ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

J.M. Murthy

Neurology India. July-September 2007/Vol.55/Issue 3: P.221-225.

Грибковые инфекции центральной нервной системы (ЦНС) в последнее время диагностируют все чаще. Этому устойчивому повышению числа грибковых инфекций способствуют два основных фактора: широкое применение антибиотиков и рост числа лиц с выраженной иммуносупрессией [1,2]. Современные терапевтические процедуры, такие как химиотерапия онкологических заболеваний и трансплантация органов значительно увеличили число больных с иммуносупрессией, которые имеют риск развития инвазивных грибковых инфекций [1,3]. Грибковые инфекции ЦНС занимают значительную часть оппортунистических инфекций у больных ВИЧ [4].

Большинство спор грибов находятся в воздухе, ингалируются и в первую очередь попадают в легкие. За первичной инфекцией может последовать гематогенная диссеминация с последующим вовлечение ЦНС. Возможно локальное распространение из придаточных пазух носа, уха или глазниц [5] и редко следствие травмы [6]. Гифы или плесневые грибы (род Aspergillus или Rhizopus) обычно вызывают локальные поражения с геморрагическим некрозом следующим за сосудистым тромбозом. Дрожжеподобные грибы (род Cryptococcus) имеют тенденцию к развитию более диффузных процессов в основном с первичным поражением мозга.

Клинические синдромы грибковых инфекций ЦНС в большой степени зависят от патологической реакции, оказываемой грибами на организм. Это взаимодействие между грибом и организмом является комплексным и зависит от вирулентности микроорганизма, антигенным составов гриба и иммунного статуса самого человека. Хозяин часто, хотя и не всегда, иммуноскомпрометирован [7]. В определении защитных сил организма полезна оценка предрасполагающих факторов. Нарушения фагоцитарной функции предрасполагают больного к развитию аспергиллеза ЦНС, мукормикоза и кандидоза. Повреждение клеточного иммунного ответа предрасполагает к криптококковой, гистоплазмальной, коккцидидиоиздозной и бластомикозной инфекции ЦНС. Повреждение гранулоцитарной функции предрасполагает к поражению ЦНС грибами рода Candida, Aspergillus и Zygomycetes [8]. Тем не менее, грибковые инфекции могут случаться и у иммунокомпетентных лиц [5,9,10].

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

Клинические синдромы, представленные при грибковых поражения ЦНС, довольно разнообразны (табл.1). Эти клинические синдромы могут встречаться по одному или в сочетании. Некоторые клинические синдромы специфичны для определенных грибов (табл.2). Риноцеребральные формы наиболее часто представлены при зигомикозах [11]. Потому что происходит смежное распространение инфекции из соседних параназальных синусов и глазниц, черепные синдромы часто представлены у больных с синокраниальным аспергиллезом (5,12-14).

Таблица 1. Грибковые инфекции ЦНС – клинические синдромы.

Таблица 2. Грибковые поражения ЦНС – черепные синдромы

Орбитальный апекс-синдром

Синдром кавернозного синуса

Проптоз (смещение кпереди) с или без глазного паралича

Краниальный полиневрит

Глизнично-краниальный синдром

МЕНИНГИТ.

Менингит и мениногоэнцефалит может быть представлен как клинический синдром при поражениях большинсом дрожжеподобных грибов (Cryptococcus spp., Blastomyces spp., Coccidioides spp., Paracoccidioides spp., Sporotrichum spp., Histoplasma spp. и Candida spp.) так как они попадают в микроциркуляцию, из которой рассеиваются в субарахноидальное пространство.

Менингит – преобладающий клинический синдром криптококковой инфекции [15-20]. Криптококковый менингит развивается примерно у 5-10% ВИЧ-инфицированных пациентов при появлении СПИДа [21]. И примерно у 40% пациентов он может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции [22]. Менингит может быть проявлением как диссеминированного гистоплазмоза или же как изолированный процесс. Поражение ЦНС распознается в 5-10% случаев прогрессирующего диссемированного гистоплазмоза [23]. Менингит может быть представлен как проявление первичного феогифомикоза ЦНС (9%), чаще всего у иммунокомпетентных пациентов [24]. Менингит является наиболее серьезным осложнение кокцидиоидоза [25]. Менингит, обусловленный грибами рода Aspergillus, встречается крайне редко (26,27). Недавно опубликованная серия случаев аспергиллезного менингита была описана в Шри-Ланке. Эти наблюдения были представлены как эффект «пост-цунами» [28]. Bichili et al. [29] ранее описали в остальном здорового пациента с менингитом и грануломатозом вследствие инфекции, обусловленными зигомицетами.

