НАШИ ПУБЛИКАЦИИ

СИНДРОМОЛОГИЯ  В  ПРАКТИКЕ  ВРАЧА-ГЕНЕТИКА

Солониченко В.Г.
Медико-генетический центр ДКБ им Филатова Н.Ф. (Москва)

 

I.  ХАРАКТЕРИСТИКА  МАТЕРИАЛА  ВРАЧЕБНОЙ  РАБОТЫ

За последнии три года (2000-2002 гг ) на поликлиническом приеме в Медико-генетическом центре и в отделениях Детской клинической больницы  им Филатова Н.Ф. автором было принято и консультировано 1424 пробанда, т.е. первично обратившихся к генетику пациентов. На поликлиническом приеме было принято 51,3 % пробандов, а  в отделениях больницы консультировано, соответственно,  48,7 % (Табл.1).

Табл. 1 Количество пациентов ( пробандов ) осмотренных на поликлиническом приеме и в отделениях ДКБ им Филатова Н.Ф. за 2000-2002 гг
 

 

2000 год

2001 год

2002 год

ВСЕГО

кол-во

%

на приеме в Медико-генетическом центре

299

187

245

731

51,3

в отделениях ДКБ им. Филатова Н.Ф.

208

200

285

693

48,7

 ИТОГО пробандов

507

387

530

1424

100

 

Все осмотренные за этот период пробанды (или первичные пациенты) были дифференцированы на несколько групп по синдромологическому принципу, а именно, 1) пациенты с изолированной патологией, т.е. пациенты с поражением только одного органа или системы; 2) пациенты с синдромальной патологией, т.е. с поражением 2-х и более органов и систем; и 3) – недифференцированные комплексы множественных врожденных дефектов развития, где точный диагноз установить не удалось (Табл.2).

 

Табл. 2  РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ПАЦИЕНТОВ ( ПРОБАНДЫ ) ПО ХАРАКТЕРУ ПОРАЖЕНИЯ   ОРГАНОВ  и / или СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
 

 

2000 год

2001 год

2002 год

ИТОГО 

% 

ИЗОЛИРОВАННЫЕ  ФОРМЫ  ПАТОЛОГИИ

237

72

240

549

38,6

                         кожи и ее придатков

 

 

 

 

 

                         скелета и соединительной ткани

 

 

 

 

 

                         сердечно-сосудистой системы

 

 

 

 

 

                         желудочно-кишечного тракта

 

 

 

 

 

                         крови и кроветворных органов

 

 

 

 

 

                         мочеполовой системы

 

 

 

 

 

                         эндокринной системы

 

 

 

 

 

                         психической сферы и олигофрении

 

 

 

 

 

                         центр. и периферич.нервной системы

 

 

 

 

 

                         ЛОР органов

 

 

 

 

 

  СИНДРОМАЛЬНЫЕ  ФОРМЫ  ПАТОЛОГИИ

167

195

162

524

36,8

  НЕУТОЧНЕННЫЕ  КОМПЛЕКСЫ  МВПР

49

68

102

219

15,4

  ДРУГИЕ  СОСТОЯНИЯ

29

16

12

57

4

  НАСЛЕДСТВЕННОЙ  ПАТОЛОГИИ  НЕТ

25

36

14

75

5,3

                                   ВСЕГО  пробандов

507

387

530

1424

100

 

В дальнейшем предметом детального анализа послужили только пациенты с синдромальными формами патологии, как наиболее сложные в диагностическом и лечебном отношении больные.

 

Основным принципом деления синдромальных форм патологии был принят принцип биологической типизации синдромов: метаболические синдромы, синдромы дисплазий, синдромы врожденных пороков развития, синдромы дизрупций и синдромы деформаций (Cohen 1982, 1997). Эта классификация является естественным продолжением международной классификации врожденных дефектов на 4 типа патологии: врожденные пороки развития, дизрупции, деформации и дисплазии (Spranger et al.,1982).
 

