Актиномикоз - это гранулематозная инфекция шейно-лицевых, торакальных, абдоминальных частей тела и малого таза. Традиционное терапия включает лечение пенициллином в высоких дозах в течение длительного периода (от 6 месяцев до 1 года). Эти рекомендации сформировались тогда, когда больные имели запущенные стадии распространенного актиномикоза, непрерывное лечение пенициллином обычно не проводилось, а современные методы контроля над ответом на лечение были недоступны. С тех пор, появился ряд сообщений об успешном лечении актиномикоза короткими курсами антибиотиков. Это сообщение описывает 2 больных актиномикозом, которые успешно пролечились короткими курсами антибиотиков и сделан критический обзор имеющейся литературы, из которой и произошли современные рекомендации по лечению.

Описание случаев. Пациент 1, мужчина 33 лет, в течение 3 дней отмечал лихорадку, отек лица и боли, которые начались в области конгенитального преаурикулярного синуса и распространились на левую щеку. Больной имел диагностированную годом ранее ВИЧ-инфекцию. Он получал лечение нелфинавиром, ламивудином, зидовудином и бактримом, однако ответ на лечение был плохой. Количество CD4 клеток было 82 клеток/мм³, и он имел ВИЧ нагрузку в количестве 126343 копий/мл.

Физикальный осмотр выявил повышение температуры до 39,4°С и обширный болезненный при пальпации целлюлит, связанный с наличием высвобождением околоушного синуса. КТ лица и шеи выявило распространенное воспаление мягких тканей без наличия бранхиагенной кисты.

Вокруг преаурикулярного синуса сформировалась флюктуирующая область, в связи с чем был проведен ее разрез и дренирование. Больной в течение 4 дней получал внутривенно ампициллин-сульбактам и был выписан с рекомендациями по продолжению лечения амоксициллином-клавуланатом в течение 5 дней. При окраске содержимого абсцесса по Граму были обнаружены множественные грам-положительные палочки и, уже после выписки из стационара получен анаэробный рост Actinomyces odontoliticus и анаэробных стрептококков. У пациента, несмотря на недостаточный контроль над ВИЧ-инфекцией, не было отмечено никаких рецидивов актиномикоза или лицевого целлюлита в течение 5 лет последующего наблюдения,

Пациентка 2, 83-летняя женщина с болезнью Альцгеймера, с одышкой при физической нагрузке и анемией. Эзофагогастродуоденоскопия обнаружила несколько маленьких эзофагеальных язв диаметром до 3 мм окруженных гиперемией. Биопсия образований выявила гнойно-фибринозный выпот с т.н. «серными» гранулами, типичными для актиномикоза. Рентгенологическое исследование пищевода с барием фистул в пищеводе не обнаружило.

Больная получила внутривенно пенициллин G (8 миллионов ЕД в день) в течение 2 недель, а затем была переведена на пероральный прием пенициллина VK (500 мг 4 раза в день). Проведенная после 4 недель пероральной терапии эзофагогастродуоденоскопия установила полное заживление всех язвенных дефектов. Пациентка продолжила прием пенициллина перорально еще 2 недели и оставалась здоровой в течение 4 месяцев последующего наблюдения.

Обсуждение. Классический актиномикоз представляет собой хроническую гранулематозную инфекцию, которая инвазирует в тканевые поверхности и характеризуется образованием абсцессов, фиброзом деревянистой плотности и формированием свищей, с выделение характерных «серных» гранул. Относительно редко встречающаяся в настоящее время, в эпоху до открытия антибиотиков эта инфекция была довольно частой. Actinomyces spp. – нитевидные ветвящиеся медленнорастущие грамположительные анаэробные бактерии, которые в норме обнаруживают в ротоглотке и желудочно-кишечном тракте человека. Культуральное исследование патологических субстратов, содержащих актиномицеты, обычно обнаруживают и сопутствующие микроорганизмы, включая Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium и Bacteroides spp., которые способствуют развитию инфекции, создавая микроаэрофильные условия. У людей актиномикоз чаще имеет шейно-лицевую (55 % случаев), тазово-абдоминальную (20 %) и торакальную (15 %) локализацию [1].