Грибковые менингиты имеют тенденцию протекать как подострые и хронические процессы, однако, если их не лечить, они могут быть такими же смертельными, как и бактериальные менингиты [30,31]. Грибы, которые являются причиной менингоэнцефалитов, обычно начинаются в мозговой оболочке как менингиты и далее, распространяясь в мозг, пенетрируют мозговую оболочку через пространство Вирхова Робина, соседствующие с мозговой оболочкой [32]. Менингоэнцефалиты могут сопровождаться помраченнем сознания и судорогами. Грибы также могут вызывать менингеальный васкулит с сосудистым тромбозом и локальными инфарктами мозга [33]. Грибы Zygomycetes и Aspergillus spp. высоко ангиоинвазивны и вызываемые ими артерииты или флебиты могут вести к тромбозу сосудов или реже разрыву сосудистой стенки, вызывая церебральные или субарахноидальные кровоизлияния [5,9,11]. Клинические проявления могут включать в себя фокальный неврологические нарушения и судороги.

Гидроцефалия и повышение внутричерепного давления (ВЧД) являются осложнениям хронического грибкового менингита. Подъем ВЧД наблюдали у более чем 50% ВИЧ-1 инфицированных пациентов с криптококковым менингитом без сопутствующей гидроцефалии или церебрального отека [17]. Важно отметить, что клинические симптомы повышенного ВЧД могут отсутствовать даже у тех пациентов, у которых отмечается самое высокое открытое давление [34].

ПОРАЖЕНИЕ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ МАСС.

Гистологически поражение паренхимальных масс при грибковой инфекции может протекать в виде абсцесса или в виде гранулемы. Формирование абсцесса чаще всего связано с определенными грибами Phaeohyphomycosis spp. [5,9,24,35], Zygomycetes spp.[5,11,36], Candida spp. [5].

Интракраниальные, также как интра- так и экастракраниальные аспергиллезные гранулемы по локализации чаще фронтальные или темпоральные и реже париетальные, или с фокусом в придаточных пазухах носа или же не очевидного происхождения [5,9,10, 14, 37-44]. Пациенты с массивными поражениями имеют фокальный неврологический дефицит и повышение ВЧД. Повышенное ВЧД может быть как результатом массивного поражения мозга, так и следствием окружающего его церебрального отека. Фокальные неврологические дефициты зависят от локализации поражения [45].

ЧЕРЕПНЫЕ СИНДРОМЫ.

Краниальные и интракраниальные поражения чаще встречаются у больных с инвазивным типом аспергиллезного синусита [5,10,12,13,40]. Базифронтальные и базитемпоральные аспергиллезные гранулемы у иммунокомпетентных лиц нередко наблюдают в странах с тропическим климатом [5,9,10,13,14,43,47-49].

Пациенты с синокраниальным аспергиллезом могут иметь черепные клинические синдромы (табл.3) [5,9,10,13-14]. Из 21 пациента с аспергиллезом ЦНС, исследованных Murthy et al.[14], 13 имели черепные синдромы: кавернозный синус-синдром у пяти, орбитальный апекс-синдром у трех, проптоз с ограничением глазных движений у двух и краниальная нейропатия с или без менингиеальными симптомами у трех. Из 89 пациентов с аспергиллезом ЦНС доложенных Sundaram et al., [5], 64 пациента имели черепные синдромы: синокраниальный наблюдали у 47, сино-орбито-краниальный - у 9 и синоорбитальный - у 8.

Таблица 3. Диагноз грибковой инфекции ЦНС – сигнал опасности.

РИНОЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

Риноцеребральная форма наиболее часто представлена при зигомикозе [9,10,11,36]. Из 56 пациентов с церебральным зигомикозом, наблюдаемых в двух специализированных центрах в южной Индии [11], 44(79%) пациентов имели риноцеребральный синдром [50]. Клинические проявления риноцеребральной формы начинаются как синусит, быстро распространяющийся на соседние ткани, такие как глазница, глаз, глазной нерв и затем в мозг. Отек лица, боли, некроз, потеря зрения, черные выделения параллельно полости носа и угла глаза и проптоз – являются обычной картиной для таких поражений. Так как ангио-инвазия очень часта, может случаться окклюзия сфенонебной артерии и центральной артерии сетчатки, которая вызывает слепоту [11,36].

ИНСУЛЬТЫ.

Грибковые инфекции, которые могут вызывать цереброваскулярные нарушения, включают в себя аспегиллез, кандидоз, зигомикоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз и гистоплазмоз. Вовлечение сосудов обычно сочетается с васкулитом крупных сосудов вследствие их инвазии и эмболизации [5,1].

Церебральный грибковый васкулит, вызывающий тромбоз и обширные инфаркты, встречается чрезвычайно редко [52-55]. Также очень редко грибковые инфекции ЦНС с васкулитом сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями [56-58]. Иногда обе патологические картины могут быть представлены одновременно. Endo и соавт. [59] описали случай летального субарахноидального кровоизлияния с инфарктом в стволовую часть мозга и церебральным инфарктом, вызванным грибами Aspеrgillus после оперативного вмешательства на мозге по поводу аневризмы. Чрезвычайно редки интрацеребральные гемаррагии как осложнения грибковой инфекции ЦНС. Adunsky и соавт. [60] описали одного старика с менингитом, вызванным Aspergillus flavus и кровоизлиянием в понс (мост мозга).

Кардиоиэмболические инсульты могут быть проявлением грибкового эндокардита. Грибковый эндокардит составляет 1,3-6% инфекционных эндокардитов [61,62]. Candida – наиболее частый причинный организм грибковых эндокардитов как у нормальных, так и у иммуноскопрометированных лиц [63]. Аспергиллы находятся на втором месте по частоте [63,64].

Субарахноидальные кровоизлияния, вторичные к грибковой интракраниальной аневризме, являются чрезвычайно редким осложнением. Интракраниальные аневризмы грибковой этиологии вообще чрезвычайно редки и обычно диагноз устанавливают на аутопсии. Грибковые интракраниальные аневризмы обычно обнаруживают на фоне диссеминированной гематогенной инфекции и грибкового эндокардита [65-74]. Редко они могут случаться после оперативного лечения [75] и вследствие распространения из находящихся по соседствую придаточных пазух носа [76]. В первых двух случаях имеется выраженная иммуносупрессия, а в последних – напротив, пациенты иммунокомпетентны. Большинство интракраниальных грибковых аневризм формируются в проксимальной части больших артерий в основании мозга [65-76] и были описаны при инфекциях, обусловленных грибами рода Aspergillus, Candida и Zygomycetes. Грибковые аневризмальные субарахноидальные кровоизлияния обычно имеют плохой исход.

СПИНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ.

Грибковые инфекции ЦНС редко представлены миелопатией и миелорадикулопатией. Инфекционный процесс представлен спинномозговыми синдромами в пределах от интрамедуллярной гранулемы или абсцесса, эпидурального абсцесса до фокального спинального менингита и явного грибкового миелита. Вовлечение в процесс спинного мозга при аспергиллезе наблюдали крайне редко [77-79]. Это может быть следствием аспергиллемы [78,79] или эпидурального абсцесса [80]. Верхний торакальный уровень спинного мозга поражается наиболее часто, что связано с распространением инфекции из находящихся рядом легких [78-81]. Koh и соавт. [82] cообщили о трех детях с миелопатиями как следствии инвазивного аспергиллеза. Спинальный арахноидит описан и при аспергиллезе и при инфекциях, обусловленных Cryptococcus neoformans [83] Описан также и спинальный интрамедуллярный асбцесс, вызванный Candida albicans [84].

