Подготовка больного миастенией к операции
Доцент В.Д. Стоногин

Вторая кафедра хирургии РМАПО (зав. кафедрой Член-корреспондент РАМН А.С. Ермолов),
ректор – Член-корр. РАМН профессор Л.К. Мошетова.

Успех хирургического лечения миастении, наряду со многими другими факторами, зависит от качества предоперационной подготовки. Факти­чески после постановки диагноза миастении два процесса идут параллельно - уточнение диагноза и подготовка больного к операции. По мнению большинства исследователей на сегодняшний день следует счи­тать, что большинству больных требуется хирургическое лечение. Правда здесь следует оговориться, что сроки назначения больного на one рацию у различных больных различные: если миастения обусловлена опухолью вилочковой железы, операция требуется  в ближайшие недели, при гиперплазии - вопрос об операции может быть отложен на месяцы, а иногда и на годы, но иногда и при гиперплазии вопрос об операции встает вскоре после постановки диагноза. Подход должен быть индивидуальным.

Специальная подготовка больного миастенией направлена на максимальную компенсацию миастенических проявлений с помощью различных консервативных методов лечения, обеспечивающего наилучший эффект последующего оперативного лечения. Медикаментозная подготовка боль­ного к операции может осуществляться как в условиях стационара под наблюдением квалифицированных невропатологов и врачей других специ­альностей, так и амбулаторно под наблюдением этих же специалистов невропатологов, когда больные получают назначенное лечение, нахо­дясь дома, нередко даже в другом городе, но периодически эти боль­ные обследуются невропатологами центра, где решается вопрос о про­должении лекарственного лечения или назначения больного на операцию (Такая практика принята миастеническим Центром в последние годы).

