НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ
больных токсоплазмозом.

Липковская И.В., Сидяченко А. И.
Одесский областной токсоплазмозный центр.

Цели токсоплазмозного центра

1. Официальная регистрация заболевших токсоплазмозом среди населения г. Одессы и одесской области и носителей этого заболевания как среди взрослого, так и среди детского населения.

2. Выяснение причин смерти новорожденных детей (исследование крови на токсоплазмоз, ИФА-тестирование крови, люминесцентная микроскопия погибших органов), раннее тестирование на СПИД-индикаторные заболевания.

3. Пожизненная диспансеризация заболевших токсоплазмозом с периодическим обследованием.

4. Распространение информации, постановка на учет.

5. Выдача сертификата об установленном диагнозе с последующим наблюдением пациентов.

6. Сообщение в СЭС с целью выяснения источника заболевания.

7.Контакт с ветеринарной службой (решение вопроса о лечении, изоляция больного животного или носителя.).

Задачи токсоплазмозного центра:

  1. Раннее выявление групп риска.
  2. Предупредительное лечение.
  3. Скрининг-тестирование зарегистрированных и официалная регистрация.
  4. Создание хартии, объединяющей врачей, посвятивших свою жизнь решению этой проблемы, групп поддержки в каждом регионе страны типа анонимных обществ.

Токсоплазмоз можно предупредить, наше потомство должно быть здоровым.

Порядок постановки диагноза: токсоплазменная инфекция.

  1. Клинико-лабораторное подтверждение токсоплазменной инфекции осуществляется в областном консультативно-дагностическом центре по токсоплазмозу и в верификационной лаборатории инфекционной больницы.
  2. Здесь же осуществляется дифференциальный диагноз и лечение микст - форм заболевания.
  3. Лечебно-профилактические учреждения города и области в сомнительных случаях при постановке диагноза производят внутрикожную пробу с токсоплазмином (ТП). При оценке ТП как слабо положительной или положительной пациент с заполненной картой (приложение № 1) и соответствующим бланком направления направляется для дообследования в токсоцентр, где при подтверждении диагноза (ИФА-тестирование крови - анттела к toxo M, G, Elisa - тест, ДНК-полимеразная реакция крови) осуществляется постановка пациента на диспансерный учет с выдачей справки о наличии у пациента данного заболевания с полной расшифровкой диагноза (приложение №№ 2,3). Регистрация выдачи справок осуществляется в журнале учетной документации ("Справки токсоцентра"). В центре также производится обучение пациента правилам личной гигиены в связи с возникшей болезнью в целях предупреждения профилактики и рецидивов, которые в настоящее время чаще всего связаны с присоединением микст-инфекций и несоблюдением эпидемиологического режима.

Факторы, способствующие генерализации токсоплазмоза:

  1. Операции без предварительно назначенной химиотерапии при наличии латентных форм инфекции.
  2. Необоснованная химиотерапия массивными дозами антибиотиков.
  3. Необоснованная противовирусная терапия (ганглионевриты, диэнцефалиты, обострение арахноэнцефалитов и т.д.).
  4. Лазерная коагуляция сетчатки (отслойка сетчатки, бессимптомный хориоретинит).
  5. Экстракции зубов при наличии латентных форм забоелвания.
  6. Наркоз при малых и больших оперативных вмешательствах.
  7. Штифтование зубов некачественным материалом.
  8. Биопсия лимфоузла без предварительной химиотерапии.
  9. Аборты.
  10. Искусственные роды.
  11. Грипп.
  12. Присоединение микст-инфекций (герпес, Цитомегаловирус, хламидиоз, гепатиты, токсартроз и др.).
  13. Во время и после лечения несоблюдение правил личной гигиены (презерватив!).
  14. Несоблюдение предохранительных мер во время беременности.
  15. Несоблюдение эпидемиологического режима во время лечения, в период ремиссии, в период беременности; употребление в пищу сырых яиц, термически необработанного молока, мяса; неприменение мер предосторожности при уходе и контакте с животными - дома, на охоте, на работе и пр.
  16. Необоснованное применение рассасывающей терапии врачами всех специальностей при наличии латентных форм токсоплазмоза.
  17. Активная иммуностимуляция при наличии хронического токсоплазмоза без оценки клинической стадии развития болезни - только в период ремиссии.
  18. Вакцинация больных в период обострения болезни.
  19. Черепномозговые травмы, в особенности, лицевые и других органов и частей тела.
  20. Гемотрансфузия от больных лиц.
  21. Заболевание СПИДом.
  22. Не вовремя назначенное санаторно-курортное лечение - в период обострения желательно избегать тепловых и грязевых процедур.
  23. Стрессы и психоэмоциональная нестабильность.