Грибковые инфекции ЦНС все чаще диагностируют как у больных с выраженными иммунодефицитами, так и у иммунокомпетентных пациентов. Клинические синдромы, с которыми может быть представлена грибковая инфекция ЦНС, многообразны и включают большую часть головного и спинного мозга. Некоторые клинические синдромы специфичны к определенным грибам. Так риноцеребральные формы наиболее часто наиболее часто наблюдают при зигомикозе, а черепные синдромы чаще представлены у пациентов с синокраниальным аспергиллезом. Подострые и хронические менингиты у пациентов с ВИЧ-инфекцией наиболее часто встречаются как следствие криптококковой инфекции. Раннее распознавание клинических синдромов с соответствующей клинической привязкой (таблица 3) является первым шагом, ведущим к полному излечению при некоторых из этих инфекций.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Baddley JW, Stroud TP, Salzman D, Pappas PG. Invasive mold infections in a allogeneic bone marrow transplantation recipients. Clin Infect Dis 2001;32:1319-24.
2. Clark TA, Hajjeh RA. Recent trends in the epidemiology of invasive mycoses. Curr Opin Infect Dis 2002;15:569-74.
3. Marr KA, Carter RA, Crippa F, Wald A, Corey L. Epidemiology and outcome of mold infections in hematopoietic stem cell transplant recipient. Clin Infect Dis 2002;34:909-17.
4. Banerjee U, Datta K, Majumdar T, Gupta K. Cryptococcosis in India: The awakening of a giant? Med Mycol 2001;39:51-67.
5. Sundaram C, Umabala P, Laxmi V, Purohit AK, Prasad VS, Panigrahi M, et al . Histopathology of fungal infections of central nervous system: A seventeen years experience from south India. Histopathology 2006;49:396-405.
6. Nguyen MH, Yu VL. Meningitis caused by Candida species: An emerging problem in neurosurgical patients. Clin Infect Dis 1995;21:323-7.
7. Rees JR, Pinner RW, Hajjeh RA, Brandt ME, Reingold AL. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 1992-1993: Results of a population-based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 1998;27:1138-47.
8. Levitz SM. Overview of host defenses in fungal infections. Clin Infect Dis 1992;14:S37-42.
9. Santosh V, Yasha TC, Khanna N. Fungal infections of the nervous system - a pathological study. Neurol Infect Epidemiol 1996;1:69-79.
10. Sharma BS, Khosla VK, Kak VK, Banerjee AK, Vasishtha RK, Prasad KS, et al . Intracranial fungal granuloma. Surg Neurol 1997;47:489-97.
11. Sundaram C, Mhadevan A, Laxmi V, Yasha TC, Santosh V, Murthy JM, et al . Cerebral zygomycosis. Mycoses 2005;48:396-407.
12. Hedges TR, Leung LS. Paraseller and orbital apex syndrome caused by aspergillosis. Neurology 1976;26:117-20.
13. Naim-Ur-Rahman, Jamjoom A, al-Hedaithy SS, Jamjoom ZA, al-Sohaibani MO, Aziz SA. Cranial and intracranial aspergillosis of sino-nasal origin. Report of nine cases. Acta Neurochir (Wein) 1996;138:944-50.
14. Murthy JM, Sundaram C, Prasad VS, Purohit AK, Rammurti S, Laxmi V. Sinocranial aspergillosis: A form of central nervous system aspergillosis in south India. Mycoses 2001;44:141-5.
15. Khanna N, Chandramuki A, Desai A, Ravi V. Cryptococcal infection of the central nervous system: An analysis of predisposing factors, laboratory findings and outcome in patients from South India with special reference to HIV infection. J Med Microbiol 1996;45:376-9.
16. Lanjewar DN, Jain PP, Shetty CR. Profile of central nervous system pathology in patients with AIDS: An autopsy study from India. AIDS 1998;12:309-13.
17. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, et al . Practical guidelines in the management of cryptococcal disease. Clin Infect Dis 2000;30:710-8.
