Опыт применения активной хирургической тактики при лечении тяжелых форм рожи в Санкт-Петербургском Центре по лечению хирургических инфекций за 1994 - 1998 год.

Нерациональное и необоснованное использование антибактериальных препаратов, изменение иммунобиологической реактивности организма, общее постарение населения и снижение жизненного уровня серьезно осложнили ситуацию в современной гнойной хирургии (Кузин И.И., 1990). При этом увеличилось количество первичных обращений в амбулаторно-поликлиническую службу по поводу различных гнойных хирургических заболеваний, среди которых особое место занимают больные с рожистым воспалением. От 10% до 16% от числа всех пациентов обратившихся к хирургу поликлиники приходится на долю больных рожей, а более 6% всех этих пациентов госпитализируется в специализированные хирургические отделения (Безуглый А.В.,1998). При этом , среди всех больных с гнойно-септической патологией, поступивших в специализированные стационары, свыше 20% приходится на больных с рожей (Яицкий Н.А., Васильев С.В.,1996; Безуглый А.В. 1998). Летальность при роже, в целом имеет неблагоприятную динамику, и составляет в среднем по Санкт- Петербургу 5,6%, более чем в два раза превышая летальность при дифтерии, и незначительно уступая летальности при сепсисе (Рыбакова М.Г., Вишняков Н.И., 1998).

Высказанное впервые С. П. Боткиным, и расширенное Г.А. Ивашенцовым, и Г.П. Рудневым, предположение о закономерности изменения клинического течения инфекционных заболеваний вследствие взаимодействия макроорганизма и окружающей среды, справедливо и для рожистого воспаления. В последнее десятилетие клиническими и эпидемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение клинического течения рожи в сторону значительного увеличения числа геморрагических форм, не уменьшающимся количеством рецидивов, более частым развитием гнойно-некротических осложнений заболевания, сохраняющимся высоким уровнем летальности (Юсупов И. А., Яфаров Р. М., 1986; Кузнецов Р. В., 1986; Черкасов В. Л., 1990; Спесивцев Ю. А., 1996).

В Санкт – Петербургский центр по лечению хирургических инфекций за период 1994 – 1998 год поступило 2447 пациентов с различными формами рожистого воспаления, что составило 8,1% от общего числа больных, получавших лечение за это время. При этом, количество больных с рожей начиная с 1994 года не уменьшается. Распределение больных по полу и возрасту представлены соответственно в таблице №1.

Таблица №1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст	ПОЛ				Итого:	%
	Мужчины		Женщины
	Больные	%	Больные	%
Юношеский	28	3,3	64	4	92	3,8
Молодой	344	40,3	232	14,6	576	22,4
Средний	296	34,6	419	26,3	715	29,2
Пожилой	144	16,9	547	34,3	691	28,2
Старческий	42	4,9	319	20,0	361	16
Долгожители	---	---	11	0,7	11	0,4
Всего:	854	100	1593	100	2447	100

Среди госпитализированных, 1593(65,2%) женщин, 854(34,8%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 57,5 лет. Большинство госпитализируемых – пациенты пожилого (28,2%) и среднего (29,2%) возраста. Наиболее часто заболевание встречалось среди мужчин молодого – 344 (40,3%) и среднего возраста – 296 (34,6%). Напротив, среди женщин, пожилого и среднего возраста 547 (34,3%) и 419 (26,3%) соответственно. Такое распределение заболеваемости в изученных группах среди женщин, можно объяснить большей распространенностью сопутствующей общесоматической патологии, сахарного диабета, ожирением и заболеваниями периферических вен нижних конечностей, протекающих на фоне хронической венозной недостаточности с явлениями лимфостаза, трофическими изменениями кожи. Наиболее вероятной причиной заболеваемости у мужчин - лиц трудоспособного возраста (молодого и среднего), нам представляется повышенный промышленный травматизм, несоблюдение гигиенических норм, микозы.

При клиническом обследовании у 1759 (71,9%) пациентов выявлено наличие одного или нескольких сопутствующих, хронически протекающих воспалительных заболеваний. У таких больных, длительная персистенция микроорганизмов в очагах эндогенной инфекции приводила к снижению противомикробной резистентности организма, извращая иммунный ответ способствовала изменению и отягощению клинического течения заболевания. Выявленные сопутствующие заболевания представлены в таблице №2.

