Психические болезни и общение с душевнобольными

Что такое психические болезни?

Человеческое тело - живой организм, и жизнь его возможна только при условии, что все его органы и системы выполняют свои функции в достаточном объеме. Разумеется, каждый орган и каждая система имеют собственные резервы "функциональной прочности", а также способны в той или иной мере адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды и внутренней среды организма в целом. Если, однако, такая адаптация нарушается, то возникает особое состояние, характеризующееся своими причинами возникновения, развитием, проявлениями, исходом, называемое болезнью.
Болезнь - состояние всего организма в целом, значительно влияющее на функционирование всех его частей. Нелепо воспринимать организм как техническое устройство, в котором отдельные блоки независимы друг от друга и могут быть исправлены или заменены без последствий для других деталей.
В клинической медицине есть особое понятие - нозологическая форма. Когда говорят об определенной болезни, как о нозологической форме, подразумевают, что эта болезнь (это патологическое состояние) отличается от других патологических состояний по ряду критериев. Критериями выделения какого-либо состояния в самостоятельную нозологическую форму, как правило, служат: знание причины (этиологии) данной болезни, физиологических механизмов ее развития (патогенеза), внешних и внутренних проявлений (симптомов), которые, будучи связаны друг с другом патогенетически, объединяются в устойчивые симптомокомплексы - синдромы, совокупность которых, в свою очередь, формирует клиническую картину болезни, а также ее течения (времени появления и исчезновения симптомов и синдромов, закономерности их смены, изменения под влиянием сопротивляемости организма и лечения) и исхода (выздоровление, хронизация, смерть).
Таким образом, если болезнь - расстройство функционирования каких-либо систем или органов, например, легких или почек, то психическая болезнь - расстройство системы, отвечающей за психику, совокупность функций высшей нервной деятельности, свойственных наиболее высокоорганизованным существам, часть из которых, такие, как мышление и самосознание, возможно, присущи в полной мере только человеку. Таким образом, психическая болезнь является расстройством функционирования, в первую очередь, головного мозга. Распознавани-ем и лечением психических болезней и занимается психиатрия.
Справедливо замечание, что поскольку человек является существом с чрезвычайно сложно организованной психической деятельностью, очень трудно определить границу, которая строго разделила бы психическую норму со всеми разнообразными ее вариантами и психическую патологию. В отличие от большинства разделов клинической медицины, в большинстве случаев психиатрия не располагает убедительными данными об этиологии и патогенезе психических болезней. Основным критерием заболевания является в данном случае его клиническая картина. И не смотря на то, что психиатрия выделилась в самостоятельную клиническую дисциплину уже более 200 лет назад, и знания и опыт врачей-психиатров постоянно совершенствовались, в оценке ряда состояний психической деятельности возможен известный субъективизм. Именно поэтому в психиатрии особое значение приобретает клиническая практика.
Если заглянуть в медицинские справочники, станет очевидно, что выраженные психические расстройства встречаются у 2-5% населения. Разнообразие их весьма велико. Сегодня существует несколько конкурирующих классификаций психических болезней ("психических расстройств" в англоязычной литературе), основанных на различных принципах. Ниже мы будем стараться придерживаться традиционных представлений отечественной психиатрической школы, в основном потому, что большинство понятий, которыми нам придется оперировать, прочно вошли в обиход, став привычными и, порой, обыденными словами.

Причины психических болезней.

Хотя мы и указали выше, что в большинстве случаев современная психиатрия не располагает точными данными о происхождении душевных болезней, за долгие годы своего существования эта наука прошла, будем надеяться, значительную часть пути к пониманию данной проблемы. Накоплено много достоверных данных, свидетельствующих о полиэтиологическом происхождении психических болезней. Основными причинами, приводящими к душевным болезням, являются, с точки зрения современ-ной психиатрии, следующие:

• наследственная предрасположенность. Особенное значение фактор наследования по-видимому, играет в происхождении заболеваний, так или иначе связанных с нарушением тонких механизмов работы мозга, например, обмена нейромедиаторов, количества и уровня развития связей между нейронами, и т.д. Долгое время ведутся споры относительно типа наследования таких заболеваний, как шизофрения и эпилепсия. Данные популяционной генетики, генеалогических исследова-ний, в частности - близнецового метода - свидетельствуют скорее о полигенетическом их наследовании. Немалую роль играет в данном случае и низкая пенетрантность (одно из свойств гена в классической генетике - способность аллели проявлять свое действие, реализовывать свое присутствие на уровне признака) генов, ответственных за наследование психических болезней, позволяющая им накапливаться в популяции, несмотря на противодействие естественного отбора.
• биохимические нарушения, как наследуемые, так и приобретенные. Исследования в этой области находят практический выход в применении психофармакологических средств. Большинство гипотез в этой области сводятся к нарушению нейромедиаторного обмена ("дофамино-вая" гипотеза, нейротрансмиттерная гипотеза (роль серотонина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), моноаминоксидазы (МАО) и др. ве-ществ, участвующих в обеспечении обмена медиаторов), а также обмена нейропептидов - эндорфинов (естественных морфиноподобных веществ) и энкефалинов.
• иммунологические нарушения на уровне дефицита систем неспецифической гуморальной защиты - системы комплемента (группа белков плазмы крови, способных при определенных условиях активировать друг друга и формировать сложные белковые комплексы, обладающие способностью активно воздействовать на антиген), пропердина, а также аутоиммунная патология. Важную роль играют, по-видимому, нарушения активности Т-лимфоцитов.
  · органическая природа психических болезней. Для ряда заболеваний установлены вполне определенные морфологические критерии. При различных процессах, приводящих к нарушению морфологической структуры мозга (травмы, интоксикации) описаны соответствующие психические нарушения. Предпринималось много попыток описать патологоанатомическую картину психозов, однако общих закономерностей , обнаруживаемых на клеточном и макроскопическом уровнях, выявить не удалось.
• инфекции, паразитарные инвазии. Классическим примером психического заболевания, в полной мере отвечающего нозологическому принципу, является прогрессивный паралич - особая форма сифилиса нервной системы.
• психотравмы. Одной из наиболее популярных гипотез в настоящее время является гипотеза нарушения "барьера психической адаптации", базирующегося на биологической и социальной основах. Срыв адаптации в результате психотравмы, превышающей компенсационные возможности личности, приводит к болезни.

В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на "эндогенные", т. е. возникшие, исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и "экзогенные", спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.

Симптомы психических болезней.

Симптомы и синдромы психических болезней описываются разделом психиатрии, называющимся общей психопатологией. Они чрезвычайно разнообразны, существует много их классификаций, которые учитывают сферу психической деятельности, к которой можно условно отнести симптом (расстройства эмоций, мышления, воли, памяти, восприятия), хотя большинство авторов указанных классификаций специально заостряют внимание на том, что симптомы психических заболеваний зачастую многозначительны. Ниже мы перечислим их основные группы и дадим лишь самые важные определения, но, в свою очередь, когда будет возникать необходимость, снабдим текст соответствующими пояснениями. В ряде случаев, тогда, когда трудно себе представить, что кроется за сухими словами определения, мы будем приводить примеры из произведений художественной литературы.