18. Satishchandra P, Nalini A, Gourie-Devi M, Khanna N, Santosh V, Ravi V, et al . Profile of neurological disorders associated with HIV/AIDS from Bangalore, South India (1986-1996). Indian J Med Res 2000;111:14-23.
19. Sharma SK, Kadhiran T, Banga A, Goyal T, Bhatia I, Saha PK. Spectrum of clinical disease in a series of 135 hospitalized HIV-infected patients from North India. BMC Infect Dis 2004;4:52-60.
20. Shankar SK, Mhahdevan A, Satishchandra P, Kumar RU, Yasha TC, Santosh V, et al . Neuropathology of HIV;AIDS with an overview of the India scene. Indian J Med Res 2005;121:468-88.
21. Fessler RD, Sobel J, Guyot L, Crane L, Vazquez J, Szuba MJ, et al . Management of elevated intracranial pressure in patients with cryptococcal meningitis. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;17:137-42.
22. Wright D, Schneider A, Berger JR. Central nervous system opportunistic infections. Neuroimaging Clin North Am 1997;7:513-25.
23. Pancharoen C, Chindamporn A, Thisyakorn U. Childhood cryptococcosis: An increasing problem in the era of AIDS. J Med Assoc Thai 2001;84:S86-90.
24. Revankar SG, Sutton DA, Rinaldi MG. Primary central nervous system phaeohyphomycosis: A review of 110 cases. Clin Infect Dis 2004;38:206-16.
25. Crum NF, Lederman ER, Stafford CM, Parrish JS, Wallace MR. Coccidioidomycosis: A descriptive survey of a reemerging disease. Clinical characteristics and current controversies. Medicine (Baltimore) 2004;83:149-75.
26. Verweij PE, Brinkman K, Kremer HP, Kullberg BJ, Meis JF. Aspergillus meningitis: Diagnosis by non-culture-based microbiological methods and management. J Clin Microbiol 1999;37:1186-9.
27. Moling O, Lass-Floerl C, Verweij PE, Porte M, Boiron P, Prugger M, et al . Case Reports. Chronic and acute Aspergillus meningitis. Mycoses 2002;45:504-11.
28. Gunaratne PS, Wijeyaratne CN, Seneviratne HR. Aspergillus meningitis in Sri Lanka--a post-tsunami effect? N Engl J Med 2007;356:754-6.
29. Bichili LS, Abhyankar SC, Hase NK. Chronic mucormycosis manifesting as hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:1188.
30. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Coccidioidal Meningitis. An analysis of thirty-one cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1981;60:139-72.
31. Prasad KN, Agarwal J, Nag VL, Verma AK, Dixit AK, Ayyagari A. Cryptococcal infection in patients with clinically diagnosed meningitis in a tertiary care center. Neurol India 2003;51:364-6.
32. Miszkiel KA, Hall-Craggs MA, Miller RG, Kendall BE, Wilkinson ID, Paley MN, et al . The spectrum of MRI findings in CNS cryptococcosis in AIDS. Clin Radiol 1996;51:842-50.
33. Mischel PS, Vinters HV. Coccidioidomycosis of the central nervous system: Neuropathological and vasculopathic manifestation and clinical correlates. Clin Infect Dis 1995;20:400-5.
34. Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C, Powderly W, Cloud G, et al . Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30:47-54.
35. Gupta SK, Manjunath-Prasad KS, Sharma BS, Khosla VK, Kak VK, Minz M, et al . Brain abscess in renal transplant recipients: Report of three cases. Surg Neurol 1997;48:284-7.
36. Rangel-Guerra RA, Martinez HR, Saenz C, Bosques-Padilla F, Estrada-Bellmann I. Rhinocerebral and systemic mucormycosis: Clinical experience with 36 cases. J Neurol Sci 1996;143:19-30.
37. Linares G, McGarry PA, Baker RD. Solid solitary aspergillotic granuloma of the brain. Report of a case due to Aspergillus candidus and review of the literature. Neurology 1971;21:177-84.
38. Deshpande DH, Desai AP, Dastur HM. Aspergillosis of the central nervous system. A clinical and mycopathological study of 9 cases. Neurol India 1975;23:167-75.
