Позвоночник чаще всего исследуется в связи с жалобами больного» на местные изменения, которые могут проявляться болями в спине, деформацией и ограничением подвижности позвоночного столба. Каждый из перечисленных симптомов или совокупность их может иметь разлитой характер, охватывая весь или почти весь позвоночник, или же ограничиваться определенными его отделами различной протяженности.

Иногда местные изменения мало выражены и поводом к исследованию могут служить вторичные нарушения, возникающие на почве заболевания позвоночника вдали от позвоночного столба, в верхних и нижних конечностях, в туловище и даже во внутренних органах. Такие отдаленные проявления патологических изменений позвоночника (периферические симптомы) обусловливаются тем, что спинной мозг, его корешки и оболочки расположены близко к позвоночнику. Находясь по соседству, они вовлекаются в патологический процесс или подвергаются раздражению под влиянием перифокального воспаления, механического сдавления, растяжения и т. п., что влечет за собой возникновение периферических симптомов. Последние проявляются отраженными и ирради-нрующими болями, расстройством чувствительности и трофики, нарушением мышечного равновесия. Возникающие при этом деформации или другие вторичные изменения периферических отделов нередко принимаются больным за основное заболевание и могут направить исследование по ложному пути. Боли в спине возникают не обязательно на почве патологических изменений в позвоночнике. Они могут быть обусловлены заболеваниями внутренних органов (рис. 120).

Наконец, сама деформация позвоночника или другие его изменения могут явиться одним из вторичных симптомов заболевания спинного мозга, его корешков или оболочек. Примером служит боковое искривление позвоночника (сколиоз), возникающее при сирингомиелии, неврофиброматозе, остаточных явлениях полиомиелита и др., или передне-заднее искривление (кифоз), наблюдаемое иногда при опухолях оболочек спинного мозга; морфологическое сходство сирингомиелитического сколиоза с так называемым идиопатическим может послужить при неполном исследовании больного источником диагностических ошибок.

Известные трудности, возникающие иногда при распознавании заболеваний позвоночника или его повреждений, могут быть преодолены при выполнении ряда условий.

От исследующего врача требуется: 1) знание анатомического строения и физиологических свойств нормального позвоночника, его возрастных особенностей и вариационных изменений, относящихся к норме;2) методическое исследование больного, позволяющее выявить локализацию изменений и совокупность определенных симптомов, характерных для того или иного заболевания позвоночника; 3) умение оценить и правильно использовать в диагностических целях вторичные нарушения, наступающие при патологических изменениях позвоночника чаще всего в нервной системе.

Позвоночник исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа как в состоянии покоя, так и при движениях туловища.

Опознавательные точки позвоночника. Уровень локализации поражения позвоночника определяют отсчетом числа позвонков от определенных опознавательных пунктов. При неизмененном позвоночнике такими опознавательными пунктами являются костные выступы скелета, легко прощупываемые на поверхности тела.

Шейные и верхние грудные позвонки определяют отсчитыванием от остистого отростка седьмого шейного позвонка, обнаруживаемого в верхнем отделе спины. Без труда могут быть найдены третий грудной позвонок, расположенныг на уровне нижнего края лопаточной ости (spina scapulae), и седьмой грудной позвонок, лежащий на уровне нижнего угла лопатки. Линия, проведенная через верхние края гребней подвздошных костей (cristae iliacae), проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. Первый крестцовый позвонок лежит на уровне задне-нижних остей подвздошной кости — spina iliaca dorsalis inferior (рис. 121).

Благодаря компенсаторным искривлениям масса тела распределяется почти равномерно между передней и задней половинами тела. Распределение правой и левой половин тела также одинаково вследствие более или менее совершенной симметрии тела. При свободном удобном стоянии нормально сложенного взрослого плечевой пояс располагается прямо над тазом, таз — прямо над стопами.

Строение позвоночника, расположение плечевого и тазового поясов и распределение массы тела устанавливаются мысленным построением

трех ориентировочных плоскостей, располагающихся во взаимно перпендикулярных направлениях. Указанными тремя плоскостями пользуются для'определения любого отклонения тела от нейтрального положения. Правильное взаимное расположение плечевого и тазового поясов характеризует компенсированное состояние физиологических изгибов позвоночного столба.