Основой предоперационной подготовки является максимально возмож­ная медикаментозная компенсация проявлений миастении путем подбора и стандартизации адекватной суточной дозировки антихолинэстеразных препаратов. Открытие положительного действия антихолинэстеразных препаратов у больных миастенией (Валькер. М., I934 г.) сыграло огромную положительную роль в снижении смертности при этом заболевании с 90% до 30-40%. В 30 г.г. антихолинэстеразным препаратом был только физостигмин, к настоящему времени известно около 20 препаратов, более сильного действия, чем у физостигмина (прозерин, калимин, местинон, оксазил, мителаза и др.). Существовавшее ранее мнение о том, что прием антихолинэстеразных препаратов является паллиативным, не оказывает длительного положите­льного влияния на больного, следует считать неверным. На основании литературных данных и нашего собственного опыта и наших наблюдений можно утверждать, антихолинэстеразные препараты при миастения явля­ются не только симптоматическими, но и лечебными средствами и при правильной методике могут дать довольно стойкую ремиссию с пос­ледующим снижением дозировки лекарства. Токсичность этих препаратов невелика, так как толерантность к ним у этих больных значительно вы­ше, чем у здоровых и у больных с другими заболеваниями. При отсутствии прогрессирования процесса больные миастенией могут в течение многих лет с успехом пользоваться одной и той же дозой, а в слу­чае ремиссии эта доза снижается, и неуклонное повышение дозы обыч­но связано только с прогрессированием процесса заболевания и в уве­личении потребности в антихолинэстеразных препаратах. Поэтому  бояться больших доз этих препаратов при миастении, как свидетель­ствует наш опыт и литературные данные, нет оснований. Наиболее пра­вильной методикой применения антихолинэстеразных препаратов счита­ется их назначение в компенсирующих дозировках. В первые дни лечения больному назначается обычная, предусмотренная фармакопеей доза 2-3 таблетки прозерина - по 0,015/ в сутки, в дальнейшем эта доза препарата постепенно повышается до достижения по возмож­ности полной компенсации миастенических симптомов. Введение препарата распределяется таким образом, чтобы на протяжении всех суток (и днем и ночью) состояние больного было стабильным, без периодов миастенического истощения. Необходимая доза и интервалы между приемами подбираются строго индивидуально, соответственно тяжес­ти больного и степени эффективности препарата у конкретного больного. Доза повышается до тех пор, пока следующая дозировка оказывается более эффективной, чем предыдущая, более низкая. Как только нарастание эффекта прекратится, надо вернуться к предыдущей дозировке и начать её длительное применение. Компенсирующая дозировка варьирует у разных больных в широких пределах: от 2-стандартных доз прозерина (0,015 / до 25-30 и даже 50 у отдельных больных). Но мы в своей практике такими большими дозами антихолинэстеразных препаратов не пользовались. Почему? Несколько раз наблюдали явления передозировки препарата уже при 6-7 стандартных дозах в сутки. Поэтому считаем, что более правильным будет, если увеличение до 5-6 стандартных доз в сутки эффекта улучшения не наступает, надо прекратить увеличение дозы, а присое­динить к антихолинэстеразным препаратам, т.е. добавить гормональные (преднизолон), также начиная с небольшой дозы, постепенно увеличивая её. Антихолинэстеразные препараты лучше назначать внутрь, per os, так как таким образом достигается более длительное и ровное действие, в то время как при внутримышечном введении препарата наступает быстрый, но кратковременный эффект, с последующим возобновлением миастенических симптомов, иногда в более тяже­лом виде, чем до введении препарата. Поэтому к парентеральному введению антихолинэстеразного препарата следует прибегать только тогда, когда нужно получить быстрый эффект, например во время миастенического криза, или когда прием препарата через рот почему-то не действует, или вызывает серьезные желудочно-кишечные расст­ройства. При невозможности самостоятельно глотать, антихолинэстеразные препараты больному даются через зонд, введенный в желудок. В настоящее время для лечения предложено около 2о препаратов: прозерин, бис-неостигмин, простигмин (неостигмин), пиридостигмин (местинон), пиридостигмина бромид (калимин), бис-пиридостигмин (убретид), мителаза, оксазил и другие. Наиболее часто применяемые следующие препараты. Прозерин и простигмин применяются в таблетках в стандартной дозировке 0,015. Если эта доза оказывается недостаточной, больному сра­зу назначается 2-3 таблетки через каждые 5-6 часов. Интервалы между приемами препарата могут сокращаться до 3-4 часов. Препарат дается круглосуточно. Для инъекций применяется 0,05% раствор прозерина, который вводится внутримышечно в количестве 1-2 мл. Интервал между инъекциями регулируется в зависимости от эффективности лекарства. При переводе больного с перорального приема прозерина на его инъекции следует помнить, что эффект парентеральной дозы равен 1/30 пероральной дозы, т.е. эффект действия 15 мг прозери­на (I порошок стандартной дозы) соответствует эффекту 0,5 мг введенного парентерально (I мл - 0,05% раствора). Такой перерасчет необходимо производить в послеоперационном периоде после тимэктомии, когда больные переводятся на парентеральное введение препа­рата. Действие прозерина при приеме внутрь наступает через I час и продолжается 2-4 часа, при внутримышечном введении действие выя­вляется через 15-30 мин и продолжается не более 2 часов. Прозе­рин является основным препаратом при лечении миастении. Калимин, препарат выпускается в Германии, по сравнению с прозерином менее эффективен и применяется в более высоких дозировках, но действует более продолжительно. Назначают взрослым по 0,06 (I драже 1-3 раза в день). Иногда дозу приходится увеличивать вдвое. Под кожу или при внутримышечном введении взрослым вводят 0,4-1 мл 0,5% раствора. (2-5 мг). Доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и переносимости препарата. Побочные де­йствия и противопоказания такие же, как и у прозерина. Пиридостигмин (местинон) выпускается в таблетках по 10 и 60 мг. Местинон действует слабее, чем прозерин, и одна таблетка в 60 мг мистенона эквивалентна 15 мг прозерина. Однако продолжительность действия больше, чем у прозерина и достигает 8 часов. Местинон избирательно  действует на мышцы краниального отдела, поэтому он особенно показан при глазной и глоточно-лицевой формах миастении. К достоинствам препарата откосится малая токсичность и отсутствие ка­ких-либо побочных действий, даже при большой дозировке и при длитель­ном применении.

Оксазил - отечественный препарат с очень сильным антихолинэстеразным действием. (За рубежом выпускается аналогичный препарат мителаза). Применяется только внутрь, в таблетках по 0,005. Две таблетки по активности соответствуют примерно I стандартной таблетке прозерина. Оксазил - препарат с довольно длительным действием, обычно его эффект проявляется через 2 часа после приема и продолжается от 4 до 8 часов. Слишком большие дозы препарата применять опасно, так как препарат кумулируется, может наступить холинэргический криз. Оксазил обладает избирательным действием на скелетные мышцы, т.е. этот препарат показан при  скелетно-мышечной форме миастении и при генерализованной форме. |Как показали наблюдения (С.А. Гаджиев  и др.), после приема оксазила в течение 2-3 недель перевод больных на прозерин затрудняется, так как после оксазила прозерин действует очень плохо, слабо. Поэтому в предоперационном периоде переход на прием оксазила нежелателен, даже если он дает лучшую компенсацию, ибо это может умень­шить эффективность прозерина после операции.

