Результаты, проблемы и перспективы хирургического
лечения
окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий
(к 15-летию ГКБ №15 г. Москвы)
Научный центр сердечно - сосудистой хирургии РАМН (дир. - акад. РАМН Л.А. Бокерия) и отделение хирургического лечения магистральных артерий 15 ГКБ (главный врач - к.м.н. О.М. Филатов). Москва.
Введение
Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий составляют особый раздел сосудистой хирургии,находясь на стыке и в тесной взаимосвязи с ангионеврологией и нейрохирургией. Собственно само развитие хирургии брахиоцефальных артерий обязано фундаментальным работам невропатологов и нейроморфологов в 40-50 годах нашего столетия,в которых была доказана большая роль экстракраниальных поражений сонных и позвоночных артерий в развитии ишемического инсульта. Видную роль в решении этой проблемы сыграли отечественные ученые, прежде всего Е.В.Шмидт и его школа (1-3). Первая операция на сонных артериях, как известно, была выполнена Eastcott с соавт. в 1954 году (4). За истекшие 40 лет хирургия брахиоцефальных артерий претерпела бурный прогресс. Наряду с разработкой диагностики ( ангиография, неинвазивные, прежде всего, ультразвуковые методы обследования ) совершенствовались хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, уточнялись показания к оперативному лечению.
В нашем Центре по инициативе В.И.Бураковского в середине 1983 года была организована сначала группа , а в последующем ( с 1987 года) специализированное отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения на базе 15 ГКБ г.Москвы , в котором разрабатывались упомянутые проблемы. В настоящей работе мы поставили цель обобщить накопленный клинический материал и высказать свою точку зрения на ряд вопросов, связанных с хирургическим лечением окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий.
Материал и методы исследования
В отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровооб- ращения НЦССХ им.А.Н.Бакулева с 1984 по 1994 г.г. было обследовано 950 больных, которым было выполнено 1103 реконструктивных операций на ветвях дуги аорты ( 861 мужчин и 89 женщин, средний возраст - 52,2 года).
Распределение больных по этиологии показало, что основной причиной развития окклюзирующих поражений является атеросклероз (80 %), заметную часть (18.7%) составили пациенты с извитостью сонных и позвоночных , а также с экстравазальной компрессией позвоночных артерий, в то время как неспецифический аорто-артериит, вопреки мнению о его высокой распространенности, всего 1.3% от общего числа больных.
Изолированное поражение сонных артерий было выявлено у 64.4% больных, в том числе стеноз и/или окклюзия внутренней сонной артерии ( ВСА ) - у 56.9 %, извитость - у 4 %, поражение брахиоцефального ствола (БЦС) или общей сонной артерии (ОСА) - у 3.5 %. Изолированное поражение позвоночно-подключичного сегмента диагностировалось у 28.3 % от общего числа больных. Сочетанная патология сонных и позвоночных артерий определялась у 7.3 % больных.
Клинические проявления оценивались в соответствии с классификацией Е.В.Шмидта (5). По неврологическим проявлениям транзиторные ишемические атаки ( ТИА) в каротидном бассейне диагностировались у 154 больных ( 16.2%), ТИА в вертебрально-базилярном бассейне или хроническая вертебрально- базилярная недостаточность - у 286 (30.1%), завершенный ишемический инсульт в каротидном бассейне перенесли 353 больных (37.2%), в вертебрально- базилярном - 70 больных ( 7.3%). Асимптомное течение сосудисто- мозговой недостаточности определялось у 87 пациентов ( 9.2%).
Обследование больных включало неврологическое, общеклиническое и ангиографическое обследование. За истекшие годы постоянно изменялся и совершенствовался комплекс дополнительных методов обследования. Так, на начальном этапе работы ультразвуковые методы исследования были представлены только периорбитальной допплерографией (6-7), в дальнейшем был внедрен спектральный анализ допплеровского сигнала (8) и в последние годы - транскраниальная допплерография (9).
