При изучение процессов и установление закономерностей перехода поликлинического учреждения из традиционной системы здравоохранения в систему медицинского страхования актуальны методологические подходы и построение научно обоснованных моделей всех звеньев новой системы, формирование идеологии страховой медицины и согласование терминов, наконец, функционирование субъектов медицинского страхования, методы и средства, поддерживающие работоспособность такой системы.
Решение поставленных задач крайне важно в целях оптимальной интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и формирующейся системы медицинского страхования.
Вместе с тем никто не имеет четкого представления о достоинствах и недостатках вводимой системы. Поиск ее оптимальной модели подтверждается вниманием исследователей как к проблемам законодательного порядка ( внесение поправок в “Закон о медицинском страховании”), так и к решению теоретических и практических вопросов на уровне субъектов системы и, в частности, лечебно-профилактического учреждения.
Понимание сущности перевода лечебно-профилактического учреждения из административно-управленческой системы в систему с элементами рыночных отношений, вскрытие механизмов интеграции ЛПУ в поле медицинского страхования - актуальная задача исследователей в концептуальном, методологическом и прикладном значениях.
Организация поликлинической помощи с элементами административно-управленческой системы в обобщенном виде представляет из себя относительно линейную структуру взаимоотношений пациента и врача (схема1).
|
|
Схема 1. Модель поликлинической деятельности административно-управленческой системы
|
В действующей системе амбулаторно-поликлиническая помощь выступает в виде комплекса процедур, реализуемых посредством врачебных амбулаторных посещений либо посещений врачом пациента на дому по месту жительства. Управление такой системой носит административно-приказной характер. Заработная плата врача по сути не связана с его деятельностью и тем более с потребностями пациента.
Функция врачебной деятельности в такой системе как известно характеризуется определенным плановым числом врачебных посещений.
Система медицинского страхования, и в частности обязательного, в концептуальном смысле является одновременно структурой и своеобразным механизмом, балансирующим потребности пациента в сохранении или улучшении своего здоровья и их удовлетворение.
Пусковым механизмом системы является не оказание медицинской помощи вообще, а целевая потребность пациента в медицинской услуге.
В системе медицинского страхования вид медицинской помощи наполняется экономическими параметрами и трансформируется в своеобразный вид товара, выступающего в форме медицинской услуги.
Медицинская услуга характеризуется стандартом медицинской поликлинической деятельности. Классификация медицинских услуг по признаку цели и значимости формирует определенные медико-поликлинические группы: клинико-статистические (КСГ), клинико-диагностические (КДГ), диагностически-родственные (ДРГ), либо другие. Потребность пациента в медицинской услуге предопределяется кратностью (частотой) процедур, определенная совокупность которых удовлетворяет возникшую целевую потребность.
При непосредственном контакте пациента с врачом “обезличенная” медико-поликлиническая группа трансформируется в случай поликлинического обслуживания (СПО).
Случай поликлинического обслуживания (СПО) это прикладная форма установления врачом истинной потребности пациента в медицинской услуге и удовлетворение этих установленных потребностей в соответствии с медицинским стандартом. Другими словами, СПО - это условная медико-поликлиническая группа, наполненная конкретизированным взаимоотношением пациента и врача.
Медико-поликлиническая группа связывает врача и пациента с системой медицинской услуги и медицинского стандарта.
Существенным моментом в амбулаторно-поликлинической деятельности является то, что предоставление отдельных видов медицинских услуг, т.е. проведение поликлинической процедуры в большинстве случаев не совподает с моментом назначения врачем медицинсой услуги, а раздвинуто во времени от контакта пациента и врача.
Удовлетворение потребности пациента находится в прямой зависимости от спроса, который в определенной степени порождается и регулируется стоимостными характеристиками поликлинической процедуры.
Набор необходимых пациенту процедур по фактору потребности соотносится с медико-поликлинической (МПГ), по фактору спроса (платежеспособности) - с клинико-экономической группой (КЭГ).
