Характерной чертой современной сосудистой хирургии является все более широкое применение биологических материалов для выполнения пластических операций на различных участках сосудистого русла. По-видимому эта тенденция обусловлена мнением, что пластика артерии замедляет прогрессирование заболевания, уменьшает количество осложнений после эндартерэктомии ( ЭАЭ ) и снижает риск развития рестенозов в оперированной области (1 - 3).

Наиболее широко в качестве пластического материала применяется аутовена (4 - 6). Однако по данным различных авторов аутовена в 15-30% случаев оказывается непригодной для использования ее в качестве пластического материала из-за раннее перенесенных тромбофлебитов, рассыпного строения или варикозной болезни. Забор аутовены является дополнительной травмой для больного и удлиняет время оперативного вмешательства (3, 4, 7).

В хирургии приобретенных и врожденных пороков сердца в качестве пластического материала успешно применяется ксеноперикард ( 8 ). Наиболее часто встречается ксеноперикард обработанный глутаровым альдегидом ( 8 ). В то же время ряд исследователей указывают на выраженный кальциноз ксеноперикарда после данного метода обработки (8).

В доступной нам литературе мы не встретили упоминания о других методах обработки этого пластического материала, несмотря на выявленные недостатки. В реконструктивной сосудистой хирургии ветвей дуги аорты ксеноперикард до настоящего времени не применялся.

Целью исследования явилось разработка и экспериментально - клиническое исследование ксеноперикарда, обработанного по оригинальной методике, разработанной в НЦССХ, для пластики сонных артерий. Согласно цели исследования сравнивались свойства ксеноперикарда после традиционного и оригинального методов обработки и оценивалась возможность использования данного материала для реконструктивной хирургии ветвей дуги аорты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

I. Экспериментальная часть.

Нами использовался бычий ксеноперикард, забранный в первые часы после забоя животных. Сравнительному экспериментальному исследованию были подвергнуты два метода обработки, различающиеся различными методами фиксации после механической обработки:

1. Фиксация в 0.625% растворе глутарового альдегида ( рН 7.4 ), приготовленном на фосфатном буфере ( 42 образца ).
2. Фиксация в течении 7 суток 0.625% растворе глутарового альдегида на HEPES буфере ( рН 7.4 ) с последующей обработкой в течении 24 часов 1% раствором додецилсульфата натрия на HEPES буфере при постоянном перемешивании раствора. Далее следовала повторная стабилизация в течении 7 суток в 0.625% растворе глутарового альдегида ( 42 образца ).

Образцы ксеноперикарда, обработанные по 1 и 2 методам, подвергались изучению на устойчивость к кальцинозу, механическую прочность, иммуногенность и гемосовместимость.

Для определения устойчивости биоткани к кальцификации использовалась экспериментальная модель подкожной имплантации с последующим определением содержания кальция в исследуемых образцах. Изучение механической прочности проводили путем одноостного растяжения на динамометрии типа Поляни. Иммуногенность оценивали с помощью изучения гиперчувствительности замедленного типа на мышах линии СВА. Метод заключается в сравнении веса лапок подопытных животных после импалнтации образцов материала под кожу и введения разрешающей дозы антигена, приготовленного из образцов биоткани методом ультразвуковой дезинтеграции. Исследование гемосовместимых свойств проводили путем определения относительного показателя агрегации тромбоцитов ( ОПАТ ). Для определения ОПАТ проводилась метка тромбоцитов кролика изотопом Сr-51, после чего диск с перикарда диаметром 1.8 см. помещался в вакуумную камеру, где рассчитывалось количество адгезированных тромбоцитов ( Кинд ) на поверхности образца. Константу индуцированной активации комплемента определяли по ее гемолитической активности в сыворотке крови человека до и после инкубации с образцами ксеноперикарда, кинетическим титрованием и фотокалориметрическим методом.

