Хирургия снижения веса ¦ Ответы врача Евдошенко В.В.

Ответы врача Евдошенко В.В.

ИМТ меньше 30. Можно ли делать операцию?

Индекс массы тела это показатель весьма условны, он приблизительно показывает есть ли у человека избыточный вес или ожирение. Совсем недавно Всемирная организация бараитрических хирургов пришла к выводу, что индекс массы тела не может быть самостоятельным и единственным показанием или противопоказанием к хирургической операции. Но тем не менее, начинать думать о бариатрической операции массу тела мы используем.

В каких случаях нужно и можно оперировать пациента при индексе массы тела меньше 30?

При каких показаниях возникают уже медицинские показания? Если есть эндокринные нарушения, например, сахарный диабет 2 типа и лишний вес незначительный. В таких случаях бариатрическая операция показана для лечения сахарного диабета и уже в следующую очередь для снижения веса.

Бариатрическая операция показана при сахарном диабете 2 типа

Иногда можем использовать бариатрию пациентам относительно худых если мы знаем, что ранее этот пациент весил гораздо больше и путем своих стараний (диетам, голоданию) удерживает вес в сниженном состоянии. В таком случае операцию можно выполнить. Также операция выполняется при возврате веса после ранее выполненной бариатрической операции. Мы всегда настроены не делать операции если человек не имеет анамнеза консервативных мероприятий Бариатрические операции работают лучше при большом ИМТ. Чем вес ближе к норме, тем хуже процесс похудения. После операции вес не доходит до нормальной цифры. Если человеку надо скинуть 5 кг, бариатрию не рассматривают. Но каждый человек хозяин своему телу и понимая все риски операции, имеет осознанное стремление, тогда операции выполняются. Пластические операции выполняются из косметических соображений, невзирая на отсутствие медицинских показаний. Вопрос это сложный и в каждом конкретном случае решается индивидуально. Мы никогда не настроены делать операции при отсутствии анамнеза консервативных мероприятий. Если человек самостоятельно не прошел этот путь, тогда и операция не поможет. Никогда не отказываем в консультации пациентам и пытаемся рассказать для того чтобы принять верное решение. 

---

Как подготовиться к бариатрической операции ?

Для большинства наших пациентов специальная подготовка к бариатрической операции не требуется. Более того, мы даже клизму не делаем нашим пациентам, так как операция не длительная (до 1,5 часов в среднем) и толстый кишечник не затрагивается, очищать его смысла нет. Мы не настаиваем на очищении, если пациент хочет сделать клизму, можно сделать, это только cможет улучшить послеоперационную моторику кишечника. На качество выполнения самой операции это не повлияет. Вы наверно читали в интернете, мы могли говорить, что перед операцией желательно чуть - чуть похудеть. Это действительно так.

 

Чем меньше ИМТ пациента, тем меньше технических трудностей для хирурга

Чем более "худой" пациент, тем меньше хирургических трудностей возникает. В наших руках (мы имеем 20-ти летний опыт) это не очень существенно. Это начинает ощущаться при весе от 160-170 кг. и выше. Там да, мы просим пациента сесть на ограничительную диету. Это требуется не для уменьшения подкожного жира. У полных пациентов всегда есть гепатоз (наполнение жиром) печени. Она может закрывать нам зону операции. Жировой гепатоз затрудняет доступ к бариатрической операции. Чтобы повысить качество манипуляций и сократить время операции, создать более комфортные условия оперирования, а следовательно и послеоперационный период будет протекать более гладко, лучше похудеть на некоторое количество кг. Жир уйдет из внутренних органов и печени. Это касается, прежде всего, пациентов с суперожирением. Если вес не очень большой, вы можете не изменять свой рацион, не нужно есть больше чем до принятия решения о операции. Синдром "последнего ужина" - самая большая ошибка перед операцией. Это является самой распространенной ошибкой некоторых наших пациентов. Они после нашей консультации выходят окрыленными, знают дату операции, что проблема будет решена и можно расслабиться. Этого делать категорически нельзя. Избыточное количество калорий, поступающее в организм приводит к накоплению жира во внутренних органах. Мы можем получить у сравнительно худого пациента получить печень как у полного. Чем привычнее будет рацион и образ жизни перед операцией, тем лучше Если вы можете отказаться перед операцией от очень жирной и сладкой еды, было бы хорошо. Ужин накануне операции должен быть не очень поздним (в 18-19 ч.) и обильным. Утром перед операцией не кушать. Если вы встали в 6 часов утра, можно сделать несколько глотков воды и в дальнейшем если вам приходиться ждать операцию несколько часов, можно будет сделать несколько глотков воды (с разрешения анастезиолога). Чувства жажды сильного быть не должно, сильное обезвоживание может нам мешать. Но кроме воды в день операции больше ничего нельзя.