Табл. 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ПАЦИЕНТОВ ( ПРОБАНДЫ ) С СИНДРОМАЛЬНЫМИ  ФОРМАМИ  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПО  БИОЛОГИЧЕСКИМ  ТИПАМ  СИНДРОМОВ  ( 2000-2002 гг)

 

 

кол-во пациентов

%

%

   СИНДРОМЫ  МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

 

20

3,8

 

   СИНДРОМЫ  ДИСПЛАЗИЙ

 

179

34,2

 

   СИНДРОМЫ  ВРОЖДЕННЫХ  ПОРОКОВ  РАЗВИТИЯ

 

265

50,6

 

                      Хромосомные синдромы

75

 

 

14,3

                      Моногенные синдромы МВПР

91

 

 

17,4

                      С-мы МВПР с неуточненным наследованием

99

 

 

18,9

   СИНДРОМЫ  ДИЗРУПЦИЙ

 

51

9,7

 

                      Тератогенные синдромы

38

 

 

7,2

                      Множественные амниотические перетяжки

4

 

 

0,8

                      Секвенции сосудистых дизрупций

9

 

 

1,7

   СИНДРОМЫ  ВРОЖДЕННЫХ  ДЕФОРМАЦИЙ

 

9

1,7

 

   ВСЕГО ПАЦИЕНТОВ

 

524

100

 

 

    Из таблицы 3 хорошо видно, что наиболее частой формой синдромальной патологии является группа синдромов множественных врожденных пороков развития (синдромы МВПР) – 50,6 %, затем по частоте идут синдромы дисплазий – 34,2 %, на третьем месте со значительным отрывом располагаются синдромы дизрупций – 9,7 %, на четвертом месте метаболические синдромы – 3,8 % и, наконец, последнии по частоте - синдромы деформаций - 1,7 %.

 

II.  СИНДРОМАЛЬНЫЕ  ФОРМЫ  МНОЖЕСТВЕННЫХ  ВРОЖДЕННЫХ  ПОРОКОВ  РАЗВИТИЯ  ( СИНДРОМЫ  МВПР )

 

Эта наиболее многочисленная группа синдромальных больных (265 пациентов) представлена тремя различными по этиологии подгруппами: хромосомные заболевания – 75 пациентов или 14,3 % от всей  группы синдромальной патологии; моногенные заболевания – 91 пациент или 17,4 %; синдромы МВПР с неуточненным типом наследования – 99 пациентов или 18,9 %.

 

Хромосомные синдромы

 

Наиболее частым заболеванием среди хромосомных синдромов является болезнь Дауна (29 пациентов), затем по частоте встречаемости следуют синдромы: Шерешевского-Тернера (10 пациентов), Клайнфельтера (6 пациентов), синдром делеции длинного плеча 22 хромосомы и синдром Эдвардса ( по 4 пациента), синдромы Вольфа-Хиршхорна и Смита-Магенис (по 2 пациента) и далее по одному пациенту более редких синдромов обусловленных структурными аномалиями аутосом или мозаичными формами аберраций хромосом (Табл. 4).

Табл. 4   ДИАГНОЗЫ  2000-2002 гг 
 

 

ХРОМОСОМНЫЕ  БОЛЕЗНИ

  кол-во больных

1

трисомия 21 (Дауна синдром)

29

2

45,ХО (Шерешевского-Тернера с-м)

10

3

47, ХХУ (Клайнфельтера синдром)

6

4

22q-

4

5

трисомия 18 (Эдвардса синдром)

4

6

4р- (Вольфа-Хиршхорна синдром)

2

7

Смита-Магенис синдром (Smith-Magenis s-me)

2

8

18р- синдром

1

9

46,XX,inv18(p11.32;11.2)

1

10

46,XY/47,XY,+9del (30%)

1

11

46,ХУ/45,X - дисгенезия гонад

1

12

47, ХХ+mar / 46, ХХ

1

13

47,XY,+ring(?)/ 46?XY (86%-14%)

1

14

del16(q24), миелодиспластический с-м

1

15

dup 13q13

1

16

dup 8p

1

17

транслокация (tr 1:21)

1

18

трисомия 13 (Патау синдром)

1

19

трисомия 21q (частичная)

1

20

трисомия 22q+ (частичная)

1

21

трисомия 2q+ (частичная)

1

22

трисомия 6q (частичная)

1

23

трисомия 8 мозаицизм

1

24

трисомия 9, мозаицизм

1

25

трисомия 9q (частичная)

1

 

ИТОГО  пациентов

75

 

Моногенные  синдромы множественных врожденных пороков развития (МВПР)

 

Причиной этой группы больных (91 пациент) является мутация одного гена (доминантная или рецессивная мутация гена аутосом или Х хромосомы). Наиболее частым заболеванием этой группы является синдром Нунен (9 пациентов), затем следуют синдромы: Дубовитца (8 больных), Алажилля и Сотоса (по 6 пациентов), Рандю-Ослера (4 пациента), синдром блефарофимоза, с.Гольтца, с.де Ланге, с-м  Мартина-Белл  и Смита-Лемли-Опитца (по 3 пациента) и другие менее частые синдромы (Табл.5).

