Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь - многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Эпидемиология

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека, оно занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Несмотря на то что распространенность ЖКБ колеблется в достаточно широких пределах, эпидемиологические исследования показывают, что в развитых странах ЖКБ встречается у 10-15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%.

У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. После 70 лет половые различия исчезают. В детском возрасте ЖКБ встречается реже и составляет около 5%. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. Внедрение в широкую практику менее инвазивной лапароскопической холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

По химическому составу принято выделять три основных типа желчных камней - холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые - в желчных протоках. Распространенность этих типов камней существенно отличается в разных странах. В России в 80-90% случаев встречаются холестериновые камни.

Этиология и патогенез

ЖКБ - многофакторное заболевание. Можно выделить 4 основные группы факторов, в той или иной мере принимающих участие в образовании холестериновых камней:

способствующие перенасыщению желчи холестерином;
способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации;
приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и т.д.);
приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином

1. Возраст. Старение связано с учащением образования желчных камней. У лиц в возрасте 60-70 лет конкременты обнаруживают в 30-40% случаев. Предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи.

2. Пол. Женщины болеют ЖКБ в 3-4 раза чаще. В детском и подростковом возрасте существенных различий в частоте образования желчных камней не получено. Холелитиаз особенно часто встречается у много рожавших женщин (4 и более родов). Во время беременности страдает эвакуаторная функция желчного пузыря, что способствует образованию билиарного сладжа, а в последующем и желчных камней. Половые различия связывают с гормональным фоном. Пероральные контрацептивы усиливают литогенные свойства желчи. У женщин, принимавших противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще и формируются раньше. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза.

3. Наследственность. Риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. В эксперименте на мышах было доказано существование гена "литогенности".

4. Избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина. При этом количество продуцируемого холестерина прямо пропорционально избытку массы тела. Низкокалорийные диеты, применяемые у пациентов с ожирением, в 25% случаев сопровождаются образованием замазкообразной желчи и конкрементов. Похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию камней в желчном пузыре. В случае выполнения шунтирующих операций по поводу ожирения вероятность холелитиаза еще выше - у 50% пациентов в течение 6 месяцев после операции обнаруживают желчные камни (С.Дадвани и соавт., 2000).

5. Питание. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивают его уровень в желчи. Рафинированные (очищенные) углеводы повышают насыщение желчи холестерином, в то время как небольшие дозы алкоголя оказывают обратное действие. Эпидемиологические исследования, проведенные в США (М.Leitzman et al., 1999) показали, что употребление кофе по 2-3 чашки в день уменьшает риск образования желчных камней. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, что способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи. Длительное парентеральное питание приводит к расширению и гипокинезии желчного пузыря, способствует образованию желчных камней. Ранее считалось, что гиперхолестеринемия является фактором риска развития ЖКБ. В настоящее время доказано, что между высокой концентрацией холестерина в сыворотке крови и частотой образования желчных камней не существует взаимосвязи. У большинства больных ЖКБ уровни сывороточного холестерина находятся, как правило, в пределах нормы.

6. Лекарственные препараты. Клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13-60% пациентов. (Ш.Шерлок и Дж. Дули, 2002).

7. Болезни печени. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При первичном билиарном циррозе камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации

1. Белки желчи. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. В норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина, относят N-аминопептидазу, кислый альфа-1-гликопротеид, иммуноглобулины, фосфолипазу С. К антинуклеаторам относят аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина.

2. Билирубинат кальция. В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет думать о возможности осаждения кристаллов холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция)

Печеночная желчь практически не отличается от изотонического раствора. В желчном пузыре происходит ее концентрация за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO- . В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи, и концентрация основных компонентов желчи увеличивается в 5-10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря происходит постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа, способного спровоцировать образование желчных камней. В то же время застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск развития конкрементов. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также при уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину. Снижают сократительную функцию желчного пузыря соматостатин, атропин, желчные кислоты, метилскополамин и другие средства. Морфин оказывает холецистокинетический эффект и одновременно вызывает спазм сфинктера Одди.

Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот

1. Заболевания тонкой кишки с локализацией в терминальном отделе. При болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости. При болезни Крона обычно образуются холестериновые камни, однако имеются указания на возможность формирования при этом заболевании и пигментных камней (J.Fevey, 1999).

2. Резекция подвздошной кишки. В зависимости от локализации и обширности резекции тонкой кишки возрастает риск камнеобразования. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней.

3. Заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, болезнь Крона и др.), а также резекция тонкой кишки при которой нарушаются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот.

4. Желчные свищи. Наружные дренажи или желчные свищи, образовавшиеся вследствие патологического процесса, например при ксантогранулематозном холецистите, способствуют массивной потере желчных кислот, не восполняемой даже их интенсивным компенсаторным синтезом.

Патогенез формирования холестериновых камней

Перенасыщение желчи холестерином обязательное, но не единственное условие формирования желчных камней. Нарушение коллоидных свойств желчи с повышенной выработкой слизи и осаждение кристаллов холестерина дополнительный, но не решающий фактор развития ЖКБ. Известно, что в 30% случаев, например после родов, мелкие конкременты спонтанно исчезают, а билиарный сладж, в том числе и в виде замазкообразной желчи, самостоятельно исчезает у 70% больных. Для формирования билиарного сладжа, а в последующем и желчных конкрементов необходимым условием является снижение эвакуаторной функции желчного пузыря. При ее восстановлении сладж и даже мелкие конкременты удаляются из пузыря по желчным протокам.

Таким образом, для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование трех факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

Перенасыщение желчи холестерином - результат нарушения сложных биохимических процессов, главным из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА редуктаза), приводящей к увеличению синтеза холестерина и насыщению им желчи. В результате в печени накапливается много холестерина и мало желчных кислот. Холестерин нерастворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии, которое характеризуется низким индексом насыщения холестерином (ИНХ), рассчитываемым из соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Высокий ИНХ отмечается при перенасыщении желчи холестерином, либо при снижении концентрации желчных кислот.

При высоком ИНХ весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые являются нестабильными и легко агрегируются. Такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина, создавая основу для формирования различных вариантов билиарного сладжа. В состав сладжа, кроме кристаллов моногидрата холестерина, могут входить соли кальция - билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3-5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.

Патогенез формирования пигментных камней

Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина. Различают черные и коричневые пигментные камни.

Черные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камней желчного пузыря, чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в виде билирубина диглюкоронида и 20-40% в виде билирубина моноглюкоронида). Образование черных пигментных камней характерно для хронического гемолиза (наследственная сфероцитарная или серповидноклеточная анемия), имплантации искусственных сердечных клапанов всех форм цирроза печени, особенно алкогольного. Механизм образования пигментных камней не совсем ясен. Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция гликопротеида - основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.

Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей - при болезни Кароли.

Классификация

В 1974 г. D.Small выделил 5 стадий в течении ЖКБ: генетические, биохимические и метаболические дефекты, приводящие к перенасыщению холестерином желчи;

- II - химическая, при биохимическом исследовании желчи определяются признаки литогенной желчи;

- III - физическая, образуются кристаллы холестерина;

- IV - рост кристаллов и формирование холестериновых камней;

- V - появление клинических симптомов холелитиаза.

Классификация не получила широкого клинического применения, но имела большое теоретическое значение. В 2000 г. С.Дадвани и соавт. выделили 6 клинических форм ЖКБ: 1) латентная форма (камненосительство); 2) первично-хронический холецистит; 3) печеночная (желчная) колика; 4) хронический рецидивирующий калькулезный холецистит; 5) хронический резидуальный холецистит; 6) прочие формы (стенокардитическая, синдром Сейнта).

Прогресс в изучении билиарного литогенеза и внедрение в широкую практику современных методов ультразвуковой диагностики позволили диагностировать заболевание на начальной предкаменной стадии, а также способствовали разработке различных методов консервативного лечения ЖКБ. Эти факты и опыт отделения патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии послужили причиной разработки клинической классификации ЖКБ, которая рекомендована для практического применения III съездом гастроэнтерологов России в 2002 г. В ней различают несколько стадий:

I стадия - начальная, или предкаменная,

а) густая неоднородная желчь;

б) Формирование билиарного сладжа (с наличием микролитов, замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами).

II стадия - формирования желчных камней

а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках);

б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);

в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

г) по клиническому течению (латентное, с наличием клинических симптомов - болевая форма с типичными желчными коликами, диспептическая форма, под маской других заболеваний).

III стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;

IV стадия - осложнений.

