|
Авторы: Ольхова Е.Б., Зарубина С.А., Быковский В.А.
Появление новых технических возможностей ультразвуковой диагностики, связанных с использованием
эффекта Допплера, открывает принципиального новые перспективы в изучении ренальной гемодинамики
(РГ) у детей. Нарушения РГ возникают при самых различных состояниях, связанных как с
пороками развития органов мочевыделительной системы, так и с приобретенными заболеваниями
( воспалительного или иного характера) и изучение ренального кровотока позволяет более
обьективно оценить тяжесть поражения почек. Ранее для изучения сосудистого русла почек
использовалась только ангиография, сложность и потенциальная опасность которой значительно
снижают возможности ее широкого применения. Применяемая в ряде случаев почечная реовазография
имеет ограниченную информативность и не нашла широкого клинического применения.
Используемые ультразвуковые методы (дуплексное допплеровское сканирование и допплерография
(ДГ)) позволяют у детей не только визуализировать сосуды почек до кортикального слоя
паренхимы включительно, но и провести количественную оценку ренального кровотока, что
позволяет значительно полнее оценить степень поражения почечной паренхимы при разнообразных
патологических состояниях и открывает новые перспективы в практической уронефрологии
детского возраста. Имеющийся у нас клинический опыт позволил определить показатели РГ
у условно-здоровых детей разного возраста, что необходимо для практической работы с
уронефрологическими больными. Необходимо подчеркнуть, что именно в детском возрасте,
в связи с небольшими размерами ребенка и малой толщиной подкожно-жировой клетчатки,
разрешающая возможность УЗИ принципиально выше, чем при работе со взрослыми пациентами,
соответственно, именно применительно к детям в наибольшей степени могут быть использованы
новые диагностические возможности современного УЗИ.
Материалы и методы
На аппарате Acuson / Sequoia 512 было проведено допплеровское ультразвуковое обследование
468 условно-здоровых детей от 2-х суток до 15 лет жизни. Группу условно-здоровых детей
составили дети с нормальными анализами крови и мочи, реконвалесценты локальных форм
гнойной хирургической инфекции, когда течение заболевания не сопровождалось гипертермией
и проявлениями инфекционного токсикоза, грудные дети с нетяжелыми проявлениями перинатальной
энцефалопатии, синдромом срыгивания, а также, дети с вегето-сосудистой дистонией, дискинезией
желчевыводящих путей, реконвалесценты после сотрясения головного мозга и дети, поступившие
с болями в животе (диагноз при поступлении - подозрение на острый аппендицит), которым
УЗИ выполнялось после исключения острой хирургической патологии. До начала допплеровского
исследования всем детям проводилось традиционное сканирование почек в В-режиме, что
позволяло исключить наличие уронефрологических заболеваний.
Распределение обследованных детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение обследованных детей по полу и возрасту.
| Возраст/Пол |
0-6СУТОК |
7-30СУТОК |
1-2МЕС. |
3-11МЕС. |
1-2ЛЕТ |
3-6ЛЕТ |
7-15ЛЕТ |
ВСЕГО |
| женский |
16 |
27 |
15 |
66 |
12 |
16 |
56 |
208 |
| мужской |
29 |
61 |
17 |
88 |
10 |
18 |
37 |
260 |
| ИТОГО |
45 |
86 |
32 |
154 |
22 |
34 |
93 |
468 |
Не у каждого ребенка удавалось провести ДГ на всех изучаемых уровнях сосудов, поэтому
число исследований в каждой возрастной группе на сосудах каждого уровня указывается
отдельно. Если у одного ребенка удавалось получить допплерограммы на нескольких сосудах
одного уровня , то учитывались усредненные значения показателей.
В качестве числовых характеристик артериального ренального кровотока использовались
наиболее распространенные и значимые параметры, а именно:
1. Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока,
2. Vmin - минимальная диастолическая скорость кровотока,
3. PI - пульсационный индекс,
4. RI - индекс резистентности.
Вычисления PI и RI проводились автоматически при ручной обработке допплеровских кривых
по традиционным формулам:
| PI = (Vmax - Vmin)/TAMX |
RI = (Vmax - Vmin)/Vmax |
где TAMX - усредненная по времени максимальная скорость кровотока на протяжении всего
сердечного цикла.
