проф. д.м.н. А.А.Спиридонов, к.м.н. А.В.Лаврентьев (НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, директор - академик РАМН Л.А.Бокерия), к.м.н. Бишеле Наталья Александровна (кафедра глазных болезней РГМУ ректор - Академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин), М.Г.Тутова, (ГКБ №15 г. Москвы гл. врач. засл.врач России Филатов О.М.)

Я.Э.Шнайдер, З.К.Пирцхалаишвили

На фоне все более широкого применения хирургических методов лечения хронической ишемии головного мозга, обусловленной экстра- и/или интракраниальными поражениями брахиоцефальных артерий все большее значение приобретают новые методы скрининга и диагностики этой категории больных, а также дооперационной функциональной оценки состояния мозговой гемодинамики и лечебного эффекта. При этом статическая диагностика органического поражения сосудистого русла и мозговой ткани недостаточна и требует применения функциональных нагрузочных проб и диагностических методов оценки адекватности функции мозга [1, 3, 10].

В функции артериальной системы головного мозга входит не только обеспечение адекватного кровообращения и достаточного транспорта кислорода в покое, но и возможность существенного увеличения этих показателей при нагрузке. Так, если в покое уровень мозгового кровообращения составляет с среднем 50-60 мл/100 г. ткани мозга в минуту, то при некоторых состояниях возможно его увеличение до 180 мл./100г./мин. Сам процесс изменения кровотока в ответ на адекватный раздражитель получил название реактивности, величина прироста кровотока - резерв мозгового кровообращения, а относительное числовое выражение его - индекса церебрального перфузионного резерва (ИЦПР) [1, 3, 4, 10, 13, 14].

Одним из методов исследования интракраниальной гемодинамики и ее функциональной оценки является метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с функциональной гиперкапнической нагрузочной пробой СО2 (метаболический тип активации) [1, 3]. 4-5% СО2 является мощным вазодилятатором и в норме вызывает значительное увеличение скорости кровотока (в 2-2.5 раза) по ветвям СМА 2-3 порядка. Естественно, прирост скорости кровотока будет также зависеть от парциального давления СО2 в крови. Считается нормальным прирост в 2.5-3.0 мл в минуту на изменение парциального давления СО2 в крови в 1 мм ртутного столба (мл/мин/1 мм.Нд.СО2) [14, 21, 22]. Результат исследования (ИЦПР) определялся по формуле определения прироста скорости кровотока на единицу изменения рСО2 в крови. Физическим смыслом ИЦПР является уровень потенциальной возможности существующих на момент исследования путей кровообращения увеличить кровоток в бассейне исследуемой (обычно средней мозговой) артерии при нагрузке.

Определение ИЦПР получило в настоящее время широкое распространение. ИЦПР является одним из основных критериев функционального нарушения мозговой гемодинамики и адекватности реваскуляризации головного мозга. Однако, этот достаточно объективный показатель применим лишь при патологии каротидного бассейна, так как для этого требуется устойчивая локация верифицированных ветвей 2-3 порядка пораженного бассейна кровообращения мозга (СМА). Локация же проксимальных отделов интракраниальных артерий в 35-50% случаев дает ложноотрицательный результат исследования. Это связано с исходно большим диаметром артерий, при метаболической стимуляции которых, и последующей системной реактивной гиперемии сосудов мозга, увеличение объемной скорости кровотока происходит без достоверных изменений линейной. Применение иных методов исследования функционального состояния вертебрально-базилярного бассейна также затруднительно; изотопное определение регионарного мозгового кровотока не позволяет верифицировать вертебрально-базилярный бассейн, динамическая рентгеновская компьютерная и магниторезонансная томография являются достаточно трудоемкими и дорогими методами исследования, что не позволяет применять их для скрининга и периоперационного обследования больных.

При такой ситуации теоретически оптимальным будет применение нейросенсорной фотостимуляции, вызывающей феномен локальной рабочей гиперемии, дилятацию дистальных отделов мозговых артерий, снижение периферического сопротивления, и, соответственно, увеличение кровотока в проксимальных отделах задней мозговой артерии [14].

