Современное хирургическое лечение мальчика с генетической формой хронического панкреатита
Ю.Ю. Соколов, А.В. Дзядчик, А.Г. Годяцкий, С.В. Стоногин, К.А. Имаралиев
ДГКБ имени З.А. Башляевой, Москва.
Мальчик 14 лет многократно находился на лечении в различных клиниках по поводу хронической формы панкреатита.
2 года назад появились жалобы на приступы схваткообразных болей в животе, преимущественно в околопупочной и левой подреберной области, волнообразного характера, возможны эпизоды в ночное время, с анальгезирующей целью принимает НПВС. Усиление болей после приема пищи, длительной голодной паузы. Во время абдоминального синдрома отмечается разжижение характера стула до водянистого, без примесей. Амбулаторно неоднократно обращались к гастроэнтерологу по месту жительства, проведено стационарное обследование, выставлен диагноз острый панкреатит, реактивный гепатит. На фоне инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами, ИПП, спазмолитиками боль купирована. Выписан с улучшением на амбулаторное долечивание. Повторение абдоминального синдрома в декабре 2022, марте 2023г, апреле. Диету соблюдает, не нарушает, ОРВИ болеет редко ( на фоне ОРЗ приступов не отмечалось). На фоне проводимой курсовой терапии ферментами, ИПП мама выраженной положительной динамики не отмечала. Последние несколько месяцев мама стала отмечать снижение аппетита, мальчик уменьшает порции еды, в связи с появлением болей в животе. Учитывая сохранение жалоб на боли в животе направлены на плановую госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение с целью дообследования и подбора терапии. Принимал Креон 10 тыс 3 раза в день, эзомепразол 20 мг/сут,; Результаты обследований: УЗИ ОБП от 21.03.23- диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, очаговые образования поджелудочной железы (псевдокисты). МРТ от 29.03.23 МР-признаки инфильтративных патологических структурных изменений паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы, с компрессией на данном уровне и дистальным расширением Вирсунгова протока (с учетом МР-сигналов-достоверно нельзя исключить малигнантный характер изменений) на фоне нерезко выраженной панкреатической гипертензией. МРТ ОБП от 03.05.23 МР картина панкреатита с признаками обструкции панкреатического протока на уровне тела железы. Убедительных данных за объемное образование поджелудочной железы не получено. Маркеры вирусных гепатитов от 28.09.23.-не обнаружены, фекальный кальпротектин от 12.05.23.- 74,3 мкг/гр (норма), кал на панкреатическую эластазу от 12.05.23- 37 мкг/гр (тяжелая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы).
Поступил в хирургическое отделение. За время госпитализации выполнено ЭГДС (без патологии), МРХПГ (неравномерное расширение панкреатического протока в области тела и хвоста ПЖ с формированием множественных микрокист), СКТ, ЭНДО-узи (диффузные изменения поджелудочной железы, эхографически могут соответствовать хроническому панкреатиту, кистозной трансформации вирсунгова протока, множественных псевдокист хвоста поджелудочной железы).
Рис 1 - СКТ брюшной полости. Признаки выраженных диффузных изменений поджелудочной железы, могут соответствовать хроническому панкреатиту, кистозной трансформации Вирсунгова протока в области хвоста поджелудочной железы, множественные псевдокисты хвоста поджелудочной железы.
По данным обследования имеет место хронический панкреатит с формированием множественных кист паренхимы поджелудочной железы.
Выполнено оперативное лечение – Под ЭТН под пупком введен 5-мм троакар, наложен карбоксиперитонеум, введена 5-мм оптика. Дополнительные 5-мм троакары введены справа и слева от пупка и в левой люмбо-дорзальной области. Тракционными швами желудок временно фиксирован к передней брюшной стенке С помощью гармонического каутера широко рассечена желудочно-ободочная связка. Имеются рыхлые сращения тела ПЖ и тела желудка, сращения разделены. Поджелудочная железа уменьшена в размерах, каменистой плотности. Замена околопупочного троакара на 12-мм троакар. Интраоперационно выполнено УЗИ — в перешейке железы определяется резко расширенный главный панкреатический проток. С помощью монополярного каутера рассечена паренхима ПЖ над протоком, при вскрытии протока удалены рыхлые конкременты белого цвета. Диаметр протока на уровне перешейка — до 1 см. Местами проток сужен, в области хвоста железы проток так же расширен. Выполнена субтотальная резекция головки ПЖ. В 20 см от Трейтца тощая кишка экстраперитонизирована на переднюю брюшную стенку, пересечена после мобилизации аппаратом EndoGia 45 мм. В 35 см дистальнее с помощью сшивающего аппарата EndoGia 45 мм наложен межкишечный анастомоз «бок в бок», места введения бранш аппарата перитонизированы. Ру-петля погружена в брюшную полость и проведена позадиободочно в сальниковую сумку. Стенка кишки рассечена продольно по противобрыжеечному краю. Наложен панкреатикоеюноанастомоз «бок в бок» обвивными швами PDS 4-0 и викрил 3-0. Брюшная полость осушена. Сальниковая сумка дренирована через левый троакар, отдельно дренаж введен в малый таз.
Послеоперационный период гладкий. Боли в животе прекратились. Динамика положительная. Объем энтерального питания на физиологическом уровне.
Самые современные методы обследования и хирургического лечения позволили спасти ребенка от болевого синдрома, связанного со сложным наследственным заболеванием, и мальчик стал вести образ жизни здорового человека.
Данные об авторах:
- Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО имени С.Я. Долецкого, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение. https://orcid.org/0000-0003-3831-768X
- Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0002-6751-3068
- Годяцкий Артур Геннадьевич - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, E-mail: arturdoktor91@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии.
- Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849
- Имаралиев Кубанычбек Асланбекович, Kuba971710@gmail.com. Клинический ординатор кафедры детской хирургии имени С.Я. Долецкого РМАНПО, детский хирург. Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии.