Синдром диабетической стопы
СПбГПМА
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии и кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией
Петрова В.В., Васильев И.В., Гороховский Е.А., Головинова И.В.
1999
Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета(СД) является поражение сосудов и нервов нижних конечностей с развитием синдрома диабетической стопы (СДС), с последующим присоединением гнойно-некротических осложнений. Основным методом лечения остается высокая ампутация, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 %. В Санкт-Петербурге зарегистрировано 25 000 больных СД 2-го типа с СДС. Ежегодно в этой группе больных производится более 600 ампутаций .
Поэтому чрезвычайно актуальным является разработка более щадящего метода оперативного вмешательства ,обеспечивающего максимальное сохранение конечности. Цель данного исследования- изучение хирургической анатомии и сопоставление полученных данных с клинической картиной у этой группы больных.
Исследование включало : клиническое обследование 50-и больных СД 2-го типа,находящихся на лечении в 4 ХО ЦЛХИ и топографо-анатомическое исследование ампутированных конечностей у них же.Изучаемые больные были в возрасте от 47 до 90 лет. Подавляющее большинство относится к группе от 65 до 70 лет. Давность заболевания составила от 5 до 25 лет и более.Однако, нет прямой корреляции между давностью СД и тяжестью заболевания.
В результате проведенного исследования:
При сборе анамнеза не выявлено связи изменений в конечностях с травмой, с профессиональными вредностями, с вредными привычками. Однако, при объективном обследовании установлено что у 80 % имелись вросшие ногти,грибковые поражения ногтевых пластинок,потертости ,мозоли которые можно рассматривать,как входные ворота инфекции.
При пальпации сосудов отмечается резкое снижение или отсутствие пульсации на периферических артериях . Только у 3 % больных пульсация на артериях стопы и голени сохранена,а у 90 % - отсутствие пульсации на периферических артериях,со значительным снижением на бедренной артерии. При исследовании состояния периферических нервных стволов наблюдается снижение всех видов чувствительности,с сохранением болевой ,за исключением зон некроза.Отмечается значительное снижение вибрационной чувствительности,особенно на медиальной поверхности голени.Что обусловлено снижением скорости проведения импульса по нервным волокнам. Сухожильные рефлексы у пациентов снижены на стороне поражения,патологических рефлексов не выявлено.
При допплерографии сосудов нижних конечностей. Получено четкое изображение бедренных и подколенных артерий,изображение артерий голени менее четкое,что видимо связано с меньшим диаметром сосудов. Просвет сосудов изменен незначительно,выявляется утолщение сосудистой стенки,её ригидность. При регистрации пульсации артерий и определении скорости кровотока отмечается снижение данных показателей в 1,5-4 раза(скорость систолическая). При наличии в просвете сосудов реканализованных тромбов и атеросклеротических бляшек на стенках –изменения скорости становятся ещё более выраженными.
При тепловидении отмечалась термоампутация дистальных отделов стопы.
При обработке лабораторных данных выявлено,что выраженность гнойно-некротических изменений обратно-пропорциональна уровню сахара в периферической крови. Колебания которого составляют от 5,0 до 18,0 ммоль/л.
Методика изучения ампутированных конечностей включала заливку сосудов латексом с последующей препаровкой. При анатомировании особое внимание было уделено состоянию:сосудито-нерных пучков,особенно в местах сдавлений, а также мышц и фасций. Проводилось измерение длины ,определение внутреннего и наружного диаметра артерий ,оценка состояния сосудистой стенки. Во всех артериях стопы и голени просвет сохранен,уменьшение внутреннего диаметра происходит за счет значительного утолщения сосудистой стенки,что наиболее выражено в a.dorsalis pedis,которая кровоснабжает 1-ый палец стопы, где чаще всего возникают первые признаки гнойно-некротического поражения. Анатомические изменения подтверждают данные допплерографии. При гистологическом исследовании отмечается склероз сосудистой стенки различной степени выраженности,а также уменьшение просвета диаметра сосудов, гиалиноз сосудистой стенки, а в просвете тромбы с реканализацией.
При рентгенологическом исследовании ампутированных конечностей,после предварительной заливки Сульфатом Бария, отмечено , что архитектоника сохранена полностью,имеется большое количество анастомозов между артериями голени. Просвет сосудов изменен незначительно.
При измерении длины и толщины нервных стволов на протяжении. Изменения носили следующий характер:
В каналах на всем протяжении имеются утолщения фасций и сращение их со стенками сосудисто-нервных пучков.При гистологическом исследовании утолщение нервов определены как нейромы или нейрофибромы. Суммируя все полученные данные, можно сделать следующие заключения.
1.Сосудистые поражения при СД второго типа сводятся к склерозу и гиалинозу сосудистой стенки,что сопровождается нарушением её эластичности и уменьшением скорости кровотока.
2.Поражение нервных стволов нижних конечностей характеризуется уменьшением их диаметра на отдельных участках и появлением ограниченных утолщений.Гистологическое исследование позволяет оценивать их,как нейромы(нейрофибромы).
3.Наибольшие поражения сосудов и нервов нижних конечностей локализуются в лодыжковом и мышечно-малоберцовом каналах.
4.Выявленная патология сосудисто-нервных пучков сочетается с утолщением фасций и сращением стенок фасциальных футляров с оболочками сосудов и нервов.
5.Тяжесть поражения обусловлена ангио-и полинейропатией.
6.Развитие СДС не зависит от давности заболевания СД.
7.Гнойно-некротические изменения стопы при СД имеют тенденцию к обратному соотношению между выраженностью их и уровнем сахара в крови.
[an error occurred while processing this directive]