Прозрение в роддомах

Недавно в Москве состоялась конференция "Охрана здоровья женщин и детей: опыт работы российско-американского проекта "Мать и дитя", посвященная подведению итогов деятельности за трехлетний период.

В конференции участвовали 300 представителей из 30 регионов Российской Федерации: руководители органов управления здравоохранением, служб охраны материнства и детства, главные специалисты,  сотрудники кафедр, ведущие российские специалисты и гости из стран СНГ и Восточной Европы. На конференции выступили представители территорий, участвующие в проекте, а также национальные и международные эксперты.  

Задачи, методы, партнеры...

Проект "Мать и дитя" проводится в рамках межправительственного сотрудничества России и США в области здравоохранения. Его целью является улучшение здоровья женщин и детей за счет повышения качества и доступности медицинской помощи, внедрения практик, основанных на доказательной медицине.

Проект осуществляется под руководством американской организации "Джон Сноу Инкорпорейтед" при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию в сотрудничестве с Минздравсоцразвития России и при участии ведущих российских и международных специалистов. Главные партнеры проекта - территориальные управления здравоохранения. Задачами "Мать и дитя" являются распространение созданной проектом интегрированной модели оказания медицинской помощи женщинам и детям с внедрением современных перинатальных технологий, инфекционного контроля, системы мер по охране репродуктивного здоровья и профилактики ВИЧ/СПИДа. Основные методы работы - обучение и консультирование медицинских работников, оценка внедрения практик в медицинских учреждениях, информационная поддержка. 

Проект "Мать и дитя" реализуется в России с 1999 г., в настоящее время в нем участвуют 16 территорий: Республика Коми, Республика Саха (Якутия), Калужская, Новгородская, Пермская, Вологодская, Тюменская, Иркутская, Мурманская, Омская, Сахалинская области, Хабаровский и Приморский края, города Барнаул, Красноярск и Оренбург. Проект работает в 180 ЛПУ, которые охватывают 10 млн клиентов.

Откровения

- Потрясающе! Многое из того, что услышала на конференции, стало для меня открытием. Захотелось попробовать внедрить современные технологии у себя в учреждении, - поделилась своими впечатлениями Елена Шустикова, заведующая родильным домом города Заречный Пензенской области,  приглашенная на конференцию в качестве гостя.

- Проект "Мать и дитя" перевернул наше мировоззрение в акушерстве, - призналась корреспонденту "МГ" Роза Филиппова, директор перинатального центра  Якутска - Национального центра медицины Республики Саха (регион совсем недавно включен в проект).

Действительно, далеко не одно предлагаемое проектом новшество многих приводит в изумление.

"Пить и есть в родовом блоке? Это недопустимо!" - скажет вам большинство акушеров-гинекологов, работающих в обычных родильных домах. Клизма и воздержание от приема пищи - вот что, как правило,  ожидает беременную женщину, поступившую на роды. Как только она перешагивает  порог приемного отделения, сразу же превращается из обычного человека, находящегося в особом положении, в пациентку со всеми вытекающими отсюда последствиями. Здесь правят бал медицинские работники, а женщине ничего не остается, как подчиниться их указаниям и стать объектом для многочисленных, не всегда обоснованных, зачастую агрессивных манипуляций.  

Совсем иная картина открывается в родовспомогательных учреждениях, решивших работать по-новому.

"Хочется есть? Пожалуйста!" - ответят там женщине и всячески постараются создать для нее комфортную обстановку. Йогурт, яблоко, даже шоколад, и многое другое может позволить себе женщина  в первом периоде родов. А почему бы и нет, если они проходят нормально? Как свидетельствует доказательная медицина, на сегодняшний день нет данных для запрещения или ограничения в приеме жидкости и легкой пищи. Риск синдрома аспирации (Мендельсона) связан, прежде всего, с общим наркозом и может быть предупрежден как уменьшением частоты вмешательств, требующих общей анестезии, в том числе кесаревых сечений, увеличением доли проводниковых методов анестезии, так и строгим соблюдением протокола анестезиологического пособия.