Выделение I стадии позволяет выявлять ЖКБ на ее начальном этапе - формирования билиарного сладжа, что дает широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания к различным видам консервативной терапии или хирургическому лечению. III стадия свидетельствует о том, что основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).

Согласно предложенной классификации, можно сформулировать следующие варианты диагнозов: 1) желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; 2) желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; 3) желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; 4) желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

Клиника

Диагностика ЖКБ, особенно на ранних стадиях существенно затруднена. Наиболее характерными для билиарного сладжа (БC) являются симптомы билиарной диспепсии. При билиарном сладже в виде взвеси микролитов чаще отмечаются только боли в правом подреберье, в то время как при наличии замазкообразной желчи они обычно сочетаются с ощущением горечи во рту. В 25% случаев при БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц и у 19% при наличии неоднородной желчи со сгустками боли отсутствуют, в то время как у пациентов с замазкообразной желчью во всех случаях имеется клиническая симптоматика: у 67% - боли в правом подреберье, а у 33% они сочетаются с ощущением горечи во рту.

Таким образом, наличие БС в желчном пузыре не сопровождается типичными клиническими симптомами. В то же время клинические проявления в виде болей в правом подреберье и ощущение горечи во рту, выявляемые изолированно или в сочетании друг с другом, позволяют заподозрить наличие билиарного сладжа.

Наблюдения за больными с различными вариантами билиарного сладжа позволили определить осложнения, к которым приводит длительное его существование. В 8-20% формируются желчные камни, в 33-75% развивается билиарный панкреатит, в 50-93% дисфункция сфинктера Одди, реже - острый холецистит, острый холангит, отключенный желчный пузырь.

Клиническая картина ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней при неосложненном ее течении также не имеет специфических симптомов. Исключение составляет лишь желчная колика. Однако около 80% больных ЖКБ на стадии холелитиаза не предъявляют жалоб, и желчные камни в большинстве случаев являются случайной находкой. В ряде случаев заболевание сопровождается различными расстройствами кишечника, а примерно 60% больных жалуются на вздутие живота, запоры, реже - на диарею. У 25-30% ЖКБ сочетается с заболеваниями гастродуоденальной зоны (гастриты, дуодениты, эрозивно-язвенные поражения) с соответствующей клинической симптоматикой.

Патогномоничным симптомом является желчная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Иногда причину возникновения колики установить не удается.

Причиной боли является механическое раздражение камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, их перерастяжение в результате повышения внутрипузырного или протокового давления, а также рефлекторный спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей.

В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики:

сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч;
локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;
больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов;
боли возникают чаще всего вечером или ночью;
боли рецидивируют с различными интервалами.

Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

При латентной форме ЖКБ отношение к естественному течению неоднозначно. С одной стороны, существует мнение, что с возрастом уменьшается риск развития клинической симптоматики, и такие больные подлежат лишь динамическому наблюдению. С другой стороны, длительное наблюдение за естественным течением ЖКБ показывает, что через 10-12 лет заболевание начинает проявляться клиническими симптомами, обусловленными в основном различными осложнениями. В то же время оперативное лечение с возрастом представляет определенную опасность из-за развития сопутствующих заболеваний, резко повышающих операционный риск. В связи с этим у значительной категории больных операция по поводу ЖКБ может быть проведена только по жизненным показаниям. По нашим данным, среди больных ЖКБ в возрасте 50-59 лет число таких пациентов составило лишь 5%, 60-69 лет - 17%, старше 70 лет - 39%.

Диагностика

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышение активности сывороточных аминотрансфераз, в 23-25% - ЩФ, ГГТП, в 45-50% - повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Ведущую роль в диагностике играют инструментальные методы исследования ЖКБ.

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики ЖКБ. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90-98% и холедохолитиаз в 40-70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства. Под контролем УЗИ выполняют различные диагностические и лечебные манипуляции (тонкоигольная пункция стенки желчного пузыря, наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, холангиостомы, чрескожное чреспеченочное растворение желчных камней и т.д.).

Ультразвуковыми критериями диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня. Метод применяется для контроля эффективности терапии, например после антибиотикотерапии при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря, динамике литолиза желчных камней и холестериновых полипов на фоне хено- и/или урсотерапии и т.д.

Рентгенологические методы диагностики ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80-85%, а внутривенной - 50-60%.