Табл. 5   ДИАГНОЗЫ  2000-2002 гг
 

 

МОНОГЕННЫЕ  СИНДРОМЫ  МВПР

  кол-во больных

1

Нунен синдром

9

2

Дубовитца синдром

8

3

Алажилля синдром

6

4

Сотоса синдром

6

5

Рандю-Ослера болезнь

4

6

Блефарофимоза синдром

3

7

Гольтца синдром

3

8

де Ланге синдром

3

9

Мартин-Белл синдром (ломкой Х хромосомы с-м)

3

10

Смита-Лемли-Опитца синдром

3

11

Кауффмана-МакКьюсика синдром

2

12

Коффина-Сириса синдром

2

13

Лизэнцефалии синдром

2

14

Окуло-денто-дигитальная дисплазия

2

15

Пфайффера синдром

2

16

Сетре-Хотцена синдром

2

17

Тричера Коллинза синдром

2

18

Фримена-Шелдона синдром

2

19

Холт-Орама синдром

2

20

Черепно-ключичный дизостоз

2

21

3-М синдром

1

22

Adducted thumbs syndrome

1

23

Greig syndrome

1

24

Prune belly

1

25

Velo-cardio-facial syndrome

1

26

Адамса-Оливера синдром

1

27

Акрофациальный дизостоз

1

28

Боуэна-Конради синдром

1

29

Брахидактилии Д синдром

1

30

Ваарденбурга синдром

1

31

Жене синдром (торакальная асфиктическая дисплазия)

1

32

Коэна синдром

1

33

Крузона дизостоз

1

34

Ларсена синдром

1

35

Ломкой Х-хромосомы синдром

1

36

Лоуренса-Муна-Барде-Бидля синдром

1

37

Меккеля синдром

1

38

Множественных птеригиумов синдром

1

39

Ото-палато-дигитальный синдром

1

40

Подколенного птеригиума синдром

1

41

Робинова синдром

1

42

ТАР синдром

1

43

Швахмана синдром

1

 

ИТОГО  пациентов

91

 

 

Синдромы МВПР с неуточненным типом наследования

 

Эта гетерогенная по этиологии группа наследственных заболеваний, где с большой вероятностью встречается моногенная этиология, микроделеционные синдромы и синдромы с нарушением механизмов хромосомного импритинга. Наиболее частым заболеванием этой группы (99 больных) является синдром Беквита-Видеманна (29 пациентов), затем следуют диагнозы: VACTERL ассоциация (18 больных), с.Рассела-Сильвера (11 больных), с.Вильямса (8 больных), с.Прадера-Вилли (6 больных), с.Гольденхаара (6 больных), с.Вивера (5 больных) и другие более редкие заболевания. Всего в этой группе 20 нозологических форм (Табл.6)

 

 Табл. 6   ДИАГНОЗЫ  2000-2002 гг

 

 

Синдромы МВПР с неуточненным типом наследования

  кол-во больных

1

Беквита-Видеманна синдром

29

2

VACTERL  ассоциация

18

3

Рассела-Сильвера

11

4

Вильямса синдром

8

5

Прадера-Вилли

6

6

Гольденхаара синдром

5

7

Вивера синдром

3

8

Каудальной регрессии секвенция

2

9

Микросомия гемифациальная

2

10

Рубинштейна-Тейби синдром

2

11

Торако-вертебральная дисплазия

2

12

Фронтоназальная дисплазия

2

13

Шпренгеля комплекс

2

14

CHARGE association

1

15

Fibular aplasia-oligodactyly-campomelia

1

16

Gollop-Wolfgang complex

1

17

Гемифациальная микросомия

1

18

Кабуки (маски Кабуки) синдром

1

19

Халлермана-Штрейфа синдром

1

20

Ханхарта синдром

1

 

                                       ИТОГО   пациентов

99

 

 

 III  СИНДРОМАЛЬНЫЕ  ФОРМЫ  ДИСПЛАЗИЙ

 

Эта вторая по численности (179 больных) и по разнообразию нозологических диагнозов (38 нозологий) группа больных. Наиболее частым заболеванием этой группы являются марфаноподобные синдромы (синдром марфаноидной гиперподвижности суставов, синдром проляпса митрального клапана) – 29 пациентов, затем следуют следующие заболевания: с.Элерса-Данлоса (24 пациента), с-м  гипермобильности суставов и нейрофиброматоз 1 типа (по 20 больных), с-м Марфана и гемигипертрофия (по 10 пациентов) и другие заболевания (Табл.7).