- Беременность - это не патология. Роды - не проблема. Новорожденные -  не пациенты, и агрессивная активность персонала здесь не совсем уместна,  - считает главный врач одного из пилотных учреждений -  муниципального перинатального центра Оренбурга Сергей Жуков. - Мы постарались сделать все, чтобы женщина чувствовала себя как дома. Для нас стало образом мышления, что мы - для нее, а не она для нас. Вмешиваемся только тогда, когда действительно необходимо. Совершенно ушли от ограничения в движении во время родов, в приеме пищи, питья. Отказались от осмотра родовых путей без показаний.

На сегодняшний день в перинатальном центре свободное поведение в родах отмечается  практически в 100%. Только 8% женщин рожают лежа на спине, и то по их собственному желанию.  Акушерки обучены принимать роды в любой позиции. Еще два года назад  партнерских родов вообще не было, теперь они составляют треть. Эпизиотомия производилась, что называется, направо и налево,   ныне  лишь по жестким показаниям, а потому процент ее  не превышает 5. Изменилось  соотношение нормальных родов к аномальным, оно теперь 1:1 (против 1:3).

Перемены коснулись и ухода за новорожденными. Не практикуется рутинная обработка кожи, глаз, пуповины новорожденных. Без показания не производится отсасывание слизи. Отсутствуют докорм и допаивание. Практически все дети находятся на грудном вскармливании, кроме тех, кто  родился от ВИЧ-инфицированных женщин и  кого оставили родители.

- Мы отказались от неприглядных казенных пеленок, тугого пеленания, - говорит главный врач. - Новорожденные одеваются в красивую домашнюю одежду. 

Изменения на самом деле разительные. Так, в 2003 г. лишь 2% новорожденных выписывались из  учреждения с диагнозом "здоров", в 2004-м - уже 25%, сейчас 44,7%. Тенденция говорит о том, что путь выбран правильный.

Оренбург - один из 16 регионов, участвующих в проекте. В каждом из них  - свои достижение, где-то большие, где-то меньшие, но они непременно есть.

- Мы по-другому стали смотреть на всю нашу работу,  - говорит начальник сектора охраны материнства и детства Департамента здравоохранения Вологодской области Елена Вологдина. - За время реализации проекта значительно увеличилось количество семейных пар, которые проходят психофизиологическую подготовку в женской консультации. Если ранее увидеть мужчину вместе с беременной женщиной на приеме у гинеколога было практически не реально, то теперь такая картина стала довольно привычной. Совместная подготовка семейных пар, участие родственников в родах снижают применение традиционного медикаментозного обезболивания в 3 раза.

Как выяснилось, исход беременности не зависит от количества посещений женской консультации. Если до вступления в проект женщины Вологодчины посещали консультацию 22-25 раз, то теперь - 12.

Изменился и объем обследования, который назначается женщине при нормальном течении беременности. В  женских консультациях отказываются от рутинного использования неэффективных процедур. Зато повысилось консультирование женщин по поводу здорового образа жизни, питания, вскармливания и ухода за новорожденным, профилактики инфекций, передающихся половым путем.

- Мы поняли, - подчеркивали участники проекта, - что, разговаривая только с женщиной, не достигнем того результата, к которому стремимся. Поэтому стали привлекать семью не только к родам, но и к антенатальному уходу.  Мы учились консультировать. Это было очень трудно, особенно для тех, кто имеет большой опыт работы, сложно  переломить себя и заставить разговаривать  с пациентом на равных.

Наконец-то приходит осознание

- Мы были королями в наших роддомах, - вспоминает Олег Швабский, в прошлом возглавлявший одно из родильных отделений в Перми, участвовавших в проекте "Мать и дитя", ныне координатор проекта по клиническим вопросам. - Вокруг нас все крутилось  в роддомах. Мы считали, что "делаем" и беременность, и роды. Но мы заблуждались.