Бис-неостигмин и бис-пиридостигмин  (убретид) очень сильные антихолинэстеразные средства с длительным действием. Назначаются вну­трь или внутримышечно в дозе до 20 мг в сутки. Выпускается в табле­тках по 0,005 и в виде 0,05% раствора в ампулах по I мл. Противопоказания приема такие же, как и при назначении прозерина.

Галантамин, аналогичный препарат выпускается в Болгарии, нивалин. Это препараты растительного происхождения, значительно более сла­бые, чем описанные выше. Добиться компенсации при назначении галантамина (нивалина) одними этими препаратами не удается никогда, их надо применять в комбинации с другими препаратами. Действуют долго, до 12 часов. Применяется парентерально в дозе 5-10 мг на инъекцию.

При диагностике миастении, при проведении медикаментозных проб ши­роко используется тензинол.

Прозерин, как и другие препараты в большей или меньшей степени, блокирует ацетилхолинэстеразу (тем самым увеличивает концентрацию ацетилхолина) в зоне нервно-мышечного синапса и нейрогландулярных соединений. Поэтому при его применении наблюдается улучшение проведения возбуждения с нерва на мышцу и с холинэргических веге­тативных нервов на соответствующие эффекторы. Следствием усиле­ния активности мускариновых холинорецепторов после введения прозерина (как и других антихолинэстеразных препаратов) является возникновение ряда "мускариновых" эффектов - урчание в животе, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, избыточная саливация, понос, бронхорея и брадикардия. Эти воздействия являются нежелательными для проводимого лечения, и увеличение вводимой дозы прозерина может привести к утяжелению состояния больного, так как во рту на­капливается слюна, возникает бронхорея и на фоне нарушения гло­тания это может привести к аспирации слюны и к аспирационным ослож­нениям. Для профилактики этих осложнений рекомендуется, особенно при применении больших доз АХЭ-препаратов, применять атропин 0,1% раствор 0,3-0,5 мл подкожно. Необходимо также учитывать и индивидуальную чувствительность каждого из больных к отдельным препаратам и индивидуальную склонность к развитию побочных явлений мускаринового характера. Наибольшее распространение среди АХЭ-препаратов для длительного применения получил пиридостигмина-бромид или калимин. Большая часть больных переносит его хорошо, принимая этот препарат годами и не отмечая никаких побочных действий. Но далеко не все больные; есть больные, на которых калимин не действует, они отмечают улучшение только при приеме прозерина или оксазила и т.д. Следует также учитывать, что прием АХЭ-препаратов натощак в боль­шей или меньшей степени приводит к развитию мускариновых проявле­ний. Поэтому лучше принимать их, если это возможно после употребле­ния небольшого количества пищи - 1/2 стакана сметаны, 2-3 ложки творога. В процессе лечения дозу препарата необходимо периодически проверять, уточнять, вдвое уменьшая дозу препарата или несколько увеличивая её  (при недостаточном эффекте). Следует также отметить, что АХЭ-препараты не в одинаковой степени влияют на различные мышечные группы. Например при эффективном влиянии на группы мышц, реализующих витальные  функции (дыхание и глотание), они оказыва­ют недостаточно выраженный эффект на зкстраокулярные мышцы. Не­редко, особенно при нарушениях глотания, приходится сочетать прием двух АХЭ-препаратов, например прозерина и калимина, или прозерина и оксазила. Лечение больных антихолинэстеразными препаратами требует индивидуального подхода, постоянного контакта больного с врачом, для того чтобы по ходу лечения постоянно вносить коррекцию в дозы прини­маемых препаратов. Целесообразно, периодически рекомендовать больным "разгрузочные дни" (Гехт Б.М.). В эти дни при отсутствии грубых нару­шений глотания и дыхания больные не принимают утреннюю и если допускает состояние больного, вечернюю дозу препарата. Такие разгрузоч­ные дни позволяют уточнить дозу принимаемого препарата, нередко уда­ется уменьшить дозу принимаемого препарата.

Препараты, способствующие улучшению секреции ацетилхолина. Гуанидин (гуанидин хлорид) принимается внутрь по 20 -50 мг на 1 кг веса больного. Его положительное влияние на пресинаптические меха­низмы секреции подтверждаются наблюдениями над больными и в экспери­менте. Считается, что он более эффективно действует при миастеническом синдроме типа  Ламберта-Итона.