Далее пациент расписывается в истории болезни и производится регистрация в соответствующей книге учета. Данные о больном вводятся в компьютерный архив - банк данных с полной статистической обработкой полученной информации.

  1. При наличии клинической картины заболевания у соответствующего контингента риска (приложение № 4) и установлении факта инфицированности по данным ИФА-тестирования крови, эпидемиологического анамнеза объекта порядок направления в центр - тот же. В центре по результатам ТП, серологических проб, реакции связывания комплемента, иммуноферметного анализа, цепной полимеразной реакции, люминесцентной микроскопии соскобов из влагалища, уретры, данных осмотра смежных специалистов, данных иммунологического обследования, оценки состояния антиоксидантной системы устанавливается диагноз. Врачи КИЗа осуществляют контроль за явкой болеющих пациентов в центр по вызову специалистом центра, о чем областной эксперт центра заблаговременно предупреждает специалистов КИЗа.
  2. Количество явок и длительность лечения зависит от характера и течения инфекционного процесса, степени деструкции клеточных мембран, наличия или отсутствия висцеропатий, функционального состояния нервной системы, характера иммунного ответа организма.
  3. При наступлении ремиссии или вне обострения пациенту выдается справка - выписка (приложение № 5) с отметкой объективного состояния здоровья и данных серологического и иммунологического исследования с целью предупреждения рецидивов и правильной установки диагноза и впоследствии - присоединении микст-инфекций в результате несоблюдения пациентом элементарных норм гигиены и других факторов, способствующих генерализации T.gondii.
  4. На время проведения специфического лечения пациенту выдаются рекомндации с учетом нагрузок, характера нагрузок, что находит отражение в учетной документации по выдаче справок.

Классификация токсоплазмоза

(по данным Одесского областного

консультативно-диагностического центра по токсоплазмозу):

I - По способу заражения

а) врожденный,

б) приобретенный

II - По степени тяжести

а) легкие,

б) средней тяжести,

в) тяжелые формы

III - По длительности течения

а) острые,

б) хронические формы (латентное течение, рецидивирующее - с редкими и частыми рецидивами; обострение)

IV По степени напряженности иммунитета и степени деструкции биомембран

а) у лиц с неизмененным иммунитетом

б) с изменениями иммунного ответа

в) без таковых

V - По клиническим проявлениям

а) с органными проявлениями (висцеропатии, лимфаденит, хориоретинит, артрит, спленит, гепатит и пр.)

б) без таковых

в) по наличию сопутствующих проявлений (цитомегаловирус, краснуха, хламидиоз и пр.)

Окончательный диагноз устанавливается в токсоцентре, о чем пациенту выдается соответствующий документ, и отправляется экстренное сообщение в ОблСЭС с учетом даты окончательной установки диагноза.

Токсоплазмоз у беременных.

Основу профилактики заболевания составляет скрининг-тестирование на этапе: женская консультация - поликлиника - стационар - родильный дом с учетом контингентов риска.