Результаты исследования. Показатели артериального
ренального кровотока у здоровых детей представлены в таблицах 2 - 8.
Таблица 2.
Показатели ренального кровотока условно-здоровых детей первых 7 суток жизни.
| Показатель |
VMAX |
VMIN |
PI |
RI |
| Магистральная почечная артерия n = 11 |
| M±m |
0,543 ± 0,048 |
0,09 ± 0,0115 |
1,897 ± 0,134 |
0,793±0,0185 |
| M+2s - M-2s |
0,236 - 0,85 |
0,018 - 0,162 |
1,05 - 2,74 |
0,67 - 0,91 |
| Сегментарные артерии n = 33 |
| M±m |
0,308 ± 0,013 |
0,067 ± 0,0043 |
1,652 ± 0,064 |
0,784 ± 0,0152 |
| M+2s - M-2s |
0,16 - 0,458 |
0,018 - 0,109 |
0,914 - 2,39 |
0,61 - 0,96 |
| Интерлобарные артерии n = 30 |
| M±m |
0,145 ± 0,0067 |
0,041 ± 0,0023 |
1,404 ± 0,048 |
0,73 ± 0,012 |
| M+2s - M-2s |
0,073 - 0,217 |
0,016 - 0,066 |
0,88 - 1,928 |
0,6 - 0,86 |
Таблица 3.
Показатели ренального кровотока условно-здоровых детей 7 -30 суток жизни.
| Показатель |
VMAX |
VMIN |
PI |
RI |
| Магистральная почечная артерия n = 11 |
| M±m |
0,634 ± 0,012 |
0,093 ± 0,0066 |
1,96 ± 0,0964 |
0,846±0,0138 |
| M+2s - M-2s |
0,443 - 0,825 |
0,02 - 0,163 |
0,94 - 2,98 |
0,7 - 0,99 |
| Сегментарные артерии n = 33 |
| M±m |
0,318 ± 0,0092 |
0,058 ± 0,0024 |
1,76 ± 0,04 |
0,816 ± 0,0109 |
| M+2s - M-2s |
0,17 - 0,466 |
0,02 - 0,096 |
1,1 - 2,36 |
0,64 - 0,99 |
| Интерлобарные артерии n = 30 |
| M±m |
0,156 ± 0,0057 |
0,031 ± 0,0012 |
1,636 ± 0,0479 |
0,798 ± 0,0098 |
| M+2s - M-2s |
0,07 - 0,242 |
0,012 - 0,05 |
0,91 - 2,36 |
0,65 - 0,928 |
Таблица 4.
Показатели ренального кровотока условно-здоровых детей 30 - 90 суток жизни.
| Показатель |
VMAX |
VMIN |
PI |
RI |
| Магистральная почечная артерия n = 11 |
| M±m |
0,707 ± 0,03 |
0,111 ± 0,01 |
1,834 ± 0,12 |
0,851±0,017 |
| M+2s - M-2s |
0,47 - 0,94 |
0,08 - 0,21 |
0,83 - 2,9883 |
0,71 - 0,99 |
| Сегментарные артерии n = 33 |
| M±m |
0,386 ± 0,021 |
0,095 ± 0,0096 |
1,543 ± 0,072 |
0,813 ± 0,0108 |
| M+2s - M-2s |
0,2 - 0,57 |
0,01 - 0,181 |
0,9 - 2,18 |
0,72 - 0,91 |
| Интерлобарные артерии n = 30 |
| M±m |
0,219 ± 0,01498 |
0,038 ± 0,004 |
1,732 ± 0,058 |
0,84 ± 0,0181 |
| M+2s - M-2s |
0,103 - 0,335 |
0,01 - 0,07 |
1,28 - 2,184 |
0,7 - 0,98 |
Таблица 5.