Традиционная терапия актиномикоза включает внутривенное введение пенициллина в дозе 18-24 миллионов ЕД ежедневно в течение 2–6 недель, с последующим пероральным приемом пенициллина или амоксициллина в течение 6-12 месяцев [1, 2]. Обзор Peabody и Seabury, опубликованный в 1960 году [3], процитирован здесь как источник этой рекомендации. Тем не менее, указанные авторы проявляли определенную гибкость в дозировке препарата и продолжительности лечения, оставляя длительную терапию для только наиболее серьезных случаев: «Мы обычно используем 1-6 миллионов единиц пенициллина в день как минимум от 6 до 8 недель. Для серьезных случаев доза 12 миллионов единиц в день не является чрезмерной… Так же, как и для туберкулеза, лечение должно продолжаться в течение многих месяцев и иногда до года или больше, для того, чтобы не только уничтожить все симптомы заболевания, но и предотвратить возможность рецидива» [3, стр. 104].

Раннее применение пенициллина для лечения актиномикоза во многом отличалось от современной практики. Пациенты имели более распространенные процессы; дозы пенициллина были намного ниже; введение пенициллина часто чередовали с менее мощными сульфаниламидами; и больные, обычно получавшие короткие курсы пенициллина, имели многократные рецидивы, и в связи с этим им проводили еще несколько дополнительных курсов лечения. Например, в 1944 году Shulman [4] сообщил о плохом результате лечения абдоминального актиномикоза “несмотря на введение в целом 3 000 000 Оксфордских единиц пенициллина за 5 курсов в течение года” (стр. 231). В 1945 году Roberts и соавторы [5] сообщили об излечении пенициллином случая распространенного торакального актиномикоза, но предостерегли, что “лечение продолжалось очень долго (28 дней) и что ежедневная доза была также необычно высока (200 000 единиц) ” (стр. 45).

Другие исследователи в раннюю эру антибиотикотерапии сообщили о хороших результатах лечения случаев актиномикоза, несмотря на совершенно неадекватные по сегодняшним стандартам дозы пенициллина. (Эти и другие серии, в которых использовалось краткосрочное лечение актиномикоз антибиотиками, представлены в таблице 1). В 1945, Dobson и Cutting [6] лечили 3 пациентов дозами пенициллина, которые сегодня сочли бы гомеопатическими. Двое больных с шейно-лицевой формой актиномикоза были вылечены общей дозой пенициллина 1 560 000 и 4 655 000 ЕД. Другой пациент с пульмональным и ретроперитонеальным актиномикозом получил только 4 300 000 ЕД, которые привели с разрешению симптомов, и в течение недолгого последующего наблюдения рецидивов отмечено не было.

В 1948, на основе опыта лечения 46 больных актиномикозом, Nichols и Herrell [8] сделали заключение, что “доза по крайней мере 500 000 ЕД пенициллина, вводимого ежедневно внутримышечно или внутривенно в течение 6 недель, позволяет достигать очень хороших результатов. При наличии абсцессов показано адекватное дренирование” (стр. 524). Этот режим введения пенициллина в низких дозах был эффективен у 92% пациентов с шейно-лицевой формой заболевания и у 82% - с абдоминальным и тазовым актиномикозом, но лишь у 56 % больных с поражением легких.

Bates и Cruickshank [9] в 1957 году рекомендовали введение “6 мега [миллионов] единиц кристаллического пенициллина ежедневно … в течение периода пребывания в стационаре (6 недель), с последующим амбулаторным курсом лечения дозой 600 000 единиц ежедневно в течение такого же периода” при торакальном актиномикозе без случаев неудач лечения у больных, получавших терапию в такой общей дозе пенициллина (стр. 119).

Harvey и соавторы [18] первыми стали для лечения актиномикоза в обычных случаях использовать длительную терапию пенициллином в высоких дозах: “начальная массивная терапия пенициллином, широкое хирургическое иссечение зараженной ткани и длительная терапия пенициллином в дозе от 2 до 5 миллионов ЕД в день в течение 12 - 18 месяцев после иссечения” (стр. 883). Однако, очевидность таких рекомендаций довольно слаба. Они пролечили пенициллином шестнадцать больных. Все больные подверглись хирургическому лечению. Пять пациентов получили терапию пенициллином в течение 6–12 месяцев, и все были вылечены. Одиннадцать пациентов получили лечение пенициллином ≤3 месяцев. Семь были излечены, получив среднюю ежедневную дозу пенициллина 1 миллион ЕД в течение в среднем 37 дней. Из них 6 больных были с абдоминальным актиномикозом и один – с вертебральным. В группе было четыре летальных исхода: 2 пациента умерли в послеоперационном периоде, продолжая получать пенициллин; один больной получал только 100 000 ЕД пенициллина в день в течение 14 дней и еще один пациент имел последний фатальный рецидив после 3-х месяцев терапии пенициллином по поводу торакального актиномикоза [18].

