Катамнез испытуемых с истерическим расстройством личности.

Распономарева О. В.
ГНЦ ССП им. В. П. Сербского (Москва)

Исследование материалов длительных катамнезов позволяют оценить количественные и качественные изменения клинической картины психического расстройства на протяжении всей жизни больного, а также дают возможность оценить клинические варианты динамики этого расстройства.

Катамнестическое исследование было проведено у 42 мужчин с истерическим расстройством личности, которые неоднократно проходили судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. Сербского в разное время начиная с 1956 г. по 1999-2000 г.г. Средний возраст испытуемых при поступлении составлял 24,5 лет, а при последнем сроке прохождения СПЭ он составлял 39,7 лет. Как следует из мнения, поддерживаемого большинством как отечественных так и зарубежных авторов, конституциональные факторы в сочетании с неблагоприятными условиями микросоциума, играют ведущую роль в формировании расстройств личности у индивидуума. У половины испытуемых отмечалась наследственная отягощенность различными психическими расстройствами. В 14 случаях у отцов испытуемых был алкоголизм, в 3-х случаях- алкоголизмом страдали матери испытуемых, во всех семьях почти все испытуемые отмечали традиции бытового пьянства среди родственников. У восьми родственников испытуемых в анамнезе имелись эндогенные заболевания, у двоих – эпилепсия, у двух испытуемых сибсы страдали олигофренией, у троих родные по материнской линии покончили жизнь самоубийством.

5 испытуемых были единственными детьми в семьях, 14 были старшими детьми, 3 –средними,17 – младшими детьми. В 4 случаях беременность у матерей испытуемых протекала с токсикозами, в двух случаях испытуемые родились недоношенными детьми, в 3 случаях наблюдалась ранняя постнатальная патология.

Только 14 испытуемых воспитывались в полных семьях, 16 человек воспитывались без отца, 2 –без матери, 2 –в детских домах, 2 были усыновлены в раннем детстве и воспитывались у приемных родителей, 6- воспитывались у близких родственников. Более половины испытуемых отмечали, что отцы практически не принимали участие в их воспитании, подвергали их физическому насилию и моральному унижению, также отмечали эпизоды внутрисемейной агрессии . Теплые отношения в основном были с матерями, а также с бабушками, которые принимали порой активное участие в воспитании испытуемых. Отношения с другими родственниками нередко были безразличными, а порой носили характер активного неприятия доходящего до агрессивных действий. Так в отношении сибсов часто вспыхивали конфликты на фоне отрицательных отношений. Эти конфликты в детском возрасте приводили к довольно натянутым отношениям уже в зрелом возрасте, и невозможности наладить хорошие отношения между родственниками.

В половине случаев (23) отмечались снижения контроля и заботы со стороны родителей. В условиях гипоопеки в основном оказывались дети из неблагополучных семей, где родители страдали алкоголизмом. 3 отмечали наличие у себя “синдрома Золушки”, когда находились на воспитании у родственников. В таких семьях алкогольные эксцессы сопровождались внутрисемейной агрессией, и стараясь избегать участия в подобных конфликтах эти испытуемые совершали побеги из дома, проводили время в компаниях асоциальных подростков, попадали под влияние лиц с криминальным прошлым. 19 человек совершали мелкие хулиганские действия, вымогательства денег у младших детей и кражи продуктов, за что неоднократно задерживались работниками милиции и состояли на учете в ИДН. В таких случаях прежде всего происходила фиксация отрицательных характерологических свойств за счет прямого подражания неправильному поведению окружающих (фиксированные реакции имитации). Иногда такое культивирование патохарактерологических черт личности происходило за счет неправильного воспитания родителей, когда поощрялись реакции гнева и раздражительности, несдержанность, принимаемые взрослыми как проявления смелости и самостоятельности суждений и отстаивании своей точки зрения.

У большинства таких испытуемых складывалась неприязненные или же безразличные отношения с родителями, их также мало интересовала жизнь их братьев, находившихся в таких же плохих материально-бытовых условиях, обусловленных пьянством родителей. В общении со сверстниками и учителями они проявляли холодность, безразличие, жестокость и грубость. Пребывание в детских домах не могла также компенсировать утраченную родительскую заботу и общение. Находясь в условиях родительской депривации на полном государственном обеспечении они фактически воспитывались в условиях безнадзорности, что приводило к формированию аномалии личности и девиантного поведения.