39. Whelan MA, Stern J, deNapoli RA. The computed tomographic spectrum of intracranial mycosis: Correlation with histopathology. Radiology 1981;141:703-7.
40. Dismukes WE, Stamm AM, Graybill JR, Craven PC, Stevens DA, Stiller RL, et al . Treatment of systemic mycoses with ketoconazole: Emphasis on toxicity and clinical response in 52 patients. National Institute of Allergy and Infectious Diseases collaborative antifungal study. Ann Intern Med 1983;98:13-20.
41. Young RF, Gade G, Grinnell V. Surgical treatment for fungal infections in the central nervous system. J Neurosurg 1985;63:371-81.
42. Fardoun R, Rao NK, Miskeen AK. Cerebral aspergilloma. Review of the literature apropos of a case. Neurochirurgie 1990;36:45-51.
43. Mohandas S, Ahuja GK, Sood VP, Virmani V. Aspergillosis of the central nervous system. J Neurol Sci 1978;38:229-33.
44. Nadkarni T, Goel A. Aspergilloma of the brain: An overview. J Postgrad Med 2005;51:S37-41.
45. Dubey A, Patwardhan RV, Sampth S, Santosh V, Kolluri S, Nanda A. Intracranial fungal granuloma: Analysis of 40 patients and review of the literature. Surg Neurol 2005;63:254-60.
46. Washburn RG, Kennedy DW, Begley MG, Henderson DK, Bennett JE. Chronic fungal sinusitis in apparently normal hosts. Medicine (Baltimore) 1988;67:231-47.
47. Kak VK, Banerjee AK, Radotra BD. Cerebral aspergillosis: Distinct clinicopathological pattern in 62 cases. Neurol India 1989;37:239.
48. Bahadur S, Kacker KK, D'Souza B, Chopra P. Paranasal fungal aspergillosis. J Laryngol Otol 1983;97:863-67.
49. Hazarika P, Ravikumar V, Nayak RG, Rao PS, Shivananda PG. Rhinocerebral mycosis. Ear Nose Throat J 1984;63:464-8.
50. Chakrabarti A, Das A, Mandal J, Shivaprakash MR, George VK, Tarai B, et al . The rising trend of invasive zygomycosis in patiens with uncontrolled diabetes mellitus. Med Mycol 2006;44:335-42.
51. Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infections, immunization and antimicrobial drugs. Clin Infect Dis 1993;20:1010-46.
52. Kalita J, Bansal R, Ayagiri A, Misra UK. Midbrain infarction: A rare presentation of cryptococcal meningitis. Clin Neurol Neurosurg 1999;101:23-5.
53. Calli C, Savas R, Parildar M, Pekindil G, Alper H, Yunten N. Isolated pontine infarction due to rhinocerebral mucormycosis. Neuroradiology 1999;41:179-81.
54. Goel D, Kalita J, Misra UK. Basilar artery occlusion in Cryptococcal meningitis. Neurol India 1999;47:245-6.
55. Murthy JM, Sundaram C, Prasad VS, Purohit AK, Rammurti S, Laxmi V. Aspergillosis of central nervous system: A study of 21 patients seen in a university hospital in south India. J Assoc Physicians India 2000;48:677-81.
56. McKee EE. Mycotic infection of the brain with arteritis and sub-arachanoid hemorrhage: Report of case. Am J Clin Pathol 1950;20:381-4.
57. Corvisier N, Gray F, Gherardi R, Lebras F, Blanc CM, Nguyen JP, et al . Aspergillosis of ethmoid sinus and optic nerve, with arteritis and rupture of the internal carotid artery. Surg Neurol 1987;28:311-5.
58. Lau AH, Takeshita M, Ishii N. Mycotic (Aspergillus) arteritis resulting in fatal subarachnoid hemorrhage: A case report. Angiology 1991;42:251-5.
59. Endo T, Tominaga T, Konno H, Yoshimato T. Fatal subarachnoid hemorrhage, with brainstem and cerebellar infarction, caused by Aspergillus infection after cerebral aneurysm surgery: Case report. Neurosurgery 2002;50:1147-51.
60. Adunsky A, Rubinstein E, Goldsmith A. Aspergillus flavus meningitis and pontine hemorrhage in an older patient. J Am Geriatr Soc 1996;44:739-40.
61. Bayer A, Scheld M. Endocarditis and intravascular infections. In : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone: Philadelphia, PA; 2000. p. 857-902.