Эфедрин в дозе 0,025 мг относится к числу первых препаратов, применяемых для лечения миастении (Гращенко Н.И., Перельман Л.Б., 1969 г./). По данным ряда авторов он несколько увеличивает активность других АХЭ-препаратов, применяется в сочетании с калимином. Амиридин применяется в растворе 1,5% по 2 мл и в таблетках по 20 мг в качестве препарата, который наряду со слабым АХЭ-действием ока­зывает существенное влияние на секрецию ацетилхолина. Имеются указания о положительном  влиянии препарата даже  у очень  тяжелых больных  (Гехт  Б.М.).

У больных миастенией наблюдается снижение содержания калия в клетках. Целесообразность назначения больным миастенией препаратов калия тео­ретически обоснована его участием в процессах синтеза и выделения ацетилхолина и подтверждается улучшением состояния больных после его применения. Калий очень важный катион в организме, он принимает участие во многих процессах - перистальтика кишечника, мышечное сок­ращение, работа сердечной мышцы и т.д. Больным миастенией препараты калия даются в виде хлорида калия по 1,0 3 раза в день, запивая молоком. При кризах, при нарушениях глотания препараты калия вводятся внутривенно капельно с глюкозой: 5% раствор глюкозы - 500 мл, инсулин 6 единиц + 4% раствор хло­ристого калия 50-60 мл. Противопоказанием к введению кадия является блокада проводящей системы сердца и нарушение выделительной функции почек. Использование других солей калия (калия оротат, панангин, аспаркам) из-за низкого содержания в них калия не дает достаточного эффекта.

Верошпирон  (альдоктон, спиронолоктон), нашел широкое применение у больных миастенией. Он является антагонистом альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Верошпирон задерживает калий в организме и способствует выведению натрия и воды. Принимают его внутрь в дозе 0,025 - 0,05 3-4 раза в день. Прием препаратов калия и верошпирона усиливает действие антихолинэстеразных пре­паратов.

Лечение глюкокортикоидами. Использование больших доз преднизолона свидетельствует о его положительном влиянии на течение миастении. Улучшение, как правило, насту­пает при дозе в 60 мг в день по схеме: день принимает больной преднизолон, на следующий день не принимает. Но при лечении боль­ных миастенией преднизолоном могут быть различные схемы. Например, больной через день может принимать не 60 мг_т a 80 или даже 100 мг через день. У некоторых больных при тяжелой миастении улучшение удается достигнуть, принимая в день большую дозу, например 80 мг, а на следующий день половинную дозу, т.е. 40мг. Общий принцип назначения преднизолона такой: начинается лечение АХЭ-препаратами, если при достаточно большой дозе (6-8 стандартных доз) улучшения не наступает, показано применения преднизолона. Лечение преднизолоном проводится длительно, месяцами, отмена производится постепенно, медленно по полтаблетки в 2 недели. Доза гормонов, получаемых больными, должна корригироваться по ме­ре достижения положительных результатов. Средняя поддерживающая доза составляет около 50% максимально указанной начальной дозы. Быст­рота снижения дозы преднизолона определяется степенью изменения состояния больного. Крайне трудный вопрос о минимально поддержива­ющей дозе. Можно ли вообще отказаться от его приема даже при бла­гоприятном эффекте? В литературе имеются указания (Гехт Б.М.), что после перевода больного на прием 50% дозы, сначала целесооб­разно уменьшить, или даже отменить совсем АХЭ-препараты, после че­го осторожно уменьшать преднизолон (по 5-10 мг в месяц) до 30-20 мг через день. Показателем возможности дальнейшего уменьшения до­зы или попытки к отказу от его приема является длительное стабильное улучшение состояния. Следует отметить, что если преднизолон принимался больным вне других методов лечения (хирургического или лучевого) отмена его, как правило, приводила к рецидиву заболевания и необходимости назначения теперь уже значительно больших доз. Но с другой стороны, длительный, многолетний прием преднизолона по 10-20 мг через день позволяет поддерживать состояние больного на достаточно хорошем уровне в течение десятков лет без развития побо­чных явлений и осложнений. О том, что преднизолон оказывает реаль­ное положительное влияние у больных миастенией, говорят факты быстро­го улучшения состояния больного после назначения преднизолона с одной стороны и такое быстрое ухудшение состояние больного при самос­тоятельной отмене препарата больным.