Пероральная холеграфия. Для ее выполнения необходимо соблюдение целого ряда условий: функциональная полноценность гепатоцита и его способность захватывать и выделять в желчные пути контрастное вещество, сохраненная концентрационная функция желчного пузыря и ненарушенная проходимость желчных путей. Учитывая тот факт, что при ЖКБ часто отмечаются именно эти нарушения, диагностическая ценность метода значительно ниже по сравнению с УЗИ. При пероральной холецистографии желчный пузырь контрастируется примерно в 75% случаев. С помощью этого метода изучают сократительную функцию желчного пузыря после желчегонного завтрака. Метод сохранил свое значение для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию. Исследование не показано при выраженных нарушениях функций гепатоцита, наличии острого воспалительного процесса в желчном пузыре, механической желтухе, повышенной чувствительности к контрастным веществам.

Внутривенная холеграфия ранее применялась для изучения состояния внепеченочных желчных путей, в частности для выявления холедохолитиаза. В настоящее время она утратила свое значение и применяется редко.

Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.

Динамическая холесцинтиграфия применяется для оценки проходимости желчных протоков, когда имеются трудности для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, например у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II или оперативные вмешательства на кишечнике. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиофармпрепарата (РФП) в гепатобилиарной системе, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока в билиарной системе.

Анализ распределения РФП у больных ЖКБ в базальных условиях показывает, что в 45% случаев более чем в 2 раза замедлена скорость поступления его в желчный пузырь, а в 71% - замедлено поступление в кишечник. Комбинация динамической холесцинтиграфии с УЗИ у пациентов с нерасширенным общим желчным протоком имеет высокую чувствительность и специфичность (96% и 98%) в выявлении холедохолитиаза, что позволяет избежать интраоперационной холангиографии (S.Matur et al., 2000).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) является во многих странах золотым стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза. Важно отметить, что метод может применяться не только с диагностической, но и с лечебной целью (пипиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.

В связи с более широким применением лапароскопической холецистэктомии потребность в проведении ЭРХПГ увеличилась. Так, при обследовании 156 пациентов после лапароскопической холецистэктомии, у которых возникла потребность в проведении ЭРХПГ, в 3,2% - она была неудачна, в 26,9% изменений найдено не было и в 69,9% была обнаружена различная патология (B.Manegold et al., 1999).

Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79-98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями. Показаниями для проведения ЭРХПГ являются также эпизоды желтухи и панкреатита, холангит и механическая желтуха в момент обследования, повышение активности печеночных ферментов, расширение общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм. В то же время, по мнению авторов, изучавших большие серии данного исследования (от 1,5 до 3 тыс. больных), более чем в 2/3 случаях пациенты были подвергнуты риску ЭРХПГ не вполне оправданно.

ЭРХПГ не всегда выполнима из-за близости дивертикула, плоского или конусообразного дуоденального соска. Она не всегда удается у больных после резекции желудка по Бильрот-II, при локализации большого дуоденального соска в дивертикуле, а также при выраженном папиллостенозе. Частота удачных ЭРХПГ в настоящее время достигает 80-90%. Противопоказаниями к проведению этого исследования являются непереносимость рентгеноконтрастного вещества, наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой или других систем у пациента.

При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие как острый панкреатит, холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечение, травма холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. В связи с этим необходимо более строго подходить к назначению этого исследования и при необходимости применять альтернативные методы диагностики холедохолитиаза. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (<3 мм) камни в общем желчном протоке, поэтому не может считаться золотым стандартом в диагностике холедохолитиаза (J.Lagasse et al.). В связи с этим все большее значение в выявлении камней в желчных протоках приобретает эндоскопическая ультрасонография.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). У тучных пациентов, при выраженном метеоризме ТУС в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки и исключить холецисто- или холедохолитиаз. В то же время ЭРХПГ не всегда удается выполнить в связи с техническими трудностями, органическими изменениями в сфинктере Одди, оперативными вмешательствами в области гастродуоденальной зоны, повышенной чувствительностью к контрастным веществам и т.д. В этой ситуации показана ЭУС, которую проводят с помощью эхоэндоскопа из желудка или двенадцатиперстной кишки. Из существующих методов обнаружения камней в желчном протоке ЭУС в настоящее время является наиболее точным.

Осложнения

Длительное течение ЖКБ способствует развитию различных осложнений.

