в электронном виде. Мы будем благодарны тем коллегам, которые сочтут возможным прислать официальный отзыв на автореферат по адресу: 119992, Москва, ГСП – 2, Кропоткинский пер. 23, ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, секретарю диссертационного совета Малешиной Т. В.

В психиатрической диагностике важную роль играет катамнез. Понятие «катамнез» включает клиническую оценку информации, полученную через определенный промежуток времени – после первого медицинского обследования и лечения больного, причем эта информация основывается на результатах повторного наблюдения, которое может быть как однократным, так и длительным.

Исследование  материалов длительных катамнезов позволяют оценить количественные и качественные изменения клинической картины психического расстройства на протяжении всей жизни больного, имеет высокую диагностическую ценность, служит главным верифицирующим доказательством правильности установленного диагноза, а также дают возможность оценить  клинические варианты динамики этого расстройства. Литературные данные о роли катамнеза в судебно-психиатрической практике (Морозов  Г.В. 1978, Лунц Д.Р. 1971, Ландау Я.Л. 1987, Тальце М.Ф. 1971, Ф.М. Кондратьев 1987, Печерникова Т.П. 1983, Шубина Н.К. 1989, Наталевич Э.С., Боброва И.Н. 1983) свидетельствуют о том, что применение катамнестического метода при повторных судебно-психиатрических экспертизах,  позволяет провести оценку диагностики и обоснованности экспертных решений, выявить наиболее типичные затруднения в практической работе экспертов, приводящие к диагностическим и экспертным расхождениям. Следует полагать, что если психиатрический диагноз являет собой познавательный процесс,  то соответствует диалектической формуле «от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике». Таким критерием практики в судебно-психиатрической экспертизе  является катамнез, который всегда акцентирует свое внимание на соотношении клинических данных и социальных показателей. Для нашего исследования катамнестическая группа испытуемых с истерическим расстройством личности позволяет не только проследить возрастную динамику, а также служит своеобразным разграничителем, позволяющим выявить  истинную патоморфологическую трансформацию  истерических синдромов.

Социально-биографическая характеристика группы.

Катамнестическое исследование было проведено у 42 мужчин с истерическим расстройством личности, которые неоднократно проходили  судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. Сербского в разное время, начиная с 1956 г. по 1999-2000 г.г.  Средний возраст испытуемых при поступлении составлял 22,5 лет, а при последнем сроке прохождения СПЭ он составлял 39,7 лет. Как следует из мнения, поддерживаемого большинством как отечественных так и зарубежных авторов (Hock 1979, Lehtinen 1981, Гурьева В.А., Гиндикин Г.Я., Личко А.Е. 1985, Шостакович 1987 и др.)  конституциональные факторы в сочетании с неблагоприятными условиями микросоциума  играют ведущую роль в формировании расстройств личности у индивидуума.   Наши данные совпадают с мнением R. C. Cloninger,  A.D. Forrest (1989) о значительном определяющем значении генетических механизмов в развитии личностных расстройств и  их влиянии на глубину и раннее развитие патохарактерологических черт характера у лиц с истерическим расстройством. Также огромное влияние оказывает генетическая отягощенность психическими заболеваниями. предрасположенности  к социопатическим проявлениям. У половины испытуемых отмечалась наследственная отягощенность различными психическими расстройствами.  В   примерно в половине случаев у отцов испытуемых отмечались частые злоупотребления алкогольными напитками, в 3-х случаях - алкоголизмом страдали матери испытуемых, во почти всех семьях  все испытуемые отмечали традиции бытового пьянства среди родственников. У восьми родственников испытуемых в анамнезе имелись эндогенные заболевания, у двоих – эпилепсия, у  двух испытуемых  сибсы страдали олигофренией, у четверых родственники по материнской линии покончили жизнь самоубийством.

Следует отметить, что протекавшие беременность и роды  у матерей испытуемых были относительно благополучными.  Только в трех случаях  беременность у матерей испытуемых протекала с токсикозами, в двух случаях испытуемые родились недоношенными детьми,  наблюдались стремительные роды, и  ранняя постнатальная  патология.

            Обращает на себя внимание тот факт, что испытуемые третьей группы воспитывались в основном в многодетных семьях: из них 14 были старшими детьми, 3 –средними,17 – младшими детьми. Только пятеро испытуемых были единственными детьми в семье. В качестве рабочей гипотезы многими исследователями высказывалось предположение, что воспитание в условиях многодетных семей, сопровождающееся вынужденной, неизбежной депривацией, стимулирует в качестве гиперкомпенсаторных механизмы реагирования по истерическому типу, такие как жажда признания, желание быть на виду, стремление к лидерству и т.д.

Только 14 испытуемых воспитывались в полных семьях, 16 человек воспитывались без отца, 2 –без матери, 2 –в детских домах, 2 были усыновлены в раннем детстве и воспитывались у приемных родителей, 6- воспитывались у близких родственников. Более половины испытуемых отмечали, что отцы практически не принимали участие в их воспитании, подвергали их физическому насилию и моральному унижению, также отмечали эпизоды внутрисемейной агрессии. Теплые отношения в основном были с матерями, а также с бабушками, которые принимали порой активное участие в воспитании испытуемых. Отношения с другими родственниками нередко были безразличными, а порой носили характер активного неприятия доходящего до агрессивных действий. Так в отношении сибсов часто вспыхивали конфликты на фоне отрицательных отношений. Эти конфликты в детском возрасте приводили к довольно натянутым отношениям уже в зрелом возрасте, и невозможности наладить хорошие отношения между родственниками.

            В половине случаев (23) отмечались снижения контроля и заботы со стороны родителей. В условиях гипоопеки в основном оказывались дети из неблагополучных семей, где родители страдали алкоголизмом. 3 отмечали наличие у себя «синдрома Золушки», когда находились на воспитании у родственников. В таких семьях алкогольные эксцессы сопровождались внутрисемейной агрессией.  Стараясь избегать участия в подобных конфликтах, эти испытуемые совершали побеги из дома, проводили время в компаниях асоциальных подростков, попадали под влияние лиц с криминальным прошлым.   Около половины испытуемых третьей группы в подростковом возрасте совершали мелкие  хулиганские действия, вымогательства денег у младших детей и кражи продуктов, за что неоднократно задерживались работниками милиции и  состояли на учете в ИДН. В таких случаях, прежде всего, происходила фиксация отрицательных характерологических свойств  за счет прямого подражания неправильному поведению окружающих (фиксированные реакции имитации Р. Бэрон, Д. Ричардсон).  Иногда такое культивирование патохарактерологических черт личности происходило за счет неправильного воспитания родителей, когда поощрялись реакции гнева и раздражительности, несдержанность, принимаемые взрослыми как проявления  смелости и самостоятельности суждений и отстаивании своей точки зрения.  

            У большинства таких испытуемых  складывалась неприязненные или же безразличные отношения с родителями, их также мало интересовала жизнь их братьев, находившихся в таких же  плохих материально-бытовых условиях, обусловленных пьянством родителей.  В общении со сверстниками и учителями они проявляли холодность, безразличие, жестокость и грубость.   Пребывание в детских домах не могло также компенсировать утраченную  родительскую заботу и общение. Находясь в условиях родительской депривации, на полном государственном обеспечении они фактически воспитывались в условиях безнадзорности, что  приводило к формированию аномалии личности и девиантного поведения. Почти половина испытуемых в подростковом  возрасте   начинали курить и употреблять спиртные напитки, двое пробовали курить анашу, четверо познакомились с вредными привычками в младшем школьном возрасте.   Как показал анализ полученных данных, у испытуемых основным мотивом для употребления алкогольных напитков было неосознанное стремление к познанию  «новых ощущений», любопытство, «подражание старшим», «стремление казаться взрослым», «быть своим в компании». Затем многие отмечали, что на передний план становился мотив псевдокомпенсации тягостных переживаний, «напиться и не видеть».

