ТАЗ
ощупывание. Для осмотра таза нужно больного обнажить полностью или по крайней мере ниже пояса и снять с него обувь. Обращают внимание на форму таза, осматривая его спереди, сзади и сбоку. Такой осмотр позволяет сделать ценные диагностические выводы. Он обнаруживает при спондилолистезе увеличенное расстояние между гребнями подвздошных костей (биилиакальный диаметр таза) вследствие переднего наклона таза, при врожденном двустороннем вывихе бедер — расширенные межвертельные размеры (битрохантерный диаметр таза) (рис. 228).Косое стояние таза можно определить уже на глаз осмотром спереди. Более точно небольшие боковые наклоны таза выявляют с помощью нивелира, уложенного сзади на гребни подвздошных костей. По положению пузырька ватерпаса, смещающегося в зависимости от наклона влево или вправо, определяют, в какую сторону опущен таз. Уже легкое опущение таза влечет за собой выпячивание большого вертела противоположного бедра. Осмотром сбоку можно выявить степень переднего наклона таза.
В норме при детальном осмотре видны ограниченные отделы костного таэа: спереди — обе передне-верхние ости подвздошных костей (spinae iliacae ventralis superior) и лобок (tuberculum pubicum), а сзади—гребни подвздошных костей (cristae iliacae), заканчивающиеся двумя ямками, соответствующими участкам более близкого прилегания кожи к задне-верхним остям подвздошных костей (spinae iliacae dorsa-les superior) и к крестцово-подвздошным сочленениям (articulationes sacroiliacae).
При ощупывании спереди легко могут быть обнаружены: обе передне-верхние ости и дальше кзади гребни подвздошных костей (cristae iliacae) на всем протяжении, кончая задними верхними остями подвздошных костей; лобковое сочленение, а у худощавых даже подвздошно-гребешковое возвышение (eminentia iliopectinia); сзади—ости подвздошной кости и боковые отделы крестцовой кости до крестцово-под-вздошного сочленения включительно; в межъягодичной борозде — продолжение крестца (копчик). В ягодичной области можно ощупать седалищный бугор (tuber ischii), а кпереди, вдоль бедренно-промежностной складки,—нижнюю ветвь лонной кости (ramus inferior ossis pubis).
Внутреннее исследование таза (ректальное) производится в положении больного лежа на спине, стоя или в коленно-локтевом. Выбор положения зависит от состояния больного и от того, какая область таза подлежит исследованию. Если есть возможность выбирать между стоячим и лежачим положением, то следует предпочесть стоячее положение больного, так как при нем исследованию доступна большая площадь таза. Тяжелого лежачего больного можно, конечно, исследовать только в лежачем положении.
В стоячем положении больного левую половину таза удобнее исследовать правой рукой, правую половину — левой. В положении больного лежа на спине отношения будут обратными: правую половину таза исследуют правой рукой, левую — левой.
Внутреннему исследованию доступны: лонное сочленение, лонные и отчасти седалищные кости, крестец, дно вертлужной впадины, край запирательного отверстия. Копчик ощупывается указательным и большими пальцами руки одновременно; указательным — per rectum, большим — снаружи. Такое исследование позволяет захватить копчик пальцами.
Изменение конфигурации видимой части таза наблюдается редко. В громадном большинстве случаев это имеет место при переломах или вывихах таза со значительным смещением. Что касается изолированных переломов, то внешнюю форму таза могут нарушить переломы крыла подвздошной кости, при которых передняя верхняя ость вследствие смещения оказывается расположенной асимметрично — латерально кверху или медиально от обычного места. Изолированный вывих в одном из крестцово-подвздошных сочленений обнаруживается по следующим признакам: задние ости подвздошной кости на вывихнутой стороне таза выступают и находятся на различном расстоянии справа и слева от линии остистых отростков крестца. Резче выражена деформация таза при комбинированных его повреждениях: при одновременных переломах лонного и подвздошного сегментов тазового кольца (двойные вертикальные переломы), переломах одного из сегментов и вывихах другого. В этих случаях вся половина таза, разобщенная линией перелома, смещается тягою мышц проксимально, ретируясь при этом кнаружи. Деформация выражается в высоком расположении отвернутого кнаружи гребня подвздошной кости. Смещение отломанной половины таза легко обнаружить также по укорочению и наружной ротации ноги, смещающейся в том же направлении, что и соответствующая половина таза. Картина перелома дополняется распространением кровоизлияния, появляющегося в ближайшие дни там, где кости таза расположены наиболее поверхностно: в подвздошной области при переломах, захватывающих крыло подвздошной кости, у ягодичной складки при переломах седалищного бугра, над лобком при переломах горизонтальной ветви лонной кости, в промежности, мошонке и на внутренней поверхности бедра при переломах соответствующих ветвей лонной и седалищных костей.
Особенное значение приобретает осмотр таза и конечностей в целом. Внимательный осмотр при ряде повреждений тазового кольца позволяет обнаружить типичное положение ног. При изолированном переломе нисходящей ветви седалищных костей соответствующая нога устанавливается в положении наружной ротации. При двойных вертикальных переломах таза типично положение «лягушечьих лап»: бедра раздвинуты ноги согнуты в коленных суставах и резко ротированы кнаружи (см. рис. 16). Такое же положение наблюдается при разрывах в области лонного сочленения с большим смещением.