62. Karchmer AM. Infection on prosthetic valves and intravascular devices. In : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone: Philadelphia, PA; 2000. p. 903-17.
63. Pierrotti LC, Baddour L. Fungal endocarditis, 1995-2000. Chest 2002;122:302-10.
64. Challa S, Prayaga AK, Vemu L, Sadasivan J, Jagarlapudi MK, Digumarti R, et al . Fungal endocarditis: An autopsy study. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12:95-8.
65. Horten BC, Abbort GF, Porro RS. Fungal aneurysms of intracranial vessels. Arch Neurol 1976;33:577-9.
66. Iihara K, Makita Y, Nabeshima S, Tei T, Keyaki A, Nioka H. Aspergillosis of the central nervous system causing subarachnoid hemorrhage from mycotic aneurysm of the basilar artery--case report. Neurol Med Chir 1990;30:618-23.
67. Piotrowski WP, Pilz P, Chuang IH. Subarchnoid hemorrhage caused by a fungal aneurysm of the verebral artery as a complication of intracranial aneurysm clipping: Case report. J Neurosurg 1990;73:962-4.
68. Chou SM, Chong YY, Kinkel R. A proposed pathogenetic process in the formation of Aspergillus mycotic aneurysm in the central nervous system. Ann Acad Med Singapore 1993;22:518-25.
69. Radhakrishnana VV, saraswathy A, Rout D, Mohan PK. Mycotic aneurysms of the intracranial vessels. Indian J Med Res 1994;100:228-31.
70. Kurino M, Kuratsu J, Yamaguchi T, Ushio Y. Mycotic aneurysm accompanied by aspergillotic granuloma: A case report. Surg Neurol 1994;42:160-4.
71. Suzuki K, Iwabuchi N, Kuramochi S, Nakanoma J, Suzuki Y, Serizawa H, et al . Aspergillus aneurysm of the middle cerebral artery causing a fatal subarchnoid hemorrhage. Intern Med 1995;34:550-3.
72. Takeda S, Wakabayashi K, Yamazaki K, Miyakawa T, Arai H. Intracranial fungal aneurysm caused by Cadida endocarditis. Clin Neuropathol 1998;17:199-203.
73. Watson JC, Myseros JS, Bullock MR. True fungal mycotic aneurysm of the basilar artery: A clinical and surgical dilemma. Cerebrovasc Dis 1999;9:50-3.
74. Ho CL, Deruytter MJ. CNS aspergillosis with mycotic aneurysm, cerebral granuloma and infarction. Acta Neurochir (Wien) 2004;146:851-6.
75. Takeshita M, Izawa M, Kubo O, Tanikawa T, Onda H, Wanifuchi H, et al . Aspergillotic aneurysm formation of cerebral artery following neurosurgical operation. Surg Neurol 1992;38:146-51.
76. Hurst RW, Judkins A, Bolger W, Chu A, Loevner LA. Mycotic aneurysm and cerebral infarction resulting from fungal sinusitis: Imaging and pathologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:858-63.
77. Seres JL, Ono H, Benner EJ. Aspergillosis presenting as spinal cord compression. J Neurosurg 1972;36:221-4.
78. Polatty RC, Cooper KR, Kerkering TM. Spinal cord compression due to an aspergilloma. South Med J 1984;77:645-8.
79. Sheth NK, Varkey B, Wagner DK. Spinal cord aspergillus invasion - complication of an aspergilloma. Am J Clin Pathol 1985;84:763-9.
80. Wagner DK, Varkey B, Sheth NK, DaMert GJ. Epidural abscess, vertebral destruction and paraplegia caused by extending infection from an aspergilloma. Am J Med 1985;78:518-22.
81. Nakazato I, Kamada Y, Taira T, Iwamasa T. Massive spinal cord necrosis associated with adult T-cell leukaemia caused by Aspergillus. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1993;423:397-400.
82. Koh S, Ross LA, Gilles FH, Nelson MD Jr, Mitchell WG. Myelopathy resulting from invasive aspergillosis. Pediatr Neurol 1998;19:135-8.
83. Woodall WC 3 rd , Bertorini TE, Bakhtian BJ, Gelfand MS. Spinal arachnoiditis with Cryptococcus neoformans in a non-immunocompromized child. Pediatr Neurol 1990;6:206-8.
84. Lindner A, Becker G, Warmuth-Metz M, Schalke BC, Bogdahn U, Toyka KV. Magnetic resonance image findings of spinal intramedullary abscess caused by Candida albicans: Case report. Neurosurgery 1995;36:411-2.