Часть 5

Ранне Мы рассмотрели строение и заболевание вен нижних конечностей. Учитывая направление тока крови, логично рассмотреть следующий регион, а именно нижнюю полую вену и ее болезни.

В этом разделе мы рассмотрим:

1. Анатомическую организацию венозного русла системы нижней полой вены,
2. Заболевания нижней полой вены и методы их лечения,
3. Варикоцелле ( причины, диагностика, лечение )
4. В этом разделе предусмотрено приложение. Авторы еще не решили чему оно будет посвящено.

Мы не будем подробно останавливаться на общей организации венозного оттока. Напомним – в нижнюю полую вену поступает кровь из подвздошных вен, которые, в свою очередь, собирают кровь, оттекающую от нижних конечностей. Мы объеденили рассмотрение заболеваний подвздошных вен и нижней полой вены, так как авторы считают, что этот анатомический комплекс нераздельно связан не только анатомически, но и функционально.

От органов малого таза и нижних конечностей венозная кровь поступает в два крупных венозных сосуда. Это внутренняя и наружная подвздошные артерии, которые в свою очередь сливаются и образуют общую подвзодшную артерию. Правая и левая подвздошные артерии сливаются на уровне 4-5 поясничных позвонков и орбразуют нижнюю полую вену. Из анатомических особенностей, которые могут привести к различным заболеванием, следует отметить тот факт, что левая общая подвздошная вена перед ее слиянием с правой подвздошной веной проходит через “ вилку “, которую образуют левая общая подвздошная артерия и кресцовая артерия. Ряд исследователей считают, что именно эта экстравазальная ( внесосудистая ) компрессия приводит к заболеваниям вен подвздошно-бедренного сегмента и более нижележащих вен.

Нижняя полая вена проходит через брюшную полость и, пройдя через отверстие в диафрагме, впадает в правое предсердие. По своему ходу нижняя полая вена принимает ряд притоков. Эти притоки можно поделить на две группы. Первую группу составляют пристеночные притоки:

1. Поясничные вены,
2. Нижние диафрагмальные вены.

Вторую группу составляют внутренностные вены:

1. Яичковые вены,
2. Почечные вены,
3. Надпочечниковые вены,
4. Печеночные вены.

Отдельную группу составляют непарные притоки. Из непарных притоков кровь сначала попадает в систему воротной вены, которая доставляет кровь в печень, а затем по печеночной вене кровь поступает в нижнюю полую вену.

Основной причиной нарушения проходимости подвздошных вен можно считать тромбозы. Эти тромбозы проявляются характерными клиническими проявлениями в виде отека конечности, болей, изменения окраски кожных покровов, усиления рисунка паховых вен и подкожных вен на бедре ( по А.Н. Веденскому ). Изолированные стенозы ( сужения ) левой общей подвздошной вены наблюдаются на уровне ее прохождения в области бифуркации аорты ( о чем говорилось выше ). Первым этот синдром описал Cockett в 1965 году. Поражение подвздошных вен редко бывает изолированным. Как правило, одновременно поражаются глубокие вены, часто тромбоз распространяется на нижнюю пролую вену. Клиническая картина часто схожа с таковой при посттромбофлебетическом синдроме, возникающем после перенесения тромбофлебита глубоких вен конечности.

При тромбозе глубокой венозной системы и подвздошных вен часто возникае расширение подкожных вен. Хорошо этот или плохо?

“ При посттромбофлебетическом синдроме поверхостные варикозно-расширенные вены, как не обеспечивающие нормального оттока крови, а, напротив, ухудшающие его, подлежат удалению. “ ( В.С. Савельев ).

1. Общий осмотр. Обыкновенный осмотр может дать очень большую информацию о топическом диагнозе ( расположение процесса ). Как уже говорилось выше, клинические проявления поражения глубоких вен нижних конечностей и подвздошных вен, равно как и нижней полой вены, очень похожи. Однако, при поражении подвздошных вен и нижней полой вены имеется расширение наружных срамных вен. Это очень важный клинический признак, характеризующий уровень поражения. Следует помнить, что расширение вен в области половых органов может сопровождаться и другими заболеваниями ( например варикоцелле, о чем будет говориться дальше ), поэтому диагностику должен проводить только специалист в этой области.
2. Флебография ( введение контрастного вещества в вену ). Производится антеградная флебография – контрастное вещество вводится по току крови и ретроградная флебография – контрастное вещество вводится против тока крови. Современные методы проведения флебографического исследования позволяют произволить обработку полученной картны с вычитанием мягких тканей и костных структур, что значительно повышает информативность исследования. Полученные “ фотографии “ позволяют визуально оценить состояние вены. Одновременно производится флеботоно-метрия – исследование венозного давления.
3. Большое значение имеют методы ультразвуковой диагностики.
4. Последние достижения научно-технического прогресса позволяют производить трехмерную визуализацию вен методом трехмерной-спиральной компьютерной томографии.

Консервативное лечение ничем принципиально не отличается от методов лечения описаных выше при других заболеваниях.