Впервые этот метод был описан Aaslid в 1985 году [17], однако до настоящего времени мы обнаружили лишь единичные работы по применению и оценке чувствительности этого метода.

В то же время точность существующих диагностических методов оценки функционального состояния кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне недостаточно высока.

Расположение в бассейне кровоснабжения основной и задней мозговой артерий практически всего зрительного тракта и внутримозговых отделов зрительного анализатора (верхние бугорки черверохолмия, латеральное коленчатое тело, претекальная область и 17-19 поля зрительной коры), а также высочайшая чувствительность и сложность организации органа зрения, позволяют ожидать функциональных изменений различной степени выраженности при наличии гемодинамически значимого поражения магистральных артерий головного мозга. Уже определено, что нарушения кровообращения в этих сосудах может привести к развитию ряда глазных заболеваний: передней ишемической нейропатии зрительного нерва, атрофии зрительного нерва, макулопатии, глаукомы и т.д. [2, 6, 7, 8, 9, 15, 16].

У 100 пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов мозга из всех изучавшихся характеристик, связанных со зрительными функциями и состоянием сетчатки и зрительного нерва, наибольший процент изменений отмечался в полях зрения (72%), что позволяет обратить большее внимание именно на этот показатель, т.к. он может оказаться наиболее информативным [8].

Уже давно подтверждена взаимосвязь такого состояния как amaurosis fugax (AF) c атеросклеротическими изменении артерий брахиоцефального бассейна. В работах последних лет [18, 19] показано, что своевременно проведенные хирургические операции на сосудах снижают не только частоту развития инсультов у групп риска с окклюзирующими поражениями сонных артерий, но и частоту AF.

Учитывая, также, что в 35-70% случаев наличия значимых поражений каротидных артерий у больлных определяются клинические симптомы вертебрально-базилярной недостаточности [5, 16], комплексное применение транскраниальной допплерографии и офтальмометодов диагностики является перспективным методом оценки функционального состояния задней циркуляции.

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось изучение информативности ТКДГ с фотонагрузкой и периметрии у больных с окклюзирующими поражениями сосудов мозга.

Материал и методы. Пациенты с окклюзирующими поражениями сонных артерий и контрольная группа обследовались в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева на базе отделения сосудистой хирургии ГКБ № 15 и на кафедре глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета. Обследовано 34 пациента с окклюзирующими поражениями сонных артерий и 21 здоровый доброволец.

Обе группы пациентов проходили углубленное офтальмологическое обследование, включавшее в себя наряду с обычными процедурами (такими как определение остроты зрения, осмотр, биомикроскопия, офтальмоскопия), статическую количественную периметрию, глазную реографию, флюоресцентную ангиографию и ряд других методик.

Патология сонных и позвоночных артерий диагностировалась по данным ультразвуковой допплерографии, транскраниальной допплерографии с определением СО2-реактивности в каротидном и фотореактивности в вертебральном бассейнах, ангиографии, компьютерной томографии (КТ) и томоангиографии, ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

С целью определения оптимальной методики проведения ТКДГ с фотостимуляцией всем больным проведено исследование кровотока в 7 выбранных точках заднего бассейна кровообращения из 3-х стандартных ультразвуковых окон с применением адекватного и надпорогового фотораздражителя (табл №1).

табл.1

Исследование проводилось в темной комнате без посторонних раздражителей транскраниальным допплерографом ЕМЕ (Германия) ТК-64-2 с частотой датчика 2 Мгц. Адекватным раздражителем являлась лампа накаливания 60 вт на расстоянии 0.5 м. от глаз испытуемого. Надпороговым раздражителем служила стробоскопическая лампа-вспышка с частотой блика 2 в секунду и расстоянием до глаз испытуемого 0.5 метра. Повторные исследования проводились через 1-2 минуты после окончания фотостимуляции и нормализации кровотока по исследуемому сосуду до исходных величин. Индекс фотореактивности определялся как прирост скорости кровотока по исследуемым артериям по отношению к исходному уровню, выраженный в процентах.