21 испытуемый в подростковом возрасте начинали курить и употреблять спиртные напитки, двое пробовали курить анашу, четверо познакомились с вредными привычками в младшем школьном возрасте. Как показал анализ полученных данных, у испытуемых основным мотивом для употребления алкогольных напитков было неосознанное стремление к познанию “новых ощущений”, любопытство, “подражание старшим”, “стремление казаться взрослым”, “быть своим в компании”. Затем многие отмечали, что на передний план становился мотив псевдокомпенсации тягостных переживаний, “напиться и не видеть”.

4 испытуемых воспитывалось в условиях гиперопеки, у двоих тип воспитания носил оттенок “кумира семьи”, что также формировало глубокие патохарактерологические черты личности, что приводило к культивированию самолюбования, эгоцентризма, стремления привлечь к себе внимание, дезорганизации и нарушениям адаптации в среде сверстников, избирательности контактов, попыткам ориентации на поведение взрослых, чтобы выглядеть значительнее. Такое поведение отражалось на характере игровой деятельности. В основном игры проходили в младших детских коллективах, где испытуемые проявляли лидирующую роль, а в отношениях со сверстниками занимали подчиняемую роль , или же как 2 случаях характер игры носил аутичный характер. Лидирующую роль среди сверстников старались занимать практически все испытуемые. В основном у таких испытуемых истерические черты характера проявлялись уже в детском возрасте, они были капризны, раздражительны, были склонны к агрессии и провоцировали конфликты и драки, позднее возглавляли уличные группировки подростков.

Насилие в семье также играло определяющую роль в становлении истерической личности. 32 испытуемые отмечали проявления физического насилия со стороны взрослых, из них 30 человек отмечали, что это часто сопровождалось моральным унижением, а один испытуемый подвергался сексуальному насилию со стороны родственников. В основном агрессивные действия исходили со стороны отцов. Физическому насилию со стороны сверстников подвергались 23 испытуемых, также 35 - отмечали случаи морального унижения со стороны сверстников. Особенно подвергались насмешкам дети из социально неблагополучных семей. У некоторых испытуемых по компенсаторному механизму в качестве защитно-приспособительных реакций в качестве компенсации таких черт как неуверенность в себе, сензитивность формировались такие качества как грубость, агрессивность, внешняя суровость. Агрессия становилась нередко одной из наиболее приемлемых форм реагирования на фрустрирующие и актуальные для субъекта ситуации. В основном срабатывал импульсивный механизм переноса агрессии от сильных окружающих агрессоров ( в основном родители) на слабых окружающих ( младшие братья, сверстники, животные).

В связи с неправильным поведением испытуемые (14) были госпитализированы в детском и подростковом возрасте в психиатрические больницы. Инициатива госпитализации исходила со стороны родителей и педагогов школ. Среди этого числа испытуемых пять человек были госпитализированы неоднократно. Остальные испытуемые (24) перед прохождением судебно-психиатрической экспертизы в ГНЦССП им. В.П. Сербского были госпитализированы в психиатрические стационары в взрослом возрасте. 16 человек были направлены ВВК для решения вопросов о возможности прохождения службы в рядах Вооруженных сил, 5 человек направлялись на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу, 3 – обращались сами к психиатру с жалобами невротического характера, или декомпенсаций в виде психогенных реакций, либо истеродепрессивных фаз сопровождающихся демонстративными суицидальными попытками и направлялись на стационарное лечение.

Проходили службу в Армии только 3 человека, 11 человек не служили, так как находились в местах лишения свободы, 13 человек было освобождено от строевой службы до призыва (9 человек с диагнозом психопатия, 3 – невроз, 1 – органическое поражение головного мозга), 6- человек было комиссовано во время прохождения службы, 4 человека освобождено от службы в связи с соматической патологией. Как правило служба у лиц с истерическим расстройством личности протекала со сложностями, они с трудом подчинялись уставным требованиям режима, у них возникали трудности в установлении партнерских отношений с сослуживцами, отношение к приказам командования было негативистичным в плоть до неприятия, провоцировали конфликты внутри армейского коллектива, за что неоднократно подвергались дисциплинарным взысканиям.