             Только двое испытуемых воспитывалось в условиях гиперопеки, у двоих  тип воспитания носил оттенок «кумира семьи», что  также   формировало глубокие патохарактерологические черты личности. Такой тип воспитания приводил к  культивированию  самолюбования у этих испытуемых, эгоцентризма, стремления привлечь к себе внимание, дезорганизации и нарушениям адаптации в среде сверстников, избирательности контактов,  попыткам  ориентации на поведение взрослых, чтобы выглядеть значительнее. Такое поведение отражалось на характере игровой деятельности. В основном игры проходили в младших детских коллективах, где испытуемые проявляли лидирующую роль, а в отношениях со сверстниками занимали подчиняемую роль, или же, как единичных случаях характер игры носил аутичный характер. Лидирующую роль среди сверстников старались занимать практически все испытуемые. В основном  у таких испытуемых истерические черты характера проявлялись уже  в детском возрасте, они были капризны, раздражительны, были склонны к агрессии и провоцировали конфликты и драки,  позднее возглавляли уличные группировки подростков. 

            Насилие в семье также играло определяющую роль в становлении истерической личности. Примерно треть испытуемых отмечали проявления  физического насилия  со стороны взрослых, из них все отмечали, что это часто сопровождалось моральным унижением, а один испытуемый подвергался сексуальному насилию со стороны родственников. В основном агрессивные действия исходили со стороны отцов. Физическому насилию со стороны сверстников подвергались половина испытуемых, в 86% случаев испытуемые отмечали случаи морального унижения со стороны сверстников. Особенно подвергались насмешкам дети из социально неблагополучных семей. У некоторых испытуемых по компенсаторному  механизму в качестве защитно-приспособительных реакций как компенсация таких черт как неуверенность в себе, сензитивность формировались такие качества как грубость, агрессивность, внешняя суровость. Агрессия становилась нередко одной из наиболее приемлемых форм реагирования  на фрустрирующие и актуальные  для субъекта ситуации. В основном срабатывал  «импульсивный механизм переноса агрессии» (Л. Берковиц, 2001) от сильных  окружающих агрессоров (в основном родители) на слабых окружающих (младшие братья, сверстники, животные).

 В связи с неправильным поведением некоторые испытуемые (14)  были госпитализированы в детском и подростковом возрасте в психиатрические больницы. Инициатива госпитализации исходила со стороны родителей и педагогов школ. Среди этого числа испытуемых пять человек были госпитализированы неоднократно. Остальные испытуемые (24) перед прохождением  судебно-психиатрической экспертизы в ГНЦССП им. В.П. Сербского были госпитализированы в психиатрические стационары в взрослом возрасте.  Треть испытуемых  были направлены ВВК для решения вопросов о возможности прохождения службы в рядах Вооруженных сил, 5 человек направлялись на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу, 3 – обращались сами к психиатру с жалобами невротического характера, 2 был поставлен диагноз  декомпенсаций в виде психогенных реакций, либо истеродепрессивных фаз сопровождающихся демонстративными суицидальными попытками и направлялись на стационарное лечение.

Проходили службу в Армии только 3 человека. Остальные испытуемые: 11 человек не служили,  так как находились в местах лишения свободы, 13 человек было освобождено от строевой службы до призыва (9 человек с диагнозом  истерическая психопатия, 3 – невроз),  6- человек было комиссовано во время прохождения службы, 4 человека освобождено от службы в связи с соматической патологией.  Как правило, служба у лиц с истерическим расстройством личности протекала со сложностями. Они с трудом подчинялись уставным требованиям режима, у них возникали трудности в установлении партнерских отношений с сослуживцами, отношение к приказам командования было негативистичным в плоть до неприятия, провоцировали конфликты внутри армейского коллектива, за что  неоднократно подвергались дисциплинарным взысканиям.

            Анализ образовательного уровня и трудового пути испытуемых показал, что половина испытуемых   к моменту прохождения первой СПЭ в ГНЦССП имели неполное среднее образование и неполное профессиональное образование.  Из них одиннадцать человек дублировали классы, у остальных была удовлетворительная успеваемость.  18 человек имели полное среднее и среднее специальное образование. Двое человек имели незаконченное высшее образование.  После отбытия срока наказания за первые преступления улучшили свое образование только шесть человек.  Один закончил ВУЗ, один учился в ШРМ, остальные закончили средние профессионально технические  училища.

             При анализе профессиональной занятости испытуемых обращает на себя внимание тот факт, что многие испытуемые имели работу, не соответствовавшую полученной ими рабочей квалификации, занимались неквалифицированным трудом, перебивались случайными заработками, а 6 человек к моменту первого освидетельствования вообще нигде не работали, находились на иждивении родных.  Характеризуя  трудовые отношения испытуемых с истерическим расстройством личности,  нельзя не заметить, что им была присуща частая смена мест работы из-за натянутых отношений с сотрудниками и частыми конфликтами с руководством, не соблюдения графика  работы. Особенно способствовала возникновению декомпенсации истерического расстройства работа, при которой обеспечивалась постоянная  ежедневная норма труда, четкая размеренность трудового дня, однообразие трудового процесса. Также отмечалась тенденция снижения срока пребывания на каждом  очередном рабочем месте вплоть до прерывания работы и перехода на случайные заработки или ведения откровенно паразитического образа жизни за счет средств родственников. В третьей группе 23% испытуемых привлекались к уголовной ответственности за  тунеядство.

 В целом ситуационная обусловленность компенсаций в клинической картине истерических личностей проявляется более отчетливо при анализе трудового и семейного анамнеза. Трудовая адаптация лиц с истерическим расстройством личности после освобождения из мест лишения свободы проходила с трудностями, в основном одной из главных причин испытуемые называли нежелание работодателей брать лиц с судимостями на квалифицированную работу. Поэтому в основной массе трудоустройство было по рабочим специальностям, не требующим высокой квалификации. Как одно из условий наиболее полноценной трудовой адаптации испытуемые отмечали наличие творческого начала, четких рекомендаций руководства и планировки данной работы, а также большую роль играл микроклимат внутри коллектива.

             Влияние на динамику психического состояния и социальной адаптации такого социального фактора как семья вносит целый ряд отрицательных и положительных моментов связанных не только с формированием патохарактерологических черт  у личности, но и способствует выработке регуляционных и защитных механизмов. Практически все испытуемые, за исключением двух, состояли в браке. 27 человек состояли в браке дважды, 12 человек были женаты три и более раз. Только у двоих испытуемых от браков не было детей. Образ жизни испытуемых, выраженные истерические черты с внешнеобвиняющими установками и снижением эмпатии способствовали распаду брачных отношений. Разводам также способствовала разлука супругов, вызванная отбытием срока наказания в местах лишения свободы. В момент  прохождения испытуемыми последней  судебно-психиатрической экспертизы в Центре в браке находилось только 6 человек, из них 4 указывали, что брачные отношения  с супругами фактически были прекращены задолго до указанного времени. У испытуемых отмечались в семейно-бытовых условиях  при компенсации патохарактерологических черт следующие качества: взамен фантазерства - изобретательность в различных житейских ситуациях, склонность к осуждению  неудач окружающих как компенсация незрелости и способ поднятия своего престижа и т.д.

            Основными ситуационными факторами, приводящими к возникновению декомпенсаций и невротической симптоматики, были в основном конфликты с окружающими на почве реально  или субъективно ущемленных интересов испытуемых. Лучше переносились конфликты вне семьи, ссоры с родственниками на бытовом уровне носили более значимый характер для испытуемых, также значимыми были перемены в жизни и связанные с ними решения новых задач, которые приводили к выраженной декомпенсации  истерического  расстройства личности у испытуемых. Часто семейные конфликты были связаны с определением доминирующей роли в семье. На фоне дисгармонических отношений, брак напоминал поединок соперников, возникали хронические конфликты с унижением партнера, при чем никогда не анализировались причины конфликтов, а личностные и семейные защитные и регуляционные механизмы не совпадали по своей направленности, что вызывало кумуляцию отрицательных психотравмирующих моментов и вело к углублению и обнажению скрытой до этого патохарактерологической аномалии личности, что выливалось в дисгармонию брачных отношений, в алкоголизацию,  развод.