Желательно обследоваться до беременности. К сожалению, проведенное психологическое тестирование 100 пациентов (приложение № 6) указывает на то, что население города и области практически не обращается к средствам массовой информации (пресса, телевидение, Internet), что на удивление более характерно для жителей других регионов Украины (Киев, Днепропетровск, Львов, Ялта) и других стран. В Одесском регионе более четко работает система направления пациентов врачами смежных специальностей в соответствии с приказом № 51 ОблУЗО от 14.02.2000 года. Кроме того, пациентов смущает и стоимость обследования, так как, к сожалению, программа скрининг-тестирования пока не приобрела государственных рамок (Франция, Словакия, США).

Первое исследование на наличие специфических антител желательно проводить до беременности. В случае невозможности осуществления данного обследования беременная отправляется в центр с картой обследования (приложение № 7), где осуществляется постановка на учет, дообследование и лечение. Первое исследование осуществляется в сроке 56 недель беременности (проводится курс лечения биоантиоксидантами и мембранокорректорами), затем - в 10-12 недель и в этот период решается вопрос о дальнейшем сохранении беременности с учетом клинико-эпидемиологических данных, данных акушерско-гинекологического анамнеза. В дальнейшем наблюдение осуществляется в токсоцентре и смежными специалистами. Лечение и сохранение беременности зависит от соблюдения эпидемиологического режима во время беременности, данных тестирования крови, иммунологического обследования, состояния антиоксидантной системы, данных по обследования

a - фетопротеинов крови, хорионического гонадотропина.

Перед родами пациентке выдают акт обследования новорожденного (приложение № 8), который должен быть заполнен в родильном доме. Из родильного дома осуществляется доставка пуповинной крови в количестве 3,0 для обследования на наличие антител к T.gondii, в центре заводится история болезни на новорожденного и осуществляется проспективное наблюдение новорожденного с тестированием крови в 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, затем - по клиническим показаниям. Соответствующая документация оформляется в детской поликлинике по месту жительства.


Приложение № 1.

Областной отдел здравоохранения

Одесский областной консультативно-диагностический центр

по токсоплазмозу

г.Одесса, ул. Пастера,5Тел.23-21-50

Время работы: понедельник, среда, пятница

с 9.00 до 15.00

Время забора крови:с 9.30 до 11.00

Перед направлением больного на консультацию необходимо произвести обследование по данной схеме.

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

"___"___________200___г.

Направляется в областной консультативно-диагностический центр по токсоплазмозу больной (ая)___________________________________________

Год рождения ______________ Специальность __________________________

Адрес: город (район) ________________________________________________

Наблюдается в _____________________________________________________

По поводу _________________________________________________________

С какого времени ___________________________________________________

Эффект от примененной терапии _____________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез отягощен, не отягощен ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Эпид. _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ВКП на токсоплазмоз от __________________через 24 часа, через 48 часов

Гиперемия ______________________________

Инфильтрат _____________________________

Реакция Вассермана от _____________________________________________

Реакция на ревматизм (ДФА, С-реактивный белок) _____________________

Кровь на ВИЧ от __________________________________________________

Анализ крови от __________ НВ ________, Л _________, РОЭ____________,

Э _______, п/я________,сег_________,лимф._______,моноциты___________.

Анализ мочи от ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение окулиста от (дата)________: _______________________________

__________________________________Роспись врача: ___________________

Заключение невропатолога от ________: _______________________________

__________________________________Роспись врача: ___________________

Заключение гинеколога от ___________: _______________________________

__________________________________Роспись врача: ___________________

Диагноз при направлении на консультацию: ____________________________

__________________________________________________________________

УЗИ матки, яичников _______________________________________________

__________________________________________________________________

УЗИ печени, почек _________________________________________________

__________________________________________________________________

УЗИ поджелуд. железы, селезенки, молочных желез, желчного пузыря _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иммунограммы____________________________________________________

РСК (дата)_________________________________________________________

РИФ ______________________________________________________________

ИФА toxo M, G (если производились) __________________________________

Исследования на другие инфекции (если производились) _________________

__________________________________________________________________


Приложение № 2

Областной отдел здравоохранения

Одесский областной консультативно-диагностический центр

по токсоплазмозу

г.Одесса, ул. Пастера,5Тел.23-21-50

Время работы: понедельник, среда, пятница

с 9.00 до 15.00

Время забора крови:с 9.30 до 11.00

 

 

СПРАВКА

Выдана ___________________________________________________

_________________года рождения в том, что он (она) состоит на учете в Одесском областном консультативно-диагностическом центре по токсоплазмозу с __________________ года в соответствии с приказами Облздравотдела № 219 от 30.09. 1997 г. и № 51 от 14.12. 2000 г.