Следует сказать, что длительное использование преднизолона и его аналогов, особенно в больших дозах может привести к появлению нежела­тельных явлений гиперкортицизма, вплоть до развития медикаментозного  синдрома Кушинга. По данным разных авторов, при назначении пре­днизолона через день частота развития гиперкортицизма значительно меньше. К числу других осложнений длительного приема преднизолона в больших дозах относятся: бактериальные инфекции, желудочные кровотечения, катаракта, диабет, недостаточность сердечной деятельности, переломы костей (позвоночника, ребер, бедренной кости), прибавка массы тела, появление акне на коже лица, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нарушение менструального цикла, явления гирсутизма, вегетососудистые расстройства (сердцебиения, потливость, бледность кожных покровов, шум в ушах, повышение артериального дав­ления. Частота тяжелых осложнений составляет 0,5-0,7%. Описанная выше схема введения преднизолона, имитирующая ритм сек­реции кортикостероидов в течение суток и чрездневная "навязывающая" схема (системе гипофиз-кора надпочечников навязывается новый ритм активности (дополнены в последние годы новым методом ударной шоковой внутривенной "пульс терапии". Механизм влияния преднизолона на систему, регулирующую выделение АКТГ  не ясен. Однако отмечено, что в результате такой терапии нор­мализуется секреция АКТГ, заблокированная в процессе длительного введения глюкокортикоидов. Пульс терапия используется с успехом при лечении ряда коллагенозов. Больным миастенией, как правило, при тяже­лой форме её предлагается внутривенно ввести преднизолон или мет-преднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела больного в течение 1часа, т.е. около 2000 мг на одно введение. Повторяется процедура 2-3 дня подряд. Длительность зарегистрированного положительного эффекта "пульс терапии " составила 3-4 недели (Остерхьюз, Н., 1984). Наш собственный опыт "пульс терапии " исчисляется единицами леченых больных. Поэтому дать ему объективную оценку мы не можем, не вправе.

 Цитотоксические иммуносупрессивные препараты. Применение этих препаратов в лечении больных миастенией вытекает из современных представлений о роли аутоагрессии в развитии процесса при миастении. Доказана возможность изменения агрессивности  антител к холинорецепторам и уменьшение количества антител под влиянием иммуносупрессантов. Наиболее широко используются азатиоприн, метатрексат, циклоспорин, циклофосфан. Азатиоприн (имуран) обладает цитостатическим действием и оказывает иммунодепрессивное действие. Назначают по 1,5-2 мг на I кг веса больного до 3-4 мг/кг веса больного. Эффект наступает через 1-2 ме­сяца, максимум действия достигает через 3-6 месяцев от начала лечения. Метатрексат (А-метоптерин). Внутримышечно вводят натриевую соль метотрексата по 0,02- 0,08 г 2 раза в неделю. Циклоспорин - иммуносупрессивный препарат. Назначают внутрь, с начальной дозы 5 мг/кг, разделяя её на 2 приема. Доза постепенно увеличивается до 7,5-10 мг/кг массы больного в день. Эффект наступает через 3-4 недели. Циклофосфан. Противоопухолевый препарат. При лечении миастении применя­ется такая схема: 200 мг ежедневно, или 400 мг через день (внутрь, внутривенно или внутримышечно. На курс лечения 6-14 грамм. Использу­ются и другие схемы лечения.

Иммуномодулирующие препараты (тимоптин, тималин). В последние годы при лечении миастении с некоторыми положительными результатами стали применять иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих. Очищенные фракции вилочковой железы обладают гормональной активностью, потенцируют производство анти­тел, восстанавливают чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияют на нервно-мышечную передачу. Отдельные фракции вилочковой железы, в том числе тимозин и фактор тимуса были выявлены в крови людей методом радиоиммунологического исследования. В эксперименте доказано, что тимозин вызывает длительное улучшение нервно-мышечной передачи, а активная фракция "тимопоэтин" угнетает её. Чаще других из этой группы препаратов используется тимоптин. Препарат вводится подкожно, 1ОО мкг растворяются в 0,5 - 1,0 мл изотонического раствора хлористого натрия и вводится под кожу I раз в 3-4 дня. На курс 5-6 инъекций. Однократное введение 50 МКГ производится в тех же условиях, что и курсовой. Эффект от введения препарата наступает через 2-3 часа и продолжается от 6 до 72 часов. Другие препараты: тималин, Т-активин аналогичны по действию с тимоптином.

В заключение следует сказать следующее. Применение "пульстерапии", цитотоксических иммуносупрессивных препаратов, иммуномодулирующих препаратов при консервативном лекарственном лечении в предоперационной подготовке проводится далеко не всем больным, а только тем из них, у кого обычная "стандартная" терапия антихолинэстеразными препаратами, гормональными, капельными влива­ниями глюкозо-калиевой смеси не удается вывести больного из тяжелого состояния, не удается добиться медикаментозной компенсации только у этих больных, у которых уже все испробовано, а состояние больного остается тяжелым, приходится прибегать к необычным методам, вызывающим у некоторых авторов возражение, у других получивших положительную оценку. В трудных случаях об этих методах приходится вспоминать и применять их, иногда с успехом, а иногда и без успеха. Но такая уж это тяжелая патология – миастении. Патология сложная и во многих отношениях ещё не ясная.

Гемосорбция. Метод основан на предположении, что у больного миасте­нией в крови циркулирует какое-то токсическое вещество, вероятно, это гормон вилочковой железы, причем он циркулирует в значительно боль­шем количестве, чем это имеет место у здоровых людей. Гемосорбция - метод детоксикации организма, основанный на элиминации токсинов эн­догенного и экзогенного происхождения непосредственно из крови в результате перфузии её через гранулированные или пластинчатые уголь­ные фильтры, сорбенты. Термин "гемосорбция” предложен Ю.М. Лопухиным (1971 г.). После постановки диагноза миастении у тяжелых больных в порядке подготовки к операции проводится сеанс гемосорбции. Кровь больного забирается из локтевой вены, пропускается через аппарат для гемосорбции и возвращается больному через подключичную вену той же стороны или противоположной. Длительность сеанса гемосорбции 40-50 минут. Все больные, которым проводились сеансы гемосорбции, отмечают уже на следующий день улучшение состояния. Правда это улучшение бы­вает непродолжительным 3-5 дней, затем все симптомы миастении про­являются в прежнем виде. Мы считаем, что период улучшения состоя­ния следует использовать для выполнения оперативного вмешательства. Объективными методами, подтверждающими положительное влияние гемосорб­ции на больных миастенией, явились электромиография, проводимая до сеанса гемосорбции и после него, а также изучение факторов гумораль­ной неспецифической защиты (ГНЗ). Наряду с положительными момента­ми гемосорбция имеет и отрицательные. В литературе описаны различ­ные осложнения: озноб, умеренная гипотензия, влияние на форменные элементы крови, изменения в системе гомеостаза и др. Учитывая все это, метод гемосорбции в порядке подготовки к операции может при­меняться, повторные применения процедуры нежелательны.

Плазмаферез, на наш взгляд, имеет больше преимуществ перед гемосорбцией. Метод основан на удалении плазмы крови больного и возвра­щении форменных элементов в кровеносное русло больного. Улучшение клинического состояния больного миастенией в результате применения плазмафереза связывают с удалением вместе с плазмой крови антител к ацетилхолиновым рецепторам и других компонентов плазмы, играющих патологическое значение. При этом у ряда больных отмечается улучше­ние синаптической передачи, выявляемое при электромиографии в тестируе­мой мышце. Данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о целесообразности применения плазмафереза при миастеническом и холинэргическом кризах, в период подготовки тяжелых больных миастенией в опера­ции тимэктомии (сокращаются сроки подготовки), а также при неэффективности комплексной консервативной терапии больных, включающей глюкокортикоидные гормоны, и иммуносупрессанты. Он не показан в предоперационном периоде достаточно медикаментозно компенсированным больным. Принципиальная схема плазмафереза такова. Забирается кровь больного из одной вены (локтевой или подключичной). Эта кровь поступает в аппарат, где происходит отделение форменных элементов от плазмы. Форменные эле­менты возвращаются больному через другую вену, а плазма больного выливается в раковину или утилизируется. Взамен взятой у больного плаз­мы, ему внутривенно необходимо влить донорскую плазму в таком же ко­личестве, или заменители её. В качестве заменителей обычно использую­тся белковые фракции плазмы, полиионные растворы, физиологический ра­створ хлористого натрия, реополиглюкин, полиглюкин, лиофилизированная или свежезамороженная плазма и другие растворы. Среди осложнений, описанных в литературе, чаще всего отмечаются такие как транзиторная гипотензия, легкий озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, парестезия, крапивница, тошнота. Имеется возможность инфек­ционных осложнений - инфекционный гепатит, СПИД и др. За один сеанс обычно забирается от 750 мл - до 2-3 литров плазмы. Повторять сеансы рекомендуется через день, другие авторы рекомен­дуют I раз в 3 дня, третьи  - один раз в неделю. Число сеансов может быть от 1-2 до 7-10, что зависит и от тяжести состояния больного, и от эффективности процедуры и от того, как её больной переносит и др. Процедура плазмафереза, на основании личных наблюдений за больными, оставляет благоприятное впечатление, но должна выполняться по строгим показаниям.