• Рецепторные расстройства - наиболее элементарные симптомы психических болезней. К ним принято относить следующие расстройства:
  гиперестезии - повышение восприимчивости к внешним раздражениям, нейтрально воспринимаемым человеком в нормальном состоянии; тогда свет кажется чересчур ярким, звуки - оглушительно громкими, прикосновения - грубыми, хотя на деле интенсивность раздражителя не превышает обычных, привычных для организма порогов,
  гипестезии, когда чувствительность, напротив, понижается, объекты кажутся бесформенными, тусклыми, звуки утрачивают интонацию,
  сенестопатии - неприятные, тягостные неопределенные ощущения, исходящие из различных частей тела - жжение, щекотание, стягивание, давление, не имеющие под собой реальных причин,
  метаморфопсии - изменение восприятия величины и формы предметов и пространства, например, потолок в комнате кажется наклоненным, либо улица выглядит бесконечно длинной, также могут изменяться размеры частей своего тела ,
  дереализацию - сложный по природе симптом, заключающийся в чувстве призрачности окружающего, когда мир видится "словно через сетку", "словно во сне", чувство действительности утрачивается; к этому состоянию близки понятия "уже виденного" и "никогда не виденного", когда впервые увиденный объект кажется до боли знакомым, либо наоборот,
  олицетворенное осознавание - чувство, будто в помещении, где больной находится один, кто-то присутствует, с одновременным ощущением ошибочности этого чувства ,
  расстройство осознавания времени (ускорение, замедление, полное отсутствие) ,
  расстройство апперцепции - невозможность устанавливать связи между явлениями и понимать смысл происходящего.
• Расстройства ориентировки (во времени, в данной ситуации, в месте, в собственной личности), растерянность (аффект недоумения) - неприятное непонимание своего состояния, которое осознается как необычное; обычно в таком состоянии больной допытывается, "Что про-изошло? Что со мной случилось?",
  деперсонализация - расстройство осознания собственной личности, ощущение чуждости своих мыслей, чувств, поступков вплоть до ощущения их "сделанности", искусственного привнесения извне, в качестве продукта чьей-то воли и вплоть до утраты самосознания.
• Расстройства эмоций - большая группа симптомов, многие из которых встречаются и у психически здоровых людей в определенных условиях, определяемых воздействием окружающей среды. К ним относят:
  гипертимию (манию) - повышенное радостное настроение с усилением влечений, сопровождающуюся активной деятельностью, хорошим (не всегда объективным) чувством здоровья, оптимистическим взглядом на жизнь. Крайней степенью мании являются эйфория и экстаз,
  гипотимию (депрессию) - напротив, пониженное настроение, печаль,
  дисфорию - угрюмое, мрачное, злое, ожесточенно-агрессивное настроение,
  страх - особое чувство напряженности, связанное с ожиданием конкретной угрозы, неблагополучия, в отличие от тревоги - чувства неопределенной угрозы,
  эмоциональную слабость (лабильность) - переменчивость настроения, выраженные его колебания, как правило, без значительного повода,
  апатию - полное безразличие, равнодушие к себе и всему окружающему,
  чувство потери чувств - мучительное бесчувствие, очень тяжело переживаемое больным эмоциональное опустошение "нет больше радости, нет больше печали".
• Расстройства мышления - представлены различными симптомами, среди которых есть симптомы, свидетельствующие о значительной глубине психических нарушений. К ним относят:
  ускорение мышления, с облегчением возникновения мыслей, ассоциаций, образов, с тенденцией к отвлекаемости, крайним проявлением которого является неуправляемый поток (наплыв) мыслей - ментизм,
  заторможение мышления; если же возникает трудность возникновения новых ассоциаций и образов из-за преобладания предыдущих, говорят об обстоятельности мышления, если же одна и та же мысль преобладает длительно, например, правильно ответив на один вопрос, больной повторяет тот же ответ стереотипно и на другие вопросы, говорят о персеверации мышления,
  бессвязность мышления - утрата способности к образованию ассоциативных связей, потеря способности к элементарным обобщениям, анализу, синтезу,
  закупорка мышления (шперрунг) - неожиданная остановка, обрыв мыслей, сопровождающийся, как правило, и обрывом речи,
  паралогическое мышление - соединение несопоставимых идей, образов, обстоятельств.
• Навязчивые явления (обсессии) - от отвлеченных навязчивостей (навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти) до чувственных навязчивостей (навязчивые неприятные воспоминания, навязчивое чувство отвращения, хульные мысли, овладевающих представлений (принятие неправдоподобного за действительность вопреки воле и здравому смыслу), навязчивых влечений (компульсий), характеризующихся желанием против воли совершать различные действия, в том числе - нелепые и опасные, навязчивых, беспочвенных страхов (фобий) (их сегодня описано около 400 видов ), навязчивых сомнений, и наконец, навязчивых действий, которые могут сопровождать фобию, являясь защитным ритуалом , либо быть отвлеченными (обкусывание ногтей, употребление слов - паразитов). Все указанные симптомы характеризуются возникновением против воли.
• Бред - некоррегируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми и т. д. без реальных оснований, бред сопровождается непоколебимым убеждением, несмотря на порой очевидное расхождение с действительностью, нарушением логических связей (кривой логикой), полным овладением сознанием. Бред бывает первичный (интерпретативный), основой для формирования которого служат факты и события, реально имевшие место, но подвергшиеся переработке, "искривлению", подкрепленные затем рядом ложных (или логически несвязанных) доказательств, создающих целую систему. Многие события в рамках бреда также поддаются извращенному толкованию, и чувственный (образный) - возникающий всегда в комплексе с другими расстройствами, свидетельствующий об остроте состояния, лишенный системы, фрагментарный, непоследовательный. Образный бред, оставшийся как единственный симптом (как правило, в результате лечения), называют резидуальным. Бред, возникающий у лиц, длительно контактирующих с психически больным и отражающий тематику бреда больного, быстро исчезающий при разлучении называют индуцированным. Тематика бреда может быть самой разнообразной. В отличие от бреда сверхценные идеи возникают в результате реальных обстоятельств, но занимают в сознании место, значительно превышающее их реальную важность.
• Расстройства восприятия представлены непроизвольно возникающими в сфере одного или нескольких анализаторов ложными представлениями:
  галлюцинациями т. е. восприятиями, возникающими без реального раздражителя, видениями, звуками, запахами и т. д., которых на самом деле нет, но которые воспринимаются как реально существующие,
  псевдогаллюцинациями воспринимаемые как реально существующие, но все-таки "особые" образы, привнесенные с точки зрения больного "воздействием на него извне" чьей-то воли, как правило, локализованные вне доступности для органов чувств, например, зрительный об-раз за спиной, внутри головы,
  гипнагогическими галлюцинациями - видениями, возникающими перед засыпанием при закрытых глазах на темном поле зрения, и гипнопомпическими галлюцинациями, возникающими при пробуждении,
  иллюзиями - ложными восприятиями реальных предметов, явлений, при которых образ реального объекта сливается с болезненным представлением ,
  функциональными галлюцинациями - возникающими только при наличии реального внешнего раздражителя и сосуществующие с ним, не сливаясь, до окончания его действия (таким раздражителем может быть шум воды, стук колес поезда и т.д.),
  рефлекторными галлюцинациями - возникающими в сфере иного анализатора, чем анализатор, на который воздействует раздражитель.
• Расстройства памяти - т. е. способности запоминать (фиксировать), хранить, воспроизводить произвольно в правильном порядке информацию. Включают
  амнезию - отсутствие памяти на ряд событий,
  фиксационную амнезию - потерю способности запоминать, фиксировать текущие события,
  прогрессирующую амнезию - опустошение памяти, причем сначала забываются события недавнего прошлого, а затем более отдаленные (закон Рибо),
  конфабуляции - ложные воспоминания,
  криптомнезии - потеря различия между реально происходившими с боль-ным событиями и событиями, о которых он слышал или читал.
• Расстройства побуждений - повышение или понижение динамических свойств личности, ее жизнедеятельности, активности, энергии, инициативы, такие, как
  абулия - отсутствие побуждений, желаний, безучастность, бездеятельность,
  гипербулия - повышение волевой активности, усиление побуждений, желаний,
  акинезия - обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений,
  ступор - полное оцепенение, невозможность движений даже при настойчивом побуждении извне, сопровождающееся повышением мышечного тонуса, отказом от речи, отсутствием реакций на болевые раздражения, неудобства, опасность,
  раптус - неистовое двигательное возбуждение, часто во время возбуждения (депрессивного с отчаянием и идеями самообвинения, тревожного, эретического (у больных с резко сниженным интеллектом), галлюцинаторного (на фоне устрашающих видений) отмечаются агрессивные действия больных.
• Расстройства влечений - включают анорексию отсутствие чувства голода, булимию - ненасытный аппетит, полидипсию - неутолимую жажду и т. д. К этой группе расстройств относятся и несравнимо более сложные по происхождению и проявлениям расстройства полового влечения.
• Импульсивные действия и импульсивные влечения - совершающиеся внезапно, без контроля сознания, как правило, при глубоком расстройстве психической деятельности действия, немотивированные, часто нелепые, нередко агрессивные или внезапно появляющиеся влечения, подчиняющие себе все поведение больного, такие, как пиромания (страсть к поджигательству), дипсомания (истинный запой), клептомания (стремление воровать, обычно ненужные вещи, безделушки) и т.д.
  
• Расстройства речи - симптомы, часто встречающиеся при неврологических расстройствах, не имеющих прямого отношения к психическим заболеваниям в узком смысле. Типичными для психических расстройств являются следующие:
  прерывающаяся речь - результат закупорки мысли (см. выше),
  паралогия - ответы на поставленные вопросы невпопад,
  шизофазия - разорванная речь, набор бессмысленных слов, облеченных в грамматически правильно построенное предложение,
  инкогеренция - хаотический набор слов,
  символическая речь - придание словам особого, ведомого лишь больному смысла и криптолалия - создание собственного языка, шифра, с употреблением собственных слов - неологизмов,
  вербигерация - многократное повторение одних и тех же слов и фраз,
  эхолалия - повторение услышанных слов.

Синдромы психических болезней.

Клиническая картина психического страдания, душевной болезни складывается из наличествующих синдромов. В отличие от симптомов, которые можно сравнить с деталями, фурнитурой - синдромы - это крупные симптомокомплексы, симптомы которых, будучи связаны между собой, формируют устойчивые сочетания, имеющие непосредственное клиническое и диагностическое значение. Диагноз болезни устанавливается на основании последовательности смены синдромов, поддающейся определенному стереотипу. Современные классификации психических болезней избегают даже самого понятия " болезнь", подменяя его более точным и широким понятием "расстройство". В основу указанных классификаций положен не описанный нами нозологический, а синдромальный принцип. Синдром является не только основой для диагностики в современной психиатрии, его выявление служит для прогноза и лечения психического расстройства. Описывая синдромы, мы будем вводить по ходу повествования новые симптомы, описывать значение каждого симптома, развитие синдрома, его особенности в рамках различных нозологических форм. В качестве иллюстраций мы будем использовать уже не примеры из художественной литературы, а клинические истории болезни.