Показатели ренального кровотока условно-здоровых детей 3-11 месяцев жизни.
| Показатель |
VMAX |
VMIN |
PI |
RI |
| Магистральная почечная артерия n = 11 |
| M±m |
0,68 ± 0,0259 |
0,172 ± 0,0073 |
1,373 ± 0,052 |
0,744 ± 0,0093 |
| M+2s - M-2s |
0,35 - 1,025 |
0,067 - 0,277 |
0,62 - 2,12 |
0,61 - 0,88 |
| Сегментарные артерии n = 33 |
| M±m |
0,396 ± 0,107 |
0,123 ± 0,004 |
1,252 ± 0,02 |
0,731 ± 0,0077 |
| M+2s - M-2s |
0,212 - 0,58 |
0,054 - 0,19 |
0,756 - 1,63 |
0,6 - 0,86 |
| Интерлобарные артерии n = 30 |
| M±m |
0,219 ± 0,0036 |
0,066 ± 0,0012 |
1,148 ± 0,0134 |
0,7 ± 0,0046 |
| M+2s - M-2s |
0,145 - 0,293 |
0,04 - 0,09 |
0,876 - 1,42 |
0,61 - 0,79 |
Таблица 6.
Показатели ренального кровотока условно-здоровых детей 1 -2 лет жизни.
| Показатель |
VMAX |
VMIN |
PI |
RI |
| Магистральная почечная артерия n = 11 |
| M±m |
0,648 ± 0,032 |
0,163 ± 0,014 |
1,419 ± 0,0905 |
0,753 ± 0,017 |
| M+2s - M-2s |
0,47 - 0,83 |
0,085 - 0,24 |
1,24 - 1,6 |
0,66 - 0,84 |
| Сегментарные артерии n = 33 |
| M±m |
0,386 ± 0,0111 |
0,112 ± 0,007 |
1,224 ± 0,0388 |
0,71 ± 0,0125 |
| M+2s - M-2s |
0,31 - 0,467 |
0,061 - 0,163 |
0,94 - 1,504 |
0,62 - 0,8 |
| Интерлобарные артерии n = 30 |
| M±m |
0,239 ± 0,0119 |
0,074 ± 0,0042 |
1,18 ± 0,032 |
0,701 ± 0,0085 |
| M+2s - M-2s |
0,155 - 0,32 |
0,045 - 0,103 |
0,96 - 1,4 |
0,64 - 0,76 |
Таблица 7.
Показатели ренального кровотока условно-здоровых детей 3 - 6 лет жизни.
| Показатель |
VMAX |
VMIN |
PI |
RI |
| Магистральная почечная артерия n = 11 |
| M±m |
0,704 ± 0,038 |
0,193 ± 0,006 |
1,451 ± 0,066 |
0,711 ± 0,018 |
| M+2s - M-2s |
0,4 - 1,044 |
0,14 - 0,243 |
0,86 - 2,1 |
0,56 - 0,87 |
| Сегментарные артерии n = 33 |
| M±m |
0,318 ± 0,0092 |
0,058 ± 0,0024 |
1,76 ± 0,04 |
0,816 ± 0,0109 |
| M+2s - M-2s |
0,17 - 0,466 |
0,02 - 0,096 |
1,1 - 2,36 |
0,64 - 0,99 |
| Интерлобарные артерии n = 30 |
| M±m |
0,287 ± 0,01 |
0,0964 ± 0,002 |
1,03 ± 0,019 |
0,658 ± 0,0137 |
| M+2s - M-2s |
0,21 - 0,37 |
0,077 - 0,116 |
0,83 - 1,23 |
0,54 - 0,776 |
Таблица 8.
Показатели ренального кровотока условно-здоровых детей 7 - 15 лет жизни.