---

Проблемы со стулом после бариатрии

Любая бариатрическая операция является достаточно грубым вмешательством в физиологию пищеварения, это не улучшает работу желудочно-кишечного тракта. Задача изменения работы желудочно-кишечного тракта заключается в уменьшении всасывания питательных веществ. Поэтому возможен вариант изменения стула у пациента в первые дни после операции.  Изменения наблюдаются в сторону жидкого стула или наоборот. При рестриктивных операциях (только уменьшение объема желудка) стул может стать наоборот более редким и нужно будет принимать слабительное первое время. При операциях с отключением тонкой кишки, пища наоборот быстрее попадает в тонкую кишку, т.е. путь ее движения к толстой кишке короче и стул может быть более жидким. Если это еще накладывается на изменение флоры толстого кишечника послеоперационное, может быть и диарея, но в 95 % случаев излечивается консервативно. 

Некоторые операции с отключением тонкой кишки предполагают, что у пациентов пожизненно будет более частый стул (2-3 раза в день) и не совсем оформленный.  При всех шунтирующих операциях мы сокращаем движение по тонкой кишке, раньше попадает в толстую кишку. Ранний послеоперационный период всегда сопряжен с какими-либо изменениями со стороны питания и стула, так как в течение 3-х недель пациент кушает только полужидкую и пюреобразную пищу. Если пациент потребляет мало клетчатки, стул формируется недостаточно хорошо и стул формируется более жидким. Это явления раннего послеоперационного периода. Как правило, месяца через 3 все восстанавливается или спустя год обязательно. 

Иногда пациенты говорят о неприятном запахе стула. Но это бывает у пациентов со значительным отключением тонкой кишки (SADI или дистальное желудочное шунтирование, которое мы выполняем иногда при реконструктивных вмешательствах. Например, если резекция желудка не дала желаемого результата, тогда приходится отключать большую часть кишки для усиления эффекта. Это может привести к изменению флоры. С этим можно бороться консервативными методами. 

---

Как похудеть без диет и спорта

Есть понятие - медицинские показания к тому или иному вмешательству. Бариатрическая хирургия имеет больше отношение к здоровью пациента, чем к эстетической его части. Женский пол в большей степени озабочен своим внешним видом чем мужчины. Подавляющее число пациентов обращаются к  нам при "болезненном" лишнем весе. Что это означает? Лишний вес начинает вызывать другие заболевания  - диабет 2 типа например, гипертония, рак (груди) и т.д. Когда морбидное ожирение разрушает здоровье по его частям, наступает необходимость лечиться.  

Пациентам с избыточным весом надо больше потреблять калорий, так как этот вес надо носить, а для этого надо иметь энергию. И круг замыкается - чтобы носить вес надо больше кушать, а больше кушаешь вес растет. При морбидном ожирение теряется чувство насыщения. Поиск вкусной пищи и потребление это настолько сильный инстинкт, что пациент сам справиться с этой проблемой не может.  Казалось бы, что надо просто контролировать свое питание с помощью диет и все. Пищевое поведение поддается коррекции, но.. Мы говорим только о морбидном ожирении. И чтобы с ним справиться, как говорят: "все средства хороши". И конечно кроме хирургии, с таким ожирением ничего справиться не может. И болезни, связанные с ожирением после нормализации веса, проходят.       