К настоящему времени учеными доказано, что при миастении наблюда­ется нарушение структуры и функции не только вилочковой железы, но и многих других желез внутренней секреции: щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, половых желез, подкорковых образований, в частности функция гипоталамуса нарушена, более того у многих больных нарушена функция центральной нервной системы, функция ко­ры. При миастении страдают очень важные ферментные функции - в частности нарушена функция гемоглобина, как системы, воспринимающей кислород из атмосферы в кровь, а отсюда недонасыщение арте­риальной крови кислородом. Более того, при миастении нарушено усвоение кислорода клетками и тканями организма и как результат  - высокое содержание кислорода в венозной крови, а в целом у боль­ных миастенией наблюдается снижение артерио-венозной разницы. При миастении нарушены практически все виды обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального. Исходя из всего вышесказанного, в порядке предоперационной подготовки проводится попытка коррекции нарушенных функций, попытка коррекции наступивших сд­вигов в организме.

В предыдущих разделах мы уже указывали на коррекцию содержания внутриклеточного калия, натрия, хлоридов, воды, применяя препараты адемин, верошпирон и др. Надо сказать, что наряду со свойственным этим препаратам диуретическим, они усиливают действие антихолинэстеразных препаратов, давая эти препараты больным, можно несколько уменьшить дозу АХЭ-препарата. Из других препаратов, которые усиливают действие антихолинэстеразных при миастении, следует указать на Гуанидин (20-50 мг/кг веса больного) и аминокислота гликокол в дозах от 10 до 30 грамм в сутки.

В предоперационном периоде целесообразно применение витаминов комплекса В. Так витамин B1 играет важную роль в метаболизме ацетилхолина, В2 - усиливает процессы декарбоксилирования, способствует переводу кетокислот в аминокислоты, витамин В6 также оказывает положительное влияние на больного миастенией. В течение всего периода предоперационной подготовки витамины комплекса В необходимо применять. Учитывая возможные пониженные функции надпочечников при миастении, а также возможно аутоиммунный генез миастении, больным пока­зано применение аскорбиновой кислоты в больших дозах, до 1,0 грамма в сутки, в течение месяца. В целях воздействия на процессы обмена в мышцах рекомендуется назначать больным препараты АТФ, а также витамин Е (альфа-токоферол) в течение 3-4 недель.

Благотворное влияние на больных миастенией оказывает по нашим наблюде­ниям введение больным белковых препаратов, альбумин внутривенно, гамма глобулина внутривенно, вливание плазмы донорской внутривенно, в тяжелых случаях больным показано вливание небольшого количества (I5O-200мл) свежеконсервированной крови, ещё лучше прямое переливание от ближайшего родственника (мать, отец, брат, сестра). Нам известно, что к прямому переливанию в настоящее время отношение отрицательное из-за возможного заноса инфекции. Но мы подчеркиваем, в очень тяжелых случаях, когда уже ничто не помогает и к тому же от ближайшего родст­венника.

Нельзя не упомянуть о таких процедурах при подготовке больного миастенией к операции, как электрофорез с новокаином на область каротидных синусов, о которых некоторые авторы отзываются положительно (Гаджиев С.А.). Легкие упражнения лечебной физкультуры могут быть рекомендованы некоторым больным. Вследствие того, что у больных миастенией нарушены процессы микроциркуляции, этим больным показан мас­саж всего тела  до операции и в послеоперационном периоде. Разумеется, при подозрении на опухоль “тимому”, массаж противопоказан. Вопрос о предоперационном рентгеновском облучении области вилочковой железы к настоящему времени решен отрицательно. У больных, где опухоль не предполагается и клинически миастения не очень тяжелая - рентгеновское облучение проводить не надо, надо делать операцию. У тяжелых и очень тяжелых больных облучение также проводить не на­до, так как сама рентгенотерапия ведет нередко к обострению про­цесса, нарастанию миастенических симптомов и даже возникновению, криза. Поэтому тяжелых больных после необходимой лекарственной подготовки надо направлять на операцию. Что касается больных миасте­нией с опухолевым процессом. Есть предложения проводить таким боль­ным дооперационное облучение, затем операцию и потом - послеопераци­онное облучение. Это предложение трудно оспаривать, особенно при опухолях больших размеров с подозрением на вовлечение в процесс соседних органов. Но если опухоль небольшая -2-3 см, считаем, что до операции облучение проводить не следует, а после операции при на­личии признаков злокачественности лучевое и химиолечение должно быть проведено онкологом. У пожилых больных, которые по состоянию здо­ровья операцию не перенесут и при опухолевом процессе, и при нео­пухолевом лучевое лечение на область вилочковой железы должно быть проведено  с учетом, конечно, того факта, что сама рентгенотерапия мо­жет в период облучения привести к обострению процесса. Длительность предоперационной подготовки может быть различной - от нескольких не­дель до нескольких месяцев. Подход должен быть индивидуальным. И здесь нам кажется можно выделить 3 группы больных:

