"Concerning Somatizated Mental Disorders Problem"
S. Sukiassian, N. Manassian, S. Jeshmaridian
In the present article the attempt was made to analyse the rather new diagnostic category, i.e. somatizated mental disordes. ICD-10, DSM-3-R and DSM-4 criteria of somatoform (and somatizated) mental disorders are being discussed. The positive and negative features of eclectical and operational approach of contemporary diagnostic manuals is shown. The social, medical, psychological and economic importance of the problem is underlined.
In the article you may find the discussion about the place of somatizated mental disorders in so called "psychosomatic coutinuum" which includes some very different somatic as well as mental disorders. The authors are analysing 4 versions of somato - psychical correlations of somatizated mental disorders from the point of vien of 3 conceptions - somatization as a "descriptive", "personal" and "preformed" phenomen.
Cоматизированные психические нарушения
С.Г.Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.С. Чшмаритян
(Центр психического здоровья "Стресс",
Кафедра психиатрии и психотерапии НИЗ МЗ РА, Ереван)
Статья опубликована в "Журнале неврологии и психиатрии", 2001, Вып.2, стр. 57 - 61
Проблема психосоматических соотношений является предметом дискуссий не только для психиатрии, но и для общей патологии человека. Вопрос влияния телесных ощущений в норме и патологии на психическую сферу и развитие различных психопатологических явлений не подлежит сомнению. Наличие соматопсихических расстройств является достоверным доказательством существования связи между телом и психикой.
Однако все более обогащающиеся клинические данные свидетельствуют, что и изменения в психической сфере могут вызывать телесные (в том числе и патологические) изменения, тем самым обусловливая развитие так называемых психосоматических заболеваний.
Проблема соматопсихической патологии достаточно подробно освещена в медицинской литературе. Что касается психосоматических нарушений, то они изучены недостаточно и многие вопросы, касающиеся данной проблемы, до сих пор далеки от разрешения. Среди них особо спорной и малоразработанной общемедицинской и психиатрической проблемой остается проблема соматизированных психических нарушений (СПН). Взгляды клиницистов на данную проблему крайне противоречивые, а нередко даже диаметрально противоположные и взаимоисключающие.
Имея ввиду промежуточность положения между патологией сомы и тела, Huber [40] относил их к "переходным" расстройствам.
Своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний выдвигается в качестве первоочередных задач системы общественного здравоохранения. Сдвиги, которые имеют место в современной психиатрии, диктуют актуальность и необходимость концептуального исследования СПН. Эти сдвиги определяются, с одной стороны, смещением акцента с "большой" на "малую" психиатрию, неуклонным ростом пограничной психической патологии; с другой стороны, появилась необходимость осмысления накопившихся данных и сведений в отношении маскированных депрессий, конверсионных нарушений, ипохондрии, психовегетативных расстройств, являющихся фактически содержанием СПН. Наконец, необходимость исследования СПН обусловливается экономическими интересами - целесообразность дополнительных, порой неоправданных материально-финансовых расходов.
Вся история психиатрии является свидетелем того, что практически всегда объектом изучения психиатров были психотические и ослабоумливающие формы психической патологии, как наиболее клинически выраженные, приводящие к наиболее грубым формам дезадаптации и требующие неотложных мер по лечению и предотвращению осложнений. Естественно, что не замечались, игнорировались, а, возможно, и не толковались как таковые многие клинически не выраженные, аморфные, не типичные, имеющие совершенно иной стереотип развития не психотические формы психической патологии. Сегодня их принято обозначать как пограничные (малые) психические расстройства - неврозы, невротические реакции и состояния, личностные расстройства, поведенческие проявления и т.д. Однако, следует подчеркнуть, что в современных классификациях болезней понятие невроз уже практически не применяется или же используется лишь с целью отграничения одного уровня патологии от другого [10,11,23,24].
Под СПН мы понимаем состояния, в клинической картине которых "соматические" или псевдосоматические жалобы выступают на первый план, а собственно психические расстройства скрываются за "соматическими" проявлениями и "не замечаются" ни больными, ни врачами [17]. Существенной особенностью этих состояний является именно "вытекаемость" соматических симптомов из нарушений психики, в то время как сама психическая природа этих расстройств остается не распознанной.
Проблема СПН актуальна для многих стран и регионов, и со временем проявляет тенденцию к росту. Сравнение работ в этом аспекте показывает, что количество больных СПН увеличилось с 2-6% [6] до 10-15% [21] и даже до 70% [45]. Причем СПН выявляются довольно часто среди различных контингентов здоровых и больных. По данным ряда авторов соматизированные симптомы выявляются у 10-80% физически здоровых лиц, вызывая у них некоторое беспокойство и тревожность в отношении собственного здоровья [42, 48]. По данным Ursin [58] 40% "длительных болезненных компенсаций" (нетрудоспособности) и 40% постоянной недееспособности составляют пациенты с субьективными жалобами на здоровье, то есть пациенты, жалобы которых не соответствуют объективным находкам. Однако лишь четверть подобных пациентов обращается за медицинской помощью [61]. Wallen et al. [60] выявили соматизированные расстройства у 5,2% больных из 260 тыс. обращений в различные больницы США. По данным Национальной амбулаторной медицинской службы США [52] из 90 тыс. визитов к врачам общего профиля за 1980 -1981 г.г. 72% больных с психиатрическим диагнозом имели один-два соматических симптома, являющихся основной их жалобой. Среди 4 тыс. пациентов, обследованных в общемедицинской сети, у 30% соматические расстройства были выявлены в рамках психической патологии в виде тревожно-депрессивных нарушений [26]. В целом, у 30% больных, обращающихся за медицинской помощью, выявляются психические расстройства и в половине этих случаев отмечаются соматические симптомы [32, 44, 49].
Актуальность данной проблемы диктуется и назревшими медико-психологическими и материально-финансовыми вопросами. Многочисленные дополнительные лечебно-диагностические мероприятия достаточно дорого обходятся обществу и приводят к значительным экономическим потерям. Стоимость бесконечных клинических и параклинических исследований, неэффективной терапии настолько велика, что несвоевременная диагностика соматизированных нарушений рассматривается как социально-экономическая проблема для любого общества. Каждый из этих больных поглощает в несколько раз больше времени по сравнению с "истинными" больными. Так, стоимость лечения больных СПН в обычной клинике в Англии составляет от 25 до 2300 фунтов [53]. По данным Smith et al. [55] расходы на лечение таких больных в США в 9 раз превосходят расходы на все население страны от 15 до 64 лет. 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимает до 50% рабочего времени врача [20].
Резюмируя выше изложенное, можно заметить, что по мере распространения психических заболеваний и нарушений, и особеннно мягких форм, и выхода их за пределы специализированной психиатрической клиники, все более настоятельной необходимостью становится ограничение круга "мягких", атипичных форм психической патологии, протекающих под видом соматизированных. Тем болеe, что соматические (телесные) жалобы являются доминирующими не только у больных с пограничными психическими расстройствами, но и становятся все более частыми у лиц с выраженными психотическими проявлениями.
Проблема СПН в ряду психосоматических соотношений не является порождением нашего времени, как это может показаться на первый взгляд, а имеет довольно длительный исторический "анамнез", в ходе которого были поставлены и частично решены вопросы симптоматологии, динамики, диагностики, терапии этих состояний.
Наиболее существенным результатом ранних исследований, на наш взгляд, является понимание СПН как "переходной" психической патологии, составляющей звено в так называемом "психосоматическом континууме", граничащей, с одной стороны, с общесоматической, а с другой-психической патологией. В последних классификациях болезней эта категория стала находить свое место, хотя и не всегда адекватное и теоретически обоснованное.
В МКБ-9 соматизированные нарушения не нашли должного отражения. Расстройства, которые могли рассматриваться как таковые, выделены как нарушения физиологических функций психогенной этиологии, под которыми подразумевается "ряд соматических симптомов или типов физиологических дисфункций психического происхождения, не связанных с повреждением ткани и обычно опосредованных через вегетативную нервную систему" [10]. Здесь речь идет, фактически, о "системных неврозах", признание которых в качестве нозологической единицы проблематично [13]. Кроме того, в МКБ-9 выделяются специфические расстройства, психалгии, которые также могут быть отнесены к соматизированным, но как таковые не определяются.
В отличие от нее в DSM-3-R, DSM-4 и МКБ-10 вводится понятие "соматизированное расстройство" как одна из подгрупп "соматоформных нарушений". Причем "соматоформные расстройства" объединяются в одну группу исходя из общей этиологии, хотя не всегда, как показывают наши наблюдения, они имеют психогенные корни [11, 23, 24].