            Для наиболее долговечных брачных отношений среди испытуемых было характерно наличие в семье детей и более старшего по возрасту супруга, не стремящегося к лидерству в семье, но фактически осуществляемого эту роль, уходящего от конфронтации, но сдерживающего капризы испытуемых.  Мотивом для создания такой семьи у испытуемых часто становилось желание найти «опору», «крепкий тыл», найти супруга, который может  длительно осуществлять  фактическую «роль матери».

 У истерических личностей данной группы с течением времени чаще наблюдается снижение уровня социальной адаптации, вплоть до полного прекращения даже неквалифицированного труда, нарастание семейных конфликтов, злоупотребления алкоголем., и совершению преступлений.   

Клинико-динамический анализ истерического расстройства личности испытуемых поступавших дважды.

            В психическом статусе испытуемых третьей группы при первом поступлении обнаруживаются следующие черты характера. Практически у всех испытуемых может быть диагностировано при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций, известной доли внушаемости, поверхностной и лабильной аффективности; эгоцентричности со стремлением все себе прощать и не считаться с интересами других; постоянного желания быть оцененным, жажды ситуаций, где можно оказаться в центре всеобщего внимания окружения; манипулятивного поведения, чтобы добиться своих целей. Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания и связанные с этим претенциозность и демонстративность. С этой целью прибегают к симуляции различных заболеваний, в основе этого же лежит склонность к различного рода суицидальным попыткам, которые носят явный демонстративно- шантажный характер. Зато высок уровень притязаний: претендуют на значительно больше, чем позволяют способности. Внушаемость, как присущее этому расстройству личности качество, в данной группе была весьма избирательна: внушить таким испытуемым можно было то, что не противоречило их эгоцентрическим установкам. Наряду с избирательной внушаемостью испытуемые демонстрировали «редкое детское упрямство». (И.Ф. Федерико, В.Я. Семке , 1991). Эгоцентризм также проявлялся в пренебрежении чувствами других людей, также чувствовался явный недостаток эмпатийных компонентов в общении с другими людьми. Это приводило к легкости возникновения  агрессивных вспышек по отношению к обидчикам. Часто такие испытуемые были безответственны, игнорировали социальные нормы поведения, проявляли внешнеобвиняющие реакции.  Многих испытуемых  именно третьей группы объединяет  стремление к различного рода развлечениям, ведению праздного образа жизни с уклонением от всякого труда, выполнения любых обязанностей, как общественных, так и семейных. Такие испытуемые плохо переносили одиночество.  Как следует из описанного  выше для испытуемых третьей группы пагубной оказывалась ситуация безнадзорности, отсутствия опеки и строгого контроля. Диссоциальные установки у испытуемых данной группы весьма сильны, их истоки можно проследить с детства

Неоднородность аномального слада личности наиболее проявлялась в периоды подросткового и  пресинильного возрастных кризисов, нивелировалась после них. Срыв вторичных компенсаторных характерологических  и приспособительных моделей поведения, маскирующих психопатические признаки,  у испытуемых данной группы происходил довольно часто.

             В состоянии декомпенсации происходило резкое заострение имеющихся патохарактерологических черт, уродливое их выпячивание на передний план личности, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией.   Часто случалось так, что испытуемые сами провоцировали вокруг себя окружающих, создавали тем самым психотравмирующую ситуацию, которая приводила к декомпенсации истерического расстройства. Многие испытуемым  были присущи бурные  аффективные вспышки,  они были несдержанны, пытались обратить на себя внимание путем совершения суицидальных попыток, которые носили явный демонстративно- шантажный характер. В условиях судебно-психиатрического стационара состояния декомпенсации у истерических личностей  проявлялось главным образом протестом,  активной оппозицией, явным противодействием условиям содержания, а также нежеланием подчиняться  лечебным мероприятиям, их действия порой носили агрессивно-разрушительные тенденции. Протест против мнимой несправедливости часто заключался в проведении различного рода голодовок, демонстративными попытками нанесения самоповреждений, активном стремлении нанесения ущерба себе и окружающим, формировании вокруг себя остальных испытуемых с целью провокации акции протеста.

Также часто ранее декомпенсации приводили к различного рода сознательным и бессознательным демонстрации окружающим  тяжести своего заболевания. Так у трех испытуемых при первых поступлениях на СПЭ в Центр в рамках  истерических реакций были описаны случаи астазии-абазии, четверо испытуемых были в состоянии истерического мутизма,  у троих - отмечались элементы истерического ступора, у одного испытуемого наблюдался истерический блефароспазм. В последующем указанные расстройства при повторных поступлениях рецидивировали и носили редуцированный характер, только у одного испытуемого  был повторный  стойкий истерический мутизм.

Также обращает на себя тот факт, что развившиеся  у испытуемых при первом поступлении в условиях  психотравмирующей судебно-следственной обстановки психогенные реактивные психозы в последующем либо развивались и носили «клишированный» характер, либо редуцировались в более легкие, благоприятные формы течения. Так реактивно-депрессивный психоз становился менее выраженным за счет редукции психотического радикала и выраженности аффективного,  затем депрессии носили более стертый, но затяжной характер.  Если при первом поступлении у лиц с истерическими реактивными депрессиями  можно было наблюдать глубокий  депрессивный аффект в сочетании с значительным патопсихологическим компонентом в виде транзиторных бредовых идей отношения и преследования, бредоподобное фантазирование, отдельные слуховые галлюцинации типа акоазмов, чаще в виде окликов по имени, что иногда сочеталось с элементами  истерического ступора, псевдодеменции и пуэрилизма, то в последующем психотическую симптоматику  в рамках реактивных депрессий сменяли типичные конверсивные синдромы, такие как globus hystericus,  афония, мутизм, различные изменения чувствительности, вегетативные и соматические дисфункции.  Депрессивный компонент  порой сочетался с гневливостью, раздражительностью,  тревожностью и агрессивностью. Тревожная депрессия (Шостакович Б.В., 1997) формировалась в рамках реакции ожидания наказания и последующих несчастий («тревога вперед» Смулевич А. Б., 2001) в сложившейся судебно-следственной ситуации. При рецидивирующем течении реактивных психозов  складывалась тенденция  к более легкому, благоприятному течению, а также сложные синдромы заменялись простыми, происходило «оскудение клинической картины» (Лукомская М. И., 1980), нарастал процент невротических симптомов. Но также следует отметить, что  у троих испытуемых наблюдались отличия между временем выхода из первого реактивного состояния и при последнем поступлении, оно было более продолжительным, т. е. наблюдалась склонность к затяжному течению.

Клинико – психопатологический анализ динамических вариантов истерического расстройства личности показал, что среди психических расстройств в более зрелом возрасте у испытуемых преобладают реактивные расстройства невротического и патохарактерологического характера, в том числе аффективные расстройства: субдепрессивные, тревожно-депрессивные (Чижов В.М., 1974), ипохондрические, дисфорические, астено-депрессивные,  тревожно-фобические и т.д. Для клиники многих из них было характерно доминирование симптомов физической и психической истощаемости на фоне сниженного настроения, что сочеталось с общим снижением активности, раздражительности, гипертрофированной реакцией обиды, неустойчивости аффекта вплоть до  плаксивости, а также пессимистической оценкой будущего. Как показал клинический анализ, такие лица в структуре истерического расстройства личности  имели выраженный астенический радикал.  При присоединении тревожно- фобического компонента у четырех испытуемых напоминало картину «панических атак» (МКБ-10). Пониженное настроение с тоской и тревогой сочеталось с вегетативно-сосудистыми расстройствами с ощущениями нехватки воздуха и одышкой, потливостью, головокружением, резкой мышечной слабостью, пульсации и сердцебиениями, парестезиями в конечностях. Часто имела место  реакция фиксации «с уходом в болезнь», когда формировалась четкая депрессивная установка испытуемых и ипохондризация процесса.  В таких случаях возникала так называемая «рентная установка» (по А.М. Вейну, 1997), когда испытуемые старались извлечь из своего состояния в виде материальных и моральных компенсаций.