 

Табл. 7  ДИАГНОЗЫ  2000-2002 гг

 

 

СИНДРОМЫ   ДИСПЛАЗИЙ

  кол-во больных

1

Марфаноподобные синдромы

28

2

Элерса-Данлоса с-м

24

3

Гипермобильность суставов

20

4

Нейрофиброматоз I типа

20

5

Марфана синдром

10

6

Гемигипертрофия

10

7

Туберозный склероз

7

8

Несовершенный остеогенез

7

9

Экзостозная болезнь

6

10

Протея синдром

6

11

Ахондроплазия

4

12

Гипохондроплазия

3

13

Невус гигантский с сателлитами

3

14

Байлера болезнь

2

15

МакКьюна-Олбрайта синдром

2

16

Билса-Гехта синдром

2

17

Фанкони панцитопения

2

18

Эпидермолиз буллезный

2

19

Ихтиоз врожденный

2

20

Альпорта синдром

1

21

Атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар

1

22

Ахондрогенез 2 типа

1

23

Дискератоз врожденный

1

24

Олье болезнь

1

25

Мышечная миопатия Фукуямы

1

26

Мраморная болезнь

1

27

Нейропатия (нечувствительность к боли)

1

28

Олбрайта синдром

1

29

Ушера синдром

1

30

Стиклера синдром

1

31

Эктодермальная дисплазия гипогидротическая

1

32

Прогерия

1

33

Эпифизарная дисплазия

1

34

Штурге-Вебера синдром

1

35

Cutis laxa

1

36

Diastrophic dwarfism

1

37

Невус эпидермальный линейный

1

38

Хондродисплазия точечная эпифизарная

1

 

ИТОГО  пробандов

179

 

IV.  СИНДРОМЫ  ДИЗРУПЦИЙ

 

Точная частота дизрупций неизвестна, но примерно она оценивается от 1% до 2% у новорожденных. Первым исследователем, наиболее полно описавшим этот вид патологии  в монографии 1968 года “Fetal Malformations Caused by Amnion Rupture During Gestation” был R.Torpin (цит.по Cohen,1997). Дизрупции возникают в результате воздействия различных причин: сосудистые факторы, аноксия, инфекции, радиация, тератогены, амниотические тяжи, механические факторы и диспластические поражения. Тип и тяжесть дизрупции зависит от срока беременности, локализации воздействия и степени повреждения тканей. Чаще всего дизрупции возникают в течении плодного периода, однако тератогенные воздействия характерны для эмбрионального морфогенеза. Некоторые из таких воздействий, возникающих в эмбриональный период  “фенокопируют” врожденные пороки развития, так например, амниотические тяжи раннего срока беременности могут вызывать анэнцефалию, незаращение губы и неба, редукционные дефекты конечностей. Наиболее трудна дифференциальная диагностика между врожденным пороком развития и дизрупцией в результате патологии сосудов.

 

Эта группа синдромальной патологии представлена 51 больным и 10 нозологиями. Самым частым диагнозом является тератогенный синдром алкогольного плода (28 больных), затем следуют: диабетическая эмбрио-фетопатия (6 пациентов), множественные амниотические перетяжки и секвенция Мебиуса (4 больных), секвенция Клиппеля-Фейля (3 пациента), синдром врожденной краснушной инфекции (2 больных) и тератогенные синдромы, обусловленные воздействием на эмбрион противосудорожных препаратов (Табл.8).

