Крайне важным и вероятно центральным в настоящее время является проблема ранней диагностики и выявления поражения сосудов мозга. Многие сосудистые центры в России столкнулись с проблемой отсутствия больных по данной тематике. И это при катастрофически малом количестве сосудистых центров, позволяющим по уровню квалификации и материального обеспечения оперировать данную категорию больных. Если в США ежегодно выполняется более 200 тыс. операций на ветвях дуги аорты, то в России оперируется не более 10 тыс. больных при сопоставимой структуре их заболеваемости. Сосудистые центры по разному решают эту проблему: реклама операций, первоочередность операций на ветвях дуги аорты у больных с поражением других сосудистых регионов (Москва), тесный контакт с неврологическими и нейрохирургическими стационарами (Екатеринбург), скрининговая ангиография подавляющему большинству больных с нарушением мозгового кровообращения (Челябинск) и т.д. Однако эти достаточно кустарные методы не позволяют насытить малочисленные сосудистые центры больными.
Нам думается, что необходимо ввести в подготовку врачей скорой медицинской помощи и врачей-невропатологов специальный раздел сосудистой патологии мозга для максимально более полной их ориентации с введением административной ответственности за ненаправление этой категории больных (больных с шумовой симптоматикой на ветвях дуги аорты и "малыми" формами нарушения мозгового кровообращения - транзиторными ишемическими атаками, дисциркуляторной энцефалопатией, малым инсультом, легкими остаточными явлениями ишемического инсульта) в специализированные диагностические кабинеты и центры, Для более полного материального обеспечения предусмотреть возможность льготной оплаты лечения больных в случае целевых закупок оборудования для диагностических центров. Обязать административные структуры страховой медицины оплачивать рекламу и все виды диагностики, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации этих больных. Реклама, убеждение больных в необходимости проведения операции должно стать основным подходом к их лечению, большой поток больных позволит проводить операции по строгим показаниям, что улучшит результаты лечения, а именно это является лучшей рекламой.
Скриниг направленных больных должен осуществляться на двух уровнях:
Оптимальным будет совмещение уровней, когда амбулаторный прием и обследование в диагностическом центре проводится прикрепленным врачом стационара. Это позволит избежать неоправданного увеличения койко-дней на обследование больных в стационаре и неоправданных госпитализаций больных и, при необходимости, направление их в сосудистый центр с другим профилем или более высокой квалификацией врачей.
На этом этапе чрезвычайно важно материальное оснащение консультативного центра. Наличие аппаратов ультразвуковой допплерографии, транскраниальной допплерографии, компьютерной томографии обязательно. При этом отсев части больных с очагами ишемического инсульта (направление их в неврологические стационары), артериовенозными мальформациями и аневризмами интракраниальных артерий (направление в нейрохирургические стационары), оценка экстренности и очередности госпитализации больных, постановка больных (с высоким уровнем коллатерального резерва) на диспансерный учет и их госпитализация по мере загруженности сосудистого отделения будет осуществляться на догоспитальном этапе. Бесспорно прогрессивным будет организация однодневных стационаров и проведение там дигитальной субтракционной селективной ангиографии ветвей дуги аорты. Также такая организация скрининга больных позволит значительно снизить материальные затраты и, следовательно, стоимость лечения больных.
Исходя из системного характера сосудистого поражения и возможного сочетанного острого проявления заболеваний сердца, острого развития ишемического инсульта, гипертонических кризов, декомпенсации кровообращения нижних конечностей у неоперабельных больных рациональным будет создание сосудистых центров на базе многопрофильных крупных больниц со своим консультативно-диагностическим центром, отделений кардиологии, неврологии, сосудистой терапии, налаженной экстренной службой диагностики и хирургии. Это важно также с точки зрения отбора больных на операцию из числа поступающих в вышеназванные отделения.
Нам представляется важным для равномерной и эффективной работы следующая структура организации отделения сосудистой хирургии. Для стандартного отделения на 50-60 коек необходимо 2-3 оперирующих хирурга с частичной углубленной специализацией по отдельным разделам сосудистой хирургии, 3-4 начинающих врачей-хирургов (клинические ординаторы), терапевт-кардиолог и ангионевролог. Рационально ввести в штат отделения врача функциональной диагностики для работы с доплерографической аппаратурой, однако это не должно определять неумение хирургов самостоятельно владеть функциональными методами исследования. Исходя из наших наблюдений не следует выделять из состава отделения в самостоятельную структуру функциональную диагностику, так как это, как правило, влечет за собой формирование над ней массивной административно-бюрократической надстройки, снижающей темп работы.
По санитарным нормам невозможно ввести в состав отделения службы ангиографии, компьютерной томографии, радиоизотопной диагностики, клинической лаборатории и операционный блок, однако нам представляется необходимым поставить в зависимость (экономическую, научную) от отделения сосудистой хирургии эти службы. Следует постоянно знать, что любое вспомогательное подразделение, не справившись по тем или иным причинам с возложенными на него обязанностями, может эффективно остановить работу любого отделения. Бесспорен тот факт, что только комплексная инвазивная и неинвазивная диагностика на дооперационом этапе может дать качественную и количественную характеристику патологии сосудов мозга, количественно оценить степень компенсации кровообращения и дать прогноз эффективности того или иного вида хирургического лечения. Также важна функциональная диагностика в послеоперационном периоде и на этапе послеоперационной реабилитации больных для контроля проходимости оперированных артерий и оценки эффективности операции. Тот факт, что у 2/3 больных с поражениями артерий головного мозга хирург сталкивается с наличием интракраниального поражения, предопределяет необходимость наличия транскраниальной допплерографии. Этот метод позволяет определять линейную скорость кровотока как по экстракраниальным, так и по интракраниальным артериям. Применение функциональных нагрузочных проб (гиперкапническая проба, медикаментозная нагрузочная проба) позволяет оценить не только кровоток в покое, но и дать количественную оценку резерву коллатерального кровообращения головного мозга.
Учитывая возможность возникновения нарушения мозгового кровообращения не только за счет гемодинамических нарушений, но и за счет артерио-артериальных эмболий, необходимым в диагностике является метод дуплексного сканирования. На основе его данных возможен не только расчет степени стеноза экстракраниальных отделов сонных артерий, но и определение эмбологенных поверхностных изъязвлений атероматозных бляшек.
Практически вся работа функциональной диагностики направлена на определение и оценку с высокой степенью точности индивидуальной гемодинамики мозга. И нам, в всязи с этим, видится необходимым возможность определения у больных артериального давления в центральной артерии сетчатки, как вероятно единственного достоверного показателя интракраниального артериального давления.
Для определения уровня и степени поражения экстра- и интракраниальных сосудов мозга незаменимым методом является ангиография. Учитывая высокую чувствительность мозга к ишемии, особенно при наличии сочетанных поражений нескольких брахиоцефальных артерий применение дигитальной субтракционной ангиографии является основным путем снижения числа осложнений.
Вышеперечисленные методы исследования, несмотря на их относительную распространенность, позволяют оценить уровень и степень нарушения гемодинамики. На основе этих данных возможно определение лишь вида оперативной реваскуляризации головного мозга.
В настоящее время все более важным становится оценка функции мозговой ткани, оценка степени утраты ее функции. Крайне незаменимым в этой связи является применение таких методов обследования как компьютерная томография головного мозга (позволяющая оценить степень органического поражения мозговой ткани), измерение мозгового кровотока с применением функциональных нагрузочных проб (позволяющий оценить тканевую перфузию мозговой ткани и определить резерв коллатерального кровообращения), однофотонная позитронная эмиссионная томография (единственный в настоящее время метод, визуализирующий зону "пенумбры" - ишемической полутени). Именно эти методы обследования должны определять показания к реваскуляризации головного мозга.
Краеугольным камнем любого раздела хирургии является вопрос о показаниях к хирургическому лечению. В настоящее время как у нас в стране так в зарубежной литературе предлагается широчайший ассортимент показаний к тому или иному методу реваскуляризации при хронической ишемии головного мозга. Однако при детальном рассмотрении, практически все авторы, считающие именно свой комплекс показаний единственно правильным и верным, на деле предлагают свой вариант косвенной оценки резерва коллатерального кровообращения, органического поражения головного мозга и определения зоны "пенумбры" (для гемодинамических нарушений), выделяя в отдельную группу больных с эмболическим характерам нарушений мозгового кровообращения. Вероятно, в ближайшее время широкое рандомизированное исследование этой проблемы утвердит следующие показания к хирургической реваскуляризации головного мозга:
Проблема острых расстройств мозгового кровообращения (в том числе и травматическое поражение брахиоцефальных артерий) в настоящее время находится в самом начале ее решения. Также практически нерешенной является проблема сосудистой патологии спинного мозга. Вероятно эти направления в ближайшее время станут приоритетными.
В области хирургической техники крайне важно введение в повседневную практику микротехники, использование таких операций как переключающие экстраторакальные реконструкции, сочетанные экстра-интракраниальные и экстра-интраторакальные реконструкции. Применение операции эндартерэктомии из бифуркации сонной и устья позвоночной артерий, переключающих экстраторакальных реконструкций и реконструкций подключичной артерии уже сейчас стало частым явлением в ряде сосудистых центров. Дальнейшее совершенствование оперативной техники упирается, в основном, в материальное обеспечение (следящая и диагностическая аппаратура, операционный микроскоп, шовный материал, лекарственный препараты) и недостаточную квалификацию хирургов. В том числе и этим объясняется мизерное количество таких перспективных операций, как экстра-интракраниальный микроанастомоз (при окклюзии или тандем - стенозе внутренней сонной артерии), сонно-дистально позвоночное шунтирование (при окклюзии позвоночной артерии), интраторакальные реконструкции плече-головного ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий.
Еще одним решающим моментом является организация достаточно широкой сети центров реабилитации оперированных больных. Именно на них должна лечь основная нагрузка по социальной адаптации больных с нарушением мозгового кровобращения в холодном периоде, реабилитации и улучшении качества жизни оперированных больных и профилактические курсы лечения в отдаленном послеоперационном периоде.
В заключение следует сказать, что реализация всего вышесказанного возможна исключительно при достаточно высоком уровне финансирования. Только вложив достаточное количество средств можно получить весомый экономический эффект. И даже если не учитывать, что "жизнь и здоровье человека дороже всего", финансирование и развертывание этой программы экономически выгодно.