В 1962 году Spilsbury и Johnstone [10] доложили о хороших результатах лечения торакального актиномикоза с использованием внутривенного пенициллина в дозе “от 5 до 10 миллионов единиц” ежедневно в течение 6–8 недель, с последующим пероральным приемом пенициллина в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД ежедневно в течение трех месяцев” (стр. 45–46). Weese и Smith [19] обнаружили схожий уровень излечения у больных, лечившихся антибиотиками менее 3 месяцев в течение периода между 1950–1957 гг., и у пациентов, получавших лечение более 3 месяцев в период между 1957–1970 гг. (пациенты, наблюдавшиеся в течение 1950–1957 гг., чаще получали дополнительное хирургическое лечение).

Позднее несколько исследователей проводили лечение распространенного торакального актиномикоза относительно короткими курсами. Kinnear и MacFarlane [13] описали 19 пациентов, излеченных от торакального актиномикоза курсами лечения антибиотиками средней продолжительность 6 недель (в диапазоне от 1 неделя до 6 месяцев). Хирургическая резекция была выполнена у 7 больных. Hsieh и соавторы [14] успешно вылечили торакальный актиномикоз у 16 больных, проведя 2 недельный курс внутривенной терапии пенициллином с последующим трехмесячным лечением пенициллином перорально. Хирургическое иссечение очагов было проведено у 9 пациентов.

Для краткосрочной терапии торакального актиномикоза также использовались с хорошими результатами и другие антибиотики. Yew и соавторы. [16] вылечили 3 из 4 пациентов, используя специальный режим введения имипенема в течение 6–10 недель. Один больной имел рецидив и получил второй, успешный курс лечения имипенемом в течение 14 недель. Skoutelis и соавторы. [20] ежедневно в течение 3 недель лечили больного цефтриаксоном и сообщили о почти полном разрешении рентгенологических симптомов. Затем пациент получил 3-х месячный курс консолидирующей терапии пероральным ампициллином.

Хотя такой опыт и ограничен, 3-месячные курсы антибиотикотерапии так же успешно использовались для лечения актиномикоза малого таза [21–24]. Для лечения актиномикоза печени был рекомендованы введение антибиотиков в течение трех месяцев, проведение чрезкожного дренажа и последующее рентгенологическое исследование [25].

Хорошо установлен благоприятный прогноз для пациентов с шейно-лицевой формой актиномикоза: в эру до антибиотиков были случаи излечения, когда проводили только хирургическое лечение, и позже - когда проводилось хирургическое лечение и короткий курс антибактериальной терапии [8, 10]. В еще более поздней серии больных, которых лечении пероральными антибиотиками в течение 3–6 недель в комбинации с хирургическим дренажом также получен хороший лечебный эффект [11, 12]. На такое лечение хорошо отвечает периапикальный актиномикоз - дентальная инфекция, которая может приводить к развитию шейно-лицевой формы актиномикоза

хорошо на хирургическое выскабливание и 10-дневный курс лечения антибиотиками [17].

Ранее описанные случаи актиномикоза у больных СПИДом часто имели неблагоприятный исход [26]. Хороший ответна лечение в первом из описанных нами случаев, видимо, связан с ограниченным характером процесса и наличием менее патогенного, чем A. israelii, возбудителя, - A. odontolyticus, который формирует абсцессы без образования фиброза деревянистой плотности и хорошо отвечает на хирургическое дренирование и короткий курс лечения антибиотиками [27].

Эзофагеальный актиномикоз, который мы описали во втором наблюдении, является редким заболеванием: в эру применения антибиотиков имеются сообщения только о 9 случаях, 6 из которых наблюдали у ВИЧ-инфицированных больных. Четверо больных умерли от связанных со СПИДом осложнений, а 2 были излечены в ходе 6 и 12-месячных курсов лечения пенициллином. Трое больных, не имеющих ВИЧ-инфекции, были вылечены 2-х, 3-х и 12-месячными курсами антибиотикотерапии [28].

Больные актиномикозом могут быть кандидатами для выбора индивидуализированного курса терапии, в зависимости от изначального объема заболевания, клинического и рентгенологического ответа на проводимое лечение.

Традиционный курс лечения от 6 месяцев до 1 года не является необходимым для всех пациентов с актиномикозом, поскольку имеется опыт лечения всех форм актиномикоза более короткими курсами антибактериальной терапии. С другой стороны, пациенты с распространенными формами торакального и/или абдоминального актиномикоза, возможно, не должны получать короткие курсы лечения в случаях, если им не проводилось хирургическое иссечение очагов. Как отметили Eastridge и соавторы в 1972 году [29], антибактериальная терапия актиномикоза “не может быть стандартизирована. Она должна в значительной степени определяться течением заболевания и клиническим ответом. Когда заболевание наконец становится бессимптомным, тогда дозы и длительность лечения могут определяться эмпирически” (стp. 843).