Содержанием соматоформных расстройств (СФР), согласно этим классификациям, является "повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы". В качестве основных критериев этих расстройств в DSM-4 рассматриваются а) повторяющиеся множественные клинически значимые жалобы; б) их появление в возрасте до 30 лет и длительность более 2-х лет; в) невозможность объяснить соматические жалобы полностью каким-либо известным заболеванием или патологическим состоянием; г) наличие жалоб минимум в 4-х точках или функциях [24]. B DSM-3-R [23] указывается на обязательность 13 симптомов из перечисленных 35-ти гастроинтестинальных, кардио-респираторных, болевых, конверсионных и псевдоневрологических симптомов. МКБ-10 [12] акцентирует внимание на таких критериях как "три и более консультации и исследования у различных специалистов" и наличие "6 и более симптомов из приведенного списка из 14 желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, мочеполовых, кожных и болевых симптомов".
Таким образом, если попытаться подытожить то, что подчеркивается в этих классификациях, это психогенная природа их возникновения, отсутствие органической основы и причины, наличие множественных физических жалоб, а также возможность их развития в возрасте до 30 лет при продолжительности заболевания минимум 2 года.
В DSM-3-R си DSM-4 в рубрику "соматоформные расстройства" включены следующие состояния: дисморфофобии, конверсионные расстройства, ипохондрия, соматизированные расстройства, соматоформные болевые расстройства и недифференцированные соматоформные расстройства. К той же рубрике в МКБ-10 относят соматизированные расстройства, недифференцированные соматоформные расстройства, ипохондрические расстройства, соматоформные вегетативные дисфункции, хронические соматоформные болевые расстройства, другие соматоформные расстройства и соматоформные расстройства, неуточненные. Клинически к ним относят синдромы множественных жалоб, психогенные психосоматические расстройства, дисморфофобии, ипохондрический невроз, нозофобии, ипохондрию, вегетативно-дисфункциональные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой сфер, психалгии, психогенные боли, соматические болевые расстройства и другие.
Несмотря на явный эклектизм, отсутствие единого принципа систематизации, спорность некоторых положений, следует указать на практическую направленность и прагматизм данного подхода.
Объединение СФР в одну группу (рубрику), несомненно, имеет определенные преимущества. Как отмечают Жариков Н.М. и Гиндикин В.Я. [5] это 1) возможность интегрированного рассмотрения их с целью выявления общих закономерностей статики и динамики; 2) возможность углубленного анализа проблемы ипохондрии; 3) привлечение внимания врачей (особенно интернистов) на необходимость дифференциации СФР с соответствующими соматическими заболеваниями; 4) разработка проблемы терапии и реабилитации больных. Однако, как и любое явление, оно имеет и противоположную - негативную сторону. Во-первых, включение СФР в одну группу с невротическими и стрессовыми нарушениями оправдано и обосновано лишь в отношении уровня расстройства - невротического; но в отношении этиопатогенеза этих нарушений объединение их в одну группу с указанием их психогенеза вряд ли оправдано. В таком случае, за пределами СФР остаются фазовые и приступообразные психопатологические состояния в рамках процессуальных, аффективных, реактивных, личностных и экзогенных форм патологии [5, 17]. Как показали наши исследования СФР вовсе не ограничены какими-либо возрастными рамками, тем более возрастом до 30 лет, и могут sразвиваться в любом возрасте, проявляя тенденцию к учащению с увеличением возраста.
На наш взгляд, спорными являются также и другие критерии - двухлетний срок длительности, после которого можно говорить о наличии соматоформных расстройств. Не оспаривая вопрос о важности ранней диагностики и своевременного лечения, мы считаем необходимым указать на его несостоятельность в другом аспекте. Как в МКБ-10, так и в DSM-3-R и DSM-4 употребляются термины "соматоформный" и "соматизированный", которые в тексте никак не интерпретируются и не объясняются. С нашей точки зрения, они имеют определенный смысл: термин "соматоформный" является характеристикой состояния и отражает форму проявления расстройства (так же, как понятия "истероформный", "эндоформный" и другие); термин "соматизация" - это характеристика процесса (так же, как понятия "невротизация", "травматизация" и другие), требующего определенный временной отрезок, в ходе которого "процесс" принимает определенную "форму". Иными словами, говорить о соматизации мы вправе спустя некоторое время после начала расстройства ,а "соматоформность" проявляется уже с первых симптомов недомогания.