 Табл. 8  ДИАГНОЗЫ  2000-2002 гг

 

        СИНДРОМЫ  ДИЗРУПЦИЙ

кол-во больных

1

Алкогольного плода синдром

28

2

Диабетическая эмбрио-фетопатия

6

3

ADAMS (амниотические перетяжки)

4

4

Мебиуса секвенция

4

5

Клиппеля Фейля секвенция

3

6

Краснушной инфекции синдром

2

7

Гидантоиновый синдром

1

8

Вальпроевый синдром

1

9

Поланда секвенция

1

10

Пьера Робина секвенция

1

 

ИТОГО  пациентов

51

 

V.  МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ  СИНДРОМЫ

Эта немногочисленная группа наследственных заболеваний обмена веществ, обусловленная:  врожденной патологией фермента, структурного или транспортного белка, гормона или его рецептора, митохондриальной патологией, иммунологическими нарушениями. Больные этой группы представлены 20 больными и 10 нозологическими диагнозами (Табл. 9). Самым частым диагнозом этой группы является адреногенитальный синдром и врожденный гипотиреоз (по 4 больных), затем следуют: гипоиммуноглобулинемия А и болезнь Жильбера (по 3 больных) и другие более редкие болезни (болезнь Вольмана, органичеcкая ацидурия, митохондриальный синдром MELAS)

Табл. 9  ДИАГНОЗЫ  2000-2002 гг

 

   МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ  СИНДРОМЫ

кол-во больных

1

Адреногенитальный синдром

4

2

Гипотиреоз врожденный

4

3

Гипоиммуноглобулинемия А

3

4

Жильбера болезнь

3

5

Альбинизм

1

6

Барттера синдром (Bartter s.)

1

7

Болезнь Вольмана

1

8

Гипофизарный нанизм

1

9

Фумаровая ацидурия

1

10

MELAS синдром

1

 

ИТОГО  пациентов

20

 

VI.  СИНДРОМЫ  ДЕФОРМАЦИЙ

Этот тип врожденных дефектов обнаруживается приблизительно у 1-2% новорожденных и наиболее частыми дефектами являются косолапость, врожденный вывих бедра и позиционный сколиоз (postural scoliosis). Деформации наиболее часто возникают в поздний плодный период в результате воздействия трех основных причин и предрасполагающих факторов: механические причины, врожденные пороки развития, функциональные причины (Cohen 1982, 1997)

Механические причины деформаций наиболее часты и возникают на фоне гипокинезии плода. В исследовании 4 500 новорожденных было показано, что среди всех новорожденных с деформациями у 1/3 детей отмечались две и более деформации (Dunn,1976 - цит.по Cohen, 1997). Эта секвенция (последовательность) врожденных деформаций хорошо иллюстрируется примером, где ригидность матки является причиной возникновения трех деформаций - плагиоцефалии, асимметрии нижней челюсти и косолапости у одного новорожденного.

 

У 7,6% новорожденных причиной деформаций являлись врожденные пороки развития плода  (Dunn,1976 - цит.по Cohen, 1997). Наиболее частыми из них и наиболее тяжелыми прогностически являются врожденные пороки развития нервной системы. Примером может служить менингомиелоцеле, когда первичный дефект в виде spina bifida является причиной последующих дефектов в виде врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости.

Практически все тяжелые врожденные пороки мочевой системы вызывают маловодие, что, в свою очередь, является причиной возникновения секвенции (последовательности) Поттер  (необычное лицо плода, множественные контрактуры конечностей).

Функциональные причины деформаций включают различные формы врожденной гипотонии новорожденных и нейромышечные типы артрогрипоза. Врожденная гипотония может сочетаться с микрогнатией, микроглоссией, выступающими латеральными швами твердого неба, аномальными сгибательными складками кисти и стопы, плоско-вальгусными стопами  и другими деформациями. Артрогрипоз характеризуется врожденной ригидностью конечностей и фиксацией суставов в характерном положении.

 

На нашем материале этот тип синдромальной патологии (Табл.10) встретился у 9 больных и представлен тремя диагнозами (нейрогенный артрогрипоз, синдром гипокинезии плода и секвенция в виде синдрома “сливовидного живота” – prune belly syndrome).