| Показатель |
VMAX |
VMIN |
PI |
RI |
| Магистральная почечная артерия n = 11 |
| M±m |
0,759 ± 0,019 |
0,258 ± 0,0075 |
1,203 ± 0,021 |
0,66 ± 0,0096 |
| M+2s - M-2s |
0,44 - 1,077 |
0,124 - 0,392 |
0,85 - 1,56 |
0,5 - 0,82 |
| Сегментарные артерии n = 33 |
| M±m |
0,414 ± 0,0125 |
0,155 ± 0,0056 |
1,074 ± 0,024 |
0,628 ± 0,0057 |
| M+2s - M-2s |
0,243 - 0,584 |
0,078- 0,232 |
0,74 - 1,408 |
0,55 - 0,706 |
| Интерлобарные артерии n = 30 |
| M±m |
0,272 ± 0,0084 |
0,108 ± 0,00378 |
0,967 ± 0,0038 |
0,592 ± 0,0064 |
| M+2s - M-2s |
0,151 - 0,393 |
0,054 - 0,162 |
0,7 - 1,234 |
0,5 - 0,683 |
Исследование ренального кровотока, проведенное в контрольной группе детей показало,
что с увеличением возраста детей имеется тенденция к снижению RI и PI. У детей раннего
возраста резистивные показатели артериального кровотока выше, чем у детей школьного
возраста, что связано с высоким периферическим сопротивлением. Максимальных величин
значение RI достигает у детей 7-90 суток жизни, затем - снижается, оставаясь умеренно
повышенным до 7-летнего возраста, с которого значения RI практически соответствуют этому
показателю у взрослых больных. У детей 2-6 суток жизни резистивные показатели артериального
кровотока ниже, чем у 7-90-дневных детей, и на сегодняшний день мы не может представить
достоверного обоснования этого явления. По всей видимости, эта часть работы нуждается
в дополнительном исследовании, увеличении количества наблюдений и корреляции с данными
других методов исследования (в частности, с результатами эхокардиографии).
Отмечено снижение RI и PI по направлению от МПА к периферическим сосудам, что отражает
особенности микроциркуляции крови : в капиллярах скорость кровотока минимальна и не
изменяется по фазам сердечного цикла, поскольку только такой паттерн кровотока делает
возможным собственно обмен веществ (рисунок 1).
Рисунок 1.
Значение показателя RI ренального кровотока у детей разного возраста.
Скоростные характеристики артериального кровотока изменяются незначительно. Так,
характерно повышение Vmax в подростковом возрасте по сравнению с детьми до 3-х лет жизни.
У детей первой недели жизни скорость ренального кровотока несколько ниже, чем в других
возрастных группах что, возможно, связано с катаболической направленностью обмена веществ
у детей этой возрастной группы ( рисунок 2 ). Нельзя исключить, что этот факт снижения
скоростных характеристик артериального ренального кровотока в соответствии с законами
гидродинамики в определенной мере обуславливает и снижение RI в этой возрастной группе
детей.
Рисунок 2.
Значение показатели Vmax ренального кровотока у детей разного возраста.
 |
Отмечается закономерное снижение величины показатели Vmax по направлению от МПА к
периферии. Исследования РГ у детей старше 3-х лет проводилось натощак, оральная или
парентеральная гипергидратация провоцирует увеличение значений Vmax, что необходимо
учитывать в практической работе.
Венозный отток из почек у детей различного возраста практически не изучен. Собственные
наблюдения позволяют сделать вывод о возможности различного паттерна венозного оттока
крови из почек у здоровых детей. Исследование венозного ренального кровотока
довольно затруднительно у детей младшего возраста, поскольку на венозный отток значительно
влияют дыхательный движения (ускорение венозного оттока на вдохе и его замедление
на выдохе). Поэтому проведение исследования венозного оттока из почек у детей младшего
возраста, которые не в состоянии произвольно задерживать дыхание, возможно только
при абсолютно спокойном их поведении.
У условно-здоровых новорожденных и детей младшего возраста венозный отток носит
монофазный характер, практически без систоло-диастолической разницы скоростей.
У здоровых детей старшего возраста, видимо, в связи с прямохождением, паттерн
венозного оттока крови изменяется. Венозный отток из левой почки сохраняет преимущественно
монофазный характер, иногда - с появлением незначительной систоло-диастолической разницы
скоростей (RI до 0,3-0,5). Венозный отток из правой почки у многих детей (особенно
- в подростковом возрасте) приобретает бифазный характер , подобно паттерну печеночной
вены . При проведении ДДС у этих детей (в положении на животе) определялось, что правая
почечная вена у них короткая и соединяется с нижней полой веной под острым углом,
соответственно, колебания скорости венозного потока в нижней полой вене, вызванные
сокращениями правого желудочка, передаются и на почечную вену. Это определяется и
более низким расположением правой почки, и меньшей протяженностью правой почечной
вены в сравнении с контралатеральной стороной (рисунок 3).
Рисунок 3. Венозный отток из почек.
Имеет ли обнаруженная особенность паттерна венозного оттока из почек у ряда детей какое
- либо клиническое значение - пока неясно. Мы наблюдали бифазный паттерн венозного оттока
из правой почки как у здоровых детей, так и у детей с урологическими заболеваниями.
Нам представляется целесообразным проведение специального исследования этой проблемы.
Обсуждение результатов
Специальных исследований ренального кровотока у здоровых детей в литературе не найдено.
Руководства по клиническому применению допплерографии ограничиваются сообщением, что
в отличие от взрослых, у детей возможно повышение RI до 1,0 [14]. Имеются указания на
возрастные особенности РГ при изучении отдельных заболеваний с обследованием контрольной
группы детей, но четкой возрастной динамики показателей РГ практически нет [ 1-3, 5-6,
9-11, 16] . Тщательно исследован ренальный кровоток у здоровых новорожденных, но возраст
детей ограничен 5 сутками жизни (исследование выполнено в роддоме), что в определенной
степени снижает клиническое значение полученных результатов [2, 7]. Данные разных авторов
о нормальных значениях показателей РГ у детей весьма противоречивы, и если одни считают,
что нормализация резистивных показателей имеет место уже к 5-7 суткам жизни, то другие
расценивают RI = 1,0 в трехлетнем возрасте как вариант нормы. Признается существование
зависимости между показателями РГ и состоянием гидратации ребенка [13, 17].
Наиболее значимым и наиболее часто используемым из исследуемых показателей РГ является
RI, поскольку это уголнезависимая характеристика в отличие от Vmax и Vmin и не столь
вариабельная и мануально-зависимая , как PI. Тем не менее, мы сочли необходимым определить
границы возрастной нормы всех перечисленных показателей, поскольку полная оценка РГ
по одному лишь параметру RI невозможна.
Кроме средней величины и ее ошибки (M ± m ) для каждой изучаемой характеристики кровотока,
мы рассчитали интервалы 95%-ной нормы (M+2s - M-2s), что на наш взгляд имеет большее
практической значение, чем указание только среднего значения величины, поскольку позволяет
оценить, укладывается ли полученное при УЗИ значение кровотока в понятие возрастной
нормы ( 95% нормальных показателей укладываются в интервале 2 сигмальных отклонений
от среднего статистического значения величины).
Исследований, посвященных собственно венозному оттоку из почек в литературе найти не
удалось. Имеются отдельные упоминания о паттерне венозного оттока в работах, посвященных
исследованию нормального сосудистого русла почки [14]. При этом, признается нормальным
как монофазный отток, практически без систоло-диастолических изменений скорости, так
и бифазный, напоминающий поток крови в печеночной вене, но без ретроградного компонента
. Имеются упоминания от "изменении" паттерна венозного оттока из почек при
врожденных пороках сердца. Единственное патологическое состояние венозного оттока из
почек, по поводу которого имеется несколько публикаций, это - тромбоз почечной вены
у новорожденных [4, 8, 12, 15]. Однако, в этом случае диагноз ставится на основании
изменения характеристик артериального ренального кровотока, а крайняя редкость патологии
обуславливает ограниченную значимость исследования.
Проведенное нами исследование не умаляет значимости дальнейшего изучение РГ здоровых
детей. Увеличение числа наблюдений позволит уточнить полученные в данном исследование
результаты, однако представленные нами данные статистически достоверны и вполне могут
быть рекомендованы для практического применения.
Выводы:
1. Резистивные характеристики артериального ренального кровотока имеют тенденцию к снижению
с увеличением возраста детей. Выраженное повышение RI и PI имеет место у детей первых
3-х месяцев жизни, умеренное - до 7 суток жизни и от 3-х месяцев до 6 лет включительно.
2. Значение RI и PI снижаются по направлению от магистральной почечной артерии к мелким
интраренальным.
3. Скоростные характеристики артериального ренального кровотока имею тенденцию к повышению
с увеличением возраста детей и снижаются по направлению от магистральной почечной артерии
к мелким интраренальным.
4. Венозный отток из почек у детей младшего возраста имеет монофазный паттерн. С возрастом
у ряда детей возникает бифазный паттерн оттока из правой почечной вены, что, видимо,
связано с топографо-анатомическими особенностями. Отток из левой почечной вены сохраняет
монофазный паттерн с незначительными систоло-диастолическими колебаниями скорости.
Список литературы
1. Пыков М.И. Современные возможности лучевой диагностики в педиатрической прак-тике:
Автореф. дисс. ... докт. мед. наук .- М., 1997. - 43с.
2. Шарипова Л.В. Диагностика и коррекция нарушений почечной гемодинамики при кри-тических
состояниях у новорожденных. - Автореф. дисс. канд. мед. -М.- 1998.- 26стр.
3. Deeg KH, Woerle K, Schonau E. Color-coded Doppler sonography of renal vessels in
childhood. I. Method and normal values.// Monatsschr Kinderheilkd.- 1990.- V. 138.-
N.5.- P.256-267 .
4. Hibbert J, Howlett DC, Greenwood KL, MacDonald LM, Saunders AJ. The ultrasound appea-rances
of neonatal renal vein thrombosis.// Br J Radiol .-1997.-V.70.-N.839.-P.1191-1194.
5. Karadeniz T, Topsakal M, Eksioglu A, Ariman A, Basak D. Renal hemodynamics in patients
with obstructive uropathy evaluated by color Doppler sonography.//Eur Urol.-1996.-V.29.-N.3.-P.298-301.
6. Kessler-RM; Quevedo-H; Lankau-CA; Ramirez-Seijas-F; Cepero-Akselrad-A; Altman-DH;
Kessler-KM. Obstructive vs nonobstructive dilatation of the renal collecting system
in children: distinction with duplex sonography. // AJR.- 1993.- V.160.- N.2.- P. 353-357.
7. Lamont AC, Hall HS, Thompson JR, Evans DH. Doppler ultrasound studies in renal arteries
of normal newborn babies. // Br J Radiol.- 1991.- V.64.- N.761 .- P.413-416 .
8. Laplante S., Patriquin H.B., Robitaile P. Renal vein thrombosis in children: evidence
of early flow recovery with Doppler US // Radiology .- 1993.- Vol.189.- P. 37-42.
9. Palmer-JM; DiSandro-M. Diuretic enhanced duplex Doppler sonography in 33 children
presenting with hydronephrosis: a study of test sensitivity, specificity and precision.
// J.Urol.- 1995.- V.154.- N.5.- P. 1885-1888.
10. Patriquin H.B. Doppler examination of the kidney in infants and childrens // Urol.Radiol.-1991.-
Vol.12.- P.220-227.
11. Pope JC 4th, Hernanz-Schulman M, Showalter PR, Cole TC, Schrum FF, Szurkus D, Brock
JW. The value of Doppler resistive index and peak systolic velocity in the evaluation
of porcine renal obstruction. // J Urol.- 1996.- V.156.- N.2.- Pt 2.- P.730-733.
12. Rand T., Youssefzadeh S., Popov Ch. Biphasic renal vein thrombosis in a newborn
: diagnosis and follow-up using Doppler blood flow imaging // Ultraschell in Med.- 1994.-
Vol. 15.- P. 136-137.
13. Shokeir AA; Provoost AP; el Azab M; Dawaba M; Nijman RJ Renal Doppler ultrasound
in children with normal upper urinary tracts: effect of fasting, hydration with normal
saline, and furosemide administration. // Urology.- 1996.- V. 47.- N.5.- P. 740-744.
14. Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical applications of doppler ultrasound
// Raven Press.- New York.-1995.- P.150-198.
15. Tratting S., Frenzel K., Eilenberger M., Khoss A., Schwaighofer B. Acute renal phlebothrombosis
in children: early detection via Duplex and colour-coded Doppler sonography // Ultraschall
Med. - 1993.- Vol.14 .- P.40-43.
16. Wong SN, Lo RN, Yu EC. Renal blood flow pattern by noninvasive Doppler ultrasound
in normal children and acute renal failure patients . // J Ultrasound Med .- 1989.-
V.8.- N.3.- P.135-141.
17. Yura T, Yuasa S, Fukunaga M, Badr KF, Matsuo H. Role for Doppler ultrasound in the
assessment of renal circulation: effects of dopamine and dobutamine on renal hemodynamics
in humans. // Nephron .- 1995.- V.71.- N.2 .- P.168-175 .
|