Острый холецистит. Среди общего числа больных с этим заболеванием подавляющее большинство (до 90%) составляют пациенты с ЖКБ. Способствуют развитию острого холецистита механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, а также нарушение оттока желчи (частичная или полная обтурация пузырного протока слизью, мелким конкрементом, замазкообразной желчью).

Хронический холецистит может быть исходом острого холецистита или развиваться исподволь в виде первично-хронической формы. Является самым распространенным осложнением ЖКБ. Желчный пузырь обычно уменьшен в размерах, стенки его неравномерно утолщены из-за разрастания фиброзной ткани и деформированы рубцовой тканью, слизистая оболочка местами изъязвлена. В просвете пузыря сгустки неоднородной желчи с примесью "замазки".

Заболевание чаще протекает в виде диспептической формы, желчные колики редкие. Отмечают плохую переносимость жиров, метеоризм. Обострение клинической симптоматики обычно связано с погрешностью в диете. При пальпации выявляют болезненность в области желчного пузыря, положительный симптом Мерфи. Лабораторные показатели, как правило, в пределах нормы. При УЗИ желчный пузырь деформирован, уменьшен в размерах, стенки его уплотнены, неравномерно утолщены. После желчегонного завтрака наблюдается гипокинезия или картина отключенного желчного пузыря.

Прогноз для жизни хороший, но, раз появившись, особенно в виде желчной колики, симптомы сохраняются и в дальнейшем. При этом вероятность рецидивов в течение ближайших двух лет составляет около 40%.

Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации пузырного протока вклиненным камнем, сгустком замазкообразной желчи и сопровождается накоплением в полости пузыря прозрачного содержимого с примесью слизи. Обтурация шейки желчного пузыря обычно сопровождается приступом желчной колики, после которой удается прощупать увеличенный, эластичный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют КТ.

Эмпиема желчного пузыря возникает на фоне отключенного желчного пузыря в результате присоединения инфекции. Клинические симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса. При пальпации живота желчный пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительны. Лечение хирургическое в сочетании с антибиотикотерапией.

Флегмона стенки желчного пузыря и абсцесс в области его ложа может быть исходом острого холецистита, образоваться в результате пролежня от крупного камня с последующим присоединением воспалительного процесса. Диагностика основана на данных клиники, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ). Часто сопровождается формированием различных свищей. Лечение хирургическое в сочетании с антибиотикотерапией.

Перфорация желчного пузыря происходит при трансмуральном некрозе стенки желчного пузыря. Возникает чаще всего в результате пролежня, развившегося от давления крупным камнем на стенку желчного пузыря, реже - в результате разрыва синусов Рокитанского - Ашоффа. Прорыв содержимого желчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается сравнительно редко, так как имеющийся вокруг пузыря спаечный процесс и окружающие органы ограничивают его распространение. Прорыв в прилегающие к пузырю полые органы приводит к формированию внутренних свищей. Симптомы включают боль в правом верхнем квадранте, тошноту, рвоту, лихорадку. При пальпации часто обнаруживают воспалительный инфильтрат. При КТ и УЗИ кроме камней в желчном пузыре удается дополнительно выявить абсцессы, реактивный выпот в брюшной полости. Прогноз плохой, летальность составляет около 30%.

Билиарный панкреатит. Причиной развития является отхождение камня из желчного пузыря или замазкообразной желчи с последующим нарушением оттока желчи и панкреатического сока. Могут развиваться как легкие формы, так и тяжелые, вплоть до панкреонекроза. Лечение в первую очередь заключается в устранении причины возникновения билиарного панкреатита.

Синдром Мирицци впервые описан в 1948 г. В результате вклинения камня в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса может произойти сдавление общего желчного протока (синдром Мирицци I типа). Это сопровождается развитием желтухи, повышением уровня билирубина, ЩФ и ГГТП. В последующем может сформироваться холецистохоледохиальный свищ (синдром Мирицци II типа). В настоящее время выделяют 4 типа этого синдрома. Лечение хирургическое.

Желчные свищи формируются при некрозе стенки пузыря. Диагностика их трудна, так как клиническая картина маскируется симптомами основного заболевания. Большинство внутренних свищей выявляется случайно во время холангиографии или при операции. В результате инфицирования билиодигестивных свищей развивается холангит. При УЗИ и ЭРХПГ наблюдаются признаки аэрохолии. Помогают диагностике гастродуоденоскопия и колоноскопия.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается редко, как правило, у больных старше 70 лет. Возникает после перфорации желчного пузыря и попадания в кишечник желчного камня не менее 2,5 см в диаметре. Закупорка кишечника происходит в наиболее суженных участках кишки, обычно на 30-50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Клиническая картина характеризуется болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, скоплением воздуха в петлях кишки, расположенных выше места препятствия, аэробилией в желчных протоках и желчном пузыре.