По нашему мнению, функция врачебной деятельности в системе ОМС - это предоставление пациенту медицинских услуг в соответствии с установленной врачом потребностью, соотнесенной с медицинским стандартом, т.е выполнение определенной целевой потребности.
Одним из основополагающих моментов функционирования поликлинического учреждения в системе медицинского страхования является спрос на медицинские услуги. Динамическое колебание спроса наряду с другими факторами связано со стоимостью поликлинической процедуры. Тариф медицинской услуги определяет стоимостную характеристику случая поликлинического обслуживания. В тоже время тариф медицинской услуги соотносится с расценкой медицинского труда. Случай поликлинического обслуживания, связанный с единицами и расценкой медицинского труда, характеризует степень вознаграждения врача за деятельность. Понятно, что эта степень зависит от сущности СПО, врачебного профессионального уровня, оценки врачебной деятельности, спроса на медицинскую услугу и результатов контроля. Спрос пациента может предопределить отнесение его к соответствующей клинико-экономической группе, т.е. к примеру, предоставить ему набор адекватных, но более дорогостоящих услуг. Это повлечет изменение тарифа соответственно измененной медицинской услуги, изменяется расценка медицинского труда и с учетом оценки деятельности, в конечном итоге, определяется адекватное вознаграждение.
Степень квалификации врача, высокие критерии оценки его деятельности определяют параметры расценки его труда, что в свою очередь обусловливает тариф медицинской услуги, стоимость случая поликлинического обслуживания, что формирует соответствующий спрос.
Конечным практическим результатом функции врачебной деятельности, а следовательно функционирование всей системы, является выполнение в поликлинических условиях некоторой конкретной цели. Результат врачебной поликлинической деятельности при таком подходе выступает как мера достижения формализованной цели.
Таким образом, в отличие от линейной структуры деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения с элементами административно-управленческой системы, реализуемая структура носит замкнутый характер и условно в обобщенном виде может быть представлена следующим образом (схема 2)
|
|
Схема 2. Модель поликлинической деятельности системы медицинского страхования.
|
Таким образом, интегрируя все составляющие системы поликлинической деятельности по удовлетворению потребностей пациента, необходимо сделать вывод, что лишь определенный баланс всех взаимосвязанных элементов позволяет оптимально функционировать поликлиническому учреждению в условиях медицинского страхования. Деятельность такой системы по сути своей не требует традиционного административного управления. Система является саморегулирующейся, и функционирование ее зависит в первую очередь от спроса и потребления медицинских услуг. Своеобразные функции управления (коррекции элементов с целью их сбалансированности) обеспечиваются системой контроля выполнения медицинского стандарта и оценки врачебной деятельности.
Концептуально интегрирование амбулаторно-поликлинического учреждения в систему медицинского страхования представляет из себя осуществление замены административно-управленческой структуры на своеобразную саморегулирующуюся систему амбулаторно-поликлинической деятельности по удовлетворению целевой потребности пациента в медицинской услуге.
Процесс смены приоритетов в деятельности врача не является следствием изменений способов финансирования лечебного учреждения, как считают некоторые исследователи, а сущность самой системы медицинского страхования требует и порождает разнообразие способов зарабатывания средств.
Взаимоотношение всех составляющих характеристик поликлинической деятельности в системе ОМС является отражением некоторых универсальных соотношений, присущих социальным структурам типа “спрос-предложение”. Условные элементы таких структур находятся в строго определенной закономерно-универсальной зависимости друг от друга. Алгоритм такого взаимодействия представлен в приложении 2.
Подобный подход позволяет формализовать в определенной степени элементы системы поликлинической деятельности, выявить зависимость и соотношение этих условно формализованных единиц. На основании вскрытых закономерностей может быть разработан алгоритм решений по интегрированию поликлинического учреждения в систему обязательного медицинского страхования.
|
