Нелактационный мастит

Этиология, патогенез и комплексное лечение

В последние 10 лет отмечается неуклонное увеличение числа больных, страдающих воспалением в нелактирующей молочной железе. Актуальность проблемы нелактационного мастита определяется ёщё и тем, что рост заболеваемости происходит на фоне ухудшающейся социально-экологической обстановки, что приводит к возникновению и прогрессированию гнойно-септических заболеваний. Кафедра Общей хирургии СПбГПМА и отделение хирургии маститов ЦЛХИ обладает опытом терапии 2862 пациенток с различными формами данной патологии, находившихся на лечении в клинике с 1980 по 1998 гг. В подавляющем большинстве случаев больные нелактационным маститом - это женщины в возрасте от 15 до 45 лет.При этом, нами отмечено, что заболевание чаще возникает у пациенток трёх возрастных групп: 14-18 лет, 19-24 года, 30-34 года. Более высокий уровень данной патологии в этих группах обусловлен увеличением интенсивности лимфо- и кровообращения в железе в пубертатном периоде, а также возникновением и развитием в органе дисгормональных гиперплазий у женщин репродуктивного возраста.

Неблагоприятная социально-экологическая обстановка также способствует возникновению и сохранению в организме пациенток длительно существующих очагов гнойной инфекции. Так, хронические воспалительные заболевания ротовой полости, ЛОР-органов, пищеварительного тракта мочеполовой системы и т.д. обнаружены нами при обследовании у 42% больных. Как эндогенные источники патогенных микроорганизмов, данные сопутствующие заболевания являются одними из предрасполагающих факторов развития воспаления в нелактирующей молочной железе. Кроме того, развитию нелактационного мастита способствует наличие в ткани молочных желёз диспластических изменений, обусловленных гипоталамо-гипофизарным дисбалансом, обнаруженные нами у 42% женщин старше 22 лет.

Необходимо отметить, что воспалению в молочной железе у многих пациенток непосредственно предшествуют респираторные вирусные инфекции, местное или общее переохлаждение, предменструальный период, способствующие снижению общей противомикробной резистентности и активности иммунных реакций.

В процессе изучения этиологии нелактационного мастита, на основе проведённых бактериологических исследований нами выяснено, что основным возбудителем заболевания является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами (стрептококками, кишечной палочкой, протеем и др.). Проникновение экзогенной инфекции происходит интраканаликулярным путём, при наличии выделений из соска. Эндогенная инфекция проникает и распространяется в молочной железе гематогенным и лимфогенным путями.

Необходимо обратить внимание на то, что у больных нелактационным маститом нами было выявлено наличие вторичного иммунодефицита. Он обусловлен и проявлялся снижением общего количества Т-клеток периферической крови, а также изменением соотношения их субпопуляций, (Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-активных). Пониженное содержание Т-лимфоцитов, в конечном итоге, приводит к снижению числа В-клеток. В большей степени процесс снижения уровня Т и В лимфоцитов в периферической крови был характерен для пациенток с гнойными формами нелактационного мастита. Кроме того, у больных нелактационным маститом при поступлении и в процессе лечения отмечались признаки относительной недостаточности специфического гуморального иммунитета. Так, титр антибактериальных антител к золотистому стафилококку был снижен в три-четыре раза. Однако у всех наших пациенток имелся относительно высокий уровень неспецифической резистентности (повышенная поглотительная способность нейтрофильных гранулоцитов, увеличение числа гиперактивных макрофагов). Данная иммунологическая картина, как известно, характерна для затяжных гнойных процессов и возникает в ответ на длительную стимуляцию малыми дозами слабого антигена.

Основной особенностью клиники нелактационного мастита является подострое течение заболевания, преобладание деструктивных форм мастита, а также склонность к хроническому течению воспалительного процесса и наличие рецидивов воспаления.

Выделяемые нами по клиническим признакам формы нелактационного мастита, а также их соотношение представлены в следующей таблице.

Формы нелакационного мастита.

Начальные формы

• серозный мастит 12,7%;
• инфильтративный мастит 28%.

• абсцедирующий мастит 34%;
• инфильтративно-гнойный очаговый мастит 15,3%;
• инфильтративно-гнойный диффузный мастит 16,7%;
• флегмонозный мастит 3,3%.

С учётом клинических особенностей заболевания, а также на основании проведённых иммунологических и бактериологических исследований, нами выработана и применяется следующая тактика лечения данной патологии.

Для лечения серозного и инфильтративного мастита используются: местная гипотермия, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, антиоксидантная терапия. Антибиотики назначались нами коротким курсом. Использовалось однократное внутримышечное введение максимальной суточной дозы препаратов. Предпочтение отдавалось аминогликозидам, т.к., согласно данным антибиотикограмм, большинство выявленных микроорганизмов сохраняют чувствительность к препаратам данной группы.

С целью улучшения результатов лечения нами постоянно ведётся поиск новых методов терапии нелактационного мастита. В частности, учитывая характерные изменения иммунного статуса наших больных, мы считаем обязательным применение для лечения инфильтративного нелактационного мастита препарата "Галавит". Данный препарат подавляет выработку гиперактивных макрофагов, а также стимулирует активность клеточного звена иммуннитета. В результате, применение "Галавита" позволяет уже на вторые сутки добиться достоверного уменьшения инфильтрата вне зависимости от его объёма. На третьи - четвёртые сутки терапии мы наблюдали полное выздоровление.

Следует отметить, что ставшее уже традиционным многокомпонентное комплексное консервативное лечение позволяло добиться полного выздоровления у всех больных, поступивших в стационар с серозной формой воспаления и у 72% пациенток с инфильтративным нелактационным маститом. У остальных пациенток заболевание перешло в инфильтративно-гнойную форму.

В клинике гнойного нелактационного мастита превалируют местные явления гнойного воспаления. Однако, несмотря на наличие очага деструкции, ухудшение состояния наблюдается только в случае развития флегмонозного мастита. Поэтому, основным компонентом комплексного лечения являлось оперативное вмешательство.

При абсцедирующем мастите, когда очаг деструкции ограничен тонкостенной пиогенной капсулой, операция проводится в объёме вскрытия гнойной полости, эвакуации отделяемого, с последующим традиционным лечением раны молочной железы.

У 4% больных узловым инфильтративно-гнойным и абсцедирующим нелактационным маститом, с объёмом поражения менее одного квадранта, осуществлялось закрытие послеоперационной раны молочной железы первичными швами в условиях активного антибактериального дренирования.

У пациенток с абсцедирующей, узловой и диффузной инфильтративно-гнойными формами заболевания, при объёме очага деструкции в пределах одного квадранта молочной железы, выполняется секторальная резекция в пределах здоровых тканей. После иссечения патологически измененных тканей и обработки раны растворами антисептиков, на стенки образовавшейся полости должны накладываться сближающие швы. Применение таких швов позволяет сократить размеры раны, что способствует уменьшению количества раневого отделяемого и снижению его резорбции. При этом, в тканях, прилежащих к зоне оперативного вмешательства создаются условия для улучшения лимфооттока и микроциркуляции. Остаточная полость дренируется с помощью пассивных дренажей. Сближающие швы удаляются на 3-4 сутки, когда появляются признаки их секвестрации. Такое ведение послеоперационной раны и использование сближающих швов способствует сокращению фазы гидратации, стимуляции раневой контракции и значительному ускорению процессов заживления. При этом обеспечивается формирование косметически выгодного послеоперационного рубца и предотвращается развитие деформации молочной железы.

У пациенток с диффузным инфильтративно-гнойным и флегмонозным маститом, у которых очаг деструкции занимает объём более одного квадранта органа, необходимо выполнять обширные иссечения поражённых тканей, вплоть до субтотальной резекции молочной железы или, даже, подкожной мастэктомии (в случаях субтотального и тотального поражения). Ведение ран в этом случае осуществляется открытым способом с использованием влажно-высыхающих антисептических повязок. После достижения фазы дегидратации этим больным с целью ускорения течения раневого процесса, предупреждения развития рубцовой деформации молочной железы, получения лучшего косметического результата показано наложение ранних вторичных швов.

В комплексе медикаментозного лечения гнойных форм нелактационного мастита применяются: однократное введение суточных доз антибиотиков аминогликозидового ряда, препараты группы имидазола, антигистаминные средства, противовоспалительные препараты, антиоксидантная терапия, местная гипотермия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса.

Комплексный подход к лечению больных нелактационным маститом позволяет добиться полного выздоровления у 94% больных гнойным нелактационным маститом. У остальных пациенток мастит перешёл в хроническую форму с рецидивами воспаления в сроки от 3 до 12 месяцев.

Проведённые нами исследования позволили выяснить, что хронизация воспаления в нелактирующей молочной железе наблюдается у женщин в возрасте 30 - 50 лет, имеющих диспластические изменения в молочных железах. У части пациенток при обследовании обнаруживаются признаки повышенной секреторной активности в виде выделений из соска. В структуре заболевания преобладают деструктивные формы. В большинстве случаев очаг воспаления локализуется в центральных отделах молочной железы и в области сосково-ареолярного комплекса. Необходимо отметить, что при первичном поступлении у таких больных, как правило, диагностируется абсцедирующий нелактационный мастит и им выполняется операция в минимальном объёме (вскрытие гнойника и его дренирование). Опыт наших зарубежных коллег свидетельствует, что оперативное лечение в объёме вскрытия и дренирования абсцесса у данной категории пациентов приводит к тому, что у 70-80% из них возникает рецидив гнойного воспаления.

Поэтому, мы рекомендуем всем женщинам старше 30 лет, у которых имеется при поступлении абсцедирующий нелактационный мастит с субареолярной или центральной локализацией очага деструкции выполнять операции в объёме секторальной резекции. Нерадикальность первичного оперативного вмешательства, на наш взгляд, является причиной сохранения в органе очага воспаления и перехода острого нелактационного мастита в хроническую фазу.