Прозрение пришло вместе с доказательной медициной, с осознанием того, что 80% родов являются нормальными. Так свидетельствуют исследования, проведенные по инициативе ВОЗ в различных странах, так считают и сами женщины, вопреки утверждению акушеров-гинекологов о повальной патологии. А раз роды нормальные, значит, они не требуют агрессивного вмешательства, как это повсеместно наблюдается. А требуют внимательного наблюдения и готовности вмешаться в случае какого-то осложнения.  В остальном женщина сама справится с помощью акушерки и родственников.

- Мы должны поставить в центр всей акушерской сферы деятельности женщину, - считает О.Швабский. - Именно она главная и  в консультации, и в роддоме, и в детской поликлинике, и вообще - в жизни. Конечно же, ей должна помогать семья - это вторая важная составляющая. Что же  тогда должна делать медицина? Предоставлять дружелюбные, уместные, востребованные семьей и женщиной услуги.

Многие акушеры за время существования проекта осознали, что родовые залы должны быть одноместные, что двери должны быть закрыты, а персонал должен научиться стучать в эти двери.

Демедикализация и многое другое

Один из важных принципов перинатальной медицины - демедикализация. По мнению участников проекта, самым тяжелым было отказаться от большого количества лекарств и процедур. Ведь если врач ничего не назначает, то что тогда делает. (Ранее в каждом родовом зале стояли шкафы, битком набитые препаратами, которые использовались в течение тех  нескольких часов, что женщина  находилась в родовой.)

За два года ситуация изменилась значительно, в родильных домах почти в 2 раза снизилось применение неэффективных методов, зато применение обоснованных практик повысилось и  составляет сегодня 76%. Например, если два года назад эпизиотомия достигала 33%,  то сейчас - 21%. Казалось бы, снижение всего на 12%, но в абсолютном выражении за  три года  около 30 тыс. женщин в пилотных территориях уйдут из роддомов без эпизиотомной раны.

Что встречало ранее ребенка при появлении на свет? Очень большое количество вмешательств.

- Мы быстро пережимали пуповину, укладывали новорожденного на холодный лоток, стремились быстрее закапать в глаза жгучие капли, - вспоминает заведующая отделением новорожденных родильного дома № 3 Мурманска, эксперт проекта Елена Сафронова. - После этого, показывая маме, забирали на пеленальный столик и там санировали дыхательные пути, обрабатывали, туго пеленали и, слыша его громкий несчастный  крик, думали: "Как здорово, какой замечательный, здоровый малыш".  После этого завернутого по рукам и ногам прикладывали к груди матери и удивлялись, почему же он не хочет сосать грудь. Далее малыша ждал период послеродового отделения с ежедневными осмотрами, промыванием глаз фурацилином, взвешиванием и многими другими манипуляциями, которые мы выполняли, совсем не задумываясь о том, что же ребенок чувствует при этом и зачем мы это делаем.

Теперь малыш появляется на свет бережно и мягко. Издав только первый крик, уже больше не кричит. Его выкладывают на живот матери и он молчит, потому что ему хорошо. Кожный контакт продолжается в течение двух часов, все  необходимые ребенку манипуляции проводятся на животе у мамы, включая профилактику конъюнктивита более щадящим способом, измерение температуры тела, наложение зажима на пупочный остаток.

Стало меньше запретов в роддомах. Пугающие картины холодных родзалов, конвейер в детском отделении в пилотных ЛПУ теперь в прошлом. Зато возрос процент совместного пребывания - до 86%. Ребенок не должен расставаться с матерью, это принципиально важно для здоровья как ребенка, так и самой женщины. Это было прекрасно проиллюстрировано в сообщениях представителей Иркутской области и Республики Коми. При чем в Иркутской области подготовка к грудному вскармливанию начинается со школьного возраста потенциальных в будущем родителей.

Главный акушер-гинеколог Омской области профессор Елена Бутова подчеркнула, что за время внедрения практик проекта "Мать и дитя" в пилотных роддомах стало меньше случаев гнойно-септических инфекций (ГСИ). Например, в Омском областном перинатальном центре, куда поступают женщины с различной тяжелой патологией со всей области, частота ГСИ у новорожденных сократилась на 30%, а у родильниц - на 40%.