Таблица №2. Основные сопутствующие заболевания.

Большинство из выявленных заболеваний – 25%, относятся к патологии органов мочеполовой системы. У 19% пациентов существования того или иного заболевания мочевыводящих путей было диагносцировано впервые. Среди сопутствующих заболеваний, оказывающих непосредственное влияние на течение и исход рожистого воспаления в исследуемой группе, выделяем варикозную болезнь и сахарный диабет, выявленный у 211(12%) и 154(8,8%) пациентов. Отдельно следует отметить, что у 57% больных встречалось два и более сопутствующих заболеваний. 65% больных, в основном – пациенты пожилого и среднего возраста страдали в той или иной степени выраженными проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезнью с нарушением кровообращения IIA – Б ст.

Оценивая интенсивность поступления больных в течение года, мы отмечаем волнообразный характер заболевания с пиками в весенне-летний и летне-осенний период, когда госпитализировалось более 80% пациентов.

В своей работе мы использовали классификацию, изложенную в рекомендациях Министерства здравоохранения СССР (Черкасов В.Л., Рыскинд Р.Р., 1975). Эритематозная форма рожи отмечалась у 1663 (68%) больных, эритематозно-буллезная форма у 416 (17%) пациентов. Наиболее тяжелые эритематозно-геморрагическая и буллезно-геморрагическая формы у 74(3%) и294 (12%) соответственно. Развитие осложнений в виде лимфангита и лимфангоита, абсцессов, флегмон мягких тканей, обширные некрозы кожи наблюдались в 25% случаев. Локализация воспаления в области головы и шеи отмечалась у 531(21,7%), на верхних конечностях у 374(15,3%), в пределах туловища у 62(2,5%), на нижних конечностях у 1480(60,5%), что согласуется с данными других авторов (Кортев А.И., 1977; Ковалева С.А., 1981; Черкасов В.Л., 1986).

Тяжесть состояния при поступлении оценивали по общепринятым методикам, учитывая возраст, выраженность общих признаков интоксикации и распространенность местных проявлений воспаления. Считаем, что время с момента появления первых симптомов интоксикации до госпитализации имеет большое значение при прогнозировании течения заболевания в группе больных с геморрагическими формами рожи. Зависимость длительности заболевания до госпитализации в стационар от формы рожи представлена на таблице№3.

Таблица №3. Распределение сроков госпитализации в зависимости от формы рожи.

В первые четверо суток с момента появления первых признаков интоксикации было госпитализировано 1803 (73,6%) пациента, подавляющее большинство – 82,2% составили больные с эритематозной рожей. Следует отметить, что в наиболее тяжелой группе пациентов с геморрагическими, осложненными формами рожи 79,5% больных поступало в сроки 7 и более суток с момента заболевания. Позднее поступление, как правило обусловлено самолечением и лишь в редких случаях неоправданно длительным амбулаторным обследованием и лечением. Обращает на себя внимание сильная положительная корреляционная взаимозависимость между длительностью догоспитального этапа, тяжестью состояния при поступлении и летальным исходом (r = 0,754 +/- 0,13) в группе больных с тяжелым течением рожи. Чем длительней срок до момента госпитализации, тем больше выраженность гемодинамических нарушений на фоне интоксикации, тем больше вероятность летального исхода.

У больных, поступающих в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, а так же при развитии различных осложнений, нам представляется немаловажным определение степени тяжести эндотоксикоза. Учитываем степень выраженности гемодинамических нарушений, наличие дыхательной недостаточности, рефрактерность к проводимой терапии. Для объективизации тяжести течения заболевания с учетом выраженности зндотоксикоза используем лабораторные методы диагностики, определяя лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941), содержание молекул средней массы (Габриэлян Н.Г.,1983). Производим расчет индекса интоксикации (Гринев М.В. с соавт., 1989), определение уровня креатинина и мочевины, лизосомально-катионного теста (Пигаревский В.Е.), и прогнозируем течение заболевания по системе SAPS.

В состоянии средней тяжести поступало 367 (15%), 244 (10%) в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. В основном это больные пожилого и старческого возраста с выраженной общесоматической патологией, тяжесть состояния, у которых была обусловлена нарастающими явлениями интоксикации вследствие прогрессирования рожи, развития синдрома взаимного отягощения.