• Психоорганический синдром. Развивается в результате органического поражения головного мозга при травмах, атеросклерозе сосудов мозга, интоксикациях, опухолевых процессах в мозге. Синдром складывается из нарушений памяти (нарушение запоминания, рассеянность, выпадение воспоминаний недавнего прошлого), ослабления понимания (слабость суждения, персеверации), аффективной лабильности и недержания аффекта (повышенная раздражительность, вплоть до внезапных вспышек гнева, с возможными агрессивными действиями, или напротив, благодушие, эйфория). Возможны отдельные бредовые идеи малого размаха, направленные на ближайшее окружение, систематизированные, но примитивные, как правило, связанные с ущербом (украли ботинки), преследованием (подслушивает соседка). Возможны галлюцинации, обычно слуховые, вербальные. Как правило, очень трудно по клиническим проявлениям достоверно указать локализацию очага поражения. Всегда отмечаются неврологические симптомы. Приведем пример :
  Больной А., 22 года. Единственный ребенок в семье. Родители развелись, когда ему было около 2-х лет. Воспитывался матерью и бабушкой. Раннее развитие протекало без особенностей, ребенком он болел редко, детские инфекции перенес без осложнений. В школе начал обучаться с 7 лет. У него обнаруживались неплохие способности, однако учился без должного прилежания, часто не выполнял домашние задания, без уважительных причин опаздывал на уроки и пропускал занятия, был неисполнительным, в общественной и трудовой жизни участия не принимал. По характеру "был бойкий, эгоистичный, упрямый, лживый", с товарищами не конфликтовал. Успевал в основном удовлетворительно. В 5-6 классах занимался в секции бокса, неоднократно переносил нокдауны и нокауты, за медицинской помощью не обращался. Когда пришлось выступать на соревнованиях, проиграл свой первый бой и бросил секцию. После окончания школы поступил в ПТУ по специальности "станочник широкого профиля", где программный материал усваивал удовлетворительно, выполнял все педагогические требования, не имел пропусков без уважительной причины. По характеру был "общительный, подвижный", но малоинициативный, со всеми поддерживал хорошие отношения. Педагоги отметили, что он был спокойный, скромный, тактичный. Закончил ПТУ с хорошими и удовлетворительными отметками. С его слов, в это время он был застенчивым, спокойным, большую часть свободного времени проводил на прогулках, любил ходить в кино. В 14 лет влюбился в девушку на несколько лет старше себя, но "не знал как к ней подойти", потом непродолжительное время пытался ухаживать за ней, провожал ее, дарил ей конфеты. Однократно вступил с ней в интимные отношения по ее инициативе. В возрасте 19 лет А. был избит на улице неизвестными и был стационирован в нейро-хирургическое отделение больницы, где ему был установлен диагноз: "Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб мозга тяжелой степени, огнестрельное ранение правого коленного сустава, перелом угла нижней челюсти справа". Более месяца он находился в бессознательном состоянии. По направлению ВТЭК осмотрен психиатром. Во время осмотра он жаловался на головные боли, ухудшение памяти, приступы с потерей сознания, сопровождавшиеся судорогами, пеной у рта, с частотой до двух раз в месяц. Ориентирован был правильно, эмоционально адекватен, поведение его было упорядоченно, однако отмечалось снижение памяти, интеллекта, низкий запас знаний. Бреда, галлюцинаций не выявлялось, ему был установлен диагноз: "Травматическая болезнь головного мозга, умеренно выраженное снижение интеллекта, судорожный синдром". ВТЭК ему была установлена 1-ая группа инвалидности. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. В кабинет входит медленно, вразвалочку, в дверь проходит боком, ссутулившись. Громко приветствует врача. Вежлив. Настроение несколько приподнятое, улыбается. Говорит громко, иногда скороговоркой. Речь правильная, на вопросы отвечает подробно, по существу, с излишней детализацией, подолгу останавливается на самых малосуществен-ных деталях. Словарный запас обеднен, однако иногда употребляет в речи сложные грамматические конструкции. Мышление ближе к конкретному, оперирует простыми понятиями, запас знаний невелик. Память снижена, не может точно назвать год, когда получил травму головы, часто пытается не называть точно дат, имен, употребляет обобщающие обороты, типа "несколько лет назад", "в детстве", неохотно признается, что не помнит, как зовут лечащего врача. Себя считает "веселым, озорным". С улыбкой, с видимым удовольствием рассказывает о своих шалостях в школе. Утверждает, что был самым "отчаянным хулиганом" в классе, с бравадой рассказывает, как однажды испачкал чернилами стул учителю. Сообщает, что часто хулиганил, чтобы самоутвердиться в классе, поскольку одноклассники дразнили его "толстяком", "увальнем", а ему не хотелось отставать от других. Внезапно переводит тему разговора на своих близких, приглашает собеседника в гости в свой родной город, начинает уверять, что его мама и бабушка очень хорошо готовят. С любовью говорит о них, в ходе беседы неоднократно апеллирует к их авторитету. Не помнит обстоятельств получения травмы в 1992 году. Сообщает, что первые отрывочные воспоминания того периода относятся к моменту выписки из стационара. Отмечает, что после травмы у него изменился характер - "стал наглее, всю скромность как рукой сняло", стал раздражительным, гневливым, вспыльчивым. После травмы появились эпизоды сниженного настроения, "угрюмости", когда ничего не хотелось делать, "не было сил даже думать", в мыслях в основном рисовались неприглядные картины будущего, инвалидность, беспомощность - "от злости скрежетал зубами". В дальнейшем эпизоды плохого настроения сменились вялостью, безразличием, подобные состояния могли продолжаться неделю. Сообщает, что после травмы снизилась память на недавние события, например, не может вспомнить содержания прочитанной накануне газетной статьи, в то время как события детства помнит хорошо. Подчеркивает, что самые неприятные ощущения доставляют ему судорожные припадки. Описывает пароксизмы, начинающиеся с застилающего глаза "молочного тумана", который делается все гуще, звуки начинают искажаться, кажется, что они "звучат как из бочки", предметы увеличиваются, искажается их форма, они начинают падать на него, после чего теряет сознание. Со слов свидетелей его падения знает, что иногда у него бывают судороги. Просит назначить ему лечение. Жалуется, что стал "больным, никчемным" человеком. Внезапно переходит на сексуальные темы, рассказывает о своих сексуальных похождениях, начинает, не считаясь с окружающими, напевать песенку непристойного содержания, обсуждает достоинства и недос-татки поз при совокуплении. В отделении старался держаться тактично, вежливо, однако нередко грубил персоналу, не реагировал на замечания, высказывал претензии к качеству пищи. Через некоторое время извинялся. Часто нарушал режим, не спал ночью, будил других больных, бесцельно бродил по отделению.
• Припадки. Припадки - это внезапно возникающие, краткие состояния, протекающие с утратой сознания с судорожными или другими непроизвольными движениями. Существует большое разнообразие среди припадков, но классическим примером является большой эпилептический припадок. Припадку предшествует продром в виде головной боли, недо-могания, вялости, снижения работоспособности. Он длится несколько часов. Припадок начинается с ауры - галлюцинаций, дереализации с нарушением схемы тела и формы окружающих предметов, вегетативных расстройств (пот, покраснение кожи, сердцебиение, сухость во рту), длящейся несколько секунд (см. выше в истории болезни К.). Затем больной теряет сознание, происходит тоническое сокращение всех мышц, больной падает, испуская громкий крик. Часто при падении больной может получить травмы. Затем следует период тонических судорог: вытягиваются конечности, сжимаются челюсти, прикусывается язык, приостанавливается дыхание. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Непроизвольно происходит дефекация, мочеиспускание. Длится данное состояние около 1 минуты, переходя в фазу клонических судорог, с быстрыми перемежающимися сокращениями мышц. Изо рта появляется пена, нередко окрашенная кровью от прикуса языка. Клонические судороги длятся 2-3 минуты. Затем наступает коматозное состояние, переходящее в сон. Сознание восстанавливается через несколько часов. Воспоминания о периоде судорог и комы отсутствуют.
• Помрачение сознания. Сложные синдромы помрачения сознания связывает ряд общих черт: отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, порой с полным отсутствием восприятия реальности, дезориентировка, нарушение мышления в форме бессвязности с невозможностью суждений, затруднение запоминания происходящих событий. Как правило эти состояния возникают внезапно, требуют неотложной врачебной помощи. Выделяют оглушение - повышение порога для всех внешних раздражений, замедление всех процессов психической деятельности, делирий - сопровождающийся ложной ориентировкой в окружающем, иллюзиями, сценоподобными галлюцинациями, нередко - образным бредом, изменчивым аффектом, аменцию - однообразное, ограниченное в пространстве (например, в пределах постели) - возбуждение, со стереотипными подергиваниями, вздрагиваниями, заламыванием рук, бессвязным образным бредом, отрывочными галлюцинациями, онейроид - сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания с глобальными и вселенскими картинами (другие планеты, Ад и Рай, подземные царства, глобальные катастрофы), в которые вовлечено все окружающее. Больные, в отличие от делирия, где они реагируют на галлюцинаторные образы (спасаются от врагов, прячутся от чудовищ) остаются неподвижны и молча созерцают представляющиеся им сцены. Воспоминания об онейроиде довольно подробны. Сумеречное помрачение сознания - внезапное и кратковременное состояние. Часто сопровождается нелепыми или чрезвычайно опасными поступками. После окончания этого состояния свои поступки воспринимаются как чуждые. Выделяют бредовой вариант, когда внешне поведение больного выглядит упорядоченным, он молчаливо, сосредоточенно, с мутным взором совершает действия, производящие впечатление обдуманных, целенаправленных, воспоминания о них не сохраняются, зачастую они чужды личности больного; галлюцинаторный вариант - выраженное состояние возбуждения с агрессией, направленный на любые живые и неживые объекты. От-дельно выделяют фуги - состояния амбулаторного автоматизма, когда больные внезапно совершают стереотипные действия, о которых не помнят. Приведем примеры:
  Б., 36 лет, обвиняется в убийстве, с последующим расчленением трупа. В его квартире во многих местах были обнаружены пятна крови, в нескольких местах - кусочки мягких тканей, подоконник был перепачкан кровью, в квартире резко пахло кровью и одеколоном. В огороде под окнами квартиры Б. был обнаружен обнаженный обезглавленный женский труп, неподалеку в полиэтиленовой сумке лежала голова, рядом находился нож. На трупе были обнаружены множественные повреждения. Свидетели (соседи) слышали доносившиеся из квартиры Б. топот ног, возню, затем последовали удары, напоминавшие "рубку мяса". Все это продолжалось около получаса. Задержанный в своей квартире Б. был освидетельствован на предмет алкогольного опьянения, и оказался трезвым. На допросе Б. пояснил, что убитая - его любовница, с которой у него складывались самые теплые отношения, ему не было резона ее убивать, в растерянности строил разные версии, что он мог заснуть, а в квартиру проникли злоумышленники, вспомнил, что несколько лет назад он потерял ключ. Отмечает, что в день убийства после совершения полового акта с потерпевшей внезапно появилась странная усталость, "навалилась сонливость, почувствовал, что отрубается", помнит, что предложил потерпевшей лечь поспать, просил разбудить его через 2 часа, обещал ее проводить домой. Помнит, что около 16 часов они вместе легли на диван, затем он очень крепко уснул. Около 19 часов его "что-то внезапно разбудило", вокруг "было сухо, словно был в печи", обнаружил, что потерпевшей нет рядом, подумал, что она не стала его будить и одна ушла домой. Крови, которой была перепачкана квартира, он не замечал. Внезапно почувствовал "одиночество, пустоту", начал мечтать, как встретится с потерпевшей в воскресение, "мечты были как наяву, видел все через розовые очки", включил магнитофон, но он "мешал мечтать", поэтому выключил его. Спустя некоторое время он был задержан сотрудниками милиции.
  В., 36 лет. На улице подошел к девочке 12 лет, спрашивал, как пройти на какую-то улицу, требовал его проводить, а в ответ на отказ вынул из кармана пистолет, угрожал застрелить. Тогда младший брат девочки побежал звать на помощь родителей и В. стал убегать. Родители девочки обратились к патрульному наряду милиции. Милиционеры видели, что неизвестный с пистолетом в руке бросился бежать прочь, и стали преследовать его, он не реагировал на предупредительные выстрелы, но им удалось его догнать и задержать. Задержавший В. милиционер сообщил, что у подъезда происходила борьба, неизвестный хотел вытащить из подъезда девочку, та сопротивлялась. Присутствующим здесь девушкам-подросткам мужчина угрожал пистолетом. Когда приблизилась милиция, он бросился бежать, на бегу грозил стрелять, направлял на сотрудников милиции пистолет, не остановился после предупредительных выстрелов. При обыске у задержанного были обнаружены игрушечные пистолет и автомат, он был "словно пьяный". Мать потерпевшей отмечала, что он в момент задержания не мог вразумительно объяснить, зачем ему был нужен ребенок. В. повторял, что утром приобрел для своего ребенка игрушки, что происходило с ним с того момента, как он вышел из магазина, он не помнит, с удивлением воспринимал рассказ о своем нападении на ребенка.
• Кататонические синдромы. Встречаются в двух полярных проявлениях - в форме кататонического возбуждения, протекающего на фоне растерянности с ярким проявлением манерности, бессвязной или вербигерированной речи, нарушений мышления, импульсивных движений, и в форме кататонического ступора с восковидной гибкостью, негативизмом или мышечным оцепенением.
• Гебефренический синдром. Двигательное и речевое возбуждение с нелепым, дурашливым, манерным поведением на фоне немотивированной веселости, нередко - антисоциальными поступками. Личность больного эмоционально опустошена, мышление разорвано, возможны фрагментарные галлюцинации и бред, часто присутствуют кататонические симптомы.
• Галлюцинаторно-бредовые синдромы. Включают галлюциноз, т.е. обильные галлюцинации, не сопровождающиеся помрачением сознания, паранойяльный синдром, исчерпывающийся первичным бредом (независимо от тематики бреда), иногда возникающий и заканчивающийся остро, когда бред возникает как озарение, параноидный синдром, складывающийся из первичного бреда, чаще с тематикой преследования, физического воздействия, вербальных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) - псевдо-галлюцинации, бред преследования и воздействия, сопровождающиеся чувством овладения и открытости с отчуждением (утратой принадлежности себе собственных психических актов), парафренный синдром - систематизированный бред преследования и воздействия, фантастический бред величия, явления психического автоматизма, фантастические конфабуляции. Приведем пример:
  Г., 30 лет, единственный ребенок в семье, отец злоупотреблял алкоголем. Рос ослабленным. После окончания 8 классов поступил в ПТУ по специальности фрезеровщика. С его слов, эта специальность ему не нравилась, хотелось свободной, "творческой" профессии, мечтал стать шофером большегрузного автомобиля, ездить по стране. Успеваемость его в училище была низкой. Трижды привлекался к уголовной ответственности за кражи. Освободившись из ИТК, Г. купил на имевшиеся у него деньги вагончик на санях, в котором жил в лесу, собирал для сдачи на масло пихтовую хвою. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. В кабинет входит медленно, сидит ссутулившись. Сам начинает беседу, речь бессвязная, сумбурная, нелепо отвечает на первые же вопросы, анамнестические сведения сообщает путано, непоследовательно. На многие вопросы отвечает нелепо, так сообщает, что его мать - Людмила Гурченко, а дед - Борис Ель-цин, скороговоркой, не дожидаясь вопросов, ведет речь о том, что узнал об этом с их собственных слов, когда в 1991 году познакомился с ними в Одинцово, рассказывает, что был в гостях у Ельцина, где тот советовался с ним в вопросах управления страной. Рассказывает, что "два года назад, 18 июля 1996 года (дата осмотра - февраль 1997)", он попал в "другое измерение", где "под землей" купался в трех котлах вместе с Ельциным, который после всего этого приглашал его к себе, давал слушать аудиозаписи современных певиц. Говорит, что чувствовал себя там "как обычно", может описать подробно, как все происходило, что предшествовало попаданию в "другое измерение" и как удалось оттуда выбраться. Тут же начинает рассказывать, что еще до вышеописанных событий он на Белорусском вокзале наблюдал войну между инопланетными существами, нечистой силой, героями отдельных фильмов, все они подходили к нему, беседовали с ним, он сам был в центре происходивших событий, эти события видели и все присутствовавшие на вокзале люди, утверждает, что не испытывал ни страха, ни удивления, когда происходившие события закончились, спокойно ушел с вокзала, воспринял происходившее как рядовое событие. Использует в речи много повторяющихся слов, речь ускорена, аффективно насыщена, бессвязна. Поза театральна, манерна, сидит полуразвалясь, запрокинув голову, широко разводит руками, активно жестикулирует, лицо постоянно меняет выражение, изображая то гримасу боли, отчаяния, то охвативший порыв радости. Внезапно начинает рассказывать, несколько растягивая при этом слова, что переносил травмы головы, слышал голоса, приказывавшие ему "отдать девчонку", видел в палате старух, которые "преследуют его, подсыпают ему в пищу яд". Просит сейчас же выпустить его в туалет, так как там его ждут "Ельцин и Черномырдин", которым он должен давать советы относительно управления страной.
• Ипохондрические синдромы. Характеризуются чрезмерным вниманием к своему здоровью, сопровождающимися тревогой, страхом заболеть, страхом заболеть определенной болезнью (например, канцерофобия и т. д.), жалобах на здоровье, сопровождающееся обращением к врачам с нелепыми или возможными, но не связанными с реальным заболеванием симптомами, которые могут принимать форму ипохондрического бреда, бреда физического недостатка (дисморфомании) с требованием хирургического вмешательства для коррекции (например, формы носа). Часто такие больные имеют очень длинный список установленных им диагнозов. Приведем пример:
