ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СИМПОЗИУМА ДЕТСКИХ ХИРУРГОВ
"Хирургия патологии полового развития у детей"

В структуре причин мужского бесплодия две трети составляют заболевания органов половой системы, перенесенные в детстве. Современные достижения науки в области детской хирургии и эндокринологии позволяют с уверенностью относить многие "хирургические" заболевания (крипторхизм, гипоспадию, варикоцеле) к вариантам патологии полового развития, прогнозируя высокий риск нарушения фертильности пациента в будущем. Определенные негативные последствия можно ожидать и после хирургического лечения паховых грыж, водяночных кист яичка и его оболочек, острых заболеваний яичка, сперматоцеле. В последнее время отмечена высокая частота "сложных" классических форм патологии полового развития (гермафродитизма, дисгенезий гонад, хромосомных нарушений). Перед специалистами стоит насущная задача грамотной и эффективной организации специализированной помощи таким пациентам, создания системы выявления, комплексной, современной диагностики и лечения. Принципиально важно, что система оказания специализированной помощи детям с патологией полового развития должна быть стандартизированной и одинаково доступной для любого ребенка, проживающего в Российской Федерации. Лечение детей с классическими формами нарушения полового развития должно быть направлено, главным образом, на социальную и психологическую адаптацию этих пациентов в обществе; правильная коррекция малых форм половой патологии без сомнения отразится на фертильности будущего поколения.

Организация помощи детям с патологией полового развития без сомнения должна строиться на принципах интеграции специалистов детских урологов-андрологов, детских хирургов, педиатров, эндокринологов, генетиков, морфологов и др. Нерешенной остается проблема раннего выявления патологии и своевременного направления на лечение в специализированные центры, в связи с чем необходимо уделить особое внимание развитию амбулаторной сети. В отдельных регионах есть опыт создания региональных программ по охране репродуктивного здоровья мальчиков, проводится работа санитарно-просветительского характера, посредством массовой информации. Эффективной мониторинговой системой является создание регистра андрологической патологии.

В результате работы симпозиума детских хирургов принято следующее решение:

  • Необходимо разработать систему учета детей с различными вариантами нарушений полового развития с указанием объёма диагностического исследования, сроков диспансеризации, реабилитационных мероприятий, катамнестического обследования с целью прогноза фертильности. Следует направить усилия на создание единого андрологического (андроэндокринологического) регистра патологии, для чего целесообразна интеграция с детскими эндокринологами.
  • Хирургическое лечение "малых" форм патологии полового развития у детей (крипторхизм, гипоспадия, варианты патологии вагинального отростка брюшины, варикоцеле) должны осуществлять специалисты - детские хирурги (детские урологи-андрологи). Выполнение подобных операций общими хирургами (на базе ЦРБ, городских больниц) недопустимо.
  • Хирургическое лечение истинного крипторхизма рекомендуется начинать в возрасте 1-2 лет, доказана нецелесообразность любых способов "вытяжения" яичка после его фиксации. В хирургии абдоминальной ретенции яичка все большее распространение получает этапная операция Fowler-Stephen. Консервативную гормональную терапию крипторхизма перед операцией желательно проводить как при одностороннем, так и двустороннем крипторхизме, но только после оценки состояния гормонального гомеостаза ребенка.
  • В случае "непальпируемого" яичка, выраженном недоразвитии соответствующей половины мошонки, оптимальным является выполнение диагностической лапароскопии, ценность ультразвукового сканирования, как метода поиска гонад, на сегодня невелика.
  • Облигатным показанием к хирургическому лечению варикоцеле у детей на современном этапе являются: рецидивирующая боль в половине мошонки, нарушение паренхиматозного кровотока в яичке, подтвержденная гипертензия в почечной вене. У подростков показанием к варикоцелэктомии могут служить значимые патологические изменения в сперме.
  • Необходимо инициировать работу с Главным медицинским Управлением Министерства обороны, с тем, чтобы исключить варикоцеле из списка показаний к обязательной хирургической "санации" призывников, поскольку на современном этапе связь между варикоцеле и инфертильностью не доказана.
  • Хирургическое лечение сложных классических форм патологии полового развития у детей (вариантов женского и мужского гермафродитизма) целесообразно проводить в крупных центрах федерального подчинения, имеющих возможность современной эндокринологической, генетической, цитоморфологической диагностики, а также опыт коррекции патологии пола.
  • "Проксимальные" варианты гипоспадии следует рассматривать как маркеры патологии полового развития, основной симптом ложного мужского гермафродитизма.
  • Пациенты с "проксимальными" формами гипоспадии, а также с сочетанием гипоспадии и крипторхизма требуют обязательного предварительного обследования (кариотип, гормональные исследования, УЗИ малого таза и предстательной железы), а в ряде случаев - лапароскопии, цистоуретроскопии.
  • Одноэтапные феминизирующие операции по пластике наружных половых органов могут выполняться только в крупных федеральных центрах патологии пола. При отсутствии опыта выполнения указанных операций рекомендуется выполнение двухэтапных (резекция клитора и формирование малых половых губ - в 6-12 месяцев, вагинопластика - после пубертата).
  • При выполнении феминизирующих пластик наружных половых органов необходимо производить резекцию!!! клитора, сохраняя часть головки гомолога полового члена (профилактика аноргазмии) на сосудистой ножке. При вагинопластике - основное внимание уделяется разделению мочевых и половых путей в ходе (профилактика вагинитов и уретритов).
  • Всем девочкам с двухсторонними паховыми грыжами необходимо УЗИ паховых каналов и органов малого таза для исключения синдрома тестикулярной феминизации. В сомнительных случаях показано комплексное генетическое и эндокринологическое обследование. При подтверждении синдрома тестикулярной феминизации гонадэктомия выполняется сразу по установлению диагноза.
  • В случае дисгенезии яичек (наличие дериватов Мюллеровых протоков) удаление гонад должно быть осуществлено при установлении диагноза.
  • Мальчики с односторонней и двусторонней гинекомастией должны перед хирургическим лечением в обязательном порядке пройти комплексное обследование в отделении детской эндокринологии, в ряде случаев - медикаментозное лечение. Показания к операции следует устанавливать коллегиально с детскими эндокринологами.
  • Учитывая сложность и актуальность поставленных задач, считать научные исследования, посвященные данной проблеме, приоритетными.
  • Практические рекомендации симпозиума довести до сведения всех практикующих детских хирургов (детских урологов-андрологов) Российской Федерации стран СНГ. Ответственные - главные специалисты и заведующие кафедрами детской хирургии.
Бюро Проблемной комиссии "Детская урология-андрология" РАМН и МЗСР РФ.


© RAPS 2000-2008