По результатам исследования было определено, что наиболее чувствительной (90-92%) является транстемпоральная и парамастоидальная локация первого и второго сегментов задней мозговой артерии с применением надпорогового раздражителя. В дальнейшем, при обследовании больных с патологией брахиоцефальных артерий использовалась только эта методика.

Статическая периметрия проводилась на периметре “Humphrey field analyser”, модель 610 по методике 30-II [0]. Данный тест позволяет определить чувствительность к свету в поле зрения от 0 до 30 градусов, чувствительность измеряется в логарифмических единицах (дб) по фиксированным точкам в поле зрения. На основе математического анализа получаемых результатов выводятся следующие величины:

• Суммарная квадрантная светочувствительность (СС) - сумма значений светочувствительности в каждом квадранте поля зрения
• Флюктуация (Фл) - колебания светочувствительности в одних и тех же точках поля зрения в процессе одного теста
• Фовеолярная чувствительность (ФЧ) - чувствительность зоны желтого пятна.

Возраст пациентов колебался в диапазоне от 41 до 58 лет, средний возраст составил 50 лет.(5 женщин и 29 мужчин). У всех больных имелись гемодинамически значимые поражения одной или более магистральных артерий головного мозга.

По результатам обследования все больные были разбиты на 3 группы. В первую вошли 16 больных с изолированным поражением каротидного бассейна, во вторую - 10 больных с изолированным поражением позвоночных артерий, и в третью - 8 больных с сочетанным поражением как позвоночных, так и сонных артерий. 21 больному (12, 4, 5 в группах соответственно) по результатам обследования были проведены реконструктивные сосудистые операции, направленные на реваскуляризацию пораженного бассейна. Всем оперированным больным в ближайшем послеоперационном периоде (до 3-х месяцев) и 13 больным (62%) в отдаленном послеоперационном периоде (более 3-х месяцев) было проведены повторные исследования мозговой гемодинамики и зрительного анализатора.

Результаты и обсуждение. Среди пациентов с окклюзирующими поражениями артерий головного мозга лишь один пациент (3%) жаловался на ухудшение зрения (острота зрения при исследовании - OD - 0,5, OS - 0,7), при этом снижение зрения было отчасти обусловлено начальной катарактой, но в большей степени - изменениями в макуле, на глазном дне также отмечалось выраженные атеросклеротические изменения сосудов. Остальные пациенты субъективных ухудшений зрения не отмечали. Острота зрения колебалась в пределах 0,8 - 1,0, среднее значение - 0,93±0,07. Тем самым, можно отметить, что в этой группе пациентов острота зрения была достаточно высокая и у самих пациентов практически не было жалоб на зрение. При этом не выявлено никакой корреляции с объемом поражения брахиоцефальных артерий.

Наиболее интересные результаты были получены при проведении статической количественной периметрии (на периметре "Humphrey field analyzer", методика 30-II). У всех пациентов были выявлены те или иные изменения: единичные периферические скотомы - у 14 больных, секторальные выпадения и гемианопсии - у 7 больных, концентрическое сужение поля зрения - 3 больных, расширение зоны слепого пятна - у 15 больных. При сравнении между группами отмечено некоторое увеличение частоты выявления глазной патологии в второй и третьей группах (табл №2).

табл.2

Вероятно, это связано с заинтерисованностью вертебро-базилярного бассейна. Однако эти различия не достоверны, и это утверждение, как и то, что при изолированной патологии сосудов каротидного бассейна отмечается заинтересованность вертебрального бассейна, требует дальнейшего исследования и доказательств.

Так же отмечалось снижение порога фовеолярной чувствительности и увеличение флуктуации в среднем по группам. Наихудшие показатели флуктуации (4,5 - 6,2 дБ) наблюдались у пациентов с наиболее выраженными поражениями магистральных артерий мозга (табл 3).