  Д., 31 год. Рос и развивался нормально. Был религиозен с детских лет. Мечтал стать священником. Три года назад начал посещать врачей различных специальностей, предъявлял много разнообразных соматических жалоб, в частности, на приступообразные головные боли, плохой сон, плохую память, мышечную слабость, потливость ног, боли в животе, зуд в анусе, импотенцию, "судорожное вращение внутрь обеих стоп", боли в икроножных мышцах. Консультировался урологом, установившем у него "хронический простатит", окулистом, выявившим у него "прогрессирующую миопию, атрофию зрительных нервов", ортопедом, обнаружившим "сколиоз", хирургом, установившим предварительный диагноз "варикозной болезни нижних конечностей, облитерирующего эндартериита", невропатологом, обнаружившим "признаки вегетососудистой дистонии, остеохондроза крестцового отдела позвоночника, артралгии левой стопы". Однако, инструментальными методами исследования патологии выявлено не было. ПСИХИЧЕ-СКОЕ СОСТОЯНИЕ: В кабинет входит медленно, спокойно садится. Вежлив, опрятен. Сидит в неудобной позе, слегка раскачиваясь. Говорит отчетливо, громко. На лице - застывшая нелепая улыбка. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает достаточно подробно, не всегда в плане заданного, быстро переключается на другие темы, не удерживает нити беседы продолжительное время. Речь с богатым словарным запасом, однако порой затрудняется подобрать нужное слово, потирает лоб, поясняет, что сбился с мысли. Речь непоследовательная, часто употребляет своеобразные слова и выражения, дает некоторым словосочетаниям собственную трактовку, в частности, объясняет свое выражение "психологическая непонятость" как "непонимание моей психологии, непонятность в смысле трудности соображения". Анамнестические сведения сообщает подробно, с излишней детализацией. Сообщает, что с детских лет глубоко, искренне верит в Бога, собирался уйти в монастырь, и обязательно уйдет, если не женится. Поясняет, что ему давно хочется найти близкого ему человека, который любил бы его, относился бы к нему с пониманием. Рассказывает, что несколько лет назад он совсем уже собрался жениться, но его избранница внезапно "переменилась к нему", он "внутренне почувствовал", что сделал неправильный выбор. О расстроившейся свадьбе говорит спокойно, равнодушно. Считает, что несостоявшаяся женитьба - к лучшему. Поясняет, что отчасти его смущает имеющийся у него фимоз, который ему "не мешает, но не позволяет удовлетворять женщин", но он уже знает, что ему помогут гомеопатические средства, которые "так увеличат половой член, что фимоз станет незаметен", подчеркивает, что отказался от мысли об обрезании, т.к. это равнозначно смене вероисповедания и не одобряется церковью. Пускается в бесплодные рассуждения о роли крайней плоти, под конец запутывается в них, не может изложить основной мысли, которую хотел вложить в свои слова. Фиксирован на своем недуге, неоднократно спрашивает совета, что ему следует делать, но тут же вновь рассуждает о гомеопатическом лечении. Сообщает, что из совокупности различных "знамений" (видное место среди которых занимает и фимоз), он сделал вывод, что ему надо обязательно быть священником, однако он не ищет себе легкого пути, и всецело доверяется Провидению. Монотонно перечисляет монастыри и обители, в которых ему приходилось бывать, называет имена настоятелей. Заявляет, что самым главным знамением для него было явление ему святого, старца, который "спустился с небес" к нему, а потом "улетел обратно". Рассказывает, что уже обучился "умной молитве", и может сделать так, что его мысли "вознесутся прямо к Богу", сообщает, что в это время ощущает в голове пустоту, а в теле - легкость, не может ни о чем думать, плохо воспринимает события, происходящие вокруг. Жалуется, что на него "насылают болезни", перечисляет установленные ему когда-либо диагнозы, объясняет, что лечится у гомеопата с тех пор, как у него "оторвало в голове сосуды", считает виновными во всем "блудливых монахов", которые "насадили ему бесов". Тут же, словно спохватившись, начинает отрицать сказанное, уверяет, что сказал неправду, "глупость". Себя характеризует спокойным, уравновешенным, трудолюбивым. Считает себя психически здоровым. Мышление характеризуется непоследовательностью, нецеленаправленностью, часто употребляет неологизмы, присутствуют паралогии, отмечаются явления патологического полисемантизма. Фон настроения приподнят неадекватно ситуации. Память сохранена. Интеллект не нарушен. Критика к своему состоянию отсутствует. В отделении соблюдал режим, с персоналом и другими больными был вежлив, большую часть времени проводил в постели, читал, играл в настольные игры. Был навязчив к персоналу с просьбами. Требовал, чтобы его осматривали "все врачи". Писал матери письма, где выражал уверенность в скором возвращении домой.
• Аффективные синдромы. Включают маниакальный синдром, характеризующийся гипертимией, ускорением мышления, повышенной деятельностью, и депрессивный синдром, характеризующийся гипотимией, замедлением мышления и двигательной заторможенностью (в чистом виде).
• Невротические синдромы. Астенический синдром - сочетание слабости, раздражительности, повышенной чувствительности, истощаемости, возбудимости, навязчивости (см. выше), фобии (см. выше), истерические состояния - состояния с выраженной эмоциональной лабильностью, театральностью, внушаемостью, порой - вспышками бурного возбуждения со слезами, заламыванием рук и истерическими припадками, функциональными расстройствами, разнообразными по природе (истерические параличи, боли, слепота, немота, глухота и т. д.). Истерический припадок в классическом описании сегодня встречается очень редко. Больной постепенно опускается на пол, никогда не получает повреждений, непроизвольные движения представлены не судорогами, но разнообразными, выразительными движениями. В выраженных случаях больные образуют телом дугу, опираясь о пол пятками и затылком. Реакция зрачков на свет сохранена.
• Слабоумие. Слабоумие представляет собой обеднение психической деятельности (необратимое) во всех ее проявлениях. Выделяют его врожденную форму (недоразвитие психики) - олигофреническое слабоумие и приобретенную форму (распад правильно сформированной психики в результате болезни) - деменцию. Приведем пример:
  Е, 28 лет. Наследственность отягощена алкоголизмом родителей. До 5 лет он воспитывался в своей семье, затем, в связи с лишением родителей родительских прав, был направлен в детский дом. С раннего детства у Е. отмечалось выраженное отставание в физическом и психическом развитии: ходить начал с 4 лет, говорить фразами с 7 лет, до 9 лет не выговаривал ряд звуков, по поводу чего занимался с логопедом. До 9 лет страдал ночным энурезом. В школе начал обучаться с 7 лет, однако успевал очень плохо, дублировал 2 класс, в последующем был переведен в школу-интернат для умственно-отсталых детей, однако, с программой по-прежнему не справлялся. С 10 лет начал курить, с 13 лет употребляет спиртные напитки. Общался в основном с подростками асоциального поведения, убегал из школы, уезжал в другие города, бродяжничал, помещался в спецприемники, совершал мелкие кражи и хулиганские поступки. Эпизодически курил препараты конопли. В детстве он неоднократно получал травмы головы, в том числе - с потерей сознания, в связи с чем находился на стационарном лечении. С трудом окончил 8 классов, поступил в ПТУ по специальности "плиточник-штукатур", однако на 2 курсе обучение оставил, уезжал на заработки в другие города, нанимался пасти скот, брался за различную неквалифицированную работу, попрошайничал, воровал. Диплом об окончании училища ему "прислали почтой". Состоял на учете у психиатра с диагнозом: "Олигофрения в степени выраженной дебильности". В армии не служил. Привлекался к уголовной ответственности за мелкую кражу. После освобождения по отбытии срока наказания нигде не работал, пьянствовал, бродяжничал, существовал на случайные заработки, периодически имел материальную поддержку от родителей и приятелей. К этому времени у Е. сформировалась выраженная психическая и физическая зависимость от алкоголя, ежедневно употреблял спиртное в очень больших дозах (4-5 бутылок водки), опохмелялся, пил запоями, отмечались состояния запамятования пе-риодов алкогольного опьянения. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: в кабинет входит медленно, настороженно осматривается. Садится без предложения, спонтанно вступает в беседу, задает врачу множество вопросов, спрашивает, когда его "освободят из больницы". Речь маломодулирована, словарный запас беден, запас знаний и представлений невелик, круг интересов узкий. Построение предложений конкретное, примитивное. Внешне неопрятен, небрит, сидит полуразвалившись. Плохо чувствует дистанцию с врачом: во время беседы часто просит у врача сигареты, просит "прописать стакан спирта на ночь". Демонстрирует пренебрежение к врачам, утверждает, что "еще посмотрит, на что они здесь способны". О себе рассказывает кратко, поверхностно, формально. Часто неадекватно смеется, подолгу не может остановиться, говорит, что у него всегда хорошее настроение. Вспоминая отдельные эпизоды детских и школьных лет, говорит с врачом загадками, предлагает "угадать" то или иное событие его жизни, постоянно переспрашивает, задает встречные вопросы, подчас отвечает теми же словами, которые употребил в построении вопроса врач, иногда вступает в пререкания. Пишет с грамматическими ошибками, просит не заставлять его много читать и писать, говорит, что ненавидит читать, особенно газеты. Смысл метафор и известных пословиц раскрывает буквально, переносного значения не улавливает. Например, на просьбу пояснить пословицу "Не плюй в колодец..." истолковал ее следующим образом: "Сам я человек не брезгливый. А если плюну - кому-нибудь нагажу". Устный счет в медленном темпе. Умножение выполняет в несколько этапов сложения. Вычитает с трудом, только в столбик. Утверждает, что ему легче считать, если есть наглядный счетный материал (деньги, бутылки, спички). Тяготится выполнением заданий. При рассказе дурашлив, эйфоричен, любит говорить на алкогольные темы. С видимым удовольствием перечисляет сорта вин и водок, которые он когда-либо пробовал, хвастается, что употребляет спиртное в необычайно больших дозах. Без учета ситуации просит "поставить несколько бутылок", чтобы проверить, сколько он может выпить. Сообщает, что последние 1.5 года ежедневно выпивал до 2 литров водки. Наутро состояние похмелья проявлялось дрожью, выраженными вегетативными реакциями, головокружением и головными болями, опохмелялся водкой. Практически не выходил из запойного состояния. Часто запамятовал периоды алкогольного опьянения. Сообщил, что однажды в метро, находясь в состоянии опьянения, потерял сознание приблизительно на 1.5 часа, в связи с чем его на конечной станции приводили в себя. При этом рассказывает о случившемся со смехом; удивляется, что врач обращает внимание на эти "пустяки". С бравадой рассказывает, как развивается у него опьянение: после первой бутылки - "тянет на подвиги", после 2 -ой - "поговорить", а после 3-ей и 4-ой он находится в сонливом состоянии, быстро "отключается". Кабинет покидает неохотно, просит вызвать еще, т.к. ему "скучно". Критические способности испытуемого значительно снижены. В отделении испытуемый соблюдал режим, помогал медперсоналу в уборке помещений и в работе на кухне, был вежлив, охотно проводил время в кругу других испытуемых, был весел, беспечен. Иногда жаловался на головную боль, просил анальгин.

Систематика расстройств психической деятельности.

В данном разделе речь пойдет о двух вопросах. Нам будет необходимо определить основные понятия, использующиеся для обозначения психических расстройств и привести самую общую классификацию психических расстройств, указать на роль и соотношение рассмотренных нами выше симптомов и синдромов психических болезней.
В психиатрии широко принято деление психопатологических проявлений на позитивные и негативные. Первыми называются те явления, которые появляются в дополнение к проявлениям нормальной психической деятельности, например, галлюцинации, судороги и т. д., вторые являются утратой присущих психике нормальной личности явлений, например, амнезия, слабоумие. Их соотношение (в масштабе, отражающем глубину расстройства) представлено на приводимой ниже схеме, предложенной выдающимся отечественным психиатром А. В. Снежневским.

Здесь на схеме цифры обозначают:

В психиатрической терминологии существуют понятия, которые служат для обозначения широких групп синдромов, нозологических единиц, состояний, объединенных общими критериями, находящихся на общем уровне нарушения психической деятельности.

• Адаптация - действие личности в таком диапазоне социальной среды, который не выявляет патологического склада личности, и требования которого посильны для невротических, психопатических и акцентуированных компонентов характера.
• Компенсация - отработанная под влиянием внешней среды способность личности замещать вредные, дезадаптирующие характерологические качества полезными или нейтральными. Гиперкомпенсация является чрезмерным развитием компенсации, когда сформированные компенсаторные качества сами приобретают патологическое звучание, субкомпенсация - недостаток компенсации, неустойчивое равновесие с тенденцией к срыву компенсации.
• Развитие личности - постепенное формирование патологического личностного склада, нарастание патологических черт плавно, без вклинения дополнительных патогенетических механизмов.
• Процесс - постепенное, непрерывно нарастающее изменение личности, захватывающее всю личность, возникающее эндогенно, в ядре личности, чуждое личности, часто имеющее "точку отсчета". Возникшие однажды симптомы и синдромы развиваются, усложняются, появляются новые, которых не было в начале. Процесс овладевает личностью, подчиняет ее себе.
• Реакция - простейшая форма пограничных расстройств (см. ниже), которая может быть психогенной (спровоцированной факторами окружающей среды), характерологической (резкое усиление привычных способов реагирования на воздействие среды), аффективной - кратковременные состояния в ответ на индивидуально значимые психические травмы.
• Невроз - психогенное (остро возникшее или являющееся результатом хронического воздействия психотравмирующей ситуации) психическое расстройство, проявляющееся специфическими клиническими феноменами, характеризующимися обратимостью, связью с психической травмой, доминированием аффективных и вегетативных расстройств при отсутствии психотической симптоматики.
• Неврозоподобное состояние - несмотря на сходство с неврозом отличается скудностью симптомов, отсутствием связи с психотравмой, стереотипным развитием.
• Акцентуация характера - чрезмерное, находящееся на границе с нормой (с патологией?) заострение отдельных характерологических черт.
• Психопатия - состояние, характеризующееся выраженностью патологических черт характера, их тотальностью, пронизывающей всю личность, необратимостью, ведущее к нарушению социальной адаптации.
• Пограничные психические расстройства - группа расстройств, отвечающая общим критериям, включающим преобладание невротического (непсихотического) уровня психопатологических проявлений, в первую очередь - аффективных расстройств, связь их с вегетативными дисфункциями, соматическими расстройствами, нарушениями сна, ведущую роль психогенных факторов в возникновении симптомов, наличие минимальных органических предиспозиций, облегчающих наступление декомпенсации, взаимосвязь расстройства с личностью больного (личностное соответствие), сохранение больными критического отношения к основным проявлениям болезни. К указанной группе относят, как правило, акцентуации характера, неврозы, психопатии, невротические развития личности, невротические реакции, патохарактерологические развития личности.
• Психоз - состояние, характеризующееся резким расстройством психической деятельности, сопровождающееся бредом, галлюцинациями, помрачением сознания, выраженными двигательными и аффективными расстройствами, имеющее свои закономерности динамики.
• Склад личности, конституция - тип высшей нервной деятельности человека, изначально сформированный стереотип ответов личности на воздействия окружающей среды. Близким по смыслу является термин "темперамент". Условно принято выделять конституции шизоидную, характеризующуюся одновременно чрезмерной чувствительностью и эмоцио-нальной холодностью, причудливой парадоксальностью внутреннего мира, аутичностью, характеризующейся богатством внутреннего мира и сужением внешних контактов или их формальностью, склонностью к абстракциям, циклоидную, проявляющуюся колебанием настроения, сопровождающиеся соответствующими внешними и внутренними проявлениями, эпилептоидную, демонстрирующую возбудимость, вязкость аффекта, гневливость, фиксацию на отрицательных эмоциях и вместе с тем любовь к порядку, мелочность, истерическую, отражающую театральность, завышенную самооценку, избыточную (наигранную) яркость пере-живаний, ложную многозначительность, жажду признания, стремление быть в центре внимания.

Ниже мы приводим примерную схему классификации психических болезней, принятую в классической психиатрии.

Раздел 1. Эндогенные психические заболевания. - Шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные психозы (психозы позднего возраста)

Раздел 2. Эндогенно-органические заболевания. - Эпилепсия, атрофические процессы головного мозга (старческое слабоумие, болезни Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона), наследственные органические заболевания.

Раздел 3. Экзогенно-органические заболевания. - Сосудистые заболевания мозга, психические расстройства при травмах, опухолях, энцефалиты, сифилис головного мозга, расстройства при органических, эндокринных заболеваниях.

Раздел 4. Экзогенные психические расстройства. - Симптоматические психозы (при инфекциях, отравлениях, соматических заболеваниях), токсикомании, включая алкоголизм и табакокурение.

Раздел 5. Психогенные заболевания. - Неврозы, реактивные психозы (возникшие в результате психотравмы).

Раздел 6. Патология психического развития. - Олигофрении (врожденное слабоумие), психопатии.

Психические заболевания чрезвычайно многообразны, и нашей целью не является их клиническое описание. В последующих разделах, посвященных отдельным заболеваниям и состояниям, мы будем уделять большее внимание общению с подобными больными. В описании этой части мы будем придерживаться прежнего принципа - от симптома к нозологической форме.

Внешние проявления симптомов психических болезней.

Ни одно из изменений, происходящих с нами, особенно, если это изменение доставляет нам неудобство, не проходит мимо нашего внимания. Если же данные изменения воспринимаются нами как посторонние, не имеющие отношения к нам (нашему телу, нашей душе), то мы так или иначе проявляем к ним свое отношение. Особенностью проявлений симптомов психических болезней является их субъективность, доступность только самому человеку, у которого они обнаруживаются. В зависимости от того, критически ли он относится к ним, они способны в боль-шей или меньшей мере проявляться в его поведении, которое мы можем оценить со стороны.
Важным критерием наличия симптома являются жалобы больного. Поскольку нам не приходится в настоящий момент говорить о симуляции психических болезней, мы будем пока a priori воспринимать поведение больного как естественное (с поправкой на его патологическое со-стояние). Порой больные не могут правильно сформулировать, что их беспокоит, они выражают свое состояние бытовым языком, и чтобы понять, с какими симптомами (синдромами) мы имеем дело, необходимо задать больному ряд уточняющих вопросов, стараясь подвести человека к точной формулировке. Нельзя задавать вопросы грубо, не стоит спрашивать больного так, чтобы он заподозрил, что вы насторожены. Разумеется нельзя проявлять невнимательность или бестактность. Проявите участие, спросите, когда возникли описываемые явления, можно ли их с чем-либо связать, как они изменились за этот период времени.

• Нельзя использовать психиатрических терминов, лучше называть явление так, как называет его больной.
  Часто люди, впервые испытавшие какие-либо психопатологические проявления, не спешат обращаться к врачу, долгое время сосуществуют наедине с болезнью, и если и открываются, то не только самым близ-ким друзьям, родным, но и первым встречным, вызвавшим у них дове-рие. Возможно, это связано с желанием проверить, соответствуют ли испытываемые ими чувства, воспринимаемые ими образы и т. д. - тому, что воспринимают, ощущают, переживают окружающие. Порой случайный прохожий может оказать решающее влияние на дальнейшую судьбу человека. Оказавшись в ситуации, когда вы оказались человеком, на контакт с которым идет больной, избрав вас в толпе по каким-то особым субъективным критериям, оцените первым делом обстановку вокруг и примерьте ее на поведение незнакомца. Осмотритесь, постарайтесь оценить, если у вас пути к бегству, если на вас будет совершено нападение, оцените потенциальную (хотя бы на ваш взгляд) вероятность такого развития событий, постарайтесь понять, трезв ли ваш собеседник, понаблюдайте за его мимикой, жестами. Оцените, складно ли звучит его речь. Обратите внимание на его одежду.
• Если отмеченные вами детали в совокупности свидетельствуют, что ближайшее время вам не грозит опасность, можете вступить в беседу.
  Напротив, не стоит самому идти на контакт с человеком, поведение которого насторожило вас. В этом случае предсказать последствия оказывается намного труднее и вы подвергаете себя риску (впрочем, сказанное не значит, что этого нельзя делать, ибо в каждом случае этот вопрос решается нашей совестью). Если вы оказались свидетелем подобной ситуации, и на ваш взгляд, человек нуждается в помощи, необходимо обратиться к милиции.
  Кроме жалоб, которые предъявляет нам больной, о ряде симптомов можно судить косвенно по его поведению. Однако, надо помнить, что
• одни и те же действия могут отражать совершенно разные состояния.
  Например, частое мытье рук может свидетельствовать как о боязни загрязнения (мизофобии), так и о бреде отравления (предметы, до которых я дотрагиваюсь, обработаны ядом), так, это может быть навязчивое действие или ритуал, может являться истерическим желанием подчеркнуть свою утонченность, либо воспитание, либо, наконец, любовь к чистоте. Поэтому любые проявления психической деятельности можно оценивать только в совокупности. В частности, обратите внимание на следующие детали:

1. Оценив выражение лица вашего собеседника и его постоянство, вы сможете понять господствующий аффект. Если больной возбужден, в гневе, ведет себя агрессивно, либо его аффективные реакции быстро меняются, это должно вас насторожить. Следует помнить, что

• агрессию, направленную на вас, как правило, провоцирует ваше неправильное поведение.

2. Расстройства ориентировки проявляются растерянностью, больной выглядит недоуменно, часто спрашивает, где он находится, как попасть в то или иное место, беспомощно озирается по сторонам.
3. Расстройства мышления ярко проявляются в речи, хотя порой необходим довольно большой опыт, прежде чем удается распознавать негрубые расстройства мышления в беседе.
4. Бред можно выявить не только послушав высказывания больного, но и проследив за его действиями, которые отражают его идеи, служат их воплощению. Например, больной, убежденный, что против него замышляется преступление (например, злоумышленники, которых он разоблачил, непременно попытаются расправиться с ним) будет предпринимать действия, которые могут обеспечить его безопасность: запасаться подручными средствами для самообороны, просить соседей быть начеку, если он позовет их на помощь и т. д. Больной будет обращаться в милицию, а когда его жалобы не найдут подтверждения, и их станут оставлять без внимания - в газеты, на телевидение, в различные инстанции. Приведем пример.
   В редакцию одной из московских газет пришло письмо от гр-ки Ж., 67 лет, следующего содержания: "Единственное, что творится в этом доме, излучают мое жилье, гоняются в транспорте с аппаратурой, уже с 1991 года. Я ветеран войны, 67 лет, меня превратили в зомби. Всюду писала, до президента, ни один чиновник не помог. Люди озверели. Вся надежда на Вас" (орфография сохранена). Перед нами синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо): бред преследования (за больной "гоняются с аппаратурой"), воздействия (ее "излучают" - неологизм в рамках расстройства мышления), открытость (на нее можно воздействовать), чувство овладения, чуждость своих психических проявлений ("превратили в зомби").
   Разумеется,
   переубеждать больного с бредом бесполезно.
   Это может только обидеть его ("мне не верят, а я страдаю"), вступать с ним в контакт рискованно: острый бред характеризуется быстрым развитием, и вы можете быть включены в фабулу бреда, например, в качестве именно того злоумышленника, который жаждет смерти больного, например, потому, что у вас короткая стрижка, а все наемные убийцы стрижены коротко (не пытайтесь найти здесь логику, у бреда "кривая логика"), хронический бред также может претерпевать постепенное развитие, и больной рано или поздно начинает "понимать", что именно вы - столь долго выслеживаемый им любовник его жены ("не случайно это его так заинтересовало").
5. Расстройства восприятия вызывают соответствующие реакции у больных - они сосредоточенно наблюдают, прислушиваются, их мимика, жесты свидетельствуют о их реакции на видимые образы и слышимые звуки. Например, если человек видит устрашающие образы, которые воспринимаются им как реально существующие, его лицо будет отражать страх, он будет предпринимать попытки к бегству, к защите. Стараясь избавиться от надоевших голосов больной затыкает уши, либо напротив, ищет взглядом источник звука. При тактильных галлюцинациях, сопровождающихся чувством ползания по телу насекомых, появления на теле посторонних (определенных) предметов больной будет стараться избавиться от них, стряхнуть досаждающие ему предметы или животных. Следует помнить, что как правило,
   галлюцинации не возникают изолированно, это одно из проявлений психоза.
6. Во всех случаях, когда вы сталкиваетесь с состоянием, сопровождающимся нарушением сознания (припадки, либо иные, сходные с ними по природе состояния, помрачение сознания) - воздействовать на больного словами невозможно.
   В качестве резюме данного раздела, обобщая сведения, содержащиеся в разделах, посвященных симптомам и синдромам психических расстройств, перечислим наиболее типичные состояния, когда больные могут совершить физическое насилие над окружающими и над собой, т.е.

представляют опасность

1. пожилые мужчины с параноидным бредом
2. лица с императивными (приказывающими совершать какие-либо действия) галлюцинациями
3. лица с бредом ревности
4. лица с опасным поведением на фоне депрессивного или маниакального аффекта
5. женщины в состоянии глубокой депрессии (насилие бывает направлено на детей)
6. сумеречные помрачения сознания
7. умственная отсталость с нарушениями личности и поведения
8. алкоголизм, особенно состояние абстиненции (отсутствия алкоголя)
9. наркотическое опьянение или состояние абстиненции (отсутствия наркотика)
10. лица с нарушениями влечения

Поведение в экстремальных ситуациях.

Под экстремальными ситуациями мы будем понимать такие совокупности условий, которые заключают в себе опасность для жизни и здоровья людей и в которых необходимо быстро принимать соответствующее решение, способное разрешить ситуацию, либо смягчить ее последствия. Спрогнозировать весь спектр подобных ситуаций маловероятно, однако наиболее типичные из них мы разделили на две категории:

Агрессия, направленная против вас.

Агрессия - это любая форма поведения, нацеленного на оскорбление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения. Ряд авторов, особенно психоаналитики, склонны расширять понимание агрессии, считая, что объектом агрессии может быть и любой неживой объект. В любом случае агрессия - нежелательное воздействие, направленное извне, которого, так или иначе, необходимо избежать. Давайте рассмотрим для примера следующий алгоритм:

1. Основные причины агрессии:

• неагрессивная провокация со стороны лица, становящегося затем объектом агрессии, например, чересчур короткая юбка в сочетании с колготами (лучше чулками на бретелях) в сеточку (и обязательно с кружевами!), изящным топом (или это бюстгальтер?), тонкой сигариллой, ярким лаком на длинных ногтях, томным личиком и нахождением без определенных причин (лучше в одиночестве) возле ближайшей стоянки такси наведет, возможно, случайного прохожего на мысль, что девушку стоило бы проводить домой (вариант: к себе домой). Ситуация настолько стереотипна, что отказ в подобной ситуации принесет разочарование и обиду, которая может явиться стартовой точкой для запуска агрессивных действий.
• агрессивное поведение лица, служащее запуском ответной агрессивной реакции, например, попытка пролезть без очереди.
• агрессивное или провоцирующее поведение других лиц, в отношении которых агрессия невозможна, например, порка сына (разумеется, двоечника и лоботряса) папашей, которому сегодня влетело на работе от шефа.
• внутреннее состояние агрессора, малозависящее от внешних обстоятельств, являющееся следствием сложного комплекса побудительных причин, на которые окружающие не в силах повлиять, либо наличие у агрессора психического расстройства.

Из вышеперечисленных пунктов следует вывод:
не будьте провокатором!

2. Реализация агрессии:

• медленная реализация в процессе развития конфликтной ситуации, например, когда вы продолжаете лезть без очереди, хотя вам уже трижды сделали довольно резкие замечания, либо вы вступили в спор, ссору, и инспирируете нарастание конфликта, распаляя собеседника (даже если вы ведете себя корректно). В данной ситуации напрашивается вывод:
• если назревает конфликт, необходимо либо сознательно идти на конфликт, либо срочно искать выхода из ситуации (повода уйти, отложить разговор и т.д.).
• медленная или внезапная агрессия (нападение) с четко осознаваемыми нападающим целями, например, ограбление. Здесь необходимо, оценив серьезность намерений противника, предпринять в зависимости от обстоятельств, следующее:
• если соотношение сил заведомо не в вашу пользу, нападающий действует стремительно, помощи ждать неоткуда, пути для бегства нет, лучше выполнить его требование, если оно не угрожает вашим жизни, здоровью, чести, например, отдать кошелек или золотые украшения, если же есть угроза жизни, здоровью и чести - вступить с ним в борьбу
• если нападающий не спешит действовать, можно завести беседу и попытаться приблизиться к возможному источнику помощи или пути к бегству, либо выждать время (возможно, что ситуация изменится сама) и позвать на помощь. Если вы решили кричать, то кричите оглушительно. Не предупреждайте нападающего о ваших намерениях (буду кричать, буду кусаться, ударю и т. д.), действуйте сразу.
• если соотношение сил спорное (например, громила не ожидал, что хрупкая девушка мастер спорта по карате), оцените свои силы и вероятность успеха и вступайте в борьбу. Успех означает в данной ситуации расчистку себе пути к бегству либо бегство противника. Например, грамотно использованный газовый баллончик дает вам 20 секунд времени для бегства или поиска средства для защиты. Не преследуйте убегающего противника.
• постарайтесь даже в случае удачного разрешения ситуации обратиться в милицию
• внезапная агрессия (нападение) без видимой причины, когда действия нападающего недвусмысленно свидетельствуют о намерении причинить ущерб вашему здоровью и чести требует немедленных действий с вашей стороны. Разумнее всего в этом случае
• попытаться освободиться любой ценой (бить туда, где больнее, кусаться, пустить в ход газовый баллончик и т.д.), затем предпринять попытку к бегству, звать на помощь, искать средства для защиты

3. Завершение агресии.