Интраоперационный контроль толерантности головного мозга к ишемии в начале исследования проводился с помощью измерения ретроградного артериального давления (РД) из ВСА (10), а затем с помощью ЭЭГ- мониторинга.
В последние годы широкое применение нашли современные методы статистической обрабоки клинического материала ( создание и обработка баз данных,многофакторный математический анализ). В разные сроки наблюдения ( от 1 до 12 лет) прослежены клинические и гемодинамические результаты у 740 (77.9 %) оперированных больных.
Результаты
Всего за 1984-94 г.г было выполнено 1103 операции у 950 больных, в том числе одна операция у 802, две операции у 143 и три операции у 5 больных. Среди выполненных операций наибольший удельный вес заняли, как следует из табл.1, каротидная эндартерэктомия (ЭАЭ), экстра- интракраниальный микроанастомоз ( ЭИКМА) и реконструкция позвоночных артерий (ПА). Среди двухэтапных и в небольшом числе случаев трех этапных операций проводились в том или ином порядке те же виды реконструкций.
Средняя летальность за 11 лет составила 4.4% с ее прогрессирующим снижением за последние 5 лет ( рис.1 ): в 1992-93 годах она составила менее 2%, в 1994 году летальности не было.
Каротидная эндартерэктомия
Каротидная ЭАЭ была выполнена 235 больным (257 операций). Средняя за 11 лет послеоперационная летальность составила 4.7%, среднее за этот срок число стойких послеоперационных осложнений (завершенный инсульт) - 2.2%. Показатель летальности при каротидной ЭАЭ претерпевал положительную динамику в последние 5 лет (рис 2). В ее структуре (рис.3) около половины занимал инфаркт миокарда, несколько более четверти - летальность от ишемического инсульта в бассейне оперированной сонной артерии,причем во всех случаях в связи с ее тромбозом. Остальные случаи летальности непосредственной связи с ЭАЭ не имели. Важно отметить,что с 1990 года летальности от инфаркта миокарда не было, значительно уменьшилась и частота летальных послеоперационных инсультов. Мы считаем,что низкую летальность и минимальное количество послеоперационных осложнений при каротидной ЭАЭ обеспечивает успешное решение трех основных задач: адекватной защиты мозга от ишемии, снижения риска коронарных осложнений за счет более тщательного отбора больных и проведение систематического расширения оперированной ВСА с помощью заплаты.
Защита головного мозга от ишемии
Одним из наиболее актуальных вопросов в решении вопроса о безопасности каротидной ЭАЭ является адекватная защита мозга от ишемии при проведении пережатия ВСА на время ее реконструкции.Наиболее надежным методом до настоящего времени считается применение временного внутрипросветного шунта (ВВШ).
Более сложным представляется вопрос о показаниях к его применению, поскольку повсеместное использование ВВШ не лишено недостатков ( риск интраоперационного тромбоза шунта,отрыв фрагментов бляшки во время введения). Существуют три основных подхода к решению этого вопроса: применение регионарной проводниковой анестезии,когда сознание больного является надежным контролем достаточно высокой толерантности мозга к ишемии (11) ; оценка РД в ВСА и, наконец, мониторинг кровотока в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) или биоэлектрической активности мозга с помощью ЭЭГ.
В 1985 - 88 годах нами было предпринято исследование, в котором сопоставлялись данные РД в ВСА и мониторинга биоэлектрической активности мозга с помощью компрессированного спектрального анализа ЭЭГ (" Берг- Фурье анализатор", "Biomedica", Италия). Информативность абсолютного значения РД невысока в связи с его зависимостью от системного артериального давления (АД). Более информативным представляется отношение РД к системному АД, выраженное в процентах,которое в норме составляет, по данным ряда авторов, не менее 30 - 40% (12,13).