Нередко испытуемые предъявляли жалобы на  приступы боли в левой половине грудной клетки, сопровождавшиеся страхом с комплексом вегетативных расстройств на фоне депрессивно- тоскливого аффекта.  При проведении инструментального обследования терапевтом не были обнаружены причины таких болей, также обнаруживалась  прямая связь между сглаживаем аффективных переживаний, вызванных изменением отношения в психогении, и исчезновением таких «тоскливых алгий» (И.В Молдовану, 1998) в прекардиальной области. Ипохондрические нарушения в целом проявлялись в отдельных ипохондрических фиксациях, а чаще в невротической ипохондрической интерпретации соматических ощущений.

Прослеживалась связь таких затяжных реактивных состояний с длительным воздействием неблагоприятных экзогенных факторов: физиогенных (алкоголизация,  курение, эпизодический прием наркотических препаратов, чрезмерные физические нагрузки и метеотропные  факторы), биологических (соматические интеркуррентные заболевания, гормональные перестройки, наличие черепно-мозговых травм в анамнезе), а также психогенных в виде семейных неурядиц, безработицы, потери близких людей, тяжелых социально-экономических условий, судебно-следственной ситуации). Нередко психотравмирующие переживания  имели свое  отражение в фабуле клиники.  У таких больных несмотря на проведенную терапию сохранялись аффективные нарушения, которые нередко сочетались с неврологической симптоматикой (цефалгиями, головокружениями, вегетативными расстройствами, метео- и  баропатии), а также нерезкие дисмнестические расстройства в виде рассеянности, забывчивости, трудностей воспроизведения информации, а также легкие интеллектуальные расстройства чаще в виде конкретизации мышления.  Усугубление «органически неполноценной почвы» у таких испытуемых приводило к появлению в клинике  у лиц с истерическим расстройством личности  таких атипичных симптомов, полиморфизм клиники и частая дестабилизация психопатологической структуры под влиянием психогенных вредностей часто приводила к неоднозначной трактовке психиатрического диагноза и судебно-психиатрической оценке.  Так, при прогредиентной динамике  после черепно-мозговых травм, патохарактерологические черты истерического расстройства личности у восьми испытуемых характеризовались усилением волевых и интеллектуально-мнестических нарушений, расторможенностью поведения, склонности к бродяжничеству, псевдологии, т.е. стабильному заострению имевшихся патохарактерологических черт и дестабилизации процессов адаптации личности, а также к появлению реакций обиды, подозрительности, ворчливости, мнительности, недовольства окружающими, жалобами на несправедливость, стремлением к уединению – черт не свойственных ранее этим испытуемым.

У трех испытуемых  в качестве варианта динамики истерического расстройства личности явилось патологическое развитие личности с формированием паранойяльных идей. Развитие начиналось в результате получения психической травмы, значимой для патохарактерологической личности. Обострение или смягчение симптоматики на прямую было связано с изменением психотравмирующей ситуации.  Происходило переплетение истерических патологических черт характера с новыми симптомами патологических идей. Чаще всего это были идеи преследования и ревности. У таких испытуемых фабула возникших патологических идей непосредственно была связана с психотравмирующей ситуацией.

Более чем у половины испытуемых  при повторных поступлениях обнаруживаются в большей или меньшей степени признаки ипохондрического развития личности. Наряду с имеющимися патохарактерологическими чертами присущими истерическому расстройству личности, возникали новые обычно не свойственные им качества, такие как ригидность, особая стеничность аффекта, сутяжные элементы. Это также приводило к углублению психопатологических черт испытуемых. У них заметно снижалась прогностическая функция интеллекта. Это также сказывалось на противоправном поведении, где события настоящего момента происходили без мыслительной переработки последствий своих действий.

Исходя из предложенной Т.Б. Дмитриевой (1998) концепции, было выделено три варианта динамических сдвигов истерического расстройства личности: патохарактерологический, невротический, реактивно-психотический.

Характеристика вариантов  клинической динамики истерического расстройства личности в группах 3-3* (первое и повторное поступление).

# – динамические сдвиги произошедшие в условиях заключения.

Таким образом, видно, что с возрастом основными вариантами клинической динамики становятся невротические и патохарактерологические  варианты. В структуре реактивно -психотического варианта динамики у испытуемых 3* группы с возрастом  актуальной  остается психогенная депрессия.

Анализ криминологического и судебно-психиатрического аспектов истерического расстройства личности.

В структуре правонарушений совершенных лицами с истерическим расстройством личности при первом поступлении на СПЭ в Центре преобладали имущественные  преступления. Хищения личного и государственного имущества составляли (39,6%); мошенничество и спекуляцию(24,5%); должностные преступления и подделка документов (5,4%); статья 209 УК РСФСР, привлекавшая за злостное уклонение от трудоустройства и бродяжничество (23%); ст. 122  УК РФ – злостное уклонение от уплаты алиментов (6,7%), хулиганские действия (26,8%)  и за преступления связанные против жизни, здоровья, свободы и достоинства граждан (22,6%).   Исследуя криминальный анамнез данной группы испытуемых можно выделить два варианта. Первый вариант криминальной динамики имеет прогредиентное течение с утяжелением правонарушения в исходе. Например, лица, неоднократно привлекавшиеся за  тунеядство и бродяжничество, затем  совершают кражи,  впоследствии привлекаются за хулиганские действия, далее идут статьи  за убийство и половые преступления.  Второй вариант криминальной динамики носил в основном волнообразный характер и имел прямую корреляционную зависимость от сохранности личности. Встречался у 62% обследованных испытуемых. Часто такой вариант прослеживался в таком виде: кражи личного и государственного имущества перемежались с привлечением за хулиганские действия или причинение легких телесных повреждений потерпевшим. И только у четверых испытуемых неоднократно привлекавшихся за кражи и мошенничество в течение всей жизни можно было увидеть стабильный криминальный   статус, например  вора или мошенника.

Также следует отметить, что до проведения судебно-психиатрической экспертизы в ГНЦССП им. В.П. Сербского однократно к уголовной ответственности привлекалось до этого 42,6%, привлекались дважды - 24,7%, остальные испытуемые не имели  до этого судимостей.  Из числа привлекавшихся к уголовной ответственности повторно проходило судебно-психиатрическую экспертизу ранее 46,3%, из этого числа признаны вменяемыми относительно инкриминируемых им деяний были практически все испытуемые,  за исключением трех, которым ставился диагноз глубокого расстройства личности в стадии декомпенсации. К этим испытуемым применялись медицинские меры принудительного характера в виде пребывания на лечении в психиатрическом стационаре общего типа согласно ст. 58 УК РСФСР. 24% испытуемых находились в различных реактивных состояниях  и направлялись комиссиями  до выхода из указанного состояния в психиатрические больницы специального типа. Испытуемые, проходившие СПЭ и признанные вменяемыми относительно инкриминируемых им деяний, в местах лишения свободы в 39,7% находились на лечении в психиатрических стационарах.

Анализ структуры совершенных правонарушений этими испытуемыми при последнем поступлении в Центр дает следующую картину. В связи с изменениями в новом УК РФ, были отменены статьи, предусматривающие уголовную ответственность за спекуляцию, бродяжничество и тунеядство.  41, 6%  привлекались за кражи, 5,4 % за мошенничество, 31% за преступления против здоровья и половой неприкосновенности граждан (из них 13,5 % составляли убийства, 7,9% составляли изнасилования), также 8,4 % составили преступления ранее не фигурировавшие, такие как хранение и сбыт наркотических препаратов, незаконное хранение огнестрельного оружия, вымогательство крупных денежных сумм, ограблений в составе бандитских формирований. Кроме выявленных изменений в структуре правонарушений также следует отметить, что если при первом прохождении судебно-психиатрической  экспертизы в Центре этим испытуемым инкриминировалось несколько правонарушений в32,7%, то уже при повторных поступлениях это число составляло 48,6%.