Рак желчного пузыря. Желчные камни, сморщенный желчный пузырь, как правило, не ведут к развитию рака желчного пузыря и его частота у больных ЖКБ обычно не превышает 3-5%. Вместе с тем часто до 90% случаев рак желчного пузыря сопровождается холецистолитиазом.

Лечение

Консервативные методы лечения в связи с широким внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии отошли на второй план.

Пероральная литолитическая терапия. У больных ЖКБ снижен пул желчных кислот, что явилось обоснованием для их применения в клинике. В 1971 г. J.L. Tistle, a в 1972 г. R.Dancinger и A.Hoffman сообщили о применении хенодезоксихолевой кислоты (ХДХК) у 7 женщин с бессимптомным течением ЖКБ. Затем I.Makito и S.Nakagama сообщили о применении урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Механизм действия этих кислот различен. ХДХК замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез холестерина в печени и образует мицеллы с холестерином, содержащимся в камнях. УДХК уменьшает кишечную абсорбцию холестерина, умеренно подавляет биосинтез холестерина и образует жидкие кристаллы с холестерином. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов. Собственный опыт показывает, что применение при БС препаратов желчных кислот оказывает положительный эффект в течение 1-3 месяцев. При БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц показано применение гепабене по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1-2 месяцев. Эффект обусловлен холеретическим и холекинетическим эффектом препарата.

При холецистолитиазе около 30% больных ЖКБ могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия желчными кислотами показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.

Критерии отбора больных основываются на данных УЗИ и пероральной холецистографии. Одним из главных условий эффективности литолитической терапии является определение состава желчных камней. Лучше всего растворяются камни с высоким содержанием холестерина. По данным УЗИ, это конкременты с гомогенной и низкоэхогенной структурой, мягкой акустической тенью позади (или без нее), по данным холецистографии - "плавающие" конкременты. Для уточнения состава камней целесообразна КТ. Более вероятно растворение камней с коэффициентом ослабления ниже 70-100 ед. по Хаунсфилду. Обязательным условием для литолитической терапии является свободная проходимость желчных путей. Противопоказанием к литолитической терапии являются пигментные камни, холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция, камни более 10 мм в диаметре, камни, заполняющие более 1/4-1/3 объема желчного пузыря, а также сниженная сократительная функция желчного пузыря (фракция выброса < 30%). Литолитическая терапия не показана больным с частыми коликами. Однако в ряде случаев на фоне терапии частота их заметно снижается или они исчезают вовсе. Выраженное ожирение является относительным противопоказанием. Для успешной терапии таким больным необходимо увеличение суточной дозы желчных кислот. Урсотерапия не является противопоказанием при лечении ЖКБ у беременных.

Всю суточную дозу препарата принимают однократно вечером или перед сном (период максимального функционального покоя желчного пузыря). ХДХК назначают в суточной дозе 12-15 мг/кг, а УДХК - 10 мг/кг. При наличии побочных эффектов ХДХК назначают в два приема (днем и на ночь). Применяют сочетание ХДХК и УДХК соответственно по 7-10 мг/кг в сутки каждой. Считается, что эта схема лечения является наиболее эффективной. Однако мультицентровыми исследованиями, проведенными в 6 медицинских учреждениях Великобритании и Италии и включающими 154 больных ЖКБ, не получено достоверных различий при применении комбинации УДХК и ХДХК или только УДХК в отношении частоты растворения желчных камней или уменьшения болей.

Результаты консервативной терапии зависят от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблются в широких пределах от 0% (А.Запруднов и Л.Харитонова, 1955) до 80-90% (Ш.Шерлок и Дж.Дули, 2002). Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через 3-6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при назначении ХДХК необходим биохимический контроль за уровнем активности АсАТ каждые 3 месяца. При урсотерапии побочные эффекты очень редки (не более 2-5%).