Табл.10  ДИАГНОЗЫ  2000-2002 гг

 

   СИНДРОМЫ  ДЕРФОРМАЦИЙ

кол-во больных

1

Нейрогенный артрогрипоз

4

2

Акинезия (гипокинезия) плода

3

3

Prune belly syndrome

2

 

ИТОГО  пациентов

9

 

VII.    ПРАКТИЧЕСКОЕ  ЗНАЧЕНИЕ  СИНДРОМОЛОГИИ  В  ПЕДИАТРИИ  И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

 

Диагностика синдромальных форм патологии в педиатрической и хирургической клинике предусматривает:

  1. возможность точной диагностики сопутствующих заболеваний у ребенка с множественными дефектами;

  2. прогноз характерных для каждого синдрома осложнений при проведении консервативного и оперативного лечения;

  3. более точная оценка возможностей оперативного или консервативного лечения заболеваний у детей (сроки и объем хирургического вмешательства, отдаленные результаты лечения);

  4. точный медико-генетический прогноз в семье.

 Эти выводы можно наглядно подтвердить конкретными примерами из практики диагностики, лечения и профилактики осложнений при некоторых отдельных синдромальных форм патологии (Солониченко, Красовская 1998)

 

Синдром Марфана – наследственный аутосомно-доминантный синдром с вовлечением многих систем организма (сердечной, сосудистой, скелетной и других) в результате врожденного дефекта белков соединительной ткани. Хорошо известны минимальные диагностические критерии этой патологии.   

 

Все больные с синдромом Марфана должны наблюдаться у кардиолога, офтальмолога и ортопеда и, согласно современным представлениям,  получать бета-блокаторы (пропранолол, атенолол) с целью профилактики аневризмы аорты (Pyeritz, 2000).

 

Наиболее важные аспекты этой патологии для хирургов:

  • затруднение интубации из-за подвижности височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника;

  • опасность внезапного повышения или снижения артериального давления во время операции;

  • осторожное применение мышечных реляксантов при миопатическом синдроме (возможен парадоксальный или пролангированный эффект);

  • возможность летальной желудочковой аритмии и бактериального эндокардита в послеоперационном периоде при проляпсе клапанов сердца с регургитацией;

  • разрыв аневризмы аорты;

  • повышенный риск спонтанного пневмоторакса (5%)

  • повышенная частота пневмоний и хронических эмфиземоподобных изменений;

  • снижение жизненной емкости легких, увеличивающее риск анестезиологических осложнений.

 

Синдром Нунен – аутосомно-доминантный синдром низкорослости, необычного фенотипа и врожденных аномалий (крыловидные складки шеи, короткая шея, деформация грудины, врожденные пороки сердца, крипторхизм). Практически важны при этом заболевании рекомендации для хирургов и анестезиологов (Рис 1)

  • Опасность хилоперикарда и хилоторакса
  • Опасность кровотечений (30%)
  • Опасность злокачественной гипертермии (1%)

 

 

Синдром ТАР – аутосомно-рецессивный синдром в виде сочетания неонатальной тромбоцитопении и 2-стороннего дефекта верхней конечности ( аплазия-гипоплазия лучевой кости). Знание о факторах вызывающих возможность летальной тромбоцитопении позволяет избежать этого осложнения (Рис.2)

  • Неонатальная летальность до 60%
  • Непереносимость белков коровьего молока
  • Тяжелая тромбоцитопения
  • Плановые операции противопоказаны до 5-ти летнего возраста

 

 

Синдром Алажилля – аутосомно-доминантный синдром неонатального холестаза. Знание основных диагностических критериев этого заболевания (Рис.3) позволяет избежать некоторых инвазивных процедур (диагностической лапаратомии с целью верификации атрезии наружных желчных ходов) и последующих за ними серьезных и часто летальных осложнений (прогрессирующий перипортальный фиброз с портальной гипертензией)

 

  • Характерное лицо
  • Внутрипеченочный холестаз
  • Врожденный порок сердца
  • Дефекты глазного яблока
  • Малые аномалии позвоночника

 

 

 

 ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Cohen M.M.,Jr: The Child With Multiple Birth Defects. New York: Raven Press. 1982. 189 pp.

  2. Cohen M.M.,Jr: The Child With Multiple Birth Defects. Second edition. New York: Oxford University Press. 1997. 267 pp.

  3. Pyeritz R.E. The Marfan Syndrome. Ann.Rev.Med. 2000, 51:481-510

  4. Spranger J., Benirschke K., Hall J.G., et al.: Errors of morphogenesis: Concepts and terms. Recommendations of an International Working Group // J.Pediatr. 100(1):160-165, 1982

  5. Солониченко В.Г., Красовская Т.В. Дисморфология хирургических болезней у детей. Детская хирургия, 1998, № 4, с.4-9.