1. Russo TA. Agents of actinomycosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingston, 2000:2645–54.

2. Bartlett JG. Agents of actinomycosis. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:1973–80.

3. Peabody JW Jr, Seabury JH. Actinomycosis and nocardiosis: a review of basic differences in therapy. Am J Med 1960; 28:99–115.

4. Shulman H. Actinomycosis, pleural and abdominal, treated with penicillin: case report. Med Bull Vet Adm 1944; 21:230–1.

5. Roberts JB, Tubbs OS, Bates M. Pleural and pulmonary suppuration treated with penicillin. Lancet 1945; 1:39–45.

6. Dobson L, Cutting WC. Penicillin and sulfonamides in the therapy of actinomycosis. JAMA 1945; 128:856–63.

7. Walker JM, Hamilton JW. The treatment of actinomycosis with penicillin. Ann Surg 1945; 121:373–84.

8. Nichols DR, Herrell WE. Penicillin in the treatment of actinomycosis. J Lab Clin Med 1948; 33:521–5.

9. Bates M, Cruickshank G. Thoracic actinomycosis. Thorax 1957; 12: 99–124.

10. Spilsbury BW, Johnstone FR. The clinical course of actinomycotic infections. Can J Surg 1962; 5:33–48.

11. Martin MV. The use of oral amoxycillin for the treatment of actinomycosis. Br Dent J 1984; 156:252–4.

12. Nielsen PM, Novak A. Acute cervico-facial actinomycosis. Int J Oral Maxillofac Surg 1987; 16:440–4.

13. Kinnear WJ, MacFarlane JT. A survey of thoracic actinomycosis. Respir Med 1990; 84:57–9.

14. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP, Chang CH. Thoracic actinomycosis. Chest 1993; 104:366–70.

15. Jamjoom AB, Jamjoom ZA, Al-Hedaithy SS. Actinomycotic brain abscess successfully treated by burr hole aspiration and short course

antimicrobial therapy. Br J Neurosurg 1994; 8:545–50.

16. Yew WW, Wong PC, Wong CF, Chau CH. Use of imipenem in the treatment of thoracic actinomycosis. Clin Infect Dis 1994; 19:983–4.

17. Hirshberg A, Tsesis I, Metzger Z, Kaplan I. Periapical actinomycosis: a clinicopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95:614–20.

18. Harvey JC, Cantrell JR, Fisher AM. Actinomycosis: its recognition and treatment. Ann Int Med 1957; 46:868–85.

19. Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36- year period. Arch Intern Med 1975; 135:1562–8.

20. Skoutelis A, Petrochilos J, Bassaris H. Successful treatment of thoracic actinomycosis with ceftriaxone. Clin Infect Dis 1994; 19:161–2.

21. Atad J, Hallak M, Sharon A, Kitzes R, Kelner Y, Abramovici H. Pelvic actinomycosis: is long term antibiotic therapy necessary? J Reprod Med 1999; 44:939–44.

22. Turnbull AE, Cohen ME. Case report: pelvic actinomycosis with the development and resolution of a recto-sigmoid stricture. Clin Radiol 1991; 43:420–22.

23. Anteby E, Milvidsky A, Goshen R, Ben-Chetrit A, Ron M. IUDassociated abdominopelvic actinomycosis. Harefuah 1991; 121:150–3.

24. Hinnie J, Jaques BC, Bell E, Hansell DT, Milroy R. Actinomycosis presenting as carcinoma. Postgrad Med J 1995; 71:749–50.

25. Sharma M, Briski LE, Khatib R. Hepatic actinomycosis: an overview of salient features and outcome of therapy. Scand J Infect Dis 2002; 34:386–91.

26. Chaudhry SI, Greenspan JS. Actinomycosis in HIV infection: a review of a rare complication. Int J STD AIDS 2000; 11:349–55.

27. Peloux Y, Raoult D, Chardon H, Escarguel JP. Actinomyces odontolyticus

infections: review of six patients. J Infect 1985; 11:125–9.

28. Arora AK, Nord J, Olofinlade O, Javors B. Esophageal actinomycosis: a case report and review of the literature. Dysphagia 2003; 18:27–31.

29. Eastridge CE, Prather JR, Hughes FA Jr, Young JM, McCaughan JJ.Actinomycosis: a 24-year experience. South Med J 1972; 65:839–43.