Рецидивы камней после успешной пероральной литолитической терапии составляют примерно 10% в год на протяжении 5 лет, чаще в первые два года, затем их частота снижается. Для профилактики рецидивов камней необходимо продолжить терапию еще в течение 3 месяцев. Целесообразно уменьшить массу тела, избегать приема препаратов, влияющих на синтез холестерина, и исключить длительные периоды голодания.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) основана на генерации ударной волны, которая фокусируется в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление, в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки.

Показания к ЭУВЛ - одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см и множественные камни (не более 3) с диаметром 1-1,5 см, функционирующий желчный пузырь, отсутствие нарушения проходимости желчных путей.

Противопоказания к ЭУВЛ - наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия и наличие полостного образования по ходу ударной волны.

Сеанс литотрипсии проводится в положении больного - на животе с применением аналгезии, как правило, в амбулаторных условиях. В зависимости от состава камня, его размеров подбирается мощность и количество ударов, которое за сеанс составляет обычно 1500-3000 (аппарат Dornier). По нашим данным, примерно 20% больных ЖКБ отвечают критериям, необходимым для проведения ЭУВЛ.

При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90-95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов с диаметром менее 5 мм. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии. Побочные эффекты при ЭУВЛ встречаются сравнительно редко. Наиболее существенной является желчная колика, в отдельных случаях - слабо выраженные признаки холецистита, гипераминотрансфераземия.

Рецидивы камней после ЭУВЛ меньше, чем после пероральной литолитической терапии. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы камней реже по сравнению с пациентами, имеющими множественные конкременты.

Контактное растворение желчных камней. Растворяющее вещество под рентгенологическим или ультразвуковым контролем вводится непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Метод является альтернативой у пациентов с высоким операционным риском и за последние годы получает все большее распространение. В России имеются единичные сообщения об успешном растворении камней желчного пузыря с помощью этого метода. Растворению подвергаются только холестериновые камни, при этом их размер и количество не имеют принципиального значения.

Чрескожную чреспеченочную пункцию желчного пузыря осуществляют в положении больного на спине под местной анестезией или легкой аналгезией. Через катетер вводят, а затем откачивают растворитель, способный быстро растворять желчные камни. Они растворяются за 4-16 часов, затем катетер удаляют. Для растворения камней в желчном пузыре применяют метилтертбутил эфир, а в желчных протоках - пропионат эфир.

Мультицентровое исследование, проведенное в 21 медицинском учреждении Европы (803 пациентам), показало высокую эффективность контактного литолиза. Пункция была успешной у 761 больного (94,8%), камни растворены в 95,1% случаев. У 43,1% пациентов после лизиса камней в пузыре оставался сладж. В течение 5 лет наблюдались в динамике 264 пациента. Рецидивы за этот срок составили 40% у больных с одиночными камнями и 70% с множественными конкрементами.

Побочные эффекты включают боль, тошноту и незначительное подтекание желчи, которое можно уменьшить, пломбируя пункционный канал желатиновой губкой. В трети случаев требуется применение антибиотиков, в редких случаях - холецистэктомия. Метод можно с успехом применять для растворения фрагментов, оставшихся после ЭУВЛ.

Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяют следующие три вида оперативных вмешательств: традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия, лапароскопическая (видеолапароскопическая) холецистэктомия и холецистолитотомия. На основании собственного опыта предлагаем следующие основные показания к хирургическому лечению ЖКБ:

Холецистолитиаз с наличием крупных и/или мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 его объема.
Холецистолитиаз, независимо от размеров конкрементов протекающий с частыми приступами желчных колик.
Холецистолитиаз на фоне отключенного желчного пузыря.
Холецистолитиаз, осложненный холециститом и/или холангитом.
Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом.
Холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци.
Холецистолитиаз, осложненный водянкой, эмпиемой желчного пузыря.
Холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами.
Холецистолитиаз, сопровождающийся снижением сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).
Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.
Холецистолитиаз в сочетании с нарушением проходимости общего желчного протока.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск и некорригируемые нарушения свертывания крови.

В заключение следует отметить, что за последние годы достигнут существенный прогресс в изучении билиарного литогенеза, что позволило разработать эффективную диагностику и лечение на начальной стадии ЖКБ, уточнить показания и противопоказания к различным видам консервативной терапии и хирургических операций.

Анатолий ИЛЬЧЕНКО,

заведующий отделением ЦНИИ

гастроэнтерологии, доктор медицинских наук.