Компрессированный спектральный анализ ЭЭГ ( КСА ЭЭГ) позволяет проводить мониторирование биоэлектрической активности головного мозга в реальном масштабе времени. Особенность этого метода состоит в том, что математический анализ позволяет получить полную цифровую и графическую информацию о спектре частот ЭЭГ и дать анализ любых его составляющих в зависимости от задач исследования. Мониторирование операции каротидной ЭАЭ с помощью метода КСА ЭЭГ основывалось нами на следующих критериях:
Сопоставление данных РД и КСА ЭЭГ было проведено во время 106 каротидных ЭАЭ и показало , что высокая толератность мозга к ишемии совпадала по данным РД и КСА ЭЭГ в 95.5 %.В то же время при анализе случаев низкой толерантности по данным РД совпадение показателей РД и КСА ЭЭГ было только в 65% случаев, в остальных 35% данные КСА ЭЭГ указывали на высокую толерантность. Операция каротидной ЭАЭ в этих случаях выполнялась без ВПШ и не привела к осложнениям.
Таким образом, проведенное сопоставление показало,что КСА ЭЭГ является значительно более чувствительным методом в определении толерантности мозга к ишемии преимущественно при низких значениях РД, отражая, скорее всего, индивидуальные особенности коллатерального кровообращения (включение внутримозговых и корковых анастомозов), которые при ангиографическом исследовании выявить не представляется возможным, и высокую индивидуальную переносимость гипоперфузии. Отказ от измерения РД в ВСА значительно снизил число случаев применения ВПШ, при этом осложнений,связанных с неадекватной защитой мозга, не было. Все ишемические осложнения, приведшие к летальному исходу, были связаны с тромбозом оперированной ВСА.
Ишемическая болезнь сердца как фактор риска при каротидной ЭАЭ
Среди больных,которым выполнялась каротидная ЭАЭ, ИБС была диагностирована у 26.8% больных, из которых 23.8% перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Принципиально важно отметить,что ни один из больных, умерших от ИМ в раннем послеоперационном периоде, ранее его не переносил. Более того, только у 1/5 больных, умерших от ИМ в послеоперационном периоде, клинически и по данным ЭКГ диагностировалась ИБС. Это обстоятельство привело нас к необходимости разработки единого протокола обследования всех больных для определения "коронарного резерва", который наряду с обычными клиническими и диагностиче- скими методами ( анамнез, ЭКГ) включал чреспищеводную стимуляцию сердца ( ЧПСС) и эхокардиографию (ЭхоКГ).
Определение низкого коронарного резерва с помощью этих методов основывалось нами на следующих критериях:
При выявлении этих изменений устанавливался III-IV ФК по классификации NYHA, что давало основание для направления больных на коронарографию с последующим решением вопроса о первоочередном аорто- коронарном шунтировании. Больным с I-II ФК по NYHA устанавливались показания для каротидной ЭАЭ.
Коррекция показаний к каротидной ЭАЭ в зависимости от состояния "коронарного резерва" позволила резко снизить число коронарных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что демонстрируется динамикой летальности за последние 5 лет (рис 2).
Пластика внутренней сонной артерии после каротидной ЭАЭ
Расширяющая заплата из аутовены, био- или синтетического материала достаточно давно предложена в клиническую практику. В ряде клиник подобная пластика систематически проводится (15), в других избегают ее применять в связи с неизбежным удлинением времени пережатия сонной артерии и риском развития аневризм в отдаленном послеоперационном периоде (16) . Для изучения вопроса о показаниях к применению расширяющей заплаты нами было обследовано в разные сроки отдаленного периода 143 больных. У 61 во время ЭАЭ выполнялась пластика ( у 6 - аутовеной, у 8 - синтетическим материалом и у 47 - ксеноперикардом), у 82 больных каротидная ЭАЭ выполнялась без расширения ВСА заплатой. В отдаленном ( в сроках от 1 до 5 лет ) послеоперационном периоде с помощью метода ультразвуковой допплерографии выявилось, что в группе больных с применением расширяющей пластики частота тромбозов составила 4.5% , в то время как в группе больных без пластики - 9.9%. Аналогично этому частота рестенозов при применении пластики составила всего 1.5%, а в группе без применения этого метода - 11%. Частота миоинтимальных рестенозов в обеих группах было практически одинаковой и составила соответственно 9.1 и 9.9%.