Мы уменьшаем количество поступления пищи. Ошибочное мнение, что липосакция помогает при ожирении. Откачка жира за один раз разрешена не более 3-х литров. Половина из этого количества кровь. Кого из наших пациентов устроит похудение на 3 кг ? Никого. 

Принципы бариатрии: создание условий для затрудненного прохождения пищи и снижение уровня всасывания в тонкой кишке.  

---

Возможна ли беременность после бариатрической операции?

Лишний вес и ожирение является очень часто причиной бесплодия. Нарушение цикла и овуляции, развитие поликистоза яичников - это все спутники ожирения. Говорить о том, что бариатрическая операция как-то ухудшит ситуация, нет. Наоборот, если женщина худеет после бариатрической операции, наступает излечение от менструальной дисфунции в 100 %, излечение от поликистоза яичников в 78 %, шанс наступления беременности повышается в 58%. Опасения относительно нехватки ребенку питательных веществ напрасны. Плод возьмет все, что ему нужно, остальное останется матери. Все это можно будет компенсировать путем введения препаратов через рот, но наша практика и наш опыт показывает, что этого не требуется.

Планировать беременность лучше через 1-2 года после операции.  Желательно дать возможность весу снизиться после операции и стабилизироваться на новом уровне. Пока вес снижается человек находится в дефиците энергии и сама по себе беременность может протекать сложнее. Если беременность наступила случайно, от этого отказываться не нужно (если она желанна), критичного ничего нет. Но лучше беременность планировать через год - полтора после любой бариатрической операции.

Единственная проблема заключается в некотором ином протекании беременности, пациентки мало набирают вес и могут вовсе не набирать. Поэтому следует наблюдаться у компетентных гинекологов, которые будут знать что такое бариатрические операции и не будут боятся протекания беременности у бариатрических пациенток. Именно поэтому мы рекомендуем обращаться к специалистам Научного центра акушерства и гинекологии им. Кулакова, где длительное время существовало наше бариатрическое отделение. Наблюдение у гинеколога там возможно по ОМС. И если ваш гинеколог (по месту жительства) боится вас наблюдать, вы можете на на том основании, что вам было проведено бариатрическое вмешательство получить направление в Центр им. Кулакова. 

---

Какая бариатрическая операция самая лучшая?

Здравствуйте, очень  хороший вопрос. Лучше не делать никакой операции. Как мы уже говорили, любое вмешательство в организм - это вмешательство в физиологию. Делаются операции не от хорошей жизни, а при отсутствии результата от других методов. Именно мы так тщательно собираем анамнез у пациентов.

Любая бариатрическая операция имеет издержки, получая значительный результат, коррекцию, связанных с лишним весом, заболеваний, диабета, гипертонии, человек получает издержки к себе в виде обязательств по прохождению обследований после операций каждые полгода. Анализы должны включать в себя не только клинические показатели крови, но и химические. Нужно проверять уровень витаминов, если этого не делать можно запустить данную ситуацию и дефицит станет значимым. Значимые показатели корректировать очень трудно, не стоит до этого доводить. Нужно сдавать анализы, показывать их нам (или другим специалистам которым доверяете). Дефицит витаминов нужно будет компенсировать. Может быть дефицит железа, кальция, некоторых витаминов, белок. Для каждого пациента показана своя операция.

Если вес надо снизить не большой, будем делать операцию, не связанную с отключением тонкой кишки. Если вес большой - мы отключим почти всю тонкую кишку. Если вес средний - будем выбирать промежуточное решение. Все наши решения будут иметь плюсы, но и минусы. Все минусы с каждым пациентом мы оговариваем. В рамках нашей передачи рассказывать не будем, сделаем при следующих ответах на вопросы.       

 ---

Можно ли сделать бариатрическую операцию по ОМС?

Несколько лет назад в России ожирение было признано самостоятельным заболеванием, которое требует лечения и в т.ч. хирургического. Но каких-либо квот по страховым полисам долгое время не существовало. Первый раз квоты были выделены год назад В 2019) и их было очень мало, они разошлись по государственным клиникам. Но и то малое количество было полностью не реализовано. Это мое оценочное суждение. Если у кого есть другое мнение, я могу свои слова взять обратно. По моим данным это так. В 2019 году было выделено 100 квот на всю Россию.

В 2020 году в связи с коронавирусом квоты не были выделены вообще. Ну раз этот процесс запущен, было одобрение Правительства, значит в дальнейшем квоты будут выделяться. Мы тоже надеемся их получить, все для этого сделали (подали заявки). Я практически уверен, что мы их получим, так как соответствуем всем требованиям.

Но здесь есть еще одна проблема. Государство будет оплачивать только самых тяжелых пациентов. Это будет распространяться на пациентов с тяжелым морбидным ожирением (ИМТ от 50 и больше) и на пациентов, которые дополнительно имеют сахарный диабет 2 типа. И на пациентов, имеющих какое-либо сопутствующее заболевание на фоне ожирения. Под эту категорию попадают пациенты которым уже поздновато делать операцию, надо было раньше решать вопрос избыточного веса. Но это факт и только на таких пациентов выделяются квоты. Мы этим занимаемся уже больше 10 лет и прилагаем усилия для выделения денег государством для лечения ожирения. Как только будет еще информация, обязательно разместим на нашем сайте. 

Еще один момент. Мы законно прибегаем к некоторым ухищрениям, например, если пациент имеет сопутствующее заболевание (пример - грыжа пищевода) тогда общехирургическая операция совмещается с бариатрической и покрывает часть расходов по бариатрии по ОМС. У нас есть возможность финансирования по каналам ОМС развивающихся осложнений. Если пациент подвергается бариатрической операции, ОМС это не оплачивает, но если после операции развивается например кровотечение, это экстренная ситуация и входит в ОМС. Это зависит от толкования инспекторов  - относят это к послеоперационному осложнению или к осложнению, возникшему ввиду особенности организма пациента. Но хочу сказать, что в последнее время нам удается финансировать данные осложнения. У нас, к счастью, не часто случаются такие проблемы. Но если и случаются пациент больше ничего не доплачивает.      

      Что нужно чтобы получить квоту?

1. Направление на обследование (форма 057/у-04) выдается эндокринологом при ИМТ 50 и выше и при сахарном диабете.

2. Подать заявление в Эндокринологический научный центр РАМН.

3. Дождаться своей очереди на обследование.

4. Полученные документы и результаты подать в Минздрав РФ. 

5. Дождаться одобрения квоты, получить направление.

6. Дождаться своей очереди на операцию.   

---

Может ли вернуться вес после операции? 

Причиной алиментарно-конституционального ожирения является генетическая предрасположенность, т.е. предрасположенность к лишнему весу. С этой предрасположенностью, с генетикой медицина бороться не может, мы не знаем таких методов. Нет консервативных и хирургических методов которые могли бы вмешаться и исправить причину ожирения. Именно поэтому все наши похудевшие пациенты генетически остаются полными людьми. И вся их жизнь несмотря на то, что у них в руках есть такой мощный инструмент как бариатрическая операция, вся их жизнь это постоянная борьба с лишним весом. В этой борьбе можно проиграть даже имея такой сильный инструмент. Забывать об этом нельзя и следует соблюдать наши рекомендации. Рекомендации связаны с одним фактом.

Хирургия не делает ничего другого кроме ограничения еды поступающего в организм. Это работает как диета, но только принудительным образом. Человек не может съесть много, должен тщательно прожевать и хорошим плюсом добавляется снижение аппетита. Отсутствует сильное чувство голода между приемом пищи. При приеме малой порции пищи, при медленном пережевывании наступает быстрое насыщение. 

Главными правила для удержания сниженного веса после операции на протяжении всей жизни являются:

1. Твердая еда - принимать только ту пищу, которую надо жевать. Какое бы мы сужение не сделали, оно должно быть хотя бы для прохода воды. Жидкая пища, коктейли, супчики, пюре, йогурты, пюре пройдут через любое отверстие. Это не говорит о том чтобы полностью отказаться от супов, но сначала надо поесть котлету. 

2. Медленная еда -  надо кушать очень медленно, тщательно жевать. Быть за столом 30-40 минут, сначала себя даже заставляя.  

3. Регулярная еда - кушать регулярно, хотя бы обед должен быть в одно время. Биологические часы привыкают есть в одно и тоже время и чувство голода также возникает в одно время. Идеально есть 3 раза в день, завтрак в 8.00, обед в 14.00, ужин в 20.00. Интервал получается по 6 часов. Чем дольше вы можете не есть между приемами пищи, тем лучше. Мало кто может это выдержать из наших пациентов, тогда допустимо 4 раза.   

Если 3 правила соблюдать вес останется в сниженным состоянии.  Проводились эксперименты, есть временной фактор, если человека посадить за стол и дать ему большую тарелку пельменей, а другому бутерброд и дать полчаса. Человек которому дали бутерброд будет его есть медленно, стараясь растянуть еду. А человек пельмени съест очень быстро. Чувство насыщения у этих людей будет примерно одинаковое. Только за это время развивается чувство насыщения. Если поели все за 15 мин, нет временного фактора наслаждения едой. Человек должен получать вкусовые ощущения от еды, а не поглощать все быстро.        

---

После операции провиснет кожа? 

Ожирение это тяжелое заболевание, которое влечет за собой развитие грозных осложнений в виде сахарного диабета, гипертонии, в целом метаболического синдрома. Поэтому с ожирением необходимо бороться не взирая на возможные проблемы с кожей. Как бы человек не похудел, неважно с помощью бариатрической операции или собрал волю в кулак и в течении нескольких лет придерживался ограничительной диеты, кожа провиснет. Кожа обладает эластичностью достаточной или недостаточной. Есть некоторые люди у которых кожа подтягивается, но их меньшинство. Но есть группа пациентов у которых даже при незначительном похудении кожа провисает, т.е. эластичные свойства ее низкие. Даже консервативные мероприятия с подтяжкой кожи редко бывают эффективны. 

При снижении веса кожа провисает, что с этим делать? К сожалению, других методов кроме хирургических, нет. Здесь надо идти к пластическому хирургу и смотреть насколько оправданы пластические операции. Не секрет что любые пластические операции оставляют рубцы. Если после наших бариатрических лапароскопических операций нет рубцов, если не считать маленькие проколы, то после пластических операций, например абдоминопластике, остается очень длинный и часто очень заметный рубец. Если кожа обвисла незначительно, скорее всего прибегать к пластической операции не стоит.  Если значительное снижение веса и обвисание кожи - тогда пластическая операция оправдана. 

Пластические хирурги часто к нам направляют пациентов, которые хотели бы убрать лишний жир и лишнюю кожу. Ответственные пластические хирурги осознают, что такие операции часто сопряжены с осложнениями. Косметический эффект таких операций будет сомнительным, особенно при частичном удалении фартука вместе с жиром, пациент может поправиться и этот рубец будет совсем не на том месте, где планировалось.

Пластическую операцию правильнее выполнять только после проведения бариатрического вмешательства и полной нормализации веса.         

---

Смогу ли я есть свои любимые продукты?

Скорее всего пациент сможет есть все, любая бариатрическая операция допускает прием любых продуктов, за исключением очень острых блюд сильно раздражающих слизистую желудка. Скорее всего индийская и корейская кухня не подходит нашим пациентам. Другое дело, что можно не захотеть привычные блюда, так как вкусовые пристрастия сильно меняются, чему они сильно удивляются. Возможны большие перемены в восприятии, а запретов нет.      

---

ИМТ меньше 30. Можно ли делать операцию? 

Индекс массы тела это показатель весьма условны, он приблизительно показывает есть ли у человека избыточный вес или ожирение. Совсем недавно Всемирная организация бариатрических хирургов пришла к выводу, что индекс массы тела не может быть самостоятельным и единственным показанием или противопоказанием к хирургической операции. Но тем не менее, начинать думать о бариатрической операции массу тела мы используем. В каких случаях нужно и можно оперировать пациента при индексе массы тела меньше 30?  При каких показаниях возникают уже медицинские показания? Если есть эндокринные нарушения, например, сахарный диабет 2 типа и лишний вес незначительный. В таких случаях бариатрическая операция показана для лечения сахарного диабета и уже в следующую очередь для снижения веса.