Неоправдано включение в рубрику "соматоформных нарушений" психосоматических расстройств и, тем более, заболеваний. Этот вопрос осложняется во многом тем, что многие формы психической патологии подвержены эволюционному и лекарственному патоморфозу и не всегда их можно распознать и клинически обосновать их природу. Другая, не менее серьезная, проблема заключается в том, что в последние годы в психиатрической практике наблюдаются явный патоморфоз всех психических нарушений и заболеваний, что приводит к стиранию и атипизации многих клинических особенностей, накоплению "мягких", "стертых", "завуалированных" форм патологии. В результате возникают диагностические и дифференциально-диагностические проблемы. Особенно остро стоит эта проблема для врачей амбулаторно-поликлинической службы, ежедневно сталкивающихся с подобными "трудными" больными.
Исторически эта клиническая категория рассматривалась с самых различных позиций и концепций. Но и в наше время эта проблема нуждается в решении. То ее рассматривали как патологию "телесного чувства или ощущений" [16, 22], то - как проявления ипохондрии или астении [14, 31, 42]. Многие исследователи видели в них атипичные проявления аффективной патологии [21, 39]. Одним из интересных подходов к данной проблеме была концепция истерии [36, 43].
Каково же место этих нарушений в общей патологии человека?
Человек как биосоциальное существо представляет собой триединство биологического, психического и социального корней или радикалов (именно в смысле энергетически активного, заряженного начала). Их взаимодействие определяет развитие человека (и онтогенетически, и филогенетически) как адаптированного и/или дезадаптированного единого (элемента) в его макро- и микросреде. Отклонения в каждом из них приводят, соответственно, к патологии тела, психики и социального начала.
Психическая природа СПН на сегодня не является предметом дискуссий. Но философская проблема взаимоотношений и взаимодействий формы и содержания (в данном контексте) ставит задачу ее исследования, поскольку идентичные взаимоотношения возникают и при другой, соматической природе нарушений. Сама же проблема взаимоотношений соматического и психического, несмотря на ее многообразие, с нашей точки зрения, представляется следующим образом.
Общая патология человека представлена, на одном полюсе, патологией сомы, а на другом - патологией психики. Между двумя полюсами лежит широкая область патологи человека, включающая самы разные сочетания и проявления психического и соматического радикалов. Весь континуум патологии (называемый нами "психосоматическим") от соматического к психическому полюсу проявляется личностным, невротическим, психотическим и соматическим уровнями нарушений. Таким образом, представляется целесообразным выделение следующих вариантов психосоматических соотношений: 1) на одном полюсе психосоматического континуума имеются "первичные", независимо возникающие, "чистые" соматические болезни, 2) на другом, - "первичные", "чистые", независимо возникающие психические заболевания; между ними выделяются 3) заболевания, в развитии которых превалирует этиопатогенетическая роль психического фактора, а также 4) заболевания, в формировании которых первична этиопатогенетическая роль соматического начала.
В соответствии с задачами данного исследования, для нас особо интересными представляются 2, 3 и 4-й варианты этих соотношений. Группа заболеваний, в развитии которых доминируют психические факторы (2 и 3 группы) не является однородной. В ней можно выделить, во-первых, типичные психические психотические заболевания (шизофрении, аффективные и другие психотические расстройства), в клинической картине которых доминируют "псевдосоматические" или соматизированные расстройства. Они по нашим данным составляют 39% обследованных в больнице неврозов [17]; во-вторых, типичные психосоматические заболевания, в формировании которых психический фактор имеет этиологическую роль (так называемого "запускающего импульса"), однако впоследующем заболевание протекает по закономерностям и стереотипу чисто соматического страдания. К ним, как известно, относятся такие болезни как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), язвенный колит, дерматит и другие. Общая заболеваемость населения Армении в 1990 году составляла (на 100 тыс. населения) для диабета 1434,1, гипертонической болезни - 3533,3, язвенной болезни желудка и ДПК - 1072,0 [2]. В этой же группе выделяются функциональные психические расстройства детского возраста в виде моторных, соматических нарушений - тики, энурез, энкопрез, двигательные стереотипии; а также неврозоподобные расстройства в рамках различных соматических заболеваний, при которых характер и локализация "псевдосоматических" нарушений не соответствует характеру и локализации соматического страдания, и, наконец, соматоформные расстройства невротического и личностного уровней как проявления психогений и постстрессовых нарушений. По нашим данным [17] они составляют 46% от всех обследованных с соматоформными нарушениями в больнице неврозов.