Таким образом,больным со стенозами каротидных бифуркаций показана ЭАЭ с пластикой артериотомического отверстия, что является надежной профилактикой тромбозов и рестенозов в ближайшем и отдаленном после- операционном периодах.
На ранних этапах нашей работы пластика ВСА после ЭАЭ не проводилась, с чем, на наш взгляд, и связаны случаи тромбоза ВСА в раннем послеоперационном периоде.
Экстра-интракраниальный микроанастомоз
Создание ЭИКМА при окклюзии ВСА является наиболее адекватным видом хирургического лечения больных. История развития этого метода лечения в нашем Центре неразрывно связана с именем В.И.Бураковского, который хорошо понимал необходимость объединения усилий сосудистых нейро- и ангиохирургов в лечении окклюзирующих поражений сонных артерий любой ( экстра- или интракраниальной) локализации, а также при их сочетании.
Первая операция ЭИКМА была выполнена в отделении в 1985 году. За прошедшие годы было выполнено 317 ЭИКМА у 303 больных, в том числе в 201 случае с одной , в 14 - с обеих сторон, у 34 - при наличии контр- латерального стеноза ВСА, в 4 случаях ЭИКМА предшествовал ликвидации извитости ВСА с этой же стороны, в 27 случаях в пределах одной операции перед ЭИКМА выполнялась реконструкция наружной сонной артерии (НСА) , в 25 случаях ЭИКМА являлся одним из этапов хирургического лечения двух и более сосудистых бассейнов. Средняя летальность после операции ЭИКМА составила 4.1%, будучи достаточно высокой ( 6.8%) на ранних этапах работы ( 1985-88 г.г) и резко снизившись за последующие 6 лет, составив в среднем 0.9%. Исследования,связанные с ЭИКМА, были предметом многочисленных публикаций , подготовленных в нашем отделении (17-19).
На основании многолетних исследований мы пришли к тому, что при сочетанном экстра- интракраниальном поражении сонных артерий сочетанная реконструкция показана только при наличии гемодинамических показаний к ЭИКМА. Иными словами , при наличии адекватного уровня коллатерального кровообращения в бассейне окклюзированной ВСА как создание ЭИКМА ,так и реконструкция экстракраниальных сегментов сонных артерий со стороны окклюзии ВСА нецелесообразны. В то же время при сочетании экстракраниального поражения сонной артерии (стеноз НСА, окклюзия или стеноз ОСА) с окклюзией ВСА, но при наличии объективных показаниях к созданию ЭИКМА, необходима первоочередная реконструкция этих сегментов для обеспечения нормальных гемодинамических условий для функционирования анастомоза. Таким образом, состояние мозговой гемодинамики у больных с окклюзией ВСА является определяющим фактором для гемодинамических показаний к созданию экстра-интракраниального анастомоза.Наши иссле- дования, проведенные в 1990-1992 г.г., определили гемодинамические и клинические показания к ЭИКМА. Основным условием гемодинамической значимости ЭИКМА является низкий уровень перфузионного церебрального резерва, определяемого методом транскраниальной допплерографии (ТКД) с помощью активационной ингаляционной пробы с 5-6 % смесью углекислого газа с воздухом и рассчитываемого по формуле
ICPR = Va - Vf / p CO2a - pCO2f,
где
Vf - средняя фоновая скорость кровотока в СМА,
Va - средняя скорость после активационной пробы,
pCO2f и pCO2a - парциальное напряжение углекислого газа в выдыхаеомо воздухе соответственно до и после активации.