Хирургическое лечение это наиболее радикальное лечение, при развитии тяжелой венозной недостаточности, появлющейся как следствие нарушения проходимости подвздошных вен и нижней полой вены.

Все операции на нижней полой вене можно разделить на радикальные и паллиативные ( радикальные операции - это операции, направленные на полное излечение больного, паллиативные – это операции, напрвленные на облегчение состояния больного и профилактику осложнений, однако полного излечения не наступает ).

При тромбозе нижней полой вены радикальной операцией операцией является операция тромбэктомии. Эта операция может быть выполнена только при остром тромбозе. Разработка и клиническое применение этих операций относится к 60-тым года нашего века. В нашей стране впервые эту операцию выполнил академик В.С.Савельев в 1964 году. Тогда в клинике, руководимой В.С.Савельевым, было выполнено около 50 тромбэктомий из нижней полой вены при флотирующем тромбозе. Тогда, при первых операциях, общая интраоперационная кровопотеря достигала 3.8 литров, что делало операцию опасной для жизни больного. Другим фатальным осложнением, при выполнении этой операции, является тромбоэмболия в легоную артерию.

Наиболее предпочтительным, при выполнении данной операции, является забрюшинный доступ по Rob. Удаление тромботических масс производится балонным катетером Fogarty. Балонный катетер представляет из себя длинную тонкую трубку, на конце которой прикреплен сдувшийся балон. При нагнетания раствора в трубку балон раздувается и, по мере его удаления из сосуда, выталкивает тромботические массы. В послеоперационном периоде всегда назначают антикоагулянты, антиагреганты и инфузионную терапию ( переливание специальных растворов ).

Началом разработок и клинического внедрения паллиативных операций при тромбозе нижней полой вены считают работы Ф. Тран-деленбурга в 1906 году. Мы упоминали этого хирурга раннее, при описании лечения заболеваний вен нижних конечностей. Ф. Транделенбург предложил перевязку нижней полой вены. Основной целью данной операции является профилактика тромбоэмболии в легочную артерию. Однако набор большого количества операций с последующим анализом результатов показал, что данная процедура ведет к развитию синдрома нижней полой вены с венозной гипертензией нижних конечностей и органов малого таза. Исследования J. Adams, De Weese, E. Kitainik и др. показали что:

1. Послеоперационная летальность достигает 39%.
2. Возможно развитие тромбоэмболии ( несмотря на операцию ) у 4%.
3. Развитие хронической венозной недостаточности у 66% оперированных.
4. Необходимость применения интубационного наркоза, что крайне опасно, у больных с недавно произошедшей тромбоэмболии в легочную артерию.

В связи с вышесказаным были разработаны методы, которые можно рассматривать как методы порционного перекрытия кровотока по нижней полой вене. Это методы пликации нижней полой вены. Первоначально, автор этого метода F.C. Spenser с соавторами, метод заключался в поперечном прошивании нижней полой вены матрацными швами. В последующем отечественные ученые Э.П.Думпе и Е.Г.Яблоков разработали метод прошивания с помощью механического сшивающего аппарата, что резко сократило время операции.

Следующим этапом развития данной проблемя явилась разработка методов имплантации фильтров ( так называемых кава-фильтров ). Эти работы начались в 70-х годах и продолжаются по сей день. Первым ученым, опубликовавшим результаты своих исследований был K. Modin-Uddin в 1967 году. Кава-фильтр представляет из себя “ зонтик “, который раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора. Кава фильтр может быть установлен через бедренную вену и внутреннюю яремную вену. Метод не связан с наркозом, легко доступен. В настоящий момент это основной способ лечения больных с тромбозом нижней полой вены и подвздошных вен.

В послеоперационном периоде назначают комплексное консервативное лечение, направленное на наиболее полноценное купирование клинических проявлений заболевания и возвращения больного к полноценной жизни.

Да. К сожалению, полного излечения достигнуть практически не возможно. Однако, устойчивая ремиссия сохраняет полноценное качество жизни.

При грамотно проведенном лечении и выполнении больным рекомендаций врача, риск повторного возникновения заболевания минимален.

Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика – встречается преимущественно слева у мальчиков старше 10 лет. Его частота у подроствок достигает 12%.

Несколько слов о классификации.

Принято различать первичное и вторичное варикоцеле.

Первичное варикоцеле, его еще называют идеопатическим, заболевание с не выясненным этиологическим фактором ( происхождением ).

Вторичное варикоцеле - это заболевание причина возникновения которого выянена. Как правило это какое либо образование, сдавливающее пути оттока венозной крови из яичка.

Анатомически так устроено, что справа яичковая вена напрямую впадает в нижнюю полую вену, а слева яичковая вена впадает в почечную вену ( эти анатомические особенности объясняются тот факт, что слева варикоцеле встречается чаше чем справа ). Основным механизмом ( по Ю.Ф.Исакову ) является увеличение ортостатического давления, возникающем при быстром росте в пуберантном периоде и повышеном притоке крови при половом созревании.