В целом, за время работы проекта перинатальная смертность в  регионах уменьшилась с 13,7 до 9,9%.

- Немаловажным фактором, позволяющим снизить смертность новорожденных, - считает проректор Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, заведующий кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии, профессор Владислав Романенко, - является обучение реанимации новорожденных в рамках проекта.

Благодаря внедрению "Мать и дитя" удалось достигнуть и существенных экономических результатов. Как сообщил заместитель начальника Главного управления здравоохранения администрации Красноярска Владимир Упатов, например, только за счет сокращения затрат на необоснованное использование медикаментов в родах удалось сэкономить 794 тыс. руб.

 Победой доказательной медицины в рамках проекта  явилось то, что в сентябре  2005 г. сами регионы предложили сделать акушерские клинические протоколы, основанные на доказательной медицине, которые будут использоваться в повседневной деятельности роддомов 16 территорий. В рабочую группу по созданию протоколов, которую возглавили заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Пермской государственной медицинской академии профессор Михаил Падруль и руководитель проекта "Мать и дитя" Наталья Вартапетова, входили руководители здравоохранения и ведущие акушеры-гинекологи регионов, участвующих в проекте. Большую помощь в создании протоколов оказали сотрудники кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов под руководством заведующего кафедрой профессора Виктора Радзинского и главный акушер-гинеколог Уральского федерального округа, профессор, заместитель директора Уральского НИЦ охраны материнства и младенчества Надежда Башмакова.

Как появляются новые силы

Общеизвестно, что аборт является серьезным физиологическим и психологическим стрессом, негативно влияющим на последующую фертильность и жизнь женщины. Известно и то, что в нашей стране самый высокий уровень абортов в мире. 

- В области репродуктивного здоровья наша деятельность основывается на Стратегии в области репродуктивного здоровья ВОЗ, 2004 г.,  - сказала Н.Вартапетова. -  Эта стратеги определяет право:

_ всех людей на наивысший достижимый уровень здоровья;

_ основное право всех пар и отдельных лиц свободно принимать ответственное решение относительно количества своих детей, интервалов между их рождением и времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и средствами;

_ право женщин осуществлять контроль, а также свободно и ответственно решать вопросы, связанные с их сексуальностью, включая охрану сексуального и репродуктивного здоровья без принуждения, дискриминации и насилия;

_ право доступа к информации и право каждого пользоваться выгодами научного прогресса и его применения.

В деятельности проекта большое внимание уделяется охране репродуктивного здоровья и профилактике абортов. Снижение абортов наблюдается сегодня почти во всех пилотных регионах. В некоторых из них за последний год произошли значительные изменения: наблюдается снижение количества абортов на 20% в Красноярске и в Омске, на 30%  - в Барнауле. Если в 2004 г. более трети беременных и женщин после родов в ходе опроса отмечали, что их беременность была случайной, то в 2006 г. число таких беременностей значительно сократилось. Теперь 80% женщин планируют беременность.

- Это очень отрадно, - отметила Н.Вартапетова, - потому что хочется, чтобы женщины рожали  желанных детей.

Ключом к снижению числа нежелательных беременностей явилась оптимизация услуг по планированию семьи путем внедрения качественного консультирования  на всех этапах предоставления медицинской помощи.

Главный акушер-гинеколог Барнаула Елена Григорьева представила комплексный подход к предоставлению услуг по планированию семьи, способствующий расширению использования современных методов контрацепции, ведущий к сокращению числа абортов, включая повторные.

Необходимо дальнейшее совершенствование работы по охране репродуктивного здоровья подростков, считают представители Приморского края, так как ежегодно аборты отмечаются у девочек моложе 14 лет.

Способствует охране репродуктивного здоровья населения и эффективное взаимодействие здравоохранения со средствами массовой информации. Примером тому является прекрасный опыт Калужской области.