Группа заболеваний (4-я), в формировании которых первична роль соматического фактора, также неоднородна. Исторически, как уже отмечалось, данная группа более исследована и выделяется под названием соматопсихических заболеваний (нарушений). К ним относится ряд заболеваний (неинфекционных, метаболических, системных, гередитарных и других), клиническая картина которых, наряду с соматическими, складывается также из психических проявлений - неврозоподобных, аффективных, бредовых, когнитивных и нарушений сознания. Эта группа охватывает все возрастные группы (детский, юношеский, зрелый, инволюционный и пожилой). Следует заметить, что эта группа представлена в МКБ-10 достаточно хорошо и подробно. Это умственная отсталость во всех ее формах и проявлениях, энцефалопатии, гидроцефалии, конституционально обусловленные соматопсихические расстройства, эпилепсия, нейросифилис, органическое поражение ЦНС, психотические расстройства при инфекционных заболеваниях; сюда же следует относить "синдром напряжения" при расстройствах менструального цикла, климактерические нарушения, ослабоумливающие процессы позднего возраста (церебральный атеросклероз, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера и др.).
Все попытки так или иначе понять и объяснить СПН, можно свести к трем основным концепциям: "соматизация" как описательный феномен, "соматизация" как личностный феномен и "соматизация" как "преформированный" феномен.
Критерии СФР, выделенные в DSM-3-R, DSM-4 и МКБ-10, направлены на то, чтобы рассматривать их как диагностическую категорию, хотя они представляются описательным феноменом. Такая точка зрения высказывается и в литературе [46]. Другие исследователи считают их наднозологической категорией [15]. Практически все патологические состояния, которые невозможно объяснить объективными медицинскими данными, и клинические проявления, описания которых "соответствуют" тому или иному соматическому заболеванию, квалифицируются в них как "соматоформные расстройства".
Проявляясь в рамках различных нозологических единиц и синдромов, они имеют ряд общих закономерностей и проявлений, которые в значительной мере способствуют адекватной и своевременной диагностике. Многими авторами указываются, прежде всего, такие особенности, как красочное описание переживаний и ощущений, многократные обследования у различных специалистов, многолетний "марафон" по различным медицинским учреждениям [8, 46, 47]. Другие выделяют такой "первостепенный диагностически значимый факт, как вегетативные, висцеральные расстройства, не укладывающиеся в рамки ни одного определенного соматического заболевания", а также локализацию болевых и болезненных ощущений, не соответствующую периферической иннервации [59]. Третьи авторы предлагают операциональные критерии выявления и разграничения соматизированных расстройств - поиски медицинской помощи, отношение к своему страданию как к физической болезни, невозможность разубеждения [32, 47].
Описательная концепция СПН, опираясь на форму нарушений, практически игнорирует суть и природу их, нивелируя этиопатогенетические, нозологические и клинико-психопатологические закономерности их возникновения и развития. СПН, не соответствующие полностью этим критериям, относят к более аморфной группе, чем сама группа "соматоформных нарушений" - недифференцированным соматоформным нарушениям, "другим соматоформным расстройствам", "соматоформным расстройствам, неуточненным" и т.д.
Соматизация как личностный феномен представляет интерес в аспекте тех преморбидных особенностей, которые способствуют возникновению первых, или же сами обусловливают их формирование. Независимо от формы психического (да и соматического) расстройства, личностный фактор является тем параметром, который определяет психологическое и психопатологическое состояние пациента. Более существенно это положение для патологии соматизированного круга. Общеизвестно, что существуют люди, практически постоянно предъявляющие субъективные жалобы на здоровье. Причем, настолько общие, аморфные и обычные, что воспринимаются окружающими и даже врачами как вполне нормальные, во всяком случае, не требующие врачебного вмешательства. В качестве наиболее часто встречаемых субъективных жалоб исследователи [36, 56, 57] указывают на упадок сил, усталость, мышечные боли, желудочно-кишечные жалобы, тревожность, нарушения сна и т.д. То есть тот спектр соматических жалоб, который охватывается соматизацией. Таких людей принято относить к сенситивным, то есть таким, которые повышенно реактивны ко всякого рода внешним и внутренним стимулам. Они жалуются больше, чем "должны" жаловаться, представляют больше, чем "подразумевает" их состояние. Как отмечает Ursin [58], они истеричны и нелогичны, неустойчивы к влиянию среды и быстро устают, их болевые ощущения сильнее, чем это обычно бывает.
