Хирургическое лечение мальчика 17 лет с остеомиелитом поясничных позвонков и двусторонними абсцессами пояснично-подвздошных мышц

Дзядчик А.В., Стоногин С.В., Годяцкий А.Г., Мираков К.К., Волгина В.В., Гаделова И.Г., Имаралиев К.А., Соколов Ю.Ю.
Хирургическое отделение ДГКБ имени З.А. Башляевой, кафедра детской хирургии имени С.Я. Долецкого РМАНПО

Актуальность. Общий ежегодный уровень заболеваемости остеомиелитом составляет 13 случаев на 100 000 (острый остеомиелит - 8 и подострый остеомиелит - 5 случаев на 100 000). Частота заболеваемости выше у пациентов в возрасте до 3 лет, чем у детей старшего возраста. Частота остеомиелита позвоночника у детей составляет 0,16% - 2,1% (Краснобаев Т.П.), (10 - 3 на 100 000; p = 0,002). Остеомиелит позвоночника чаще встречался у девочек, чем у мальчиков [1,2]. Х-сцепленная наследственная мотосенсорная нейропатия встречается с частотой 3,1 на 100 тыс. населения.

Актуальными остаются своевременная диагностика и хирургическое лечение остеомиелита и его осложнений в данной группе больных. Сложный диагностический поиск приводит к утяжелению заболеваний, осложнениям и снижению качества жизни детей.

Цель – демонстрация редкого клинического наблюдения мальчика 17 лет с остеомиелитом поясничных позвонков, двусторонними абсцессами пояснично-подвздошных мышц и с наследственной сенсорно-вегетативной нейропатией 2-го типа.

Мальчик 17 лет был госпитализирован в инфекционное отделение с жалобами на боли в спине, онемение нижних конечностей, отечность, гиперемия в области левой кисти, повышение температуры тела до 39⁰С.

Из анамнеза известно о наблюдении неврологом по поводу смешанной сенсорной нейропатии. В 3 года перенес остеомиелит подвздошной кости и левого тазобедренного сустава. Отмечались укорочение левой конечности, подволакивание правой ноги, наличие аносмии и нечувствительность к боли.

Сопутствующие заболевания: Миелодисплазия без двигательных нарушений, энурез. Удвоение почек, хронический пиелонефрит.

Поствоспалительная кифо-сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника. Стеноз позвоночного канала. Юношеский полиартрит (серонегативный) Ювенильный хронический артрит, полиартикулярный вариант, ассоциированный с хроническим небактериальным мультифокальным остеомиелитом с множественными деструктивными поражениями костей. Остеонекроз головки левой бедренной кости, коксартроз 3 ст. Относительное укорочение левой нижней конечности. Генерализованная гипермобильность суставов (с привычными вывихами плечевых суставов). Грудопоясничный сколиоз. Наследственная сенсорно-вегетативная нейропатия типа 2D с врожденным отсутствием чувствительности, обусловленная мутацией в гене SCN9A. Моторные тики. Синдром вегетативной дисфункции.  Легкая белково-энергетическая недостаточность. Недостаточность витамина D неуточненная.

Состояние при поступлении средней тяжести, объективно: отечность, деформация локтевых суставов, увеличение их в объеме, умеренная отечность левого предплечья и левой кисти, умеренная гиперемия.

 В течение четырех суток находился в инфекционном отделении с подозрением на менингоэнцефалит (сомнительные менингеальные знаки, нейтрофильный цитоз ликвора, высокие показатели СРБ, ПКТ), за время лечения отрицательная динамика, в связи с чем переведен в ОРИТ (с выраженным интоксикационным синдромом, общемозговой симптоматикой).

 В ОРИТ нарастали интоксикационный и болевой синдромы, сохранялась общемозговая симптоматика и нижняя параплегия. Проведено два курса иммунозаместительной терапии. Ввиду тяжелой белково-энергетической недостаточности подключено парентеральное питание.

Проведена КТ костей таза: картина множественного мелкоочагового деструктивного процесса левой подвздошной кости, головки левой бедренной кости. Признаки коксартроза.

Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника.

Рис 1 – МРТ позвоночника и брюшной полости

УЗИ мягких тканей забрюшинного пространства: Справа в проекции подвздошно-поясничной области определялось отграниченное неоднородное жидкостное скопление 27х11,6х17мм. Слева в проекции подвздошно-поясничной мышцы отграниченное неоднородное жидкостное скопление размером 67 х 25,5х32мм. При проведении МРТ аналогичная картина.

Принято решение о дренировании абсцесса забрюшинного пространства. По левой передней верхней подвздошной ости, рассечен апоневроз, мышцы разведены тупым путем, вскрыто забрюшинное пространство, вскрылся абсцесс, электроотсосом эвакуировано около 150 мл "сливкообразного" гноя. В полость абсцесса установлен 2-х просветный дренаж. Справа гной не получен. (https://youtu.be/QLWZ663yaUs)

В динамике состояние ребенка оставалось тяжелым за счет устойчивого интоксикационного синдрома, общемозговой симптоматики, болевого синдрома, деструктивных процессов костных структур, абсцедирования забрюшинного пространства, кахексии, отмечались отечность и деформация локтевых суставов, увеличение их в объеме. Умеренная отечность левого предплечья и левой кисти, без нарастания в динамике, гиперемия небольшая. Была снижена подвижность левого тазобедренного сустава, ограничения при движении рук в локтевых и лучезапястных суставах. На спине ранки под корочкой, обработаны бриллиантовой зеленью

Дренаж забрюшинного пространства справа - проводилась аспирационная промывка дренажной системы с активной вакуумной аспирацией, отделяемое серозно-геморрагического характера. В динамике по УЗИ забрюшинного пространства динамика положительная полость уменьшилась.

Рис 2 – положение пациента на операционном столе при люмботомии.

CКТ верхних конечностей: КТ-картина может соответствовать воспалительным изменениям мышц и сухожилий левой кисти, левого предплечья (с наличием жидкости в межфасциальных пространствах).

Рис 3 – схемы проведения люмботомии

Рис 4 – схема проведения люмботомии

Жидкость в полости правого локтевого сустава.

Рис 5 – СКТ предплечий

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием: КТ-картина спондилита поясничного отдела позвоночника, исключить туберкулезную этиологию процесса.

Абсцессы поясничных мышц, справа с положительной динамикой после дренирования. Воспалительные изменения правой подвздошной мышцы.

Артроз, артрит, жидкость в полости левого тазобедренного сустава.

Справа жидкостное образование значительно сократилось в размерах до 42х8х8 мм, с плотными включениями. В левой поясничной мышце включения прежних размеров: более крупное, с волнистым контуром 109х34х25 мм (с мелкими плотными включениями в стенке) и кпереди и несколько выше от него более мелкое 35х11х12 мм, в правом латеральном канале структура дренажа.  

В связи с чем решался вопрос о люмботомии слева.

Рис 6 – СКТ позвоночника и брюшной полости с контрастированием.

Проведена левосторонняя люмботомия (доступ по Бергманну-Израилю). При расслоении волокон вдоль, выделилось два абсцесса не связанные с друг другом, удалено до 100 мл густого   гноя под давлением. Забрюшинное пространство промыто. Установлен дренаж через отдельные проколы в толще мышцы. (https://youtu.be/Ch9cGCFOuPo)

Под контролем ультразвука   проведена пункция левого тазобедренного   сустава. Получено до 6 мл мутного, слизкого синовия.

Из посевов выделены штаммы золотистого стафилококка MRSA и MSSA. Продолжена комплексная антибактерильная терапия (Ципрофлоксацин 300 мг/с 2 р/с в/в., Ванкомицин 500 мг 4 р/сут в/в, Цефазолин 1 г 4 р/сут;)

На фоне комплексной терапии в последующем динамика положительная, интоксикационный синдром регрессировал, по данным УЗИ отмечалась положительная динамика.

Рис 7 – СКТ брюшной полости и позвоночника в динамике.

Проведено УЗИ плечевого сустава слева: в полости сустава определяется значительное количество жидкости неоднородной по составу за счет наличия фибрина и взвеси (гной) толщиной 13-49 мм, больше по задне-боковой поверхности сустава. Вокруг сустава, в пограничной с лопаткой области определяются ограниченные жидкостные неоднородные скопления: по задней поверхности 40х50 мм, в подмышечной области 35х28 мм, по передней поверхности 13 х38 мм. В условиях операционной проведена пункция и дренирование суставной сумки. Получено 60 мл мутного синовия.

В динамике отек в плече нарастал, при пункции получено 40 мл синовиальной жидкости.

По результатам КТ: появились новые очаги деструкции в телах С6, L1, L2 позвонков; увеличилось поперечное смещение тела L1 по отношению к телу L2 позвонка, уменьшился объем жидкостных скоплений в пояснично-подвздошных мышцах.

В связи с увеличением сустава в объеме проведено КТ исследование: жидкость в левом плечевом суставе, отек параартикулярных тканей, нельзя исключить жидкостные включения в мышце плеча. Проведена пункция левого плечевого сустава, дренирование, при пункции получено до 500 мл мутной синовиальной жидкости, установлен дренаж.

При посевах выделены штаммы золотистого стафилококка MRSA и MSSA. Проведена антибактериальная и иммунная терапия в течение 25 дней после операции. По стабилизации состояния мальчик переведен в специализированное отделение для установки конструкции, фиксирующей позвоночник.

В процессе лечения пациента с полиорганной патологией использовались видеоконсультации со всеми ведущими специалистами. В результате хирургического лечения, использования мультидисциплинарного подхода, проведения комплексной терапии удалось купировать воспалительный процесс и фиксировать позвоночник чтобы ребенок мог ходить.

В дальнейшем мальчик проходил лечение в ДГКБ имени Сперанского - Левостороння торакофрениколюмботомия, резекция L1-L2 позвонков, устранение кифосколиотической деформации, передний межтеловой спондилодез аутокостью Тн12-L3 и имплантом "Obelisk" 2. Устранение посттравматической кифосколиотической деформации, стабилизация позвоночника металлоконструкцией, задний локальный спондилодез.

Рис 8 – рентгенография позвоночника после стабилизации позвоночника

Рис 9 – мрт после стабилизации позвоночника через 2 года после стабилизации позвоночника.

Выводы. Диагностика и лечение остеомиелита у детей с наследственной сенсорно-вегетативной нейропатией типа 2D с врожденным отсутствием чувствительности должны быть комплексными с использованием современных методов визуализации УЗИ, СКТ, МРТ. Мультидисциплинарный подход с привлечением высококвалифицированных специалистов к лечению таких пациентов, может улучшить качество жизни пациентов с полиорганной патологией.

Литература:

1. Зорин В., Мушкин А.: Хронический небактериальный остеомиелит в детской хирургической практике. Санкт-Петербург, Спецлит, 2020.
2. Riise, Ø.R., Kirkhus, E., Handeland, K.S. et al. Childhood osteomyelitis-incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a population-based study. BMC Pediatr 8, 45 (2008)

Данные об авторах:

1. Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ.  E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0002-6751-3068
2. Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849
3. Годяцкий Артур Геннадьевич - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, E-mail: arturdoktor91@mail.ru  Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии.
4. Мираков Кирилл Константинович - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: vokarim@mail.ru  Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0002-6343-1049
5. Волгина Виолетта Вадимовна - врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, e-mail: beetle-3412@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0009-0003-4250-9059
6. Гаделова Ирина Газизовна - врач-хирург ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, e-mail: irinkina_ira@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28 
7. Имаралиев Кубанычбек Асланбекович, Kuba971710@gmail.com
   Клинический ординатор кафедры детской хирургии имени С.Я. Долецкого РМАНПО, детский хирург. Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://0009-0001-3868-9064
8. Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО имени С.Я. Долецкого, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение. https://orcid.org/0000-0003-3831-768X