Journal of the American Academy of Dermatology
Том 36 • № 5 • Май 1997
Copyright © 1997 American Academy of Dermatology, Inc.
Дифференциальный диагноз крупной, асимптомной опухоли уха включает базально-клеточную карциному, сквамозно-клеточную карциному, актинический кератоз и атипичную фиброксантому. Хондродерматит завитка возникает на 2-8 неделе и сопровождается болевыми ощущениями.
Сквамозно-клеточная карцинома (СКК) уха связана с высоким риском местных рецидивов и метастазированием, чем СКК других анатомических областей. При метаанализе, проведенном Rowe et al., частота 5-летнего локального рецидив СКК уха составила 18,7%, а уровень развития метастазов был оценен в 11%. Хотя эти уровни могут быть ложно завышенными, что свойственно всем метаанализам, рецидив и метастазирование однозначно чаще встречаются при СКК уха
В следствие того, что необходимо полное хирургическое иссечение, методом выбора является микрографическая хирургическая операция по Mohs, так как она дает 95% уровень выживания в течении 5 лет при СКК, по сравнению с 81 % при других техниках.
Постоперационный дефект завитка может быть успешно закрыт с помощью различного числа реконструктивных мероприятий, включая самостоятельную эпителизацию, вторичное натяжение, транспозицию завитка и возвратные лоскуты. Заживление завиткового дефекта посредством вторичного натяжения часто приводит к появлению зазубренного рубца. Первичное закрытие - наилучшая тактика, но только при небольшом или умеренном дефекте. Формирование завиткового лоскута - отличная реконструктивная операция, ведущая к реэпителизации в течении нескольких дней и предохраняющая от формирования неровностей и зазубренок на завитке. Завитковый лоскут формируется с помощью параллельных разрезов снизу или сверху, ведущих к медиальным и латеральным границам дефекта, с последующим отделением лоскута и покрытием дефекта. Двухступенчатая транспозиция лоскута - метод выбора в особо сложных случаях, как в случае представленном на тестовом рисунке 2. Реконструкция постоперационного дефекта местным лоскутом не влияет на частоту рецидива рака, но связана с небольшим увеличением числа инфекционных осложнений, чем при заживлении вторичным натяжением.
Чувствительная иннервация уха осуществляется из V пара черепных нервов (верхней трети), VII, IX, X (ушная раковина и бозадиушная борозда). Большой ушной нерв выходит из C2 и C3 (боковые две трети).
Так как 91% метастазов и 93% рецидивов, связанных с СКК наблюдаются в ближайшие 3 года, клинические обследования следует проводить приблизительно каждые 6 месяцев и они должно включать пальпацию регионарных лимфатических узлов с целью своевременного определения метастазов. Обычно нет необходимости проводить у пациентов с отсутствием симптомов радиологическое обследование и анализы крови. При выявлении эластичных увеличенных лимфатических узлов необходимо искать инфекционную или воспалительную причину. Тяжелая регионарная аденопатия - повод для проведения или пункционной аспирации, или биопсии лимфоузла. Признаки метастаза СКК - предвестники плохого прогноза с 34% 5-летним выживанием Лечебная тактика при метастазах СКК в регионарные лимфоузлы включает поверхностную или полную паротидэктомию с умеренной или радикальной дисекцией шеи или лучевую терапию, или все вместе. Вообще, комбинация хирургического вмешательства и лучевой терапии увеличивает 5-летюю выживаемость приблизительно от 10% до 15 % по сравнению с использованием только одного лечебного мероприятия. Системная химиотерапия наименее эффективна при метастазах СКК в кожу.
Для данной серии, рекомендуется выбрать следующие правильные ответы: 1, e; 2, d; 3, d; 4, c; 5, d; 6, e; 7, a; 8, d; 9, b; 10, e.
Первое сообщение о бородавчатом кератоэластоидозе было сделано Kocsard и Ofner в 1966, stucco keratoses проявляется асмиптомными, от белого до серого цвета кератотическими папулами, наиболее часто выявляемыми на дистальной поверхности нижних конечностей. Элементы обычно появляются на пятой декаде жизни. Лечение включает бритвенное иссечение, жидкий азот, кюретаж или применение кератолитиков.