История болезни № _________________

С диагнозом ______________________________________________________

_________________________________________________________________

Данные оформлены в компьютерную программу базы данных.

Пациент поставлен на диспансерный учет.

Отправлено экстренное извещение. Назначено этиотропное лечение.

С эпидемиологическим режимом ознакомлен (а)________________________

Наличие листа обследования у больного (й) (да, нет) ____________________

Дата _____________________200 ___ г.

Справка представлена в поликлинику по месту жительства.

Подпись больного (й) _____________________________________

Зав. областным консультативно-диагностическим

центром по токсоплазмозу, кандидат медицинских

наук, врач высшей категории, областной

эксперт по токсоплазмозуЛипковская И.В.


Приложение № 3

Областной отдел здравоохранения

Одесский областной консультативно-диагностический центр

по токсоплазмозу

г.Одесса, ул. Пастера,5Тел.23-21-50

Время работы: понедельник, среда, пятница

с 9.00 до 15.00

Время забора крови:с 9.30 до 11.00

СПРАВКА

Выдана ___________________________________________________

_________________года рождения в том, что она состоит на учете в Одесском областном консультативно-диагностическом центре по токсоплазмозу с __________________ года в соответствии с приказами Облздравотдела № 219 от 30.09. 1997 г. и № 51 от 14.12. 2000 г.

История болезни № _________________

С диагнозом ______________________________________________________

_________________________________________________________________

Лечение до беременности получала (не получала)

Отправлено экстренное извещение. Выдан лист обследования на руки.

Назначено этиотропное лечение.

С эпидемиологическим режимом ознакомлена____________________

Решение вопроса о сохранении беременности.

Сроки явки для консультации: 10-12 недель; 15-16 недель: 20-22 недели; 30-32 недели; перед родами.

После родоразрешения - исследование пуповинной крови новорожденного (3,0).

Доставить в центр акт обследования новорожденного.

Наличие листа обследования у больной (да, нет).

Дата _____________________200 ___ г.

Справка представлена в женскую консультацию..

Подпись больного (й) _____________________________________

Зав. областным консультативно-диагностическим

центром по токсоплазмозу, кандидат медицинских

наук, врач высшей категории, областной

эксперт по токсоплазмозуЛипковская И.В.


Приложение № 4

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  1. Обязательное обследование

Специалисты

Контингент

Количество

Кратность обследования

1

Акушер-гинеколог

Беременные

При взятии на учет в женскую консультацию

 

5-6 недель

10-12 недель

16-17 недель

22 недели

30-32 недели

после родов

2

Педиатр

Дети, рожденные серопозитивными матерями, на протяжении 1-го года жизни

После года

После 3 лет

 

Серопозитивные дети без признаков болезни, но рожденные серопозитивными матерями

При наличии антител Toxoplasma gondii

 

 

1 раз в 3 месяца

1 раз в 6 месяцев

При отсутствии клинических признаков - 1 раз в год.

1 раз в 6 месяцев до 2-х лет, затем по показаниям.