Осмотр. Осмотр при дневном освещении удобнее всего проводить, поместив больного между двумя окнами спиной к источнику света; если дневной свет недостаточен, то желательно, чтобы искусственный свет был бы направлен сзади и сверху. Состояние позвоночника является только частичным проявлением общей статической ситуации, относящейся в равной мере ко всей системе органов опоры и движения, поэтому исследуемый должен быть в достаточной мере обнажен. Спина должна находиться на уровне глаз при обычном направлении взгляда. Маленьких детей при осмотре позвоночника следует помещать на табурете достаточной высоты. Исследуемый должен стоять в естественной привычной позе, без напряжения, со слегка расставленными параллельными стопами так, чтобы колени его не соприкасались. Нет никакой возможности получить правильное представление об особенностях строения позвоночника и его отклонениях от нормы, если больной не раздет до области вертелов. У девушек желательно, чтобы при осмотре грудь была прикрыта. Окинув исследуемого беглым взглядом, получают общее впечатление об особенностях строения туловища. Последовательное изучение боковых искривлений позвоночника облегчается, если маркировать определенные топографические места и линии жирным мелком, оставляющим на теле след почти без надавливания. Отмечают маркировкой или взглядом линию остистых отростков или срединную борозду спины (Haglund, 1923), нижние углы лопаток, переход лопаточной ости в акро-миальный отросток. Определяют взглядом расположение гребней подвздошных костей, выступания вертелов, боковые контуры талии и шеи, хорошо известный из акушерства ромб Михаэлиса и прежде всего возможное отклонение межъягодичной борозды от вертикали. Простым глазомером можно получить представление о расположении таза — находится ли он в горизонтальном положении или наклонен в ту или другую сторону. Межъягодичная борозда при отсутствии изменений располагается отвесно по отношению к горизонтальной плоскости таза. Если межъягодичная борозда отклонена от отвесной линии, расположена косо, то выясняют, не обусловлено ли отклонение наклоном таза. В последнем случае измеряют длину ног, подкладывая под стопу измерительные дощечки до установки таза в горизонтальном положении.

Осмотр позвоночника производят также в положении больного лежа, сидя и в движении. В течение жизни строение позвоночника претерпевает значительные возрастные изменения.

При осмотре обращают внимание после определения положения таза на установку головы, очертания грудной клетки, на форму спины.

Спина может иметь следующую форму.

1.Гармоничная с умеренным шейным и поясничным лордозами, компенсированными соответствующим кифозом грудного отдела позвоночника, т. е. шейное и поясничное искривления настолько выдаются кпереди, насколько сдвинут кзади грудной отдел.

2. Плоская спина. Физиологические изгибы позвоночника слабо выражены, спина производит впечатление плоской, как доска. Голова обычно наклонена кпереди, вследствие чего шейный лордоз слабо выражен (рис. 126). Считают, что плоская спина предрасполагает к сколиозу.

3. Сутулая спина. Кифоз грудного отдела усилен, лордоз поясничного отдела слегка уплощен, туловище и особенно плечевой пояс сдвинуты кпереди, грудная клетка уплощена, живот выпячен (рис. 127).

4. Круглая или кругло-вогнутая спина. Таз значительно наклонен кпереди, вследствие чего поясничный лордоз усилен; компенсаторно увеличен кифоз грудного отдела позвоночника. Значительный наклон таза кпереди обусловлен неполным выравниванием таза в раннем периоде формирования туловища. В противоположность сутулой спине, при которой также отмечается увеличение кифоза грудного отдела позвоночника, туловище при кругло-вогнутой спине отклонено кзади, шейный лордоз увеличен (рис. 128). Кругло-вогнутая спина часто встречается как семейный признак при хорошо развитой мускулатуре.

К последним трем вариантам добавляют иногда четвертый — общекруглую спину, при которой поясничный лордоз сглажен, вследствие чего весь позвоночник кифозирован.

Осанка. При исследовании позвоночника обращают внимание не только на форму спины, но и на осанку, т. е. на особенности, с какими исследуемый активно удерживает туловище в вертикальном положении.

Каждый взрослый имеет определенную, свойственную ему осанку, характерную для него так же, как, например, форма лица, цвет глаз и т. п. Оценка осанки — важная составная часть исследования туловища больного.

Естественная осанка. В повседневной жизни естественной осанкой стоящего человека является положение с одной опорной ногой, другой обезгруженной—так называемая поза скульптурного изображения (рис. 129). Опорная и обезгруженная ноги меняются через короткий промежуток времени, вследствие чего усталость находится в физиологических границах.

Для исследования пользуются нормальным анатомическим положением, т. е. позой при равномерной нагрузке обеих ног, разогнутых в коленных суставах (рис. 130). В таком положении тела различают в зависимости от состояния мышц пять разновидностей нормальной осанки.

Осанка покоя. При мышечном утомлении, пониженном внимании и сниженном мышечном тонусе возникает расслабленная осанка покоя при которой грудной кифоз и поясничный лордоз усиливаются. Грудная клетка кажется уплощенной, живот выпяченным. Туловище в вертикальном положении стабилизируется пассивными тормозами   связками и костями. Решающим при осанке покоя является снижение мышечной работоспособности, поэтому ослабленная осанка не ограничивается дряблостью мышц тулови'ща и дополняется вальгусной стопой, переразгибанием суставов, увеличением наружного отклонения голеней (genu valgum).

Меняющееся напряжение и преходящие повышенные психические нагрузки отражаются на осанке, отягчая состояние больного. Если мышечная слабость с возрастом не выравнивается, то нестойкие изменения могут фиксироваться и расслабленная осанка покоя делается стойкой.

Осанка выпрямленная—позвоночник активным мышечным напряжением разогнут, наклон таза уменьшен. Выпрямленную осанку называют иногда рабочей осанкой. Исследуемому для получения рабочей осанки предлагают выпрямить туловище и уменьшить наклон таза для выравнивания поясничного лордоза. Отвес, опущенный из вершины грудного кифоза, проходит при выпрямленной осанке через крестец или немного кпереди от крестца.

Осанка неустойчивая типична для подростков с ослабленным здоровьем. Она приближается к осанке покоя, при которой туловище удерживается не мышечным напряжением, а связочным аппаратом и костными тормозами. Смена данных осмотра отличает неустойчивую осанку от осанки покоя. К увеличенным кифозу и лордозу может присоединиться боковое искривление позвоночника, меняющееся в направлении и степени, наклон позвоночника то вправо, то влево — осаночное боковое искривление.

Осанка сколиотическая — привычное боковое отклонение позвоночника чаще всего влево, значительно реже вправо. Боковое отклонение позвоночника не фиксировано, рентгенологические изменения формы и структуры отсутствуют, нет признаков торсии позвонков (реберный горб и мышечный валик не определяются).

Искривление позвоночника исчезает, если исследуемый повиснет, удерживаясь руками, на трапеции, а также при наклоне кпереди, при стоянии на одной ноге, при любом таком движении, при котором синер-гетически напрягаются мышцы, разгибающие позвоночник. Часто, хотя и не всегда, искривление исчезает при сидении, а при стоянии можег быть произвольно корригировано самим исследуемым, что также отличает привычное боковое искривление позвоночника от ранних форм структурного сколиоза. Привычное фронтальное искривление позвоночника является признаком общего ослабления здоровья ребенка или длительных отрицательных эмоций.

Боковое нестойкое отклонение позвоночника описывают в отличие от истинного сколиоза под названием «сколиотическая установка» (Чаклин, 1957), «функциональный сколиоз» (Ferguson, 1957), «осаночный сколиоз» (Mercer, 1959; Colonna, 1960; Shands, Raney, Brashear, 1963; James, 1967), «осаночное боковое искривление» (Wiles, Sweetnam, 1965), «осаночное искривление» (Lioyd-Roberts, 1967), «сколиотическая осанка» (Биезинь, 1963), «неопределенная осанка» (Kaiser, 1963; Matzen, 1967), «асимметричная осанка» (Schultess, 1905—1907; Ляндрес, 1967). При массовых обследованиях школьников нарушение осанки во фронтальной плоскости иногда ошибочно принимают за сколиоз, вследствие чего данные о распространенности сколиоза среди детей оказываются завышешшми. 0писанные особенности осанки необходимо принимать во внимание при анализе пороков формы позвоночника.

Нарушение осанки. Под нарушением осанки принято в настоящее время понимать уменьшение работоспособности мышц спины и туловища (Matthiassh, 1957). В результате пониженной мышечной работоспособности нормальная статическая нагрузка оказывается чрезмерной и способность удерживать туловище выпрямленным снижается или даже утрачивается.

Нарушение осанки происходи в детском возрасте, в котором совершается развитие организма и формирование личности. Решающее значение имеет при этом фазное течение развития и созревания организма. Периоды бурного роста, протекающие нередко со значительным отклонением пропорций и снижением приспособляемости, чередуются со спокойными фазами развития и созревания. Для прогностической оценки нарушений осанки важно установить в каждый данный момент фазу развития ребенка.

Развитие детского организма проходит несколько фаз:

2. Фаза, предшествующая созреванию (от 6 до 10 лет), характеризуется медленным, спокойным развитием. Таз постепенно выравнивается, наклоняясь кзади, начинает формироваться привычная осанка, определяемая степенью выравнивания таза, развиваются отчетливые физиологические изгибы позвоночника, происходит дальнейшее медленное относительное удлинение ног. В этой фазе может начинаться остеохондроз тазобедренного сустава (болезнь Perthes).

3. Фаза созревания (старше 10—11 лет) состоит из двух периодов. В первом вместе с началом развития вторичных половых признаков усиливается рост. Он почти полностью идет в длину, плечи и таз остаются, как и прежде, узкими,, развитие мышц отстает. Толчок роста у мальчиков обычно сильнее, чем у девочек. Рост ног в длину часто неодинаков, дисгармоничен, с разницей, доходящей до 2 см. Эта разницл может полностью выравняться в течение 6—12 месяцев. С ортопедической точки зрения первый период созревания примечателен увеличением слабости мышц туловища. В первом периоде развивается нарушение осанки, юношеский кифоз, усиливается прогрессирование мио-, невро- и идиопатического сколиоза, могут возникать деформации конечностей — юношеские Х-ноги, деформации стоп, юношеская соха vara epiphysialis.

У девочек в этот период дисгармоничный рост ног встречается реже и он протекает более сглаженно.

Во втором периоде происходит гармонизация телосложения. Размеры плеч и таза увеличиваются, укрепляются мышцы, рост замедляется.

Общеизвестно и понятие «акселерация». Среднего роста человек в настоящее время выше, чем его прародители сто лет назад. Явления акселерации обусловлены лучшим, более здоровым и витаминизированным питанием, воздействием ультрафиолетового солнечного облучения, удлинением отдыха, спортом. По-видимому, акселерация связана также с невровегетативными раздражителями, с увеличивающимся потоком информации.

Детальный осмотр. Остистые отростки. Осмотр нормальной спины позволяет различить концы остистых отростков, ясно видимые на месте перехода шейного отдела позвоночника в грудной. Доминирующее положение среди позвонков занимает остистый отросток седьмого шейного позвонка (vertebra prominens), располагающийся в центре легкого углубления, образованного внутренними краями трапециевидных мышц,— planum rhomboideum. Ниже этого места остистые отростки уходят в глубь срединной борозды спины, тянущейся до крестца и образованной длинными спинными мышцами (m. m. sacrospinales). Чем сильнее развита мускулатура, тем глубже спинная борозда. На дне ее легко различимы концы остистых отростков, выступающие через равные промежутки. Глубже остальных обычно залегает отросток пятого поясничного позвонка, расположенный на верхнем полюсе ромба Михаэлиса.

При осмотре остистых отростков позвоночника обращают внимание прежде всего на степень выпячивания каждого отростка, причем резкое выступание по сравнению с выше- и нижележащими позвонками должно расцениваться как отклонение от нормы. Затем исследуют общий ход позвонков — линию остистых отростков, мысленно образованную соединением их выступающих концов (рис. 132), и, наконец, обращают внимание на промежутки между остистыми отростками или отстояние каждого отростка от соседних, лежащих выше и ниже.

Несмотря на то что отстояние верхушек остистых отростков в различных отделах позвоночника неодинаково, резкого различия в отстоя-нии соседних отростков в норме не наблюдается. Оно весьма постепенно увеличивается от шейного отдела позвоночника к восьмому-девятому грудным позвонкам и отсюда снова уменьшается в каудальном направлении.

Линией остистых отростков обычно пользуются для определения формы позвоночного столба, что оправдано лишь отчасти. Линия остистых отростков соответствует позвоночному столбу в нормальных условиях и при тех боковых искривлениях позвоночника, которые лишены ротационного смещения.

Мышечный рельеф спины. Рельеф спины определяется мышечными образованиями только у хорошо сложенных и мускулистых людей. У худощавых из-за слабо развитой мускулатуры, а у тучных из-за избыточного развития жирового слоя можно различить из всех мышц только внутренние края трапециевидных мышц на уровне нижних шеч ных и верхних грудных позвонков, образующих легкое углубление в виде вытянутого вертикального ромба (planum rhomboideum) ниже — верхние края m.m. latissimi dorsi, по бокам срединной борозды спины определяются два вала — m.m. sacrospinales. Общий вид и напряженность мышц имеют большое диагностическое значение.

При нормальном позвоночнике доступны пальпации снаружи весьма ограниченные отделы: концы остистых отростков, начиная от четвертого-пятого шейных позвонков вниз до дорсальной поверхности крестца включительно. При более глубокой пальпации можно прощупать дорсальную часть гребней подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения. Эти ограниченные возможности пальпации костного остова спины позволяют уточнить впечатления от осмогра. Проводя ладонной поверхностью указательного пальца по остистым отросткам позвонков, начиная от шейного отдела вниз (рис. 133), можно уловить даже незначительное, недоступное осмотру выпячивание остистого отростка кзади или вбок, проследить на всем протяжении линию остистых отростков и отметить неравномерность отстояния остистого отростка от соседних. Незначительное выступание остистого отростка, невидимое при осмотре спины, может быть обнаружено также ощупыванием остистых отростков по Турнеру (1916). Ощупывание проводят мягким краем локтевой стороны ладони, приложенной к спине наклонно, под углом в 45°. При передвижении руки вдоль позвоночника можно осязать рельеф остистых отростков одновременно на большой площади. Таким методом пальпации удается обнаружить выступающий над остальными остистыми отростками бугор остистого отростка пораженного позвонка. Ощупывание остистых отростков ладонным краем руки предложено Турнером для выявления ранних форм туберкулезного спондилита; этот прием пригоден также для распознавания незначительной деформации, обусловленной компрессионным переломом тела позвонка.

При ощупывании вдоль линии остистых отростков следует иметь в виду, что в неизмененном нормальном позвоночнике остистый отросток второго поясничного позвонка выступает кзади больше, чем соседние остистые отростки.

Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании большим пальцем на остистые отростки позвонков поочередно сверху вниз, от позвонка к позвонку (рис. 134).

Ощупыванием определяют также напряженность мускулатуры, особенно напряженность длинных мышц спины, сопровождающую почти все заболевания позвоночника.

Чтобы предохранить ощупывающий палец правой руки от возможного укуса, следует вдавить в щеку снаружи разогнутый указательный палец левой руки. Таким приемом создается между зубами прокладка, препятствующая смыканию челюстей (рис. 138, Bailey, 1967). Палец, введенный через рот в глотку, упирается на уровне нёба в дужку атланта; скользя по задней стенке глотки книзу, можно прощупать второй-третий-а иногда и четвертый шейные позвонки (рис. 137) (Bailey, 1967). В случае подозрения на воспалительное поражение двух верхних шейных позвонков требуется большая осторожность при ощупывании: тошнотные ощущения, рвотные позывы и связанные с ними порывистые движения головой могут причинить вред больному.

При глубокой пальпации шеи впереди грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне перстневидного хряща прощупывают бугорок шестого шейного позвонка.

У худощавых людей, а также при дряблой стенке живота доступны ощупыванию передние поверхности тел поясничных позвонков; ощупывание проводят бимануально( см. рис. 38); концы ощупывающих пальцев устанавливают вдоль края прямых мышц живота.

Активная подвижность позвоночника. Сгибание позвоночника — важнейшее движение, степень и характер которого должны быть. обязательно проверены. Большая часть истинного сгибания позвоночника происходит в поясничном отделе, значительная часть — в шейном, относительно небольшое — в грудном; в шейном отделе сгибание проявляется прежде всего сглаживанием нормального лордоза. Следует отметить что обширный размах сгибания при наклоне кпереди может быть в значительной мере кажущимся, так как известная часть этого движения происходит в атлантоокципитальном и тазобедренных суставах. Амплитуда движений позвоночника у различных лиц колеблется в больших пределах. Этим можно объяснить разнообразие данных о нормальной подвижности позвоночника, сообщаемых различными авторами. По Lohr (Молье 1937), амплитуда движений позвоночника в сагиттальной плоскости (сгибание — разгибание) при учете движений от остистого отростка первого грудного позвонка к остистому отростку первого крестцового находится в пределах 33—100°.

Объем движений в направлении сгибание — разгибание равен в шейном отделе 100°, в грудном—40°, поясничном—65°. Объем боковых движений в шейном отделе —45°, грудном —20°, поясничном —40° (Chapchal, 1954). Вращение позвоночника, по Молье, в шейном отделе совершается в пределах 70—90°, в грудном — 80—120°.

Для практической цели при исследовании подвижности позвоночника у больного удобно определять амплитуду движений, сравнивая их с определенными положениями тела, которые принимает здоровый субъект при максимальном движении различных отделов позвоночника.

В шейном отделе сгибание позвоночника кпереди совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до принятия затылком горизонтального положения.

Амплитуду движений в шейном отделе определяют иногда в сантиметрах, для чего измеряют расстояние от подбородка до грудины при наклоне головы кпереди и кзади. При наклоне головы вбок измеряют, насколько мочка уха отстоит от надплечья (надплечье не должно быть приподнято).

Следует помнить, что наклон головы кпереди и кзади (кивание) происходит в атлантоокципитальном сочленении, сгибание и разгибание шеи совершаются главным образом в нижней части шейного отдела позвоночника, наклон вбок — в средней части шейного отдела и ротация головы — в основном в атлантоэпистрофейном сочленении.

В грудном отделе имеется небольшая подвижность кпереди и кзади в границах, трудно поддающихся сравнительному учету; грудные позвонки принимают участие в боковых движениях позвоночника.

В поясничном отделе совершаются умеренные движения, наибольшее участие поясничный отдел принимает в передне-задних движениях позвоночника.

Максимальный размах ротационных движений имеется в шейном отделе позвоночника, умеренный — в грудном и наименьший — в пояснич ном отделе.

При сгибании туловища кпереди кончики пальцев или ладони при разогнутых коленях должны касаться пола. Это легко достигается детьми, юношами и взрослыми; у стариков подвижность позвоночника постепенно уменьшается и соприкосновение кончиков пальцев с полом делается возможным только при сгибании колен. При исследовании следует убедиться в том, что сгибание происходит действительно в позвоночнике, а не компенсаторыо в хорошо подвижных тазобедренных суставах (расстояние пол — пальцы в сантиметрах или указание, до какого уровня доходят пальцы — до колена, середины голени и т. д.).

При наклоне туловища вбок, вправо или влево ладонь той стороны, в которую наклоняется больной, скользит по наружной поверхности бедpa. Разница в уровнях расположения пальцев по отношению к бедру на одной и на другой стороне наглядно демонстрирует асимметрию боковых движений позвоночника.

Ограничение вращательных движений позвоночника можно сделать видимым, усадив исследуемого да табурет. При таком положении таз фиксирован и вращательные движения происходят только в позвоночнике. Разница в расположении плечевого пояса при повороте в одну, затем в другую сторону дает возможность обнаружить амплитуду вращательных движений позвоночника вправо и влево.

В сомнительных случаях подвижность позвоночника проверяют методом Schober.