Переход оценки деятельности труда врача от количественных показателей к качественным критериям, поиски наиболее экономического способа оплаты медицинской помощи ставят перед исследователями и практиками здравоохранения непростые вопросы понимания таких категорий как “качество медицинской помощи”, “конечный результат работы врача”, “законченный случай поликлинического обслуживания (СПО)”.
Критерии врачебной деятельности в стационарах укладываются в конкретные временные сроки и объемы медицинских услуг.
Оплата медицинской помощи определяется в этих структурах по объему медицинских услуг за пролеченного больного.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях помимо чисто лечебной деятельности врача, условно можно выделить услуги диагностические и диспансеризацию, консультативные и медицинские профилактические приемы.
Пациенты обращаются в поликлинику для получения всевозможных справок, оформляют направления во врачебные трудовые экспертные комиссии, приходят за санаторно-курортными картами.
Подобное разнообразие целей обращения пациентов, а следовательно разнообразие видов медицинских услуг и их наборов, не позволяет однозначно и унифицировано трактовать законченность случая поликлинического обслуживания без привязки его к конкретной цели обращения пациента.
Под случаем поликлинического обслуживания исследователями понимается совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту с конкретной целью. Подобное определение случая поликлинического обслуживания (СПО) представляется не совсем корректным, особенно при детальном рассмотрении одного из составляющих СПО - “посещения”.
Посещение, лишь с одной стороны характеризует случай поликлинического обслуживания. По сути своей посещение - это всего лишь факт прямого контакта пациента с медицинским работником. За этим фактом не обязательно должно быть скрыто предоставление (реализация) медицинской услуги. В целях полноценного выполнения (фактической продажи) медицинской услуги случай поликлинического обслуживания должен быть наполнен определенным содержанием, выступающим в роли процедуры, т.е. конкретным действием и методом деятельности медицинского работника, в которых медицинская услуга реализуется как товар.
Следует отметить, что врачебное посещение - это в то же время и условная статистическая единица определенного временно-пространственного контакта пациента и медицинского работника.
При введении в поликлиниках с 1989 г. ”Талона амбулаторного пациента” трактовка случая поликлинического обслуживания в первую очередь была связана с конкретным специалистом, к которому обратился пациент по конкретной цели.
В случае поликлинического обслуживания условно предлагается выделить следующие цели амбулаторной деятельности:
-
лечебная с элементами диагностики;
-
диагностическая с элементами лечения;
-
консультативная;
-
диспансерное наблюдение;
-
профилактический осмотр;
-
медико-социальная;
-
прочая.
Под законченным случаем поликлинического обслуживания следует понимать обращение пациента к конкретному врачу, когда цель этого обращения достигнута .
Такое определение устраивало до тех пор, пока лечебно-профилактические учреждения не вошли в систему обязательного медицинского страхования и стали искать экономически эффективные способы оплаты медицинской помощи за пролеченного больного.
При работе ЛПУ в системе ОМС цель случая поликлинического обслуживания, его законченность начали переориентировать со специалиста на пациента.
Тем более, что страховые медицинские компании стали искать пути унифицированного расчета за пролеченного пациента как в стационарах так и амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Во многих регионах тривиальным решением оказался расчет с поликлиниками по валовым показателям - числу врачебных посещений либо числу медицинских услуг.
Те же амбулаторно-поликлинические учреждения, которые пошли по более прогрессивному пути оплаты за пролеченного больного, столкнулись с проблемой трактовки законченного случая поликлинического обслуживания.
В практических рекомендациях работы экспертов страховых компаний появляется видоизмененная трактовка законченного случая СПО, в котором пытаются по образу стационаров медицинскую услугу больному ограничить временным интервалом.
Под законченным случаем поликлинического обслуживания начинают понимать комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставляемых пациенту для получения лечебно-профилактической, диагностической и консультативной помощи при его обращении в ЛПУ.
Исследования показывают, что данное определение не приемлемо для некоторых видов медицинских услуг, оказываемых пациентам.
При отсутствии амбулаторно-поликлинических клинико-статистических стандартов (КСГ) возникает необходимость детализации законченного случая и выделения некоторых его видов и характеристик.
Между врачами поликлинических учреждений и экспертами медицинских страховых компаний достигаются и документируются временные соглашения о трактовке, критериях и применении понятия законченного случая поликлинического обслуживания.
Под видом законченного случая следует понимать условно оговоренный и принятый критерий выполнения цели обращения пациента либо других условий, не связанных с выполнением цели обращения.
Случай поликлинического обслуживания считается законченным при выполнении следующих условий:
1) выздоровление;
2) состояние здоровья без изменения;
3) улучшение состояния здоровья;
4) госпитализация;
5) перевод на инвалидность;
6) перевод на диспансерное наблюдение;
7) отказ от лечения;
8) нарушение режима поликлинического обслуживания;
9) снятие с диспансерного учета;
10) перевод в другое ЛПУ;
11) летальный исход .
Однозначная трактовка законченности случая поликлинического обслуживания условно определяется при следующих состояниях:
-
острые заболевания при выздоровлении;
-
обострение хронических заболеваний при снятии процесса обострения и переводе заболевания в стадию ремиссии;
-
закрытие листка нетрудоспособности у работающих пациентов.
В этих случаях законченным считается поликлиническое обслуживание, когда больной полностью обследован, получил необходимые консультации и рекомендации и либо выписан на работу, либо госпитализирован, и дальнейшей явки к врачу данной специальности не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачами.
При обращении пациента с данной целью в период острого протекания болезни или ее обострения к врачам разных специальностей законченным считается случай у врача каждой их этих специальностей.
При обращении пациента с конкретной целью в период острого протекания болезни или ее обострения к врачам одной специальности - законченным считается случай обращения у врача, посещение к которому было последним.
Критерии законченного случая при хроническом заболевании вне обострения , без потери трудоспособности или ухудшения здоровья, зависят от цели обращения пациента.
Так при обращении больного с лечебно-диагностической целью, случай закончен, если больному назначено либо скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья и даны необходимые рекомендации, при необходимости проведено обследование и повторного обращения с данной целью к данному специалисту по данному диагнозу не было в течение оговоренного соглашением срока (две недели, месяц).
При обращении пациента с данной целью к врачам разных специальностей - законченным считается случай у врача каждой из этих специальностей.
При обращении с тяжелым хроническим заболеванием вне обострения, при состоянии частично либо полностью лишающим больного способности к самообслуживанию, к передвижению (престарелые одинокие больные, больные с нарушением мозгового кровообращения, урологические, онкологические больные, инвалиды и др.) - устанавливается лечебно-диагностическая цель обращения в связи с динамическим наблюдением за состоянием здоровья. При этом случай закончен, если больному скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации и повторного обращения не было в течение определенного оговоренного срока (двух недель, одного месяца).
При обращении пациента по данной цели с данным диагнозом к врачам одной и той же специальности более одного раза в течение определенного времени (двух календарных недель, одного месяца) случай поликлинического обслуживания считается законченным у врача, к которому сделано последнее обращение.
При диспансеризации по хроническому заболеванию вне обострения - случай закончен, если больной обследован, проконсультирован у специалистов, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены мероприятия, определенные соответствующими документами о проведении диспансеризации.
При проведении диспансеризации у врача одной специальности по разным диспансеризуемым диагнозам в одни и те же календарные сроки - законченным считается случай по одному условно выделенному основному диагнозу.
При проведении диспансеризации по разным нозологическим формам у врачей разных специальностей в одни и те же календарные сроки - законченными считаются случаи с диспансерной целью у каждого специалиста.
Когда пациент (из числа декретированных контингентов) пришел в поликлинику для прохождения ежегодной диспансеризации или профилактического осмотра, критериями законченного случая являются те же, что при обращении с хроническим заболеванием вне обострения.
При проведении медицинского профилактического осмотра случай закончен после обеспечения необходимого обследования и осмотров специалистов, если при этом не была выявлена какая-либо патология т.е. в графе “заключительный диагноз” талона амбулаторного пациента проставлено ”здоров”.
При подозрении на какое-либо заболевание проводятся дополнительные обследования и консультации. Если диагноз не подтвердился, случай можно считать законченным.
Каждая консультация специалиста, занятого в комплексном проведении профилактического осмотра, считается законченным случаем обращения с консультативной целью.
Консультативной цели обязательно предшествует направление от врача другой специальности.
Обследуя и направляя пациента на комиссию в Бюро МСЭ, врач обеспечивает выполнение медико-социальной цели обращения.
Законченным считается случай у основного ведущего специалиста, направляющего на врачебно-экспертную комиссию, у остальных врачей- случай либо не закончен, либо определен как консультативная цель.
Обследование и оформление документов на санаторно-курортное лечение проводится по прочей цели обращения и случай считается законченным у врача, заполнившего санаторно-курортную карту.
Оговоренная трактовка законченного случая поликлинического обслуживания документируется в виде соглашения между поликлиническим учреждением и соответствующей страховой компанией.
|