Анализ образовательного уровня и трудового пути испытуемых показал , что половина испытуемых к моменту прохождения первой СПЭ в ГНЦССП имели неполное среднее образование и неполное профессиональное образование. Из них одиннадцать человек дублировали классы, у остальных была удовлетворительная успеваемость. 18 человек имели полное среднее и среднее специальное образование. Двое человек имели незаконченное высшее образование. После отбытия срока наказания за первые преступления улучшили свое образование только шесть человек. Один закончил ВУЗ, один учился в ШРМ, остальные закончили средние профессионально технические училища.

При анализе профессиональной занятости испытуемых обращает на себя внимание тот факт, что многие испытуемые имели работу не соответствовавшую полученной ими рабочей квалификации, занимались неквалифицированным трудом, перебивались случайными заработками, а 6 человек к моменту первого освидетельствования вообще нигде не работали, находились на иждивении родных. Характеризуя трудовые отношения испытуемых с истерическим расстройством личности нельзя не заметить, что многим испытуемым была присуща частая смена мест работы из-за натянутых отношений с сотрудниками и частыми конфликтами с руководством, не соблюдения графика работы. Особенно способствовала возникновению декомпенсации истерического расстройства работа при которой обеспечивалась постоянная ежедневная норма труда, четкая размеренность трудового дня, однообразие трудового процесса. Также отмечалась тенденция снижения срока пребывания на каждом очередном рабочем месте вплоть до прерывания работы и перехода на случайные заработки или ведения откровенно паразитического образа жизни за счет средств родственников.

В целом ситуационная обусловленность компенсаций в клинической картине истерических личностей проявляется более отчетливо при анализе трудового и семейного анамнеза. Трудовая адаптация лиц с истерическим расстройством личности после освобождения из мест лишения свободы проходила с трудностями, в основном одной из главных причин испытуемые называли нежелание работодателей брать лиц с судимостями на квалифицированную работу. Поэтому в основной массе трудоустройство было по рабочим специальностям не требующим высокой квалификации. Как одно из условий наиболее полноценной трудовой адаптации испытуемые отмечали наличие творческого начала, четких рекомендаций руководства и планировки данной работы, а также большую роль играл микроклимат внутри коллектива.

Влияние на динамику психического состояния и социальной адаптации такого социального фактора как семья вносит целый ряд отрицательных и положительных моментов связанных не только с формированием патохарактерологических черт у личности, но и способствует выработке регуляционных и защитных механизмов. Практически все испытуемые, за исключением двух, состояли в браке. 27 человек состояли в браке дважды, 12 человек были женаты три и более раз. Только у двоих испытуемых от браков не было детей. Образ жизни испытуемых, выраженные истерические черты с внешнеобвиняющими установками и снижением эмпатии способствовали распаду брачных отношений. Разводам также способствовала разлука супругов вызванная отбытием срока наказания в местах лишения свободы. В момент прохождения испытуемыми

последней судебно-психиатрической экспертизы в Центре в браке находилось только 6 человек, из них 4 указывали, что брачные отношения с супругами фактически были прекращены за долго до указанного времени. У испытуемых отмечались в семейно-бытовых условиях при компенсации патохарактерологических черт следующие качества: взамен фантазерства - изобретательность в различных житейских ситуациях, склонность к осуждению окружающих как компенсация незрелости и способ поднятия своего престижа и т.д.

Основными ситуационными факторами приводящими к возникновению декомпенсаций и невротической симптоматики были в основном конфликты с окружающими на почве реально или субъективно ущемленных интересов испытуемых. Лучше переносились конфликты вне семьи, ссоры с родственниками на бытовом уровне носили более значимый характер для испытуемых, также значимыми были перемены в жизни и связанные с ними решения новых задач, которые приводили к выраженной декомпенсации истерического расстройства личности у испытуемых. Часто семейные конфликты были связаны с определением доминирующей роли в семье, на фоне дисгармонических отношений, брак напоминал поединок соперников, возникали хронические конфликты с унижением партнера, при чем никогда не анализировались причины конфликтов, а личностные и семейные защитные и регуляционные механизмы не совпадали по своей направленности, что вызывало кумуляцию отрицательных психотравмирующих моментов и вело к углублению и обнажению скрытой до этого патохарактерологической аномалии личности, что выливалось в дисгармонию брачных отношений, в алкоголизацию, развод.