С целью уточнения этиологии развития осложнений у больных с тяжелыми геморрагическими формами заболевания, нами проводились бактериологические исследования. Результаты представлены на диаграмме №1.

Оценивая результаты микробиологичеких исследований вцелом, можно сделать вывод, что именно полимикробный характер флоры и стафилококк в монокультуре, которые встретились в большинстве наблюдений, обусловливают бурное клиническое течение, выраженную интоксикацию и быстрый переход больного в состояние декомпенсации. При этом отмечена низкая чувствительность микробных ассоциаций (Staph. aureus c грамотрицательной микрофлорой, Escherichia coli, Proteus spp., бактерии семейства Enterobacteriacea) к широко применяемым антибиотикам при традиционных схемах введения. Однако, что важно отметить, в 80% случаев отмечается высокая чувствительность возбудителя к аминогликозидам, что определяет эту группу антибиотиков, как препараты выбора при лечении тяжелых форм рожи.

Таким образом, мы выделяем следующие изменения в клинике современной рожи:

1. Преимущественном поражении нижних конечностей
2. Увеличении числа осложненных геморрагических форм
3. Участием микстовой флоры в развитии осложнений, влияющих на исход заболевания
4. Отсутствием эффекта от традиционной общепринятой антибактериальной терапии, что обусловлено появлением резистентных штаммов

Полученные клинические данные и неудовлетворенность результатами лечения заставляет пересмотреть основные подходы в терапии рожи. В настоящее время причина изменения тактики лечения заболевания представляется нам в современном клинико-патофизиологическом течении рожи и тяжести ее осложнений. Применяемая нами концепция лечения тяжелых больных, носящая упреждающий характер, предусматривает максимально возможное управление течением патологического процесса, исходя из особенностей его развития, и заключается в коррегирующем воздействии с целью предупреждения развития осложнений. Предлагаемая методика ведения больных с тяжелыми формами заболевания основывается на прогнозировании возможных осложнений и упреждении их развития. Под упреждающей тактикой мы понимаем программу лечения геморрагической рожи сочетающей методы оперативного лечения, основываясь на законах фазового течения раневого процесса и методы дезинтоксикационной антибактериальной терапии, проводимые с целью снижения эндотоксикоза, ирадикации раны.

На практике активное ведение больных с рожистым воспалением заключается в следующем. Непосредственно сразу после поступления больного в стационар, независимо от локализации и формы рожи, тяжести состояния начинаем проведение активных методик дезинтоксикационной терапии по общепринятым схемам. Адекватная инфузионная терапия в сочетании с форсированным диурезом, управляемой гипокоагуляцией, антиоксидантной терапией, применение дезагригантов на фоне улучшения реологических свойств крови позволяет стабилизировать состояние больного, провести необходимый минимум диагностических мероприятий. Не дожидаясь результатов бактериологического исследования, одновременно с полноценной дезинтоксикационной терапией, применяем различные методики введения антибактериальных препаратов. Считаем целесообразным сочетание лимфотропного и парентерального способов введения аминогликозидов. Учитывая выраженный “постантибиотический” эффект аминогликозидов, возможность модификации режимов введения в сторону уменьшения кратности (Моисеев В.С.,1994, Фомина И.П., 1997., Prins J., 1993., Barza M.,1997), мы использовали однократное внутримышечное введение раствора гентамицина в суточной дозировке 240 мг., в течение 5-7 дней. Параллельно с проведением общей антибактериальной терапии, учитывая персистирование возбудителя в коже и лимфатической системе пораженной части тела, осуществляем лимфотропное введение раствора гентамицина в дозировке 80 мг в течение 5-6 дней. Осложнений и побочных эффектов при проведении указанной нами терапии, не было. Выраженный клинический эффект отмечался во всех случаях применения гентамицина по указанной схеме. Если в результате проведения комплексной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии отмечается устойчивая положительная динамика признаков заболевания, продолжаем лечение теми же методами с добавлением препаратов иммуномодулирующего действия (галавит, ронколейкин). Именно эти активные мероприятия позволили в 70% случаев, у больных с эритематозной и эритематозно-буллезной рожей, поступавших в стационар в удовлетворительном состоянии или состоянии средней тяжести избежать развития осложнений, добиться быстрой регрессии воспалительных явлений.

В группе больных с тяжелыми формами течения заболевания, с уже имеющимися осложнениями в виде флегмоны, обширными некрозами тканей, выраженными явлениями эндотоксикоза в первую очередь решали вопрос о сроках и объеме оперативного пособия. Накопленный нами опыт хирургического лечения рожи убеждает нас в том, что выполненное в полном объеме, в кратчайшие сроки с момента поступления, вскрытие гнойного очага с максимальным иссечением всех видимых некротически измененных тканей, позволяет значительно улучшить прогноз и результаты лечения тяжелых форм заболевания. В данном случае оперативное лечение рассматривается как методика, упреждающая развитие инфекционно-токсического шока и является первым основным этапом при лечении эндотоксикоза у этой группы пациентов. Выполнение оперативного пособия осуществляется после кратковременной предоперационной подготовки с целью стабилизации системы гомеостаза. Во время оперативного вмешательства особое внимание уделяем тщательному гемостазу, максимальному удалению всех видимых некротически измененных тканей, активному дренированию. В послеоперационном периоде проводится весь комплекс консервативных мероприятий в сочетании с антибактериальной терапией, направленный на создание условий благоприятного течения раневого процесса. По показаниям проводятся плазмоферез, ультрафиолетовое облучение крови. Местное лечение включает в себя применение препаратов направленного действия типа “ димексид”, вульнеросорбентов, мазей на гидрофильной основе, протеолитических ферментов. В стадии контракции раны, при наличии признаков выраженной краевой эпителизации и гранулирования осуществляем аутодермопластику или наложение вторичных швов. Оперативное лечение по выше изложенной схеме выполнялось у 88 (12%) пациентов.

В случае поступления больного с явлениями выраженного эндотоксикоза, но при отсутствии четких признаков гнойных осложнений основного заболевания, начинаем проведение упреждающего комплекса дезинтоксикационных мероприятий, антибактериальную терапию. В случае отсутствия устойчивой положительной динамики в течение 2-3 суток с момента поступления, развития синдрома взаимного отягощения, недожидаясь развития гнойных осложнений выполняем оперативное пособие. Операция в этом случае направлена на уменьшение отека в зоне воспаления данной анатомической области, создании условий для лучшего оттока потологического эксудата. Способы окончания операции определяются непосредственно в ходе оперативного вмешательства. В данной группе больных операции выполнялись у 30 (4%) пациентов. В дальнейшем, лечение осуществляется с учетом фазового течения раневого процесса.

При эффективности консервативных мероприятий, осуществляется дальнейшее комплексное лечение больного.

Активная тактика, применяемая в условиях специализированного стационара позволила снизить летальность с 4% в 1997году, до 1,9% в 1998 году, стабилизировать средний койко-день в группе больных с тяжелым течением рожи до 16,5, уменьшить частоту развития осложнений до 10%.

Список используемой литературы

1. Гальперин Э.А., Рыскинд Р.Р. Рожа. М., Медицина 1976.
2. Черкасов В.Л. Рожа. Л., Медицина 1986.
3. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М., Медицина 1990.
4. Рыбакова М.Г., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г. Анализ уровня и динамики больничной летальности в Санкт – Петербурге. \\ информационное письмо \\. Санкт-Петербург., 1998., с. 5.
5. Безуглый А.В. Оптимизация хирургической помощи при гнойных заболеваниях в лечебных учреждениях догоспитального звена: Автореф. дис….канд. мед. наук. – Санкт-Петербург. 1998.
6. Кортев А.И., Расковалов М.Г., Дроздов В.Н. Рожа. Кемерово. 1977.
7. Оболенский С.В., Малахова М.Я. Лабораторная диагностика интоксикации в практике интенсивной терапии. \\ учебное пособие для врачей – слушателей \\ Санкт – Петербург. 1993., с. 4 – 13.
8. Barza M. Суточные дозы аминогликозидов: однократное или многократное введение, мета-анализ. - Международный журнал медицинской практики. М. Медиа Сфера.,1997, № 2, с. 30.
9. Моисеев В.С. Антибиотики – правильный выбор. – Клиническая фармакология и терапия., 1994, №2, с.12.