 Судебно-психиатрическая оценка лиц с истерическим расстройством личности также была  различной. Часто можно было наблюдать варианты, когда решения, основывающиеся на оценке самого расстройства личности как  изменения аффективно-волевой сферы, а также своеобразие интеллектуальной деятельности и связанные с этим изменения в прогностической и контролирующей области этих испытуемых  совпадали с решением экспертной комиссии. Чаще всего невменяемыми  в отношении инкриминируемого деяния признавали лиц  с истерическим расстройством личности в стадии декомпенсации. Если при первом поступлении из всей группы таких испытуемых было всего трое, то при повторном поступлении экспертную оценку в отношении инкриминируемого деяния в момент  его совершения как не способным осознавать фактический характер общественную  опасность своих действий и руководить ими согласно положениям ст.21 УК РФ, было решено присвоить пятерым испытуемым из обследованной группы.  Однако, здесь  при повторном поступлении появилась группа (3 человека) испытуемых, у которых была сохранена способность понимать противоправность своих действий, а также уголовную ответственность, которая им грозит в случае нарушения закона,  но на их поведение в сложившейся ситуации оказывали выраженные патохарактерологические черты, либо их обострение, которые приводили к снижению способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (положения ст.22 УК РФ). Решающими в определении у испытуемых с истерическим расстройством личности были эмоционально-волевые расстройства, а также нарушения прогноза, которые препятствовали адекватной оценке ситуации, что позволяло говорить о снижении способности осознавать характер своих действий.  Таких испытуемых в этой группе было трое, им рекомендовалось амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра в местах лишения свободы. Причем один испытуемый из этой группы признавался ранее невменяемым и подвергался принудительным мерам медицинского характера в психиатрическом стационаре общего типа. Остальные были признаны подпадающим под общие условия уголовной ответственности, были признаны на момент совершения инкриминируемого им  правонарушений вменяемыми, т. е. способными в полной мере осознавать фактический характер.   

Таким образом, проведенное исследование  показало, что имеются некоторые закономерности формирования и проявления клинической картины истерического расстройства личности с течением времени, что можно проследить на материалах изучения длительных катамнезов. Это может иметь большое значение для судебно-психиатрической практики, а так же применительно к вопросам экспертных решений, установления их вменяемости  и дееспособности.

Это можно проследить на примере  предлагаемого ниже клинического случая.

Испытуемый Т., 1934 г.р., особо опасный рецидивист, семь раз привлекался к уголовной ответственности за кражи и мошенничество. В настоящее время привлекается к уголовной ответственности за создание организованной преступной группы, вовлечение несовершеннолетних в сексуальные отношения, изнасилования несовершеннолетних, незаконное хранение и приобретение оружия, убийства и нанесения тяжких телесных повреждений, грабежи и поджоги квартир.