Для наиболее долговечных брачных отношений среди испытуемых было характерно наличие в семье детей и более старшего по возрасту супруга, не стремящегося к лидерству в семье, но фактически осуществляемого это, уходящего от конфронтации, но сдерживающего капризы. Мотивом для создания такой семьи часто становилось желание найти “опору”, “крепкий тыл”, найти супруга, который может длительно осуществлять фактическую “роль матери”.

В состоянии декомпенсации происходило резкое заострение имеющихся патохарактерологических черт, уродливое их выпячивание на передний план личности. Многие испытуемые проявляли бурные эмоциональные вспышки, были несдержанны, пытались обратить на себя внимание путем совершения суицидальных попыток, которые носили явный демонстративно- шантажный характер. В условиях судебно-психиатрического стационара состояния декомпенсации у истерических личностей проявлялось главным образом протестом, активной оппозицией, явным противодействием условиям содержания, а также нежеланием подчиняться лечебным мероприятиям, которые порой носили агрессивно-разрушительные тенденции. Протест против мнимой несправедливости часто заключался в проведении различного рода голодовок, демонстративными попытками нанесения себе самоповреждений, активном стремлении нанесения ущерба себе и окружающим, формировании вокруг себя остальных испытуемых с целью провокации акции протеста.

Также часто ранее декомпенсации приводили к различного рода сознательным и бессознательным демонстрации окружающим тяжести своего заболевания. Так у трех испытуемых при первых поступлениях на СПЭ в Центр были описаны случаи астазии-абазии, четверо испытуемых были в состоянии истерического мутизма, у двоих - отмечались элементы истерического субступора, у одного испытуемого наблюдался истерический блефароспазм. В последующем указанные расстройства при повторных поступлениях рецидивировали и носили редуцированный характер, только у одного испытуемого был повторный стойкий истерический мутизм.

Также обращает на себя тот факт, что развившиеся у испытуемых при первом поступлении в условиях психотравмирующей судебно-следственной обстановки психогенные реактивные психозы в последующем либо развивались и носили “ клишированный” характер, либо редуцировались в более легкие, благоприятные формы течения. Так реактивно-депрессивный психоз становился менее выраженным за счет редукции психотического радикала и выраженности аффективного, затем депрессии носили более стертый характер. Если при первом поступлении у лиц с истерическими реактивными депрессиями можно было наблюдать глубокий депрессивный аффект в сочетании с значительным патопсихологическим компонентом в виде транзиторных бредовых идей отношения и преследования, бредоподобное фантазирование, отдельные слуховые галлюцинации типа акоазмов, чаще в виде окликов по имени, что иногда сочеталось с элементами истерического ступора, псевдодеменции и пуэрилизма, то в последующем психотическую симптоматику в рамках реактивных депрессий сменяли типичные конверсивные синдромы, такие как globus hystericus, афония, мутизм, различные изменения чувствительности, вегетативные и соматические дисфункции. Депрессивный компонент порой сочетался с гневливостью, раздражительностью, тревожностью и агрессивностью. При рецидивирующем течении реактивных психозов складывалась тенденция к более легкому, благоприятному течению, а также сложные синдромы заменялись простыми, нарастал процент невротических симптомов. Но также следует отметить, что у троих испытуемых наблюдались отличия между временем выхода из первого реактивного состояния и при последнем поступлении, оно было более продолжительным, т. е. наблюдалась склонность к затяжному течению.

Клинико –психопатологический анализ показал, что среди психических расстройств в более зрелом возрасте у испытуемых преобладают реактивные расстройства непсихотического характера, в том числе аффективные расстройства: субдепрессивные, тревожно-депрессивные, иппохондрические, дисфорические, астено-депрессивные, тревожно-фобические и т.д. Для клиники многих из них было характерно доминирование симптомов физической и психической истощаемости на фоне сниженного настроения, что сочеталось с общим снижением активности, раздражительности, гипертрофированной реакцией обиды, неустойчивости аффекта вплоть до плаксивости, а также пессимистической оценкой будущего. Как показал клинический анализ такие лица в структуре истерического расстройства личности имели выраженный астенический радикал. При присоединении тревожно- фобического компонента у четырех испытуемых напоминало картину “панических атак” (МКБ-10). Пониженное настроение с тоской и тревогой сочеталось с вегетативно-сосудистыми расстройствами с ощущениями нехватки воздуха и одышкой, потливостью, головокружением, резкой мышечной слабостью, пульсации и сердцебиениями, парестезиями в конечностях. Часто имело место реакция фиксации “с уходом в болезнь”, когда формировалась четкая депрессивная установка испытуемых и ипохондризация процесса.