табл.3

Другой важный показатель - суммарная светочувствительность по квадрантам - оказалась в значительной степени связанной с нарушениями кровообращения в магистральных сосудах мозга. Здесь особняком стоит группа с секторальными выпадениями полей зрения, обусловленными органическими поражениями задних долей головного мозга. В этой группе локализация выпадений полностью совпадает с данными КТ (рис.1).

При сопоставлении индекса фотореактивности по ЗМА (ИФР) с объемом сосудистого поражения выявлена тенденция к его снижению при увеличении заинтересованности вертебрального и смежных с ним бассейнов. Однако безапеляционно утверждать, что низкий ИФР характерен для многососудистого поражения магистральных артерий головного мозга не следует, так как и в первой группе с поражением только каротидных бифуркаций, вероятно за счет обкрадивания позвоночного бассейна выявлены больные с низким ИФР, СС и высокой флюктуацией. Еще более интересная линейная зависимость определяется при сопоставлении ИФР с флюктуацией (рис 2.)

Рис. 2 Сопоставление индекса фотореактивности с флюктуацией у 34 больных (68 глаз).

Проведение реконструктивных операций, направленных на реваскуляризацию головного мозга, вызывает значительные изменения исследуемых показателей. (рис 3.).

Рис. 3 Динамика фовеолярной чувствительности, флюктуации, суммарной светочувствительности и индекса фотореактивности до и после операции.

Суммарная светочувствительность по квадрантам и ИФР оказались очень чувствительными показателями при оценке состояния кровообращения после реконструктивных операций на сонных и позвоночных артериях. При выраженном клиническом улучшении, а также при наличии положительной динамики по данным ТКДГ, ДРКТ, АГ статистически достоверно повышалась суммарная светочувствительность и ИФР.

В то же время наличие высокого ИФР и незначительных отклонений от нормы флюктуации, суммарной светочувствительности по квадрантам и фовеолярной чувствительности в дооперационном периоде не приводили к достоверным изменениям этих показателей после реваскуляризации головного мозга.

В отдаленном послеоперационном периоде, при отсутствии дальнейшего прогрессирования атеросклеротического поражения МАГМ отмечается тенденция к дальнейней нормализации этих показателей.

Полученные нами результаты обнадеживают и позволяют выйти на качественно более более высокий уровень оценки мозговой гемодинамики в до- и послеоперационном периодах, эффективности хирургического лечения и точнее определить показания к хирургическому лечению этой категории больных.

1. Феномен фотореактивности является достоверным показателем функционального состояния гемодинамики в бассейне задних мозговых артерий.
2. Наиболее информативной методикой определения индекса фотореактивности является транстемпоральная локация задних мозговых артерий с надпороговым светораздражителем. ИФР в группе здоровых добровольцев колебался от 25 до 45% и составил в среднем 35%.
3. Статическая количественная периметрия является высокоинформативным методом определения функционального состояния задних отделов головного мозга.
4. Высокая эффективность и неинвазивность применения офтальмометодов и ТКДГ с определением фотореактивности у пациентов с поражениями брахиоцефальных артерий составила 93,4%, что позволяет считать предлагаемый комплекс перспективными в скрининге, диагностике поражений магистральных сосудов мозга и оценке эффективности их хирургического лечения.
5. Снижение ИФР ниже 25%, а так же наличие отклонений от нормы флюктуации, ФЧ, ССЧ является основанием для более углубленного обследования.
6. Наличие окклюзирующего поражения артерий вертебрально-базилярного бассейна в комплексе с низким ИФР, наличием отклонений от нормы флюктуации, ФЧ, ССЧ является показанием для оперативной реваскуляризации головного мозга.
7. Реваскуляризация вертебрально-базилярного бассейна при наличии высокого ИФР не приводит к достоверному изменению показателей гемодинамики.

1. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов Э.А., Афанасьев Б.Г., Газиева Д.Р., Садыков Х.Т.// Цереброваскулярная СО2-реактивность при окклюзирующих поражениях сонных артерий.// Ж.грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1993, №4, стр 28-31.
2. Бишеле Н.А. Зрительные функции при диабетической ретинопатии: оценка состояния и эффективности лечения, связь с клинико-патогенетическими факторами // Автореф. дис. канд. мед, наук.-М., 1996
3. Гайдашев А.Э.//Отдаленные результаты и неврологические показания к хирургическому лечению больных с хронической окклюзией внутренней сонной артерии// Автореф. дис. канд. мед, наук.-М., 1994
4. Демченко И.Т... Кровоснабжение бодрствующего мозга.// Л. Наука,1983, 173стр.
5. ЗозульЛ.А.//Вертебрально-базилярная недостаточность у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и динамика после хирургического лечения.// Дис. канд. мед, наук.-М., 1981.
6. Золотаревский А.В., Состояние глаз у больных с нарушениями артериального экстракраниального кровотока: Автореф. дис. канд. мед, наук.-М., 1987.
7. Кацнельсон Л.А. Реография глаза.-М., 1977.
8. Листопадова Н.А., Астраленко Г.Г., Румянцева О.А., Куперберг Е.Б., Состояние глаз у больных с окклюзирующим поражением сонных артерий.-Сборник “Физиология и патология внутриглазного давления”.-М., 1990.
9. Нестеров А. П., Куперберг Е. Б., Листопадова Н. А. // Вестн. офтальмологии.- 1990.-N 6.-C. 36-40.
10. Спиридонов А.А., Куперберг Е.Б., Ярустовскйи М.Б., Руднев И.Н., Куценко Г.Б., Гайдашев А.Э., Власенко А.Г., Тутова М.Г.// Эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений сонных артерий.// Ж.грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1993, №2, стр 3-8.
11. Федоров С.Н., Золотаревский А.В., Иоффе Д.И. и др. // Вест. офталмол.-1987.-№1.-С. 27-29.
12. Фарафонова Т.И. Офтальмопатология при окклюрирующих поражениях поражениях сонных артерий: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1985.
13. Физиология человека //Москва, “МИР” 1985г. стр 102-122
14. Физиология кровообращения; Регуляция кровообращения//Ленинград, Наука 1986г. стр31-87
15. Шульпина Н.Б., Микрюкова О.А., Мизгриева А.П. и др. // Вест. офтальмол.-1986.-№4.-С. 45-48.
16. Щеглов Э.А.//“Состояние мозгового кровотока до и после реконструктивных операций на сонных артериях” // Автореф. дис. канд. мед, наук.-СпБ., 1997.
17. Aaslid Rune // Visually Evoked Dynamic Blood Flow Response of the Human Cerebral Circulation//Stroke. 1987, v.18, p 771-775
18. Breen L.A., Atherosclerotic carotid disease and the eye //Clinical neurology, 1991 - N1.-c. 131-145.
19. Mayberg M.R., Wilson S.E., Yatsu F., Weiss D.G., Messina-L., Hershey L.A., Colling-C, Eskridge J.; Deykin D.; Winn H.R., Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis // JAMA. - 1991. - Dec 18 - c. 3289-94
20. Phelps M.E.,Mazziotta J.C., Kuhl D., et all// Tomographic mapping of human cerebral metabolism: visual stimulation and deprivation.// Neurology,1981,v.3,#3, p.517-530
21. Purves V.L. The physiology of the cerebral circulation // Cambridge: Univ.press 1972, 367 p.
22. Stainbsy W. Local control of regional blood flow // Ann.Rev.Physiol. 1973 vol.35,p.151-168
23. Vingerling J.R., Dielemans I., Bots M.L., Hofman A, Grobbee D,E, de-Jong P.T., Am. J. Epidemiol. 1995 Aug 15; 142(4): 404-9
24. Yokoyama H, Yoshitake E, Otani T, Uchigata Y, Kawagoe M, Kasahara T, Omori Y, Carotid atherosclerosis in young-aged IDDM associated with diabetic retinopathy and diastolic blood pressure // Diabetes-Res-Clin-Pract. 1993 Aug-Sep; 21(2-3): 155-9.