Перед вакцинацией

3

Терапевт-инфекцционист

Все серопозитивные лица подлежат повторному обследованию при обострении хронических болезней и интеркуррентных инфекциях

 

Обострение

Рецидив

4

СПИД-центр

Больные ВИЧ-инфекцией перед вакцинацией

 

При наличии антител в крови

5

Терапевт

При вступлении в брак

Медработники

Пострадавшие от лучевых поражений, Чернобыль

С первичными и вторичными иммунодефицитами

 

Скрининг-тестирование

6

Станция переливания крови

  • терапевт
  • педиатр

Доноры крови, органов и тканей (кожа, почки, сердце, костный мозг)

Носители HrsAq с наличием ревматоидного фактора в крови, LE-клетками

 

Скрининг-тестирование

Скрининг-тестировани

7

Хирург-стоматолог

Лица, перенесшие оперативное вмешательство экстракции зубов, эндопротезирование; хронический пародонтоз, гранулематозный пародонтит, хейпит, глоссит.

Серопозитивные лица при наличии антител к T.gondii в крови.

 

Скрининг-тестирование.

Присоединение mixt-инфекции

Перед вакцинацией

 

Перед вакцинацией

2. По клиническим показаниям

1

Акушер-гинеколог

Бесплодие, нарушение менструального цикла, аменореи, аднекситы, вульвовагиниты, ранний климакс, гипофизарное ожирение, половая слабость, мертворождения, повторные выкидыши, заболевания щитовидной железы

 

При первичном обращении

Обострение

Рецидив

Интеркуррентные инфекции

2

Терапевт

Педиатр

Миокардиты, гепатиты, лимфадениты, бронхоадениты, затяжная пневмония, колиты, хронические гастроэнтериты, длительный субфебрилитет, хронические циститы, пиелонефриты, васкулиты, затяжная диарея, инфекционный мононуклеоз, герпетическая инфекция, синдром Рейгера, цитомегалия, сепсис, лимфогрануломатоз.

 

Обострение

Рецидив

3

Окулист

Педиатр

Болезни глаз: увеиты, хориоретиниты, микрофтальмия, врожденные катаракты, атрофия, неврит зрительного нерва, колобома, отслойка сетчатки, ириды, иридоциклиты, пигментация,дегенерация сетчатки.

 

Отсутствие эффекта от проводимой терапии

Mixt-инфекции

4

Дерматовенеролог

Хронические заболевания половой сферы, длительно не поддающиеся лечению

 

Скрининг-тестирование

Интеркуррентные инфекции

5

Невропатолог

Педиатр

Болезни центральной и периферической нервной системы: менингоэнцефалиты, умственная недостаточность, гидроцефалия, кальцификаты головного мозга, парезы и параличи, диэнцефальный синдром, психоневрозы, арахноидиты, вегето-сосудистая дистония, плекситы, невралгия, упорные головные боли, эпилепсия, миэлиты, ганглионевриты, токсическая посттравматическая энцефалопатия, фибромиалгия, арахноэнцефалит.

 

Обострение

Рецидив

Перед вакцинацией

Mixt-инфекции.

6

ЛОР

Понижение слуха, глухота, хронические отиты, тонзиллиты, аденоиды, фарингит

 

Обострение

Рецидив

Перед вакцинацией

Mixt-инфекции.

7

Хирург

Педиатр

Заболевания опорно-двигательного аппарата, миозиты, артриты, остеоартрозы, врожденный вывих, врожденные уродства опорно-двигательного аппарата

 

Обострение

Рецидив

Перед вакцинацией

Mixt-инфекции.


Приложение № 5

ВЫПИСКА

из карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного

В ____________________________________________________________________

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

_______________________________________________________________________

  1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________
  2. Дата рождения ______________________________________________________
  3. Домашний адрес ____________________________________________________
  4. ______________________________________________________________________

  5. Место работы и род занятий ___________________________________________

______________________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ___________________________________

направления в стационар ______________________________________

б) по стационару: поступления ____________________________________

выбытия _______________________________________

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ____

__________________________________________________________________

7. Диагностические данные (краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

Дата до лечения

Дата после лечения

ИФА M

 

 

ИФА G

 

 

РИФ

 

 

Висцеропатия

 

 

Наступившая беременность

 

 

Лечебные рекомендации:

Специфическое лечение, антиоксиданты, иммунокорректоры, баротерапия, местное лечение.

Рекомендации в справ.