Нередко испытуемые предъявляли жалобы на приступы боли в левой половине грудной клетки, сопровождавшиеся страхом с комплексом вегетативных расстройств на фоне депрессивно- тоскливого аффекта. При проведении инструментального обследования терапевтом не были обнаружены причины таких болей, также обнаруживалась прямая связь между сглаживаем аффективных переживаний, вызванных изменением отношения в психогении, и исчезновением таких “тоскливых алгий” в прекардиальной области. Ипохондрические нарушения в целом проявлялись в отдельных ипохондрических фиксациях, а чаще в невротической ипохондрической интерпретации соматических ощущений.

Прослеживалась связь таких затяжных реактивных состояний с длительным воздействием неблагоприятных экзогенных факторов (алкоголизация, соматические интеркуррентные заболевания, наличие черепно-мозговых травм в анамнезе), а также психогений в виде семейных неурядиц, безработица, потери близких людей, тяжелые социально-экономические условия, судебно-следственная ситуация) нередко с отражением в клинике фабулы психотравмирующих переживаний. У таких больных несмотря на проведенную терапию сохранялись аффективные нарушения, которые нередко сочетались с неврологической симптоматикой (цефалгиями, головокружениями, вегетативными расстройствами, метео- и баропатии), а также нерезкие дисмнестические расстройства в виде рассеянности, забывчивости, трудностей воспроизведения информации, а также легкие интеллектуальные расстройства чаще в виде конкретизации мышления. Усугубление “органически неполноценной почвы” у таких испытуемых приводило к появлению в клинике у лиц с истерическим расстройством личности таких атипичных симптомов, полиморфизм клиники и частая дестабилизация психопатологической структуры под влиянием психогенных вредностей часто приводила к неоднозначной трактовке психиатрического диагноза и судебно-психиатрической оценке. Так, при прогредиентной динамике после повторных черепно-мозговых травм, патохарактерологические черты истерического расстройства личности у восьми испытуемых характеризовались усилением волевых и интеллектуально-мнестических нарушений, расторможенностью поведения, склонности к бродяжничеству, псевдологии, т.е. стабильному заострению имевшихся патохарактерологических черт и дестабилизации процессов адаптации личности, а также к появлению реакций обиды, подозрительности, ворчливости, мнительности, недовольства окружающими, жалобами на несправедливость, стремлением к уединению – черт не свойственных ранее этим испытуемым.

В структуре правонарушений совершенных лицами с истерическим расстройством личности при первом поступлении на СПЭ в Центре преобладали хищения личного и государственного имущества (39,6%), мошенничество и спекуляцию(14,5%), должностные преступления и подделка документов (5,4%) статья 209 УК РСФСР привлекавшая за злостное уклонение от трудоустройства и бродяжничество (14,8%), ст. 122 – злостное уклонение от уплаты алиментов (6,7%), хулиганские действия (16,8%) и за преступления связанные против жизни, здоровья, свободы и достоинства граждан (22,6%). Исследуя криминальный анамнез данной группы испытуемых можно выделить два варианта. Первый вариант криминальной динамики имеет прогредиентное течение с утяжелением правонарушения в исходе. Например, лица, неоднократно привлекавшиеся за тунеядство и бродяжничество, затем совершают кражи, впоследствии привлекаются за хулиганские действия, далее идут статьи за убийство и половые преступления. Второй вариант динамики носил в основном волнообразный характер и имел прямую корреляционную зависимость от сохранности личности. Встречался у 62% обследованных испытуемых. Часто такой вариант прослеживался в таком виде: кражи личного и государственного имущества перемежались с привлечением за хулиганские действия или причинение легких телесных повреждений потерпевшим. И только у четверых испытуемых неоднократно привлекавшихся за кражи и мошенничество можно было увидеть стабильный криминальный статус, например вора или мошенника.