II. Клиническая часть.

С 1989 года по 1991 год в отделе хирургии магистральных сосудов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН было оперировано 54 больных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты ( мужского пола -44, женского пола -10, средний возраст составил 52±2г. ). Все больные были госпитализированы в плановом порядке. Обследование больных проводили по стандартной схеме, включающей ультразвуковую допплерографию ( УЗДГ ) ( аппарат VASOFLO-2 Англия и Acuson 128 XH 4 ), в до- и ближайшем послеоперационом периодах; ангиографическое обследование в дооперационном периоде и ультразвуковое дуплексное сканирование ( УЗДС ) в отдаленном послеоперационном периоде, в сроки наблюдения до 8 лет. По данным обследования у 33-х больных был верифицирован односторонний стеноз, у 9-ти двухсторонний стеноз внутренней сонной артерии ( ВСА ), у 5-ти больных односторонняя окклюзия ВСА в сочетании с стенозом наружной сонной артерии ( НСА ).

У 54 больных было выполнено 60 реконструктивных операций, в том числе 48 случаев пластики ВСА ( в 24 случаях с предшествующей ЭАЭ ), в 5-ти случаях пластики НСА. Толщина ксеноперикарда колебалась от 0.30 до 0.45 см., средняя толщина составила 0.38±0.2. Средняя длинна заплаты составила 4.5±0.5 см., ширина 1.5±0.2см. Вшивание заплаты производили нитью Prolen 6/0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ:

I. Экспериментальная часть.

Исследование гемосовместимости показало, что поверхность ксеноперикарда, обработанного по 1 методу более тромбогенная чем у образцов, обработанных по 2-му методу. Так показатель ОПАТ первого метода обработки составил 1.0±0.1 и показатель Кинд. 1.0±0.05, а для второго метода обработки ОПАТ составил 0.67±0.02 и кинд. 0.65±0.02 ( р < 0.05). При исследовании механических свойств ксеноперикарда было выявлено, что перикард обработанный по второму методу, обладает большей механической прочностью ( 250.0±9.0 Кгс/см. ) по сравнению с образцами обработанными по первому методу ( 169.0±9.0 Кгс/см. ) ( р < 0.05 ). Следует отметить, что пластичность образцов ксеноперикарда при обоих методах обработки существенно не отличалась друг от друга: так при первом методе обработки удлинение до начала разрыва составляла 62.0±3.0, а при втором 51,0±1.0 ( р > 0.05 ).Исследования иммуногенности исследуемых образцов выявило более сложные взаимоотношения, при сравнении показателями, полученными при исследованиях с нативным перикардом. Так при контроле на 14 сутки принципиальной разницы не было ( 12.0±1.4 при первом методе обработки и 10.0±1.2 при втором р > 0.05 ), в отличии от группы с нативным перикардом, где данный показатель составил 32.0±3.1. На 30 сутки иммунный ответ на нативный перикард снижался до величин 13.0±1.2, на обработанный вторым методом он составил 5.0±0.3: на обработанный вторым методом 1.0±0.02, таким образом по сравнению с исследование на 14 сутки, реакция на перикард обработанный вторым методом ответ снижался в 10 раз, по сравнению с нативным перикардом ( в 2.5 раза ) и с перикардом, обработанным первым методом ( 2.4 раза ). При исследовании перикарда на кальцификацию на 14, 21 и 28 сутки, образцы с перикардом обработанным первым методом содержали 46.8±17.3, 83.4±3.1, 127.5±17.3 Мгк/мг. сухой ткани, а в группе с образцами обработанными вторым методом 7.0±3.3, 17.6±2.4, 22.1±5.8 Мкг/мг. сухой ткани соответственно.