Объективных сведений о наследственности и раннем развитии испытуемого нет. Родился в семье служащих, третьим ребенком. Имеет двух старших сестер. Испытуемый рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В детские годы болел редко, посещал дошкольные учреждения, рано начал воровать у родителей деньги, за что неоднократно наказывался физически отцом. Деньги воровал на конфеты, так как очень любил сладкое. Обучение в школе начал своевременно, учился хорошо, но в связи с войной несколько лет обучения пропустил, потом стал с трудом справляться в школе с точными науками. Из-за того, что девочка, которая ему нравилась, стала дразнить его «У.О.» (умственно отсталый), разозлился и все лето ходил на дополнительные занятия к учительнице математики.  В дальнейшем стал хорошо учиться. По характеру формировался  вспыльчивым, неуравновешенным, конфликтным, общительным, самолюбивым, в компаниях сверстников стремился быть лидером, "всегда мог за себя постоять". Был любимцем матери, так как очень был похож на погибшего к тому времени отца. Успешно окончил 10 классов средней школы, водительские курсы. Женился, от брака имеет сына. Связался с группой асоциальных подростков, стал злоупотреблять алкогольными напитками и изменять жене. Был призван в армию в 1951 г., служил в автомобильном батальоне. Во время службы неоднократно находился в самовольных отлучках из части, однажды в пьяном виде подрался с сослуживцем. Во время задержания военным патрулем симулировал эпиприпадок. Впервые был осужден в 1953 году, являясь военнослужащим, по ст. 92 УК РСФСР за кражу государственного имущества к 7 годам лишения свободы. В период пребывания под арестом  стал жаловаться на "голоса». Был осмотрен психиатром, жаловался на периодические "голоса" комментирующего и угрожающего характера, страхи, мысли, что его могут убить, онемения пальцев рук по типу перчаток после психоэмоциональных нагрузок. Считал себя психически больным. Был направлен на лечение в центральную больницу учреждения, где находился с  диагнозом: "Психопатия истерического типа, состояние декомпенсации". Через два месяца был выписан в удовлетворительном состоянии. По данному делу проходил судебно-психиатрическую экспертизу в Институте  судебной психиатрии им. В. П. Сербского. При поступлении испытуемый жалоб не предъявлял. При описании психического состояния было отмечено, что мышление испытуемого с чертами аффективной окраски, инфантильности. Он эгоцентричен,  с повышенной самооценкой,  склонен к псевдологии, у него отмечались отдельные бредоподобные высказывания. В течение недели у испытуемого наблюдался истероформный мутизм, как реакция протеста на содержание в больнице, при этом он охотно общался с помощью записок, а когда считал, что находится вне наблюдения медперсонала, свободно разговаривал с больными.  Спустя две недели мутизм сменился истерической афонией. Был признан вменяемым с диагнозом: «Истерическая психопатия, установочное поведение». Совершил 2 побега из мест лишения свободы, в 1956 г. был осужден по ст. 82 ч.1, 1 ч.2 Указа, в 1961 году по ст.19-82 ч.1 Указа от 04.06.47 г.  В 1961 году, спустя неделю после задержания был снова госпитализирован в психиатрическую больницу с депрессивной окраской настроения, неподвижностью, ступором, недоступностью контакта с окружающими, истерическим мутизмом. В связи с длительным отказом от пищи у него развилось значительное физическое истощение. Испытуемый проходил экспертизу в Институте им. В.П. Сербского, где был установлен диагноз: «Глубокая психопатия истерического типа. Реактивное состояние, принявшее затяжное течение».  Проходил принудительное лечение, депрессивный синдром  был довольно  стойкий по отношению к проводимой терапии. Тем не менее, испытуемый вышел из болезненного состояния сразу и непосредственно в связи с устранением психотравмирующего фактора, а именно 24 апреля 1964 года был освобожден решением комиссии Президиума Верховного Совета СССР.  Освободился в 1964 г. в связи с помилованием.  На учете в ПНД  никогда не состоял. Проживал испытуемый с матерью, так как к тому времени первая жена оформила развод еще во время первого заключения. В 1965 году испытуемый женился во второй раз, от брака имеет двух детей. Испытуемый работал  водителем на стройке.  Решил получить высшее образование, так как это «нужно было для  престижа». В 1966 году поступил на вечернее отделение МИСИ, факультет "канализация и гражданские очистные сооружения". Выбор Вуза мотивировал тем, что там практически не было конкурса и в деканате работал муж старшей сестры. Окончил обучение в 1972 году. Со слов, по специальности практически не работал, так как на стройке не мог хорошо и вовремя питаться, все время болел желудок. В 1973 году развелся со второй женой по ее инициативе.  Нигде не работал, средства на жизнь добывал путем карточных игр, спекуляцией одежды и денежными махинациями. В 1974 г. женился в третий раз, от этого брака имеет дочь. В этом же году был осужден  за мошенничество по ст. 15-147 ч.2, 191-1 ч.2 УК РСФСР, к 4 годам лишения свободы. В последующем был неоднократно судим, в основном за имущественные преступления, кражи и мошенничество. Перерывы между судимостями были не большие. В 1994 г. был признан особо опасным рецидивистом. Судебно-психиатрического освидетельствования ни в одном из случаев не проходил.  В характеристике из мест лишения свободы указано, что в ИТУ он принимал активное участие в работе самодеятельных организаций в отряде, являлся секретарем совета коллектива отряда, по характеру был спокоен, в коллективе уживчив, быстро адаптировался, неоднократно поощрялся руководством. Со слов испытуемого, в 1984 году ему был установлен диагноз "облитерирующий эндоартериит", лечился в 1985 году в больнице, был прооперирован по поводу варикозной болезни. В том же году получил в драке перелом челюсти и травмы лица и носа, за мед помощью не обращался.  В 1993 г. испытуемый, будучи привлеченным к уголовной ответственности за кражу, находился на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского в связи с тем, что неоднократно в ходе следствия наносил себе самопорезы. Как следует из истории болезни, держался свободно, несколько театрально, с переоценкой. Охотно рассуждал на разные темы, был несколько обстоятелен, но легко переключался. Тепло рассказывал о матери, при этом плакал. Отрицал свою вину, утверждал, что его "оговорили", раздражался при расспросах о материалах уголовного дела. Заявлял, что с 1985 года слышит в голове некий "потусторонний голос", под диктовку которого писал "труд о переходе в пятое измерение", представлял исписанные буквами и цифрами листы, утверждая, что "это особый шифр". Говорил, что когда "голос" долго не появляется, чувствует себя настолько плохо, что совершает суицидальные попытки. Противоречиво пояснял свои высказывания, волновался, раздражался. Интеллектуально-мнестических нарушений не выявлялось, критично оценивал сложившуюся ситуацию. Комиссия пришла к заключению, что у Т. имеются признаки  истерической психопатии, его высказывания расценила как симулятивные, признала вменяемым в отношении инкриминируемого ему деяния. Был осужден 18.11.93 г. по ст. 146 ч.2 УК РСФСР, освободился 02.08.94 г. Проживал с матерью, по возрасту оформил пенсию. На учете в НД и ПНД не состоял. Со слов, общался с прежними знакомыми, был членом одной из преступных "бригад". С 1997 года сожительствовал со Н.В., "обеспечивал возвращение ей крупного долга в валюте". Как следует из материалов уголовного дела, Т. обвиняется в том, что он подчинил своему влиянию и вовлек в преступную деятельность несовершеннолетних О., А.., Я.  С ними и другими лицами 10.08.97 г. совершили похищение с применением насилия Л. и С. с целью получения с них 20 тысяч долларов США.  В 20-х числах августа 1997 года Т., согласно показаниям несовершеннолетней О., совершил ее изнасилование, и повторял подобные действия в естественной и извращенной форме неоднократно, не реже 1 раза в неделю. С августа 1997 по 10.07.98 г. периодически насиловал девушку, причем несколько раз при этом наносил лезвием бритвы и ножом порезы у себя на груди, на левом предплечье, на сгибе левого коленного сустава и заставлял О. пить его кровь, а сам, нанеся ей порезы под грудью и на предплечьях, пил ее кровь. Он же, согласно показаниям Я. показывал несовершеннолетним имеющийся у него револьвер и производил из него выстрелы, хранил оружие до июня 1998 г. 07.01.98 г. Т.,  О., З. и Ф. произвели разбойное нападение на К. в его квартире, при этом Т. угрожал пистолетом и избивал потерпевшего, требуя крупной суммы денег, что подтверждается показаниями потерпевшего и Ф. 30.04.98 г. Т., как следует из показаний потерпевшего, К., А. и Я. дал им указание убить П., они причинили вред его здоровью средней тяжести, пытались поджечь квартиру. 03.06.98 г., как следует из показаний А. и Е. в поисках Л., они с Т. и неизвестным Ромой приехали в квартиру, где находился П. Т. начал избивать П., а затем, угрожая пистолетом приказал  А. убить П., последнему был причинен тяжкий вред здоровью. Как следует из показаний А. и О., 05.06.98 г. они с вооруженными Т. и Б. путем обмана проникли в квартиру К., совершили ее ограбление и убийство, совершили поджог. Допрошенный по этим фактам Т. отрицал предъявленные ему обвинения, пояснил, что Л., С. и Ов.  совершили изнасилование  О., после чего он и его знакомые встретились с ними и пытались решить вопрос о возмещении морального ущерба, при этом никого не похищали, не били, оружием не угрожали. Он также пояснил, что хотел забрать принадлежавшие ему вещи с квартиры своей бывшей сожительницы К., однако она препятствовала этому, в связи с чем был вынужден войти в ее квартиру обманным путем. В квартире забрал свои вещи, как произошло убийство и поджог - не видел. Сообщил, что в июне 1998 г. видел, как П . бросился с ножом на  А., тот нанес ему повреждения, обороняясь; сам приказа об убийстве не отдавал. Находясь под стражей, испытуемый написал множество жалоб и заявлений в суд, где высказывал свое несогласие с квалификацией его действий, признавал себя виновным только в нанесении потерпевшей побоев, а также просил назначить ему экспертизу в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, так как ранее лечился у психиатра.  Также им были написаны многочисленные письма на имя Президента России, генеральному прокурор, г-дам Примакову Е.М., Жириновскому В.В. с  жалобами на следователей и просьбами о "восстановлении справедливости" в отношении него. В ходе судебно-следственного разбирательства по делу,  испытуемый неоднократно находился  на лечении в психиатрическом и соматическом отделениях больницы. В отношении остальных инкриминируемых ему деяний свою вину отрицал. Согласно акту урологической экспертизы  у Т. "имеются уплотнения под кожей полового члена, которые могут создавать затруднения при совершении половых актов, но не исключают полностью возможность совершения таковых, поскольку способность к эрекции сохранена, а каких-либо нарушений строения половых органов, которые исключали бы введение полового члена в естественные отверстия тела у него не имеется". Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы у Т. "имеются рубцы в области груди слева и три рубца в области левого предплечья, которые могли сформироваться вследствие заживления ран в ближайший год, могли возникнуть при указанных обстоятельствах". Согласно заключению СМЭ резаные раны у основания левой молочной железы и ряд ссадин и царапин у  О. могли образоваться в срок, ею указанный. В 1999 г. Т. проходил комплексную амбулаторную судебную психолого-психиатрическую экспертизу в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. На вопросы отвечал не всегда в плане заданного, часто ссылался на запамятования. Утверждал, что его всю жизнь преследует "дьявол, который наложил свою каменную печать", читает его мысли и "устраивает различные неприятности". Защищает его Архангел Михаил, голос которого он слышит; в последнее время он говорил ему "убрать  О., она опасный человек". Сообщил, что под влиянием О. его мать изменилась в отношении к нему, хотела его отравить, обнаруживал волосы в пище. Отказался от проведения психологического исследования. Для решения диагностических и экспертных вопросов был направлен на стационарную экспертизу. При настоящем освидетельствовании в Центре установлено следующее. СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На груди и передней брюшной стенке несколько старых рубцов, послеоперационная грыжа. На предплечьях следы старых самопорезов, на груди, спине, плечах обширные татуировки. В легких дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД 120/80 мм рт. ст. Печень при пальпации не увеличена, живот безболезненный. Увеличена СОЭ, общие анализы крови и мочи в пределах нормы. Реакция Вассермана (на сифилис) в крови отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки легкие эмфизематозны, корни легких подчеркнуты, тяжисты, стенки бронхов утолщены, частично обызвествлены. Слева - плевродиафрагмальные спайки, шварты. Справа в верхушке несколько мелких петрификатов. Сердце с небольшим увеличением левого желудочка. Аорта развернута. На ЭКГ - синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гисса, диффузные изменения миокарда левого желудочка. Четких указаний на перенесенный инфаркт миокарда нет. Заключение ультразвукового исследования органов брюшной полости - перихолецистит. Заключение хирурга: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки. Рекомендовано лечение в плановом порядке. Заключение терапевта: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости - блокада правой ножки пучка Гисса. Атеросклероз аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга, нижних конечностей. Хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. ДН 0. Хронический холецистит вне обострения. Язвенная болезнь желудка в анамнезе. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Менингеальных симптомов нет. Правый зрачок шире. Асимметрия лицевого черепа. Глазная щель справа шире. Ослаблена конвергенция. Травматическая деформация носа. Асимметрия носогубных складок. Сухожильные рефлексы справа выше, оживлены, ахилловы резко снижены, больше справа. Брюшные рефлексы снижены. Слабо положителен симптом Маринеску - Родовичи с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив. Предъявляет нечеткую гипестезию кожи кистей и стоп. На глазном дне небольшое расширение вен. Очаговых изменений нет. На краниограммах - частично обызвествлена диафрагма турецкого седла; видна затылочная "шпора". На электроэнцефалограмме на фоне многочисленных артефактов выявлены выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга резидуально-органического характера. На эхоэнцефалограмме смещения срединных структур не определяется; имеются признаки расширения боковых желудочков. Заключение: Атеросклероз сосудов головного мозга на фоне последствий повторных травм головы и злоупотребления алкоголем. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Испытуемый был в ясном сознании, правильно ориентировался в месте, времени и собственной личности. Правильно понимал цель обследования. Сообщал, что несколько лет назад проходил экспертизу в другом, "симулятивном" отделении в связи с неоднократным нанесением самоповреждений, был признан вменяемым. Охотно рассуждал на различные темы. Речь была живая, образная, аффективно окрашенная.  Испытуемый  был несколько обстоятелен, многословен. С бравадой рассказывал о своих прежних судимостях, придает им ореол романтичности. Старался охарактеризовать себя положительно, как человека, во всем следовавшего "порядку", утверждал, что всегда нравился окружающим, легко находил контакт "с детьми, собаками, пьяными и психами". Утверждал, что несколько лет не употребляет спиртные напитки, так как ему запретили врачи, однако часто пьет "чифир". Понимал суть предъявленного обвинения, активно защищается, заявляет, что его "оговорили". Заявлял, что он психически здоров, однако сразу же «по- секрету» сообщает, что его уже давно преследуют "темные силы, Сатана." Заявлял, что он избран Господом  “облегчить жизнь несчастным в тюрьме”. По поводу этого заявления пускался в пространственные нелепые рассуждения о своей роли среди заключенных, утверждал, что он “особый” человек, поскольку “видел Господа, отчетливо слышал его голос”. Заявлял, что жить ему осталось немного и он скоро “умрет”, т.к. “тяжело болен”: с трудом передвигается, плохо видит и слышит. При упоминании о правонарушении старался себя оправдать, вызвать сочувствие со стороны врача.  Утверждал, что не вступал в половую близость с О., так как, во-первых, относился к ней, как к дочери, а во-вторых ,он не способен к совершению половых актов. Подчеркивает, что когда он случайно порезался, О. слизывала его кровь, ей это нравилось. Она просила дать ей крови в последующем, при отказе наносила себе порезы и сама пила свою кровь. Полагает, что "она или ненормальная, или служит Сатане", поэтому и специально оговаривает его. Негативно, зло и раздраженно характеризует других подследственных, в то же время при описании своего "отцовского" к ним отношения становится слащавым, сентиментальным. Пытается представить себя с наиболее хорошей стороны, тщательно оценивает реакцию собеседника на его высказывания. В настоящее время предъявляет жалобы на периодические головные боли, регулярно возникающее чувство немотивированного страха, от которого невозможно отвлечься, ощущения, что за ним следят, преследуют. Полагал, что это "темные силы вызывают у него страх и галлюцинации". Уверял, что постоянно находит волосы в пище, на зубной щетке, из чего делает вывод, что "слуги Сатаны хотят отравить". Говорил, что все мелкие неприятности инспирированы "темными силами". Тут же заявлял, что его защищают и охраняют светлые силы, так как он "архангельский мужик", т.е. оберегаем Архангелом Михаилом, поэтому жив до сих пор. Полагал, что он будет жить "до второго пришествия Христа", так как ведет праведную жизнь. Излагая все вышеописанное, внимательно наблюдал за реакцией собеседника, соотносил с ней свои высказывания. В беседе нарушений мышления, выраженного снижения памяти, ослабления внимания не отмечалось. Суждения  были несколько облегчены, эмоциональны. Был аффективно  лабилен: временами эйфоричен, благодушен; при упоминании о матери, детях, любимой собаке - расстраивается, плачет, затем быстро успокаивается. В отделении с первых же дней занял лидирующее положение, подчинил всех своему влиянию, охотно "руководил" и опекал испытуемых, давал наставления. Много читал, играл в настольные игры. Порой, демонстративно обвернув голову полотенцем, шаркающей походкой прохаживался по коридору, фон настроения был снижен.  Однако, вскоре достаточно был  бодр и подвижен в палате. В поведении расстройств восприятия, бреда, состояний расстроенного сознания не  было выявлено. Критическая оценка сложившейся судебно-следственной ситуации и своего состояния была несколько облегчена, в целом сохранена. В экспериментально-психологическом исследовании при стремлении испытуемого акцентировать психопатологическую симптоматику, выраженных нарушений мышления не выявляется. На фоне трудностей врабатываемости и быстрого переключения с одной темы на другую, вязкости и обстоятельности мышления обнаруживается доступность испытуемому проведения основных мыслительных операций на достаточном уровне с опорой на значимые признаки объектов. В ряде случаев отмечается использование субъективных критериев при выполнении мыслительных операций, склонность к претенциозным ответам с рассуждательством, преобладанием аффективной логики суждений, эпизодическим снижением их целенаправленности. Испытуемому свойственны эгоцентричность, демонстративность, завышенная самооценка и уровень притязаний, стремление к доминированию в межличностном общении, к лидерству, ориентация на собственные потребности и желания с игнорированием интересов окружающих, активность, самостоятельность в принятии решений, настойчивость в достижении желаемого, вспыльчивость, эмоциональная неустойчивость при стремлении к контролю за своим поведением, низкое чувство вины. На основании изложенного экспертная комиссия приходит к заключению, что Т. обнаруживает признаки истерическое расстройство личности и начальные явления атеросклероза с некоторыми изменениями психики. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о свойственных ему на протяжении жизни и отмечающихся в настоящее время таких личностных особенностях, как эгоцентризм,   театральность, эмоциональная неустойчивость со склонностью к аффективным вспышкам и истерическим формам реагирования в субъективно сложных ситуациях, завышенная самооценка, демонстративность, претенциозность, эгоцентризм. Указанный диагноз подтверждают и данные настоящего психиатрического обследования выявившего у испытуемого некоторую конкретность мышления, легковесность суждений, эмоциональную неустойчивость, начальные проявления общего атеросклероза сопровождающиеся легкой церебрастенической симптоматикой (головные боли, снижение памяти, нерезко выраженные истощаемость, слабодушие) на фоне определенной органической неврологической симптоматики. Однако отмеченные особенности психики испытуемого не сопровождаются выраженными нарушениями мышления и критики и не лишали его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в периоды времени, относящиеся к инкриминируемым ему деяниям. Как следует из материалов уголовного дела, в то время он не обнаруживал и признаков какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности (в том числе патологического опьянения или состояния аффекта), мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в отношении инкриминируемых ему деяний Т. следует считать ВМЕНЯЕМЫМ. По своему психическому состоянию в настоящее время в применении принудительных мер медицинского характера не нуждается. Деятельность Т. в ситуациях правонарушений была сложноорганизованной, целенаправленной, у него не отмечалось нарушений произвольной регуляции психической деятельности, что исключает квалификацию его состояния как физиологического аффекта. Свойственные Т. личностные особенности,  такие как завышенная самооценка и уровень притязаний, стремление к доминированию в межличностном общении, к лидерству, ориентация на собственные потребности и желания с игнорированием интересов окружающих, активность, настойчивость в достижении желаемых целей, эмоциональная неустойчивость нашли отражение в его поведении в ситуациях правонарушений, однако не оказали существенного влияния на его сознание и деятельность.