Также следует отметить, что до проведения судебно-психиатрической экспертизы в ГНЦССП им. В.П. Сербского однократно к уголовной ответственности привлекалось до этого 42,6%, привлекались дважды - 24,7%, остальные испытуемые не имели до этого судимостей. Из числа привлекавшихся к уголовной ответственности повторно проходило судебно-психиатрическую экспертизу ранее 46,3%, из этого числа признаны вменяемыми относительно инкриминируемых им деяний были практически все испытуемые, за исключением трех, которым ставился диагноз глубокого расстройства личности в стадии декомпенсации. К этим испытуемым применялись медицинские меры принудительного характера в виде пребывания на лечении в психиатрическом стационаре общего типа согласно ст. 58 УК РСФСР. 24% испытуемых находились в различных реактивных состояниях и направлялись комиссиями до выхода из указанного состояния в психиатрические больницы специального типа. Испытуемые, проходившие СПЭ и признанные вменяемыми относительно инкриминируемых им деяний, в местах лишения свободы в 39,7% находились на лечении в психиатрических стационарах.

Анализ структуры совершенных правонарушений этими испытуемыми при последнем поступлении в Центр дает следующую картину. В связи с изменениями в новом УК РФ, были отменены статьи, предусматривающие уголовную ответственность за спекуляцию, бродяжничество и тунеядство. 41, 6% привлекались за кражи, 5,4 % за мошенничество, 31% за преступления против здоровья и половой неприкосновенности граждан (из них 13,5 % составляли убийства, 7,9% составляли изнасилования), также 8,4 % составили преступления ранее не фигурировавшие, такие как хранение и сбыт наркотических препаратов, незаконное хранение огнестрельного оружия, вымогательство крупных денежных сумм, ограблений в составе бандитских формирований. Кроме выявленных изменений в структуре правонарушений также следует отметить, что если при первом прохождении судебно-психиатрической экспертизы в Центре этим испытуемым инкриминировалось несколько правонарушений в32,7%, то уже при повторных поступлениях это число составляло 48,6%.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с истерическим расстройством личности также была различной. Часто можно было наблюдать варианты, когда решения основывающиеся на оценке самого расстройства личности как изменения аффективно-волевой сферы, а также своеобразие интеллектуальной деятельности и связанные с этим изменения в прогностической и контролирующей области этих испытуемых совпадали с решением экспертной комиссии. Чаще всего невменяемыми в отношении инкриминируемого деяния признавали лиц с истерическим расстройством личности в стадии декомпенсации. Если при первом поступлении из всей группы таких испытуемых было всего двое, то при повторном поступлении экспертную оценку в отношении инкриминируемого деяния в момент его совершения как не способным осознавать фактический характер общественную опасность своих действий и руководить ими согласно положениям ст.21 УК РФ, было решено присвоить шести испытуемым из обследованной группы. Однако, здесь появилась группа испытуемых у которых была сохранена способность понимать противоправность своих действий, а также уголовную ответственность, которая им грозит в случае нарушения закона, но на их поведение в сложившейся ситуации оказывали выраженные патохарактерологические черты, либо их обострение, которые приводили к снижению способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (ст.22 УК РФ). Решающими в определении у испытуемых с истерическим расстройством личности были эмоционально-волевые расстройства, а также нарушения прогноза, которые препятствовали адекватной оценке ситуации, что позволяло говорить о снижении способности осознавать характер своих действий. Таких испытуемых в этой группе было трое, им рекомендовалось амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра в местах лишения свободы. Остальные были признаны подпадающим под общие условия уголовной ответственности, были признаны на момент совершения инкриминируемого им правонарушений вменяемыми, т. е. способными в полной мере осознавать фактический характер.

Таким образом, проведенное исследование показало что имеются некоторые закономерности формирования и проявления клинической картины истерического расстройства личности с течением времени, что можно проследить на материалах изучения длительных катамнезов. Это может иметь большое значение для судебно-психиатрической практики, а так же применительно к вопросам экспертных решений, установления их вменяемости и дееспособности.