Sheldon [54] рассматривает сенситивность как соматотонический вариант темперамента. К ним автор относит лиц с особо повышенной чувствительностью к своему физическому (соматическому) самочувствию, "обеспокоенных"деятельностью организма, гедонистически относящихся к своему телу. Barsky A. et al. [27] выделяет "соматический стиль" поведения, который способствует формированию СПН. Еще Schneider [51] выделял среди личностных конституциональных расстройств "невропатичекую" или соматопатическую конституцию. Между шнайдеровской "соматопатической" и шелдоновской "соматотонической" вариантами конституции не существует резких граней. Они могут трансформироваться, поскольку, как отмечает Bell [29] сенситивность связана с возрастной динамикой, полом, перенесенными стрессовыми переживаниями. А в выраженных случаях такая трансформация "соматотонии" в "соматопатию" приводит к поломке в механизмах сенситизации, и происходит формирование невротических, аффективных, ипохондрических, соматоформных расстройств [37, 58]. Этот тип людей склонен многократно обращаться к врачам, проходить различные медицинские обследования, иногда хирургические вмешательства, принимать разные лекарственные средства [25, 28, 29]. За исключением лиц, страдающих истерическими расстройствами, они полностью выпадают из поля зрения психиатров [7, 30, 35, 41]; проходят многолетние (свыше 20 лет) обследования и лечение у интернистов, что, в конечном счете, остается безрезультатным. В силу этого такие люди являются самыми нелюбимыми, нежелательными и даже ненавистными врачами общей практики. Такая их непопулярность выражается во всевозможных ярлыках, которые приклеиваются врачами своим пациентам (индюк, ипохондрик, душегуб, истерик и т.д.)[20, 38]. Причина такого отношения по мнению Lipowski [46] заключается в том, что они "ведут себя не так, как ожидают врачи". Они очень чувствительны и внимательны к любому слову, особенно слову врача, ищут помощи и облегчения, одновременно критикуют своего врача и недоверяют ему, высказывают свое недовольство его назначениями, а направление после длительной неэффективной терапии к психиатру (или психотерапевту) рассматривают как некомпетентность последнего [33, 35]. Они всегда имеют свое особое мнение по поводу своего заболевания, которое практически никогда не совпадает с мнением лечащего врача [35], и не упускают случая высказать его перед очередным врачом . И, если врач разделяет страх заболевания, то такой пациент может стать более сенситивным и "сенситизировать" нормальные соматические феномены. Тем самым во многих случаях мы имеем дело с ятрогенизацией соматоформных нарушений. То есть врачи , концентрируя свое внимание на соматических жалобах и всевозможных обследованиях, игнорируют эффективность диагностики и лечения [34]. Такая тенденция была выявлена нами у многих пациентов, обследованных в Диагностическом центре г. Еревана, технологическая насыщенность которого отвлекает пациентов и их врачей на проведение многократных обследований в поисках органической этиологии заболевания [18].
Таким образом, отсутствие соматической патологии, с одной стороны, выше отмеченная тактика врача, с другой, "конфликт между объективным и субъективным состоянием здоровья" [33, 41], с третьей, способствуют, еще большему фиксированию пациентов на состоянии здоровья и дальнейшей соматизации расстройства [47, 50].
Как было показано нами в наших предыдущих исследованиях [17] формированию СПН способствовали тормозимые и истерические черты характера. Среди первых выделялись психастенические личности с преобладанием тревожно-мнительных черт, навязчивых образований, бесплодным мудрствованием, а также шизоидные личности (аутисты) с замкнутостью, сенситивностью. Для лиц тормозимого типа были характерны склонность к колебаниям самочувствия, повышенная утомляемость, болезненное реагирование на внешние раздражители и опасения в отношении "серьезных заболеваний"; они пугливые, робкие, тревожные, застенчивые. Истерический радикал преморбидной личности определялся нарушениями в моторной, эмоциональной и чувствительной сферах и полиморфными изменениями в деятельности внутренних органов. Им свойственны повышенные притязания, демонстративность, избыточность проявлений, наигранность чувств, жажда признания, склонность к гиперболизации, экспрессивность и повышенная внушаемость.