1. Степень - 1. Эта степень определяется только в положении стоя при натуживании больного;
2. Степень - 2. При этой степени вены яичка расширены и извитые. Яичко не изменено;
3. Степень - 3. При этой степени яичко дряблое и уменьшеное в размере.

1. Степень 1 – расширенные вены определяются только пальпаторно,
2. Степень 2 - расширенные вены определяются визуально,
3. Степень 3 – варикозно-расширенные вены спускаются до нижнего полюса яичка.

В яичке, с нарушенным венозным оттоком, нарушается гемато-тестикулярный барьер, что приводит к нарушения сперматогенеза ( нарушение производства и созревания сперматозоидов ). Эти изменения могут привести к бесплодию. Нарушение сперматогенеза, у больных варикоцеле, может достигать 70-90%.

Изменения в яичках могут развиваться очень быстро, этот факт заставляет придерживаться агрессивной тактики, при обнаружении этого заболевания.

Наиболее распространены операции Иваниссевича и Паломо. В первом случае яичковая вена перевязывается, во втором случае перевязывается не только выносящая вена, но и приносящая артерия. Однако примерно у 1/3 больных после операции Иваниссевича существует реальный риск развития рецидива. После операции Паломо не редко возникает гидроцеле ( нарушение оттока лимфы ).

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Проблемы варикоцеле

За ответами на вопросы, поставленные в конце пятой части, мы обратились к доктору медицинских наук, профессору Алексею Александровичу Спиридонову, который более 10 лет занимается проблемами хирургического лечения варикоцеле.

А.А. в чем по вашему основная проблема в лечении варикоцеле?

Варикоцеле часто является одним из проявлений венозной гипертензии левой почки. При флеботонометрии разница венозного давления в левой и правой почечных вен достигает 400%. Основной задачей, которую мы поставили перед собой, когда начинали разработку этой проблемы, это выявление возможности хирургической коррекции почечной флебогипертензии, обусловленной аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены. Это так называемый nutcracker-синдром. Этот с-м сопровождается гематурией и варикоцеле. Мы использовали прямую пластику левой почечной вены и наложение двунаправленного тестикуло-илиакального анастомоза.

В чем преимущество данной операции перед окклюзирующими операциями?

Окклюзирующих операций много, однако не одна из них не восстанавливает норомальный венозный отток, следовательно, при достижении косметического эффекта, остается риск возникновения рецедива заболевания и сопутствующих осложнений. Среди наших больных были пациенты, ранне прошедшие лечение в других учереждениях, с рецедивом варикоцеле ( один больной 3 раза оперировался, до госпитализации в наше отделение ). Рецедив практически всегда сопровождался высокой артериальной гипертензией, макрогематурией ( кровь в моче ), тупыми болями в области промежности и мошонки ( в покое и при физической нагрузке ). У этой группы больных практически всегда возникают трудности при решении вопроса о ходе операции. Так вместо выполнения двунаправленного тестикуло-илиакального анастомоза нам приходилось выполнять прямую пластику почечной вены ( значительно более травматичная операция, сопровождающаяся вскрытием брюшной полости ).

Почему наложение именно двунаправленного тестикуло-илиакального анастомоза?

Что бы понять, почему мы отдаем предпочтение этой операции, необходимо кратко остановиться на технических особенностях ее выполнения. Эта операция выполняется из забрюшинного доступа ( вскрытия брюшной полости не производится ). После выделения и пересечения левой тестикулярной вены пережимается подвздошная вена. В подвздошной вене выкраивается овальное отверстие, в которое вшиваются оба конца пересеченной тестикулярной вены. Таким образом достигается двойной эффект: первое - снимается венозная гипертензия яичек, второе - снимается венозная гипертензия левой почки. Операция деликатная и требует прецензионной техники выполнения, однако при выполнении всех необходимых условий, хороший результат гарантирован. Мы не наблюдали рецедивов флебогипертензии почек, яичек и варикоцеле в сроки наблюдения до 6 лет.

На чем строится диагностика варикоцеле и какие показания к оперативному лечению?

Крайне важным является амбулаторное ( поликлиническое ) обследование больных. Врач поликлиники, постоянно работающий с молодыми людьми, должен своевременно диагносцировать это заболевание и направлять больных в специализированные учереждения. Мне кажется, что в сомнительных случаях вопрос о консультации должен быть решен в пользу направления больного в специализированный стационар, т.к. цена, которую придется заплатить потом, может быть слишком велика.
Естественно, чем раньше осуществляется лечение тем лучше. Наш опыт показывает, что подавляющее большинство больных ( до 70% ), поступающих на операцию, это больные с второй степенью и второй стадией заболевания ( по выше указанным классификациям ).
Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и ретроградная флебография с флеботонометрией ( измерением венозного давления ). Эти два метода не противопоставляются, а являются взаимно дополняющими.

Какие рекомендации можно дать родителям, у которых возникло подозрение на заболевание их ребенка?

Не надо откладывать поход к специалисту в долгий ящик. Надо собраться с силами и записаться на консультацию.