Методом многофакторного математического анализа было показано (рис.4 ), что исходно низкое значение ICPR дает уверенный предоперационный прогноз гемодинамически значимого анастомоза.Только при гемодинамически значимом анастомозе возможно прогнозирование клинической эффективности этой операции.Многофакторный математический анализ (рис.5) показал,что достижение значимых положительных клинических результатов возможно лишь при легком неврологическом дефиците ( ТИА, завершенный инсульт с легкими остаточными явлениями) при минимальном обьеме поражения мозговой ткани по данным компьютерной томографии. В конечном итоге совпадение условий гемодинамической и клинической эффективности и определяет совокупные показания к реваскуляризации мозга при хронической окклюзии ВСА.
Реконструкция проксимальных сегментов позвоночных артерий
Хирургия позвоночных артерий (ПА) является недостаточно изученной страницей в оперативном лечении брахиоцефальных артерий. Особенности анатомического строения ПА,в том числе сложные взаимоотношения с костями и связками шейного отдела позвоночника, слияние двух ПА в основную, полиэтиологичность вертебрально- базилярной недостаточности (ВБН) (атеросклероз, экстравазальная компрессия позвоночных артерий,извитость и перегибы, не так редко встречающаяся гипоплазия одной из позвоночных артерий, артериальная гипертензия, шейный остеохондроз) определяют ключевое значение вопроса о показаниях к реконструкции этих артерий.
В 1984 - 94 годах нами было выполнено 277 реконструкций ПА у 267 больных ( в том числе у 234 при изолированном поражении) с общей летальностью 0.7% ( 2 больных). Отдаленные послеоперационные резуль таты были прослежены у 153 больных (57.3%).Тромбоз оперированной артерии без существенных клинических последствий (возврат ТИА) диагностировался у одного ( 0.65%), ишемический инсульт в вертебрально - базилярном бассейне (ВББ) - также у одного больного (0.65%). Таким образом, можно уверенно констатировать высокий профилактический эффект хирургического лечения ПА. В то же время нельзя не отметить, что по нашим данным консервативное лечение ВБН, обусловленной окклюзионными поражениями ПА, также не приводит к существенному прогрессированию сосудисто- мозговой недостаточности (21). Именно поэтому в анализе отдаленных результатов (не умаляя все же значение профилактической эффективности) главное значение имеет оценка динамики клинических проявлений.
Анализ показал, что при хроническом течении ВБН и ТИА в этом сосудистом бассейне значительное улучшение состояния в отдаленом послеоперационном периоде было у 67.2% больных,отсутствие эффекта хирургического лечения - у 31.9% и только у 0.9% - развитие ишемического инсульта. У больных, перенесших инсульт в ВББ, улучшение состояния наступило у 86.5%, отсутствие эффекта - у 13.5% больных. Следует подчеркнуть, что у большинства больных с хронической ВБН и ТИА жалобы носили преимущественно субъективный характер (головокружение, головная боль, атактические и координаторные нарушения, фотопсии и др.).Такая же структура жалоб была и у больных, перенесших ишемический инсульт в ВББ, но в сочетании с обьективными симптомами ишемического поражения ствола мозга и бассейна задних мозговых артерий (гемианопсия, нистагм, дисфагия, дизартрия и др.). Анализ показал значительный регресс субъективных "функциональных" жалоб и менее выраженную динамику объективных "стойких" симптомов очагового поражения ВББ (рис.6 и 7). Поскольку при инсульте в ВББ удельный вес "функциональных" симптомов достаточно велик (рис.7), показания к хирургическому лечению при этом клиническом варианте могут быть поставлены достаточно широко, во всяком случае значительно шире, чем при ишемическом инсульте в каротидном бассейне.
Чрезвычайно важным вопросом является изучение прогноза хирурги- ческого лечения при патологии ПА. Для его решения мы (также как при изучении ЭИКМА) применили метод многофакторного математического анализа с привлечением максимального числа факторов, которые могли бы влиять на результаты хирургического лечения. В их число вошли пол, возраст, сопутствующие заболевания (ИБС, инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), исходный уровень кровотока (средняя скорость) в ПА по данным УЗДГ в оперируемой и противоположной ПА, неврологические проявления ( ВБН, ТИА, ишемический инсульт) и вид оперативного лечения ( реконструктивные - ЭАЭ, перемещение устья и реимплантация ПА в ПКА или ОСА, нереконструктивные - декомпрессия, операция Пауэрса и ее модификации).