II. Клиническая часть.

При реконструктивной операции на ВСА и НСА использовали стандартный метод, заключающийся в продольной артериотомии с общей сонной артерии с последующим переходом на ВСА или НСА, в зависимости от зоны интересов. После оценки состояния атеросклеротической бляшки производили ЭАЭ или принимали решение об отказе от данной манипуляции. Артериотомический разрез зашивался с помощью заплаты. В образовавшийся дефект вшивали заплату из ксеноперикарда. Сопоставление данных УЗДГ до- и после реконструктивных операций в ближайшем послеоперационном периоде выражалось следующими значениями: при исследовании скорости кровотока по надблоковым артериям при стенозе ВСА до 50%, скорость кровотока увеличивалась с 9.9±2.4 см/с до 15.8±2.15 см/с; при проведении аналогичных исследований при стенозах ВСА более 50%, скорость кровотока увеличивалась с 6.1±1.39 см/с до 17.9±1.66 см/с. Линейная скорость кровотока по НСА в среднем увеличивалась с 5.0±0.8 см/с до 10.0±0.79 см/с. Приведенная динамика показателей свидетельствует о высокой эффективности произведенных реконструктивных операций. Прямые и непрямые антикоагулянты в ближайшем и отдаленном периодах после операции мы не применяли. Следует отметить высокую информативность метода УЗДГ для обследования больных в до- и в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах ( 9, 10 ). В отдаленные сроки после операции ( до 8 лет ) методом УЗДС обследовано 72 больных. По мере увеличения сроков наблюдения количество рестенозов увеличивается, достигая 11.7%, однако мы не наблюдали атеросклеротических рестенозов после применения заплаты, сформированной из ксеноперикарда. Хотя ультразвуковая картина эхосигнала от заплаты свидетельствовала о наличии вкраплений кальция в структуру заплаты, гемодинамически значимых нарушений потока крови в зоне пластики не было, все рестенозы были миоинтимальные и асимптомные. Тромбозов ВСА отдаленные сроки после операции не было. Полученные нами результаты свидетельствуют о преимуществах пластики ВСА после ЭАЭ заплатой, что коррелирует с результатами, полученными другими исследователями ( 9, 10 ). Наш опыт свидетельствует о хороших результатах при применении ксеноперикарда в качестве пластического материала при операциях на сонных артериях.

Выводы:

1. Ксеноперикард, обработанный по оригинальной методике НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева обладает удовлетворительными свойствами и может широко применятся в сосудистой хирургии в качестве пластического материала.
2. Применение ксеноперикарда не требует назначения прямых и непрямых антикоагулянтов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, т.к. это не ведет к ретромбозам и гемодинамически значимым рестенозам.
3. Рестенозы после пластического закрытия заплатой, сформированной из ксеноперикарда не требуют повторных вмешательств.
4. Применение ксеноперикарда не несет угрозы развития аневризм в реконструированной зоне.

Список литературы:

1. Archie J.P.// Prevention of early restenosis and thrombosis-occlusion after carotid endarterectomy by saphenous vein patch angioplasty. Stroke 1986 - v.17 - p 901-905
2. Hertzer N.R., Beven E.G.// A prospective study of vein patch angioplasty during carotid endarterectomy. Ann. Surg. 1987 - v.206 - p628-635.
3. Katz M.M., Jones G.T.// The use of patch angioplasty to alter the incidence of carotid restenosis following tromboendarterectomy. J. Cardiovasc. Surg. 1987 - v.28 - p.28.
4. Покровский А.В., Казанчан П.О., Крейдлин Ю.З.// Хирургия 1980 - N.8 - с.3-5. Callow A.D.// A 20-year personal perspective on the detection and management of carotid occlusive disease. J. Cardiovasc. Surg. 1988 - v.21 - p.641-658.
5. De Bekey M.E., Craford E.S.// Patch graft angioplasty in vascular surgery. J Cardiovasc. Surg. 1962 - v.3 - p.106-141.
6. Андреев И.Д., Мойсюк Я.Г.// Хирургия 1984 - N.5 - с.137-141.
7. Зайцев В.В.// « Способы профилактики кальциноза биопротезов сердца. « Автореф. к.м.н. Москва 1988г.
8. Куперберг Е.Б. « Клиника, диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению больных атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты. « Автореф. д.м.н. Москва 1989г.
9. Deriu G., Ballotta E.// The rationale for patch-graft angioplasty after carotid endarterectomy. Stroke 1984 - N.15 - p.972-979.
10. Imparato A.M., Weinstein G.S.// Clinicopatolhologic correlstion in postendarterectomy recurrent stenosis. J. Vasc. Surg. 1986 - N.3 - p.657-662