Иногда можем использовать бариатрию пациентам относительно худых если мы знаем, что ранее этот пациент весил гораздо больше и путем своих стараний (диетам, голоданию) удерживает вес в сниженном состоянии. В таком случае операцию можно выполнить. Также операция выполняется при возврате веса после ранее выполненной бариатрической операции. Мы всегда настроены не делать операции если человек не имеет анамнеза консервативных мероприятий

Бариатрические операции работают лучше при большом ИМТ. Чем вес ближе к норме, тем хуже процесс похудения. После операции вес не доходит до нормальной цифры. Если человеку надо скинуть 5 кг, бариатрию не рассматривают. Но каждый человек хозяин своему телу и понимая все риски операции, имеет осознанное стремление, тогда операции выполняются. Пластические операции выполняются из косметических соображений, невзирая на отсутствие медицинских показаний. Вопрос это сложный и в каждом конкретном случае решается индивидуально. Мы никогда не настроены делать операции при отсутствии анамнеза консервативных мероприятий. Если человек самостоятельно не прошел этот путь, тогда и операция не поможет. Никогда не отказываем в консультации пациентам и пытаемся рассказать для того чтобы принять верное решение.    

---

Может ли желудок растянуться?

Существует множество мифов, существующих в народе. Один из них - Я растянул свой желудок, я много ел, я виноват. При чем это говорят и те которым бариатрическую операцию не делали. Приходят кому еще операцию не делали говорят, что у них очень большой желудок. Диетологи такое говорят некоторые. Но это противоречит нормальной анатомии и физиологии. Желудок это один из органов, имеющий свой индивидуальный размер. От размера желудка ничего не зависит. У полных людей может быть маленький желудок и наоборот. Желудок растянуться может, но только при наличие какой-либо болезни. Если заболевание перекрывает выход из желудка (например при язве привратника). Тогда будет создаваться высокое давление и тогда желудок может растянуться, стать очень большим, вплоть до занятия всей брюшной полости. Растянуть себе желудок после бариатрической операции теоретически можно, но это не вина пациента, а скорее вина хирурга, который сделал не корректно операцию. Если при рукавной гастропластики сделать желудок не равномерной трубкой, а в части зауженной, тогда над сужением постепенно будет развиваться расширение. При ранее выполненной некорректной операции может рассматриваться реконструктивная операция. Выполняется расширение сужения. При корректной операции сужения быть не может. Что мы видим после слов: Я растянул свой желудок, после операции было все хорошо, а потом опять желудок стал прежним. Мы видим к сожалению, что организм умеет ко всему приспосабливаться, генетика никуда не девается, предрасположенность остается. Нервный импульс, идущий от пищевода, чувствующая давление в желудке постепенно ослабевает, чувство насыщения постепенно ослабевает. Если пациент соблюдает 3 правила: твердая пища, медленная еда, регулярная еда - подъема веса можно будет избежать. За год после операции должна выработаться привычка так принимать пищу. Если режим не будете нарушать, привычка останется. Допустимый подъем пищи до 10% от скинутой массы. Если больше подъем произошел, тогда речь пойдет о показании к более сильной операции и пациент очень сильно нарушает эти правила. Как правило после операции люди очень быстро все забывают и питаются не правильно, едят что легче съесть. Через некоторое время человек забывает о чем мы говорили после операции. Или наоборот говорят, что думали нужно есть жидкую пищу. Забывать о рекомендованном питании нельзя, находиться с нами в контакте, в контакте с информацией, это пожизненное состояние.       

 

+7(925)736-25-65 (+ WhatsApp) - Хирургическое лечение ожирения в России - бариатрическая хирургия, доктора Феденко В.В., Евдошенко В.В., Бордан Н.С.

(495) 506-61-01 - справочная по хирургии снижения веса

ЗАПРОС в КЛИНИКУ