Первая группа - больные не нуждаются ни в каких вливаниях, инъекциях. Этим больным назначаются препараты в виде таблеток, порошков, процедур. И этим удается добиться хорошей медикаментозной компенсации.

Вторая группа - более тяжелые больные, требуется назначение не толь­ко лекарств в таблетках, порошках, но и капельных вливаний глюкозо-электролитных смесей, плазмы, альбумина, крови и др.

Третья самая тяжелая - этим больным, как правило, в порядке выведения их из тяжелого состояния и подготовки к операции приходится прово­дить весь комплекс методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, прямое переливание кро­ви, а при миастеническом или холинэргическом кризе, когда продолжи­тельное время не удается вывести на самостоятельное дыхание, прихо­дится длительно осуществлять искусственную вентиляцию легких, та­ким больным до операции требуется наложить трахеостому для осуще­ствления ИВЛ и санации |трахеобронхиального дерева.

К счастью больных последней третьей трупы в последние годы стало меньше. Но они есть и к лечению их отделения, занимающиеся лечением больных миастенией должны быть готовы.

И последнее, на чем нам хотелось бы остановиться. Операция по поводу миастении, как правило, выполняется в плановом порядке. Но иногда встречаются больные, которым ничего не помогает,  несмо­тря на использование всего комплекса мер, вывести больного из тяжелого состояния не удается и его оперировать приходится по жизнен­ным показаниям в экстренном порядке. За многие годы нам трижды при­шлось оперировать в срочном порядке. Приводим одно такое наблю­дение.

Больная С. 17 лет, студентка МГУ. Больна миастенией около I го­да. Около 10 дней тому назад после простуды у больной усилились миастенические проявления, наступил миастенический криз, из которого вывести больную не удалось. Ей наложена трахеостома и осуществля­лась ИВЛ через трахеостому. Больная к нам в клинику доставлена из другой клинической больницы г. Москвы. Состояние больной тяже­лое. Сознание спутанное. Сила значительно снижена, до 0 баллов. Применение гормональных препаратов, преднизолона и других, антихолинэстеразных препаратов не оказывало никакого эффекта. Артериаль­ное давление на низких цифрах 90/50mm Hg, затем ещё более снизилось, несмотря на применения сердечных средств. Констатировано падение сердечной деятельности. Несмотря на тяжесть состояния, консилиумом принято решение об операции. Под общим обезболивание трансстернальным доступом произведена операция тимэктомия (удалена значитель­но увеличенная вилочковая железа). Гистологическое исследование - ги­перплазия элементов вилочковой железы. Тяжелое послеоперационное те­чение. Выздоровление. Нам кажется, что если бы операция не была произведена в срочном порядке, отложена “на завтра" мы могли больную потерять. О послеоперационном ведении такого рода больных мы из­ложим наши взгляды в последующих разделах.

ЛИТЕРАТУРА

К статье В.Д. Стоногина “Подготовка больного миастенией к операции”.

1. Гаджиев С.А., Догель Л.Б., Ваневский В.Л. “Диагностика и хирургическое лечение миастении”, Л., 1971.
2. Гращенков Н.И. “Миастенические расстройства”, М., 1965.
3. Кузин М.И., Гехт Б.М. “Миастения”, М. 1996.
4. Oosterhuis H.J.H. “Myasthenia gravis”, New York, 1984.
5. Walker M. Lancet, 1934, 1, 1200.

Данные об авторе: Стоногин Василий Дмитриевич, доцент кафедры хирур­гии Российской Медицинской Академии последипломного образования, кандидат медицинских наук. e-mail: svas70@mail.ru