Результаты анализа показали, что при суммарной оценке этих факторов (рис.8) выявляется только некоторое влияние артериальной гипертензии - при ее наличии частота хороших результатов была выше, чем при нормотензии. Остальные факторы в прогнозе хороших результатов значения не имели. Такая же закономерность была выявлена при изучении прогноза операций в зависимости от исходной стадии сосудисто- мозговой недостаточности (ТИА, хроническая ВБН, ишемический инсульт в ВББ) и вида реконструкции.
Таким образом, изучение прогностических критериев в целом не дает четкий ответ в отношении показаний к хирургическому лечению ПА. Совершенно определенно лишь то,что низкая исходная скорость кровотока с ее значительным увеличением после операции практически гарантирует положительный клинический эффект (рис.9)
Тем не менее, учитывая несомненную эффективность хирургии ПА, показания к реконструкции могут быть в настоящее время основаны на клинических данных: в первую очередь, развитие инсульта в ВББ, а при ТИА или хронической ВБН - неэффективность медикаментозного лечения в течение года с момента ее развития. В дальнейшем уточнении показаний к хирургическому лечению основная роль должна принадлежать,на наш взгляд, изучению особенностей церебральной гемодинамики и церебрального перфузионного резерва в ВББ в зависимости от характера и локализации поражения ПА.
Обсуждение полученных результатов
Возникнув более 40 лет назад на стыке ангионеврологии, нейрохирургии и сосудистой хирургии, реконструкция брахиоцефальных артерий заняла сейчас прочное место в клинической ангиологии как метод лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения. В хирургии сонных артерий последовательно решались вопросы защиты мозга от ишемии при пережатии ВСА для реконструкции, показаний к применению расширя- ющих заплат после каротидной ЭАЭ. Эти же вопросы достаточно успешно разрабатывались и в нашей клинике. На основании проведенных нами исследований было показано,что интраоперационный мониторинг ЭЭГ является наиболее адекватным методом контроля толерантности мозга к ишемии, позволяющим объективно определять показания к проведению защиты головного мозга от ишемии. Сравнение показателя РД во ВСА и данных ЭЭГ позволяет в значительном числе случаев отказаться от применения ВВШ, что сокращает время операции и , главное, избежать возможные осложнения, связанных с его применением (тромбоз ВВШ, повреждение атеросклеротической бляшки). Сравнительный анализ двух групп больных c применением линейного сосудистого шва и с расширяющей заплатой после каротидной ЭАЭ убедительно показал преимущества последней методики, применение которой позволило резко сократить число тромбозов в ближайшем, число рестенозов и тромбозов в отдаленном послеоперационном периодах.
Тщательное изучение состояния церебральной гемодинамики,основанное на применении современных методов обследования, позволило разработать объективные показания к созданию ЭИКМА при окклюзии ВСА и при сочетанных экстра- интракраниальных поражениях сонных артерий. Нам уже сейчас достаточно ясно представляется , что одинаково неправильно полностью отказываться от применения этой операции, как декларировано в Международном кооперативном исследовании (21), равно как и широко применять ЭИКМА, основываясь лишь на факте окклюзии ВСА, как единственном критерии. Создание ЭИКМА показано при низком перфузионном церебральном резерве, но достижение значимых положительных клинических результатов возможно лишь при легком неврологическом дефиците ( ТИА, завершенный инсульт с легкими остаточными явлениями) при минимальном обьеме поражения мозговой ткани по данным компьютерной томографии.
Только совпадение этих условий определяет показания к реваскуляризации мозга при окклюзии ВСА и только тогда при сочетании экстракраниального поражения, гомолатерального по отношению к окклюзии ВСА (стеноз НСА, окклюзия или стеноз ОСА), необходима первоочередная реконструкция этих сегментов для обеспечения нормальных гемодинамических условий для ЭИКМА.