Анализируя данный случай нельзя не отметить, что наряду с ранним формированием  патохарактерологических черт характера присущих истерическому расстройству личности у данного испытуемого рано проявился диссоциальный радикал. Испытуемый, не смотря на хорошие отношения с родителями, ради удовлетворения своего гедонистического влечения ворует деньги у родителей и покупает конфеты. Находясь в  относительно благополучных условиях, испытуемый проявляет себя как целеустремленный и честолюбивый человек, упорно занимается математикой, которую не любит, чтобы не быть хуже всех и подняться в глазах любимой девушки. Также стремлением «поднять свой престиж» вызвано поступление в ВУЗ, но здесь уже испытуемый идет по пути наименьшего сопротивления: на факультет берут без конкурса и муж сестры работает в деканате этого ВУЗа. Но ежедневный труд испытуемому не в радость, у него когнитивный диссонанс между  внутренними установками и реальностью выливается в своеобразную форму «истерического соматизированного протеста»  (Н. Пезешкиан, 1997) – это заболевание желудка, которое перестает беспокоить испытуемого по мере того, как тот оставляет свою нелюбимую работу. Диссоциальные установки настолько в нем преобладают, что значительный период жизни, когда испытуемый неоднократно привлекался к уголовной ответственности за  кражи, он находится в более или менее компенсированном состоянии, не обращается и не нуждается в помощи психиатров, достаточно хорошо характеризуется как заключенный в местах лишения свободы. Такое поведение можно сравнить с  синдромом «отрыва от дома» (Svrakic D. M., McCallum K., 1992), когда происходит усиление психопатических проявлений с явной социальной дезадаптацией и снижением интересов вне мест заключения.  И лишь в 1993 году он опять привлекается за кражу и проходит судебно-психиатрическое освидетельствование. Испытуемый старается привлечь к себе внимание суицидальными попытками, симулирует галлюцинаторно-бредовое расстройство с целью избежания наказания, пытается вызвать сочувствие у врачей своими  соматическими заболеваниями,  намеренно аггравирует тяжесть своего состояния. Анализируя состояние испытуемого на тот момент, нельзя не заметить, что появившаяся сосудистая и соматическая патология испытуемого служат предвестниками возникновения органической поражения головного мозга. И во время проведения последней судебно-психиатрической экспертизы признаки атеросклеротического поражения сосудов головного мозга видны отчетливо: испытуемый несколько ригиден и  аффективно лабилен. В условиях заключения у испытуемого происходит срыв и без того слабых компенсаторных механизмов, декомпенсация состояния и нетипичные психопатологические реакции в виде идей кверулянства, с отрывочными элементами сверхценных идей отношения, фиксированная астеноипохондрическая симптоматика скрупулезным анализом внутренних ощущений, фазы с  преобладанием депрессивного компонента с тревогой, подавленностью, раздражительностью и неприятных ощущений в различных участках тела «спирание в груди», «нехватка воздуха» и т. д.  Обращает на себя внимание и красочный полиморфизм жалоб, и их частая смена. Испытуемый действительно соматически неблагополучен, но он все время аггравирует свое состояние, пытается таким образом привлечь к себе внимание и вызвать сострадание к своей судьбе. Наряду с декомпенсацией личностного расстройства и усугубления соматического состояния происходит «срыв криминального статуса» (Д.К. Нечевин, 2000), значительное утяжеление самих деликтов: испытуемый организует преступное сообщество, занимается разбоем, убивает,  вовлекает в свою преступную деятельность подростков и принуждает несовершеннолетнюю девочку к вступлению в половую связь, предварительно изнасиловав ее.  Но отмеченные особенности психики испытуемого не сопровождаются выраженными нарушениями мышления и критики и не лишали его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в периоды времени, относящиеся к инкриминируемым ему деяниям.