• примирение. Попытка сгладить последствия конфликта.
• на примирение следует идти только с человеком, который вам близок и дорог, однако с поправкой на степень конфликта. От незнакомца, конфликт с которым исчерпан, необходимо немедленно уйти.
• временное примирение с видимым желанием продолжить конфликт в дальнейшем (при других обстоятельствах, при первой же встрече и т. д.) дает вам возможность уйти, воспользовавшись паузой.
• вынужденное примирение чаще всего оказывается временным. Если конфликт серьезен, это дает вам возможность отреагировать на него таким образом, чтобы максимально обезопасить себя.

В случае сексуальной агрессии следует первоначально постараться оценить состояние насильника. (Изнасилование (лучше использовать термин "насильственные действия сексуального характера") т. е. половое сношение с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей) или к другим лицам либо с ис-пользованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей) (см. ст. 131-132 УК РФ)). Условно лиц, совершающих изнасилование, можно разделить на две категории: это обычные насильники, главными качествами которых являются уверенность, что объект, который они признали годным для совокупления, хочет того же, что и они (совершения полового акта) и остается пассивным ("хочет и молчит"), либо оказывает фиктивное сопротивление ("ломается для виду"), и психически нездоровые люди, из которых необходимо выделить группу серийных насильников, большинство из которых обнаруживают те или иные расстройства сексуального влечения. Рассмотрим для примера следующий алгоритм.

1. Первый контакт с потенциальным насильником (насильницей).

• знакомство. Как правило, жертвами изнасилования становятся случайные знакомые насильника. Большинство из них - не при первой встрече. В любом случае,
• называть фамилию и адрес и оставлять телефон неблагоразумно при первой - второй встрече. Также опрометчиво приглашать к себе домой, особенно если там никого нет, и совершенно недопустимо принимать приглашение.
• встреча со случайным знакомым на вечеринке, на прогулке практически безопасна, если вы не одни, даже если вы и не склонны доверять этому человеку.
  Часто знакомство происходит по случайному стечению обстоятельств. Однако, для возникновения серьезных (именно в том смысле, как это понимают бабушки) чувств и отношений необходимо время. Знакомства в метро и автобусе редко приводит к серьезным отношениям. Но обычно и лица, практикующие подобные знакомства, с легким сердцем воспринимают вежливый, но решительный отказ. Напротив,
• если вы садитесь в лифт с подозрительным лицом, или, что еще хуже, в автомобиль, вы подвергаете себя риску.
• внезапная сексуальная агрессия как правило, исходит со стороны психически нездоровых лиц.
  В этом случае ваши действия таковы, как и при любой внезапной агрессии.

2. Собственно изнасилование.
   Как правило, совершение насильственных сексуальных действий предваряется угрозами, силовым воздействием. Реже насильник переходит непосредственно к действиям сексуального характера, используя силу для подавления сопротивления жертвы. Обычный стиль действия насильника подразумевает первоначальное подавление сопротивления, а затем совершение полового акта. Ярким исключением являются садисты, т.е. лица, страдающие расстройством полового влечения, требующего для получения полового удовлетворения (достижения сексуальной разрядки) причинения половому партнеру страдания, боли, в том числе, и в ходе совершения полового акта, причем

• сопротивление жертвы вызывает у садиста сексуальное возбуждение.
  Но все же большинство насильников не ставит непосредственной целью избиения или запугивания жертвы. Особенностью серийных насильников является стереотипность действий, порой стереотип может быть отработан до мельчайших деталей, причем
• нарушение стереотипа как правило, ведет к прекращению сексуальных действий.
  Понять, что перед вами серийный насильник помогают следующие бросающиеся в глаза обстоятельства: он стремится отработать поведенческий стереотип, и, как правило, ряд его требований звучит странно, он старается обезличить жертву, либо, зафиксировать лишь те ее особенности, которые вписываются в стереотип, нападает, как правило, сзади, он возбужден, о чем свидетельствуют дрожь, цвет кожи - особенно бледный, застывший взор. Существуют гипотезы, согласно которым отработка стереотипного поведения осуществляется в состоянии транса, т.е. измененном состоянии сознания. Но, независимо ни от каких обстоятельств,
• самым уязвимым местом насильника-мужчины являются половые органы, т.е. яички и эрегированный половой член. При попытке введения полового члена в рот сжатие челюстей жертвы приведет насильника в состояние болевого шока.
  Сопротивление имеет смысл в любом случае. В распоряжении женщины обычно есть ряд предметов, которые просто превратить в эффективное оружие. Туфли, особенно если у них высокий каблук, мешают убегать, зато будучи сняты, облегчат и бегство, и защиту. Удар каб-луком, крепящимся к пружинящей подошве, очень болезненный. Зонт, особенно зонт-трость, снабжен металлическим наконечником. Удар им в лицо весьма чувствителен. Ремешок дамской сумочки - отличный рычаг, который увеличит силы защищающегося и позволит свалить противника. Ручка способна угодить в ноздри и в глаз. Зажигалка (или зажженная сигарета) также причиняет боль. Вязальная спица (стальная) сослужит роль шпаги. Однако, всегда следует помнить:
• ваша задача обеспечить себе возможность бежать или позвать на помощь.
  Насильственные действия в отношение мужчин встречаются значительно реже. Они, как правило, распространены в ограниченных мужских коллективах (армия, тюрьма) и несут скорее не сексуальный характер, но как мера воздействия с целью унижения и подчинения жертвы. В научной литературе встречаются единичные описания насилия гомосексуалистов над гетеросексуалами, из чего следует сделать вывод, что
  · посещать места, где специально собираются гомосексуалисты (как мужского, так и женского пола) - клубы, пляжи и т.д. не следует.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 1: НЕ ПРОВОЦИРОВАТЬ АГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 2: ВАША ЗАДАЧА - БЕЖАТЬ ИЛИ ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ, В КРАЙНЕМ СЛУЧАЕ - ЗАЩИЩАТЬСЯ ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 3: ЕСЛИ ВАС ПОЗВАЛИ НА ПОМОЩЬ, И ВЫ МОЖЕТЕ ЕЕ ОКАЗАТЬ, ПОМОГИТЕ ПОСТРАДАВШЕМУ, ЕСЛИ ВЫ НЕ В СИЛАХ ПОМОЧЬ САМИ, ПОМОГИТЕ ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО 4: ОБРАТИТЕСЬ В МИЛИЦИЮ

Аутоагрессия.

Аутоагрессия - это агрессия, направленная на себя. С аутоагрессией мы встречаемся и стараемся ее предотвратить в первую очередь, когда речь идет о попытке самоубийства. Самоубийство противоестественно для человека. Следовательно, потенциальный самоубийца, предпринимающий попытку уйти из жизни, должен восприниматься как человек, страдающий (в данный момент) психическим расстройством. Необходимо, однако, сделать поправку на демонстративное поведение, однако эта поправка лишь позволяет оценить вероятность удачного суицида. Как правило,

• суицид редко совершается в присутствии посторонних. У вас есть вероятность оказаться случайным свидетелем подготовки и осуществления самоубийства.
  Если вы оказались невольным свидетелем подготовки к осуществлению самоубийства, ваш долг - попытаться его предотвратить. Рассмотрим в качестве примера следующий алгоритм:

1. Самоубийство требует длительной подготовки.
   Если вы застали потенциального самоубийцу в процессе подготовки к суициду (надо привязать веревку, приготовить петлю и т. д.) то одно ваше вмешательство, как правило, предотвращает дальнейшие действия. Ваша задача - воспрепятствовать тому, чтобы человек, смерть которого вам удалось предотвратить, остался вновь в одиночестве, предоставленный самому себе. Длительная подготовка к суициду, как правило, свидетельствует о том, что агрессия не будет переориентирована на вас.
2. Импульсивное самоубийство.
   Импульсивное самоубийство отличается тем, что для подготовки его не требуется никаких средств, либо они имеются всегда под рукой (нож, бритва). Надо тщательно оценить вероятность исполнения задуманного суицида, если вы не можете вмешаться сразу (например, самоубийца стоит на краю крыши, а вы находитесь внизу), но привлечете его внимание. Если такое вмешательство возможно, оцените свои силы. Сможете ли вы воспрепятствовать плану и избежать переориентации агрессии на вас? Будьте осторожны. Часто импульсивные попытки самоубийства (схватить нож и вонзить его в грудь) не повторяются, если вы воспрепятствуете действиям самоубийцы, вы тем самым сохраните ему жизнь.