В большинстве случаев у больных СПН личностные характеристики были на уровне акцентуаций (87%) и всего в 8% случаев - на уровне психопатий. Из чего, как нам кажется, следует предположить, что более важна не степень выраженности личностной патологии, а, скорее всего, тип этой патологии [4, 17].
Изучая роль социально-психологических и клинических факторов в развитии соматизированных нарушений, мы выявили (с помощью психологического тестирования по методу Айзенка и методике SCL-90) выраженную тенденцию к повышению уровня тревоги (14,0± 0,6 и 1,74± 0,11 соответственно) и снижению уровня агрессивности (8,57± 0,71 и 0,93± 0,12 соответственно) [19].
Следующая концепция СПН - соматизация как "преформированное" расстройство - рассматривает их как патологию, затрагивающую многие уровни биологического и психологического. Она исходит из того, что СПН представляет собой психофизиологическую функциональную систему [1], реализующую свою деятельность через вегетативную нервную систему, эмоции и мышлениt. В условиях нарушения гомеостаза, мозг, как саморегулирующая система, включает определенные "преформированные" реакции, направленные на "обуздание" острых состояний тревоги и страха, обусловленные в этих случаях "активацией протопатической (архаической) импульсации" со всего организма [3]. Иными словами, СПН в своей основе имеют патологию "телесных ощущений", которая "обогащаясь" неспецифическими аффективными нарушениями, сопровождается при определенных условиях познавательным, когнитивным компонентом [9]. Болезненные и болевые ощущения, исходящие из сомы, десинхронизируют "постуральную модель" (схему тела), выступают как сигнал о неблагополучии, что при соответствующих условиях включает аффективный уровень реагирования. На этом уровне фактически происходит потеря способности овладевать своими ощущениями, чувствами, аффектами, возникающими в ответ на мучительные телесные ощущения. В этих условиях нарушается процесс выделения своего психического-Я как руководящего начала, происходит фиксация на своем соматическом-Я и личность начинает "строить" всевозможные конструкции, направленные на замену потерянных реальных психосоматических соотношений. Аффективно окрашенные нереальные патологические ощущения становятся предпосылками для построения "логической" цепочки. Возникновение СПН при самых разных психических нарушениях, одинаковый механизм их формирования [17] свидетельствуют в пользу того, что соматизация является одним из механизмов адаптации и не имеет нозологической специфичности. А именно, - это наднозологическая категория.
В заключение данной статьи следует подчеркнуть важность еще двух аспектов проблемы СПН - проблема "психосоматической почвы" и проблема дифференциальной диагностики и терапии этих состояний. Pазвитиe СПН определяется не только личностным фактором, составляющий один из аспектов "психосоматической почвы", но также и наличием психотравмирующих переживаний - психофизические перегрузки, межличностные конфликты, стихийные бедствия, семейное неблагополучие и т.д. Анализ клинико-психопатологических, клинико-динамических и социально-психологических особенностей СПН позволяет выделить наиболее существенные, с нашей точки зрения, критерии, позволяющие разграничивать СПН от ряда других патологических состояний, отмеченных выше [17]. Прежде всего, это доминирование в клинических проявлениях всевозможных патологических телесных ощущений, их появление на фоне собственно психичеких нарушений, которые чаще всего "не замечаются" больными и врачами или же им придается производное значение, а также отсутствие параллелизма между субъективными переживаниями больного и объективно выявляемыми морфологическими изменениями (или же отсутствием таковых), топографическое несоответствие жалоб больных периферической иннервации, невозможность уложить "соматические "жалобы в клинические рамки какого-либо соматического заболевания. Во-вторых, это длительный "марафон" пациентов по различным специалистам в поисках "своего врача" из-за неудовлетворенности данными предшествующих многократных обследований; наличие в анамнезе аналогичных состояний; социально-бытовая и профессиональная дезадаптация при отсутствии интеллектуально-мнестического и эмоционально-волевого снижения личности. Наконец, трудности вербализации ощущений, их странный, непонятный характер и положительные результаты от проведенной пробной терапии психотропными средствами.
Литература: