Русский Медицинский Сервер -- Новости ревматологии

Фибромиалгия

13 апреля 2001 г. в актовом зале МЛПУ "Больница скорой медицинской помощи" состоялась лекция академика РАМН, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора, заведующего кафедрой госпитальной терапии Волгоградской медицинской академии, директора НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград) Александра Борисовича Зборовского. Первая часть лекции была посвящена фибромиалгии, а вторая - проблеме дифференциальной диагностики остеоартроза.

Клинически фибромиалгия (ФМ) определяется как диффузная симметричная мышечно-скелетная боль, носящая хронический характер. Существует и другое определение ФМ: это одно из внесуставных ревматических заболеваний, характеризующееся диффузной или генерализованной болью и утомляемостью скелетной мускулатуры и болезненностью в ответ на пальпацию в характерных местах, обозначаемых как "болезненные точки". Синдром ФМ встречается чаще у женщин в возрасте 30-50 лет, соотношение мужчин и женщин 5-10 :1. ФМ может носить как первичный характер, так и быть вторичной, связанной с развитием какого-либо другого заболевания.

Несмотря на то, что сами пациенты предъявляют жалобы на локальные боли, при активном расспросе, как правило, все отмечают наличие "боли везде". Весьма характерна выраженная диссоциация между низкой интенсивностью собственно боли и выраженной дезадаптацией пациентов.

Как клинически очерченный синдром ФМ была описана в 1904 г. W.Govers, который впервые обозначил ее "фиброзитом". С этого времени использовались разные термины: "миофиброллез", "миозит", "нейроостеофиброз", "вегетомиозит", "мышечный ревматизм", "ревматизм мягких тканей" и др.

Этиология

Причины ФМ неизвестны. Имеются сообщения о возможной связи ФМ с хронической вирусной инфекцией (вирус Эпштейна-Барр, герпеса и др.). ФМ может развиться после оперативного вмешательства, травмы, психологического стресса, после перенесенных инфекционных заболеваний, при смене климата.

Нарушаются центральные механизмы восприятия боли. Образуется порочный круг между болью, психогенными и вегетативными нарушениями.

Взгляд на патогенез боли при ФМ неоднозначен. Морфологическое изучение биоптатов мышц и связок, по данным световой микроскопии, отчетливых изменений не выявило.

А.Б.Зборовский сообщил, что, по его данным, при ядерном магнитном исследовании биоптатов мышц нарушений энергетического метаболизма выявлено не было. Иногда выявляются некоторые особенности при спектроскопии мышц. При биохимическом анализе диагностированы изменения в сывороточных гликозаминогликанах, в том числе дезорганизация гепарансодержащих гликозаминогликанов. Возможно увеличение накопления антител к этим белкам. Наблюдается уменьшение содержания ферментов ЛДГ-3, 4, 5, особенно, по сравнению с другими дегенеративными заболеваниями.

Нарушается болевая рецепция, снижается уровень серотонина, простагландина Е2. К сожалению, все эти показатели трудно применить для диагностики.

Диагностика

Диагностика основана на клинических критериях. Лектор рассмотрел целый ряд клинических критериев ФМ.

Критерии Smith and Moldovsky, 1977

1. Распространенная боль в течение 3-х и более месяцев.
2. Локальная чувствительность в 12 из 14 точках тела при пальпации.
3. Болезненное округлое уплотнение в надлопаточной области.
4. Нарушенный сон с утренней скованностью и усталостью.
5. Отсутствие изменений со стороны лабораторных и инструментальных данных.

Критерии Yunus, 1981

Обязательные критерии

1. Распространенная боль и скованность в течение 3-х и более месяцев.
2. Отсутствие других заболеваний (ревматических, эндокринных, онкологических и др.), способных вызывать боль.

Большие критерии

1. Наличие специальных болевых точек

Малые критерии

1. Анамнестические признаки заболевания, соответствующие различным психологическим и функциональным расстройствам.

Диагностические критерии ФМ Американского колледжа ревматологов, 1990

1. Анамнез генерализованной боли
   Определение: диффузная боль в левой и/или правой половине тела, выше или ниже талии; кроме того, может быть аксиальная боль (боль в шее или в области передней грудной клетки, или в спине).
   Длительность боли в течение более, чем 3 последних месяцев. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз фибромиалгии.
2. Боль при пальпации в 11 из 18 точек следующей локализации:
   - Билатерально в области затылка в месте прикрепления субокципитальной мышцы;
   · Билатерально в области шеи возле СV-CVIII позвонков;
   · Билатерально посередине верхней границы трапециевидной мышцы;
   · Билатерально над лопаткой около медиальной границы m. Supraspinatus;
   · Билатерально у второго костно-хондрального реберного сочленения;
   · Билатерально на 2 см дистальнее латерального эпикондилуса;
   · Билатерально в верхнем наружном квадранте ягодиц;
   · Билатерально кзади от трохантера;
   · Билатерально в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой
     прокладки.
   

Примечание. Пальцевое давление должно соответствовать 4 кг; положительным ответом считается только возникновение боли, а не нарушение чувствительности.

А.Б.Зборовский привел свои данные о 124 больных первичной ФМ. Он проанализировал чувствительность и специфичность различных симптомов при ФМ и предлагает свои диагностические критерии.

1. Распространенная костно-мышечная боль продолжительностью не менее 6 месяцев.
2. Отсутствие других заболеваний, способных вызвать хронические боли, в том числе ревматических, онкологических, эндокринных, психических, хронических инфекций и хронических интоксикаций.
3. Сочетание хронической боли с астено-невротическим синдромом и вегетативными расстройствами.
4. Наличие специальных болевых бочек, определяемых при пальпации (не менее 5).

Лечение

1. Медикаментозная терапия:
   антидепрессанты (амитриптилин 10-25 мг 1 раз в день, или мелипрамин 10-25 мг 1 раз в день),
   седативные,
   болеутоляющие,
   нестероидные противовоспалительные средства (раптен-рапид),
   миорелаксанты (баклофен по 5 мг 3 раза в день 3 дня, с 4 дня - 10 мг 3 раза в день, но не более 60 мг в сутки, а при спазме поперечно-полосатой мускулатуры - дандролен 25 мг 2-3 раза в день),
   антиоксиданты, аппликации димексида 30-50% раствор вместе с НПВП, например, 75 мг диклофенака).
2. Немедикаментозные средства: физиотерапия, массаж, бальнеотерапия, криотерапия (широко используется в Японии, в том числе очень краткосрочное охлаждение тела при температуре -150 градусов), ЛФК, в том числе аэробика, психотерапия, аутогенная тренировка, курортное лечение.