На гистологии выявляется гиперкератоз по типу "церковного шпиля", обычно без роговых кист или базалиоидных клеток.
Черный папулезный дерматоз - это другой клинический вариант себорейного кератоза, который поражает лицо и шею темнокожих людей.
К другим гистологическим типам себорейного кератоза относятся акантотический, гиперкератотический, ретикулярный, клональный, ирритантный типы и меланоакантома. Феномен Борста-Ядассона наблюдается при клональном типе и представляет собой четкую сеть кератиноцитов с резкими межклеточными мостиками в толще эпидермиса.
Элементы себорейного кератоза обычно располагаются на туловище, гениталиях, волосистой части головы, лице и руках. Они не наблюдаются на ладонях и подошвах. Неожиданное появление многочисленных зудящих элементов у взрослых следует расценивать как возможный предвестник злокачественной опухоли внутренних органов. Данный признак известен как симптом Лазера-Трела. В шестидесяти процентах при этом выявляются аденокарциномы, обычно желудка. Лимфома, рак груди и сквамозно-клеточная карцинома легких также может иметь связь с симптомом Лазера-Трела.
Симптом Дарье - усиление яркости и возникновение отечности элементов сыпи при пигментной крапивницы при граттаже пальцами или шпателем, и является следствием высвобождения медиаторов из тучных клеток. Симптом Николького наблюдается при эпидемической пузырчатке новорожденных и заключается в отслойке эпидермиса при трущем движении около пузыря. Симптом Ауспитца - точечное кровотечение при граттаже псориатических папул. Симптом Крау - веснушки в подмышечной области при нейрофиброматозе.
Элементы бородавчатого акрокератоза Гопфа клинически и гистологически напоминают stucco keratoses, но наблюдаются преимущественно в ранние периоды жизни (новорожденные, дети или во второй или третей декаде жизни). Элементы обычно доброкачественные, располагаются на тыле кисти и прогрессируя вовлекают в процесс верхнюю конечность, тыл стопы, заднюю поверхность шеи и область под молочными железами. Также может отмечаться точечная ладонная кератодермия. Пациенты обычно имеют родственников с такими же элементами, так как это аутосомно-доминантная патология. Гистологическое исследование выявляет гиперкератоз и папилломатоз по типу "церковных шпилей", как при stucco keratoses.
Для данной серии, рекомендуется выбрать следующие правильные ответы: 11, b; 12, e; 13, d; 14, e; 15, c; 16, b; 17, a; 18, a; 19, b.
Микроорганизм на рис. 6 - Fusarium, обычный сапрофит и редкий патоген. Это не дерматофит и поэтому не является этиологическим агентом микоза тела и не изменяет цвет тест-среды на дерматофиты (ТСД) на красный цвет. Инфекция, вызванная Fusarium не отвечает на терапию гризеофульвином.
На рис. 7 показан положительный микропрепарат ветвистых разделенных перегородками гиф в гидроксиде натрия. Так как образец взят с ногтя, диагноз онихомикоза следует считать подтвержденным. Культура гриба необходима для выделения микроорганизма.
Черный гриб, показанный на рис. 8 - Cladosporium, обычный контаминант и причина феогифомикоза. Феогифомикоз - микоз, вызванный пигментными грибами. В данном случае пигмент - меланин. На рис. 9 и 10 показан верх и низ культуры дерматофита Trichophyton mentagrophytes. На рис. 11 показана культура обычного контаминанта дрожжей Rodotorula. Он не может быть возбудителем элемента, в обсуждаемой ситуации.
Колония, показанная на рис. 12 - Trichophyton tonsurans. Для данного гриба характерна зернистая структура и желтовато-коричневая окраска.
Для данной серии, рекомендуется выбрать следующие правильные ответы: 20, b; 21, a; 22, a; 23, b; 24, b; 25, a; 26, a; 27, d; 28, e; 29, e.
Перевод Акилов О.Е., 1999