При изолированных переломах крыши вертлужной впадины, когда обычно происходит одновременно и вывих бедра, нога получает установку, типичную для соответствующего вида вывиха.
Конфигурация таза может изменяться также при больших опухолях таза и окружающих мягких тканей, при натечных абсцессах, спускающихся из вышележащих отделов позвоночника, пораженных туберкулезом.
Для определения изолированной болезненности при очаговых поражениях (имеются в виду очаги туберкулеза тазовых костей, гематогенного остеомиелита и т. д.) ощупывают костную основу таза в областях, доступных пальпации.
Методичное ощупывание дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может нащупать кость. Для того чтобы установить крепитацию и подвижность свободных фрагментов, захватывают пальцами края тазовых костей и осторожно приводят их в движение. К такому приему прибегать следует редко, так как диагноз перелома может быть установлен клинически другими методами.
Непосредственное ощупывание возможно в сравнительно ограниченных областях. Главная масса костного таза расположена глубоко в. толще мягких тканей и недоступна прямой пальпации. Ввиду этого непосредственное ощупывание таза в большинстве случаев дает возможность только частично обнаружить локализацию перелома или другого' поражения. Повреждение глубоко расположенных частей таза определяется специальными приемами.
Симптом поперечного сдавливания таза (см. рис 194). Больной лежит на спине. Исследующий кладет руку на боковые стороны таза больного, фиксируя гребни подвздошных костей и сжимая таз поперечно в направлении средней линии тела. Врач устанавливает наличие перелома на основании показаний больного, испытывающего при сдавливании таза боль в плоскости излома. Аналогичное концентрическое сдавливание таза в поперечном направлении прозводится давлением на область больших вертелов бедер (рис. 229).
Симптом поперечного эксцентричного давления производят, захватывая руками гребни подвздошных костей вблизи передних верхних остей. Руки делают при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела (рис. 230). По болезненности, испытываемой больным в области перелома, врач устанавливает наличие перелома.
Наконец, вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной (рис. 231) дополняет данные о локализации глубоко расположенного перелома тазовых костей,
Ощупыванием можно определить в полости таза инфильтраты, за теки, натечные абсцессы. Располагаются они в подвздошной области, где их и следует искать. Инфильтраты и затеки наблюдаются при остеомиелите тазовых костей (гематогенном, огнестрельном), при остром коксите, вовлекающем в гнойный процесс вертлужную впадину (ацетабулит); натечные абсцессы спускаются в подвздошную область при туберкулезном поражении поясничных позвонков, реже при другой локализации туберкулеза. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Ноги больного слегка сгибают в тазобедренных суставах, благодаря чему расслабляются мышцы живота, через которые приходится ощупывать. Врач устанавливает свою руку отвесно к поверхности тела больного и медленно погружает пальцы ощупывающей руки в глубь таза, одновременно смещая их по направлению к гребню подвздошной кости. При отсутствии инфильтрата, затека или натечного абсцесса пальцы врача упираются во внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости. Если же в полости таза имеется инфильтрат или абсцесс, то между исследующими пальцами и внутренней поверхностью крыла подвздошной кости обнаруживается более или менее плотное образование, выполняющее подвздошную ямку. Установив после этого кисть руки ребром книзу и ощупывая локтевом ее краем, определяют границу абсцесса, обращенную к полости живота (рис. 232).
Ректальное исследование таза может оказаться очень ценным, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости, а также поперечного перелома крестца и копчика. В случаях центрального вывиха бедра со значительным смещением головки бедра в полость таза можно иногда прощупать ее через прямую кишку. При запирательном вывихе головка. бедренной кости per rectum не прощупывается (вопреки имеющимся в ряде руководств утверждениям о возможности обнаружить ее этим методом). Об изменениях в полости малого таза при воспалительных процессах и при опухолях в области таза и крестцово-подвздошного сочленения было сказано раньше.
Нарушение функции при повреждениях таза. В тяжелых переломах тазового кольца (двойной вертикальный перелом) или вывихах-переломах в области лонного и подвздошного сегментов таза функция нижних конечностей значительно нарушается. Больной может лежать только на спине; лежание на боку становится невозможным из-за сильных болей в области повреждения. В лучшем случае можно предложить больному согнуть ногу в суставах; он делает это очень медленно, волоча пятку по постели и поддерживая руками бедро. Переломы таза, особенно комбинированный перелом лонных костей» часто осложняются повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Поэтому при двойном переломе лонного сегмента таза необходимо при первом же исследовании больного исключить указанное осложнение.
Измерения таза в ортопедической практике применяются при комбинированных переломах таза с нарушением тазового кольца и смещением выломанной части таза. Опознавательными точками, от которых следует производить измерения, являются: спереди — мечевидный отросток и передние верхние ости подвздошных костей, сзади — остистый отросток одного из позвонков и задние верхние ости подвздошных костей (см. рис. 69).
Большое практическое значение для диагноза повреждений и заболеваний таза имеет рентгенография.