- Проект "Мать и дитя" вдохнул новые силы в организаторов здравоохранения и специалистов, - призналась Наталья Брынза, первый заместитель директора Департамента здравоохранения Тюменской области. - Он подтолкнул к объединению. Сегодня вопросами охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи занимаются не только  медики...

Не допускать вертикальной передачи ВИЧ-инфекции

Одной из важнейших задач проекта является профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку. Симпозиум конференции проекта, посвященный этой тематике, был включен в программу мероприятий конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии, проходившей в Москве в эти же дни. Это заседание вел профессор Евгений Воронин, руководящий Научно-практическим центром помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией.

Как отметила на конференции заместитель начальника отдела организации и развития медицинской помощи матерям и детям Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России Валентина Садовникова, в  Российской Федерации ежегодно увеличивается количество ВИЧ-инфицированных беременных, с каждым годом обостряется проблема профилактики вертикальной передачи. В последние годы возрастает число ВИЧ- инфицированных женщин, которые сохраняют беременность и рожают детей. К сожалению, определенная доля женщин мало привержена к лечению, не желает проводить профилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и приходит в медицинское учреждение только рожать, что затрудняет своевременную установку диагноза и проведение необходимых профилактических мероприятий. Важно повышение охвата ВИЧ-инфицированных беременных полной, трехэтапной  антиретровирусной профилактикой. Снижает риск ВИЧ-инфицирования и  применение рациональной тактики родоразрешения, искусственное вскармливание ребенка.

- Сегодня  частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции по стране составляет 9-10%, - говорит В.Садовникова, - считаю, что, объединив усилия, мы  должны ее снизить в ближайшие три года  до 2-3%. Самое важное на сегодняшний день - это повышение профессионального уровня медицинских работников родовспомогательных и педиатрических учреждений по вопросам профилактики перинатальной передачи.

- Вертикальная профилактика - именно та область ВИЧ-инфекции, где, имея необходимые ресурсы, можно добиться реальных успехов, так как при элементарной организованности и минимальных средствах мы можем обеспечить рождение здоровых детей и сохраним тем самым тысячи жизней, - считает начальник отдела организации надзора за ВИЧ/СПИДом Роспотребнадзора Александр Голиусов.

Он выразил удовлетворение тем, что Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова и "Джон Сноу,Инк" как соисполнитель выиграли конкурс  на участие в реализации проекта "Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ", по комплексу мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. Эта работа будет проводиться в рамках Национального проекта "Здоровье".

 - "Джон Сноу,Инк", отметил А.Голиусов, - одна из тех организаций, которые проводят очень эффективную, очень грамотную и очень полезную для России работу.

Для участия в проекте "Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ" отобрано 15 территорий: Курганская, Ростовская, Владимирская, Вологодская, Калужская, Кемеровская, Пермская, Смоленская, Тульская, Тюменская, Новосибирская и Московская области, Ханты-Мансийский автономный округ, Красноярский край, Республика Карелия.

- Именно на  этой ситуации, - считает А.Голиусов, - мы реально можем показать, что в состоянии влиять на эпидемию, причем эффективно.

- Все практики, направленные на профилактику ВИЧ/СПИДа, которые внедряет проект, основаны на доказательной медицине, - подчеркнула  координатор "Мать и дитя" Анна Карпушкина.  - Как  в области охраны репродуктивного здоровья, так и в области борьбы со СПИДом мы используем междисциплинарный подход, объединяющий усилия не только врачей различных специальностей, но и социальных и педагогических  работников.

Представляет большой интерес исследование проекта "Мать и дитя", посвященное анализу практики профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и планирования семьи у ВИЧ-инфицированных женщин. Результаты этого исследования подтвердили необходимость разработки и внедрения руководств, способствующих совершенствованию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям. Одно из них - "Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку". Благодаря поддержке Роспотребнадзора и ЮНИСЕФ руководство будет распространено во всех российских регионах. Им также заинтересовались международные проекты, работающие в Украине и странах Центральной Азии.