В то же время гемодинамическая значимость ЭИКМА, определяемая по данным ТКД и ангиографии, не указывает на динамику перфузии мозговой ткани после создания микроанастомоза. Идеальным методом для этого является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), однако этот метод весьма дорогостоящ и в обозримое время не найдет широкого применения в нашей стране. С другой стороны, в последние годы в связи с бурным развитием компьютерной томографии появился метод так называемого динамического сканирования, сочетающий возможности компьютерной томографии и изучения динамики перфузии крови в любом заданном срезе мозговой ткани - динамическое сканирование (22). Изучение результатов этого метода до и после создания ЭИКМА начато в нашем Центре и будет изложено в последующих работах.
При статистической обработке результатов хирургического лечения окклюзионных поражений позвоночных артерий с помощью метода математического многофакторного анализа мы не нашли опорных признаков, которые позволили бы однозначно (как при ЭИКМА) дать показания к операции. Тем не менее, важно отметить один результат: все зависимости от клинического течения и других факторов выраженный стеноз ПА с низким уровнем кровотока по ПА (по данным ТКД) и успешная реконструкция со значительным увеличением кровотока (также по данным ТКД) практически однозначно приводит к положительному клиническому эффекту реконструкции.
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить,что в настоящей статье нами были рассмотрены далеко не все, но все же главные проблемы хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий у больных с нарушениями мозгового кровообращения. Развитие этой важной проблемы лежит в дальнейшем изучении состояния церебральной гемодинамики с помощью современных методов обследования и тщательной оценке эффективности отдаленного послеоперационного периода для уточнения объективных показаний к хирургическому лечению.
Выводы
1. Низкая летальность и минимальное количество послеоперационных осложнений при каротидной ЭАЭ обеспечивается решением трех основных задач: адекватной защитой мозга от ишемии под контролем ЭЭГ- монито- ринга, снижением риска коронарных осложнений и проведением систематического расширения оперированной ВСА с помощью заплаты.
2. Состояние мозговой гемодинамики и степень выраженности сосудисто- мозговой недостаточности у больных с окклюзией ВСА являются определяющими факторами для показаний к созданию экстра- интракра- ниального анастомоза: создание ЭИКМА показано при низком перфузионном церебральном резерве и при легком неврологическом дефиците ( ТИА, завершенный инсульт с легкими остаточными явлениями) при минимальном обьеме поражения мозговой ткани по данным компьютерной томографии.
3. Хирургическое лечение ПА обладает высоким профилактическим эффектом. Показания к реконструкции могут быть в настоящее время основаны на клинических данных: в первую очередь, развитие инсульта в ВББ, а при ТИА или хронической ВБН - неэффективность медикаментозного лечения в течение года с момента ее развития.
Резюме
Таблица 1
Виды и количество операций за 1984 - 94 г.г
| Вид операции | число больных | число операций | % к общему числу больных |
| Изолированные: | |||
| каротидная ЭАЭ | 210 | 232 | 21 |
| ликвидация извитости ВСА | 26 | 28 | 2.5 |
| ЭИКМА | 215 | 229 | 20.8 |
| реконструкция ПА | 234 | 244 | 22.1 |
| протезирование БЦС | 23 | 23 | 2.1 |
| реконструкция ПКА | 54 | 56 | 5.1 |
| реконструкция НСА | 22 | 22 | 2.0 |
| реконструкция ОСА | 18 | 18 | 1.6 |
| Этапные реконструкции разных сосудистых бассейнов: | 148 | 251 | 22.7 |
| Всего: | 950 | 1103 | 100% |
Список литературы
1. Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Лунев Д.К. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976.
2. Верещагин Н.В. "Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения". М.,1980.
3. А.Н.Колтовер, Н.В.Верещагин, И.Г.Людковская, В.А.Моргунов. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения.- М.,1979
4. Eascott H.H.G., Pickering G.W., Rob C.G. Reconstraction of the interal carotid artery in a patient with intermittent attack of hemiplegia. - Lancet. - 1954. - Vol. 2. - p.994.
5. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Ж. невропат. психиатр., 1985, 9, 1281-1288.
6. H.Keller, W.Mejer, D.Kumpe. Noninvasive angigraphy for the diagnosis of carotid artery disease using Doppler ultrasound (carotid artery Doppler). Stroke,1976,7,4,354-363
7. Ю.М.Никитин. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике закупорки и стеноза сонных артерий .Клин.медицмна,1979, 1,38-43
8. Е.Б.Куперберг. Значение спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала в диагностике окклюзирующих поражений сонных артерий. Ж.невр. и психиатрия М.1991, 7, 34-47.
9. Transcranial Doppler Sonography ( edited by R.Aaslid), Springer -Veltag,Wien -New- York,1986.
10. Д.Д.Султанов. Особенности внутримозговой гемодинамики у больных с атеросклеротическим поражением каротидных бифуркаций (Диагностика,показания к защите мозга) Дисс.канд. М.,1985.
11. A.Imparato,A.Ramirez,T.Riles. Cerebral protection in carotid surgery. Arch.Surg. 1982,117,8,1073-1074.
12. P.Firt,K.Weiss. Remarks on the reconstruction of odbliterating atherosclerotic of the internal carotid artery.J. Cardiovascular surgery.1971,12,6,447-455
13. K.H. Kersting,U.puchert,M.trede,P.Marx. The value of measuring intraoperative pressure in carotid endarterectomy. Thoraxchirurgie,1977,25,276-281
14. Ерохин О.Ю. Мониторный контроль изменений электрической активности и энергетического метаболизма мозга в остром периоде церебрального инсульта// Автореф. дисс. канд.мед.наук - 1984 - с.16
15. M.Katz,G.Jones.J.//J. Cardiovascular Surgery, 1987,281, 2-8.
16. A.Imparato,A.Ramirez,T.Riles. Arch. surg. -1982.- Vol.117.-p.1069-1083
17. E.B.Cooperberg, M.Yrustovsky, I.Rudnev, M.Tutova, et al."The evolution of hemodynamic effects of extracranial intracranial arterial bypass in unilateral carotid occlusion". // 16-th World Congress the International Union of Angiology. Paris, 1992. p.238.
18. Е.Б.Куперберг, И.Н.Руднев,И.С.Абрамов,З.К.Пирцхалаишвили, М.Г.Тутова, Гайдашев А.Э. Кому показан экстра-интракраниальный микроанастомоз? (итоги 7-летнего исследования). //Второй Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов.Тезисы докладов и сообщений.Часть I,стр.36 Санкт- Петербург,1993г.
19. Е.B.Cooperberg, М.G.Tutova, A.E.Haidashev, I.N.Rudnev, М.B.Yarustovsky et al. "The evaluation of hemodynamic effects of extracranial intracranial arterial bypass in unilateral internal carotid occlusion" // J. Cardiovascular Surgery, 1993, 1:704.
20. Е.Б.Куперберг, А.Э.Гайдашев, А.А.Иванов, И.Н.Руднев, М.Г.Тутова Использование многомерного математического анализа для прогноза гемодинамической и клинической эффективности экстра- интракраниального микроанастомоза при окклюзии внутренней сонной артерии.International symposium of transcranial Doppler and intraoperative monitoring, St.Petersburg,1995, 23-29.
21. А.А.Спиридонов, Е.Б.Куперберг, М.Б.Ярустовский, И.Н.Руднев, А.Э.Гайдашев,М.Г.Тутова,В.Л. Столяр.Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993, 1, 22-27
22. The EC/IC Bypass Study Failure of extracranial - intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke // New Engl. J. Med.- 1985.-Vol.2-N.19.- P. 1191-1200.
23. D.Norman,L.Axel,W.Berlinger,M.Edwards,C.Cann,R.Redington,L.Cox. Dynamic Computed Tomography of the brain: Technics,data analysis and application. AJR -136: 759-770, 1981