Приложение № 6.

Т Е С Т И Р О В А Н И Е

 

1. Что бы Вы хотели изменить в работе токсоплазмозного центра

 

 

 

 

 

2.Хотите ли Вы знать что-нибудь дополнительно, достаточно ли Вам информации которая есть в токсоцентре?

 

 

 

 

 

3.Смотрели ли Вы передачи о токсоцентре, читали ли публикации?

 

 

 

4. Вас направил врач или Вы сами пришли на лечение?

 

 

 

5. Соблюдаете ли Вы рекомендации врача?

 

 

 

6. Верите ли Вы, что здесь Вам помогут?

 

 


Приложение № 7.

Областной отдел здравоохранения

Одесский областной консультативно-диагностический центр

по токсоплазмозу

г.Одесса, ул. Пастера,5Тел.23-21-50

Время работы: понедельник, среда, пятница

с 9.00 до 15.00

Время забора крови:с 9.30 до 11.00

Перед направлением больного на консультацию необходимо произвести обследование по данной схеме.

 

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

"___"___________200___г.

Направляется в областной консультативно-диагностический центр по токсоплазмозу беременная___________________________________________

Год рождения ______________ Специальность __________________________

Адрес: город (район) ________________________________________________

Наблюдается в _____________________________________________________

По поводу _________________________________________________________

С какого времени ___________________________________________________

Эффект от примененной терапии _____________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез отягощен, не отягощен ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Роды: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Аборты медицинские: ______________________________________________

__________________________________________________________________

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ВКП на токсоплазмоз от __________________через 24 часа, через 48 часов

Гиперемия ______________________________

Инфильтрат _____________________________

Реакция Вассермана от _____________________________________________

Реакция на ревматизм (ДФА, С-реактивный белок) _____________________

Кровь на ВИЧ от __________________________________________________

Анализ крови от __________ НВ ________, Л _________, РОЭ____________,

Э _______, п/я________,сег_________,лимф._______,моноциты___________.

Анализ мочи от ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение окулиста от (дата)________: _______________________________

__________________________________Роспись врача: ___________________

Заключение невропатолога от ________: _______________________________

__________________________________Роспись врача: ___________________

Заключение гинеколога от ___________: _______________________________

__________________________________Роспись врача: ___________________

Диагноз при направлении на консультацию: ____________________________

__________________________________________________________________

УЗИ матки, яичников _______________________________________________

__________________________________________________________________

УЗИ печени, почек _________________________________________________

__________________________________________________________________

УЗИ поджелуд. железы, селезенки, молочных желез, желчного пузыря _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иммунограммы____________________________________________________

РСК (дата)_________________________________________________________

РИФ ______________________________________________________________

ИФА toxo M, G (если производились) __________________________________

Исследования на другие инфекции (если производились) _________________

__________________________________________________________________

Врач______________________________________________________________

"___" __________________2000 г.


Приложение № 8.

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

Направляется в TOXO центр для обследования и установления диагноза

Дата направления _____________________

Ф.И.О.

Дата рождения

Характеристика ребенка

1 м

6 м

1 г

> 1 года

Пол

 

 

 

 

Масса

 

 

 

 

Длина

 

 

 

 

Закричал сразу

 

 

 

 

Оценка по шкале Апгар (баллы)

 

 

 

 

Температура

 

 

 

 

АД

 

 

 

 

ЭЭГ

 

 

 

 

РЭО ЭГ

 

 

 

 

Пороки развития

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Резус-конфликт

 

 

 

 

Судороги

 

 

 

 

Осмотр окулиста

 

 

 

 

Осмотр невропатолога

 

 

 

 

Развитие в течение года

 

 

 

 

ВИЧ

 

 

 

 

РВ

 

 

 

 

Обследование на токсоплазмоз

 

 

 

 

Обследование на другие инфекции

 

 

 

 

Дата выдачи: ______________200_____года

Областной токсоплазмолог,

к.м.н., врач высшей категорииЛипковская И.В.