Разрабатывается руководство по оказанию медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией, где большое внимание уделено консультированию женщин с ВИЧ и их партнеров, возможностям контрацепции и особенностям антиретровирусной терапии у женщин.

Дальнейшие шаги

Деятельность проекта "Мать и дитя" находит поддержку на самом высоком уровне. От имени директора Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России профессора Ольги Шараповой была выражена благодарность руководителю проекта за плодотворную совместную деятельность в области охраны здоровья матери и ребенка.

- Наш главный ориентир - это удовлетворенность качеством медицинской помощи женщинами и их семьями, - подчеркивает Н.Вартапетова. - Все, что мы делаем, направлено именно на это.

Если в 2004 г. 60-70% женщин порекомендовали бы своим близким обратиться в те же учреждения, где они сами получали помощь (вроде бы неплохо, но в то же время 30-40% были ею недовольны), то за два года произошли значительные сдвиги - уже свыше 80% женщин дали бы положительные рекомендации. Исследования показывают, что, имея право выбора, женщины предпочитают обращаться в те учреждения, где внедряются новые услуги и новые практики.

По словам Н.Вартапетовой, проект не ставил целью получить какой-то экономический эффект, поскольку это не главное в медицине. Но он есть. Так, экономия за счет внедрения новых технологий  только на примере двух родильных домов составила 24 млн руб. 

- Мы даже не ожидали, что наша работа будет иметь такой колоссальный эффект, - призналась Н.Вартапетова. - Но главное, что продемонстрировал проект, - это то, что возможно улучшение качества помощи в первичном звене здравоохранения за короткий срок и на большой территории.

На сегодняшний день проектом накоплен  уникальный практический и методический опыт. В ходе его реализации созданы клинико-организационные руководства: по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля, по грудному вскармливанию, по оказанию медицинской помощи женщинам после аборта.

Как отметил вице-президент "Джон Сноу Инкорпорейтед" Тео Липпевелд, проект "Мать и дитя" смог успешно справиться  со всеми своими задачами. В значительной степени эта работа содействует улучшению демографической ситуации в стране. Так как на демографические показатели положительно влияет не только экономическое поощрение рождаемости, но и предупреждение материнской и перинатальной смертности благодаря повышению качества медицинской помощи. Важно также, чтобы женщины с удовольствием вспоминали уход и заботу во время первой беременности и родов, и это, несомненно, будет способствовать желанию родить второго ребенка.

- Мы гордимся, что благодаря проекту, осуществляемому в 16 российских регионах, уменьшилось число абортов, выросло количество нормальных родов, улучшилось здоровье матерей и детей, - сказала Бэтси Браун, руководитель отдела здравоохранения Агентства США по международному  развитию.

Это стало возможным благодаря координации действий федеральных и региональных властей, местных организаций здравоохранения, спонсирующих организаций, а также медицинских вузов.

Каково будущее проекта?

- Прежде всего, те результаты, которые достигнуты на сегодняшний момент, необходимо закрепить, - считает Т.Липпевелд. - Логичным следующим шагом кажется дальнейшее расширение проекта, расширение как географическое, так и в пределах тех регионов, где мы работаем. Устойчивость проекта зависит от обучения новых поколений медицинских работников. Это означает, что нужно продолжать укреплять   сотрудничество с медицинскими вузами, чтобы внедрять новые доказательные подходы.

- Сейчас мы обсуждаем с нашими российскими и американскими партнерами,  - добавляет Наталья Вартапетова, - какую же лучшую стратегию выбрать для будущего развития проекта, как мы будем продолжать работать в "старых" регионах, и кто из "новых" может присоединиться. Пытаемся найти баланс между желаемым и возможным. Конечно, главными факторами для участия других регионов являются желание и готовность взять на себя ответственность внедрять новые методы доказательной медицины.

Валентина ЗУЕВА. 

НА СНИМКАХ: выставка, демонстрирующая результаты внедрения проекта "Мать и дитя" в регионах; мастер-классы экспертов проекта.