* * *

Таким образом, нам удалось проследить своеобразную возрастную динамику  истерического расстройства личности. В примерно в половине случаев она составляла три главных периода: детский и подростковый, зрелый и поздний (пресинильный). Кратко резюмируя вышесказанное, следует отметить, что помимо влияния неблагополучных наследственных факторов, свое немалое значение в формировании патохарактерологических черт характера имели отрицательные влияния микросоциума, в котором происходило воспитание испытуемых. Особенно ярко аномальные черты личности высвечивались на фоне пубертатного криза, который  являлся и биологическим фактором, способствующим приобретению и фиксации новых истерических дисгармонических черт. Происходило усложнение проявившихся в детстве истерических симптомов. К живому восприятию, капризности, «поразительной смеси упрямства и внушаемости» (В. Я. Семке, 1988) присоединяются конфликтность, эгоцентризм. Из впечатлительности и склонности к гиперболизации формируются фантазирование  с чертами патологической лживости (З.М. Шилина, 1988). Капризность и демонстративное поведение  трансформируются в демонстративно-шантажное поведение с суицидальными эквивалентами.

В зрелые годы в компенсаторном состоянии истерического расстройства  у испытуемых происходит некоторое смягчение истерических черт. Соотношение динамических вариантов истерического расстройства  в течение всей жизни меняется. Происходит некоторое снижение числа реактивно - психотических вариантов с тяжелыми диссоциативными расстройствами. С возрастом происходит клиширование выработанных ранее реакций  с некоторым снижением аффектации. Истероневротические реакции с возрастом сочетались с вазовегетативными реакциями, а также с различного рода расстройствами чувствительности и депрессией невротического регистра.  Декомпенсации приводили к гротескному заострению черт. С возрастом выявлялась  их аутохтонность и  «соматическая коморбидность» (Лебедева М.О., 1992). Практически у всех испытуемых наблюдалась прогредиентная положительная динамика истерического расстройства личности. В более поздний возрастной период (включая пресинильный) происходили значительные преобразования психопатического склада личности за счет появления климактерических, хронических соматических и нейроэндокринных расстройств в том числе и атеросклеротического генеза. На первый план выходили астеноипохондрическая симптоматика, которая проявлялась от нестойкой ипохондрии до стойкого развития.  Стоит отметь, что в одинаковой мере проявлялись развития личности  типичные и нетипичные (неоднозначные по Б.В. Шостаковичу) для истерического расстройства (паранойяльные включения в виде кверулянства, идей ревности и преследования). Катамнестическое наблюдение за  лицами с истерическим расстройством личности позволило сделать выводы о характере возрастной динамики, обнаруживающей количественное нарастание психопатических черт, сопровождающееся в то же время сглаживанием, стиранием характерных особенностей, смягчением собственно истерической симптоматики. Нередко истерические проявления, отмечавшиеся в молодом возрасте, сохранялись и в более поздние годы, становясь привычной, стереотипной, шаблонной формой реагирования, они утрачивали эмоциональную насыщенность, тускнели. Отмечались у испытуемых, проведших в течение значительного периода жизни в условиях заключения, и явления социальной дезадаптации по типу «отрыва от дома». Характеристика криминального поведения и анализ судебно-психиатрических решений дает повод говорить, что с временем не только идет утяжеление общего состояния испытуемых за счет присоединения с психическому статусу новых патохарактерологических черт, обусловленных соматическими страданиями, но также происходит  утяжеление самого деликта и криминального статуса испытуемых.