Инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта (диагностика, лечебная тактика, возможности современной фиброэндоскопии).

М.П. Королев, М. В. Антипова, Л. Е. Федотов

кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, зав. каф. профессор М.П. Королев; СПбГПМА, профессор М.В. Неженцев; Мариинская больница, гл. врач А.Е. Попова

Несмотря на длительную историю, проблема лечения пациентов с инородными телами верхних отелов пищеварительного тракта не теряет актуальность и в настоящее время. Имеется большое количество публикаций , посвященных этой теме, однако, частота диагностических и лечебных ошибок при лечении больных с инородными телами верхних отделов достаточно велики. Так, по данным М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной (1992), летальность при перфорации пищевода инородным телом составляет 4,1 % от общего числа наблюдений. Современный уровень развития эндоскопической техники позволяет во многом облегчить и улучшить качество и результаты лечения при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта. Однако несоблюдение определенных правил, при эндосокпическом удалении инородных тел могут привести к серьезным осложнениям и летальным исходам

Наша клиника располагает опытом обследования и лечения 1288 пациентов , поступивших с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта ( за период с 1989 по 1996 г.г.). Среди них было 583 мужчин и 705 женщин.

В клинику больные поступали по направлению из:

• Из травматологических пунктов- 156 пациентов
• По направлению районных поликлиник-434 пациента
• Из ЛОР отделения- 369 пациентов
• Из психиатрических лечебных учереждений-124 пациента
• Из следственных изоляторов- 52 пациента
• Переводом из других лечебных учереждений-116 пациентов

10 пациентов психиатрических клиник поступали многократно: 1 пациент-7 раз, трое- 3 раза, шесть пациентов - дважды . Также многократно поступали пациенты с различными заболеваниями пищевода.

При обследовании больных, поступавших с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта, особенно при подозрении на инородное тело пищевода пациент прежде всего осматривался ЛОР специалистом, после чего всем пациентам производилось рентгенологическое исследование, целью которого являлось выявление рентгеноконтрастных и слаборентгеноконтрастных инородных тел, а также признаков, указывающих на наличие неконтрастного инородного тела, а также на наличие перфорации пищевода.

При подозрении на инородное тело пищевода производили обзорную рентгенограмму шеи и грудной клетки (268). Было выявлено 12 рентгеноконтрастных инородных тел, 19 слабоконтрастных инородных тел ( мясные, рыбьи кости). Нами также произведено 61 рентгеноконтрастное исследование пищевода, причем мы считаем необходимым применять на этапе диагностики только водорастворимые контрастные вещества, т.к. барий, оседая на стенках пищеварительного тракта, делает выполнение фиброэндоскопии крайне затруднительным или невозможным. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода было выявлено 8 слабоконтрастных инородных тел. При обзорной рентгенограмме грудной клетки было выявлено 5 инородных тел.

Отрицательные рентгенологические данные не являлись поводом для отказа от дальнейшего обследования пациента.

Подозрение на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к экстренному эндоскопическому исследованию.

При обследовании и лечении пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта разделяли два основных вида эндоскопических исследований: диагностическую и лечебную. Целью диагностической эндоскопии является уточнение диагноза, определения характера инородного тела, причины фиксации, при этом определяется возможность эндоскопического удаления. Наш опыт показал, что в настоящее время, благодаря развитию современной гибкой волоконной оптики необходимость в частом применении жестких эндоскопов для удаления инородных тел из пищевода, и тем более для диагностики инородных тел значительно уменьшилась. Мы всегда отдаем предпочтение фиброэндоскопу.

Противопоказанием к эндоскопическому диагностическому исследованию: считали отказ от исследования психически здорового пациента, крайне тяжелое состояние больного,обусловленное перфорацией пищевода и гнойным медиастинитом, когда проведение эндоскопического исследования не только нецелесообразно, но и может ухудшить состояние больного.

Исследование проводилось в условиях специально оборудованного кабинета под местным обезболиванием или в операционной в условиях эндотрахеального наркоза.

Показанием к выполнению диагностической эндоскопии под общим обезболиванием считали:

1. исследование больных с психическими заболеваниями, находящихся в состоянии возбуждения.
2. подозрение на возникновение осложнений и при клинике перфорации пищевода.

Диагностическое эндоскопическое исследование выполнялось эндоскопом фирмы Olympus, с торцевым расположением оптики и маленьким наружным диаметром (XP 20). Подобный выбор обеспечивает наибольшую информативность и наименьшую возможность нанесения травмы при выполнении исследования.

При эндоскопическом исследовании инородные тела были выявлены у 397 пациентов, у 324 пациентов были выявлены травмы пищевода различных степеней тяжести. Инородные тела не были выявлены у 567 пациентов, из них у 37 пациентов были выявлены различные заболевания пищевода и желудка, у 52 пациентов рентгеноконтрастные инородные тела находились вне пределов верхних отделов пищеварительного тракта, и затем отошли самостоятельно . В остальных случаях выявить инородное тело не представилось возможным. Данные опроса этой группы больных подтвердили данные А. Р. Ашманиса (1960), о том, что ощущение “проглоченного инородного тела” у эмоционально лабильных пациентов встречается довольно часто и на них приходится 10-15 % случаев

В пищеводе инородные тела были выявлены у 241 пациента, из них у 115 инородные тела были фиксированы в пищеводе. Причина фиксации инородного тела устанавливались путем сравнения рентгенологической и эндоскопической картины.

В желудке были выявлены инородные тела у 135 пациентов , из них у 7 пациентов –множественные инородные тела. В 12-ти перстной кишке инородные тела были выявлены у 21 пациента. Характеристика инородных тел выявленных при диагностической эндоскопии представлена в таблице 1.

Время от момента попадания инородного тела колебалось от срока до 12 часов (225), до четырех суток (36); у 5 пациентов время не установлено.

После выявления инородного тела и установления причины фиксации намечали тактику эндоскопического удаления.

Эндоскопический метод считали противопоказанным, если инородное тело не удается извлечь под наркозом и дальнейшие попытки увеличивают травму органа, а также, если имело место обильное кровотечение.

Для эндоскопического удаления инородных тел использовали аппараты с большим наружным диаметром и широким инструментальным каналом. Например, модель фирмы Olympus 1 Т 10 или 2 Т 20. Для удаления инородных тел использовали различные типы захватов, диатермические петли, полихлорвиниловый тубус для защиты стенок полого органа при извлечении острых и режущих инородных тел. Адекватное обезболивание является важной составляющей успешного эндоскопического удаления инородных тел.

Показания к общему обезболиванию:

• пациенты с психическими заболеваниями, находящиеся в состоянии возбуждения.
• дети в возрасте до 14 лет.
• острое, плотно фиксированное инородное тело.
• при подозрении на множественные инородные тела сложной конфигурации или острые инородные тела
• при подозрении на кровотечение, перфорацию желудка, флегмону, абсцесс.
• обтурация просвета пищевода с длительным сроком нахожденияя инородного тела

• клиника перфорации пищевода

• если ранее производились попытки эндоскопического извлечения инородного тела в других лечебных учереждениях.

Методом выбора является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов .

Из пищевода под местным обезболиванием удаление производили у 173 пациентов , под эндотрахеальным обезболиванием – 68 пациентам. 21 пациенту были удалены инородные тела желудка в условиях эндотрахеального наркоза, из 12-ти перстной кишки в 11 случаях.

Основными принципами эндоскопического извлечения инородных тел являются адекватное обезболивание, правильная ориентация инородного тела в просвете пищеварительного тракта ,таким образом, чтобы через узкие места инородное тело проходило наименьшим диаметром ( при необходимости инородное тело пищевода низводилось в желудок для правильной ориентациии ), использование для эндоскопического удаления инородного тела эндоскоп с большим наружным диаметром и широким биопсионным каналом , лучше с двумя, т.к.это позволяет легче устранить фиксацию инородного тела и облегчает ориентацию при извлечении Необходимо учитывать длительность нахождения инородного тела , особенно у пожилых людей т.к., длительно стоящие инородные тела могут вызвать пролежни, увеличивающие вероятность возникновения перфорации пищевода во время эндоскопичсекого удаления . При наличии в просвете желудка большого колическтва пищи мы никогда не промываем желудок, просто больному выполняется повторное эндоскопическое исследование через 6 часов. Подобная тактика , в сочетании с различными эндоскопичсекими приемами , применяемыми в зависимости от характера инородного тела , причин и глубины фиксации позволили нам в большинстве случаев удалить инородное тело без тяжелых осложнений .

После удаления инородного тела всем пациентам при наличии травмы пищевода выполнялось рентгеноконтрастное исследование. Все пациенты после удаления инородного тела госпитализировались в хирургическое отделение .

Оперативному лечению были подвергнуты 2 пациента с инородными телами пищевода: в связи с безуспешной попыткой удаления .

Операции по поводу инородных тел желудка и 12-ти перстной кишки были выполнены 6 пациентам., в связи с длительным стоянием предмета в 12-ти перстной кишке вне пределов досягаемости эндоскопа (1) . и в связи с глубоким внедрением инородного тела в стенки желудка и 12-ти перстной кишки (5), т.к., эндоскопическое удаление было нецелесообразно из-за опасности вызвать перфорацию.

Особую группу составили 10 пациентов . поступивших с клиникой перфорации пищевода инородными телами. Перфорация пищевода , на наш взгляд не является противопоказанием к эндоскопическому удалению инородного тела как части хирургического вмешательства. Нам удалось извлечь инородное тело у 7 пациентов из 10 эндоскопически во время операции, которая заключалалась в следующем: шейная медиастинотомия, выделение места перфорации пищевода и фиксации инородного тела, устранения фиксации инородного тела и извлечения инородного тела эндоскопическим путем через пищевод. Это позволило избежать эзофаготомии для извлечения инородного тела. Дефект пищевода в 8 случаях был ушит, в 2 случаях не ушивался. Операцию завершали дренированием средостения. При сроках до 6 часов возможен первичный шов пищевода.

В большинстве случаев операцию по поводу перфорации пищевода инородным телом завершали наложением гастростомы, т.к., считаем это наиболее безопасным.

За весь описываемый период мы ни разу не получили перфорации пищевода при эндоскопическом удалении инородных тел, летальных исходов в этой группе больных не было.

Большую группу больных составили больные с выявленными травмами пищевода , которую мы разделяли на 6 степеней , в зависимости от глубины и обширности поражения, в зависимости от степени, пациентам назначали соответствующее лечение.

Все пациенты с травмами пищевода и после удаления инородного тела госпитализировались в хирургическое отделение для наблюдения и лечения, за больными с тяжелыми травмами пищевода осуществлялся динамический рентгенологический и эндоскопический контроль.

Учитывая наш опыт лечения больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта можно сделать следующие выводы:

1. лечение и обследование больных с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта должно осуществляться в экстренном порядке и в условиях многопрофильного стационара. Любое выявленное в просвете верхних отделов пищеварительного тракта инородное тело должно быть по возможности извлечено при помощи фиброэндоскопии.
2. Для диагностики инородного тела и выяснения причины фиксации необходимо сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования.
3. Применение эндотрахеального наркоза при извлечении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта позволяет сократить время манипуляций и риск возникновения перфорации стенки полого органа.
4. Применение гибких эндоскопов различного диаметра и различного инструментария позволяет сузить показания к применению ригидных эндоскопов при извлечении инородных тел из пищевода, избежать травматизацию стенок пищевода и улучшить качество диагностики.
5. При перфорации пищевода инородным телом показано эндоскопическое удаление инородного тела как части хирургического вмешательства.
6. Вопрос о наложении гастростомы, а также о зондовом питании больного после перфорации пищевода инородным телом решается индивидуально и зависит от давности перфорации, локализации перфорационного отверстия, от возраста и состояния больного.

Таблица 1.

Характеристика инородных тел, выявленных при первичном осмотре и их локализация.

*- 7 человек с множественными инородными телами