Аппендицит

Острый аппендицит (ОА) - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний в детском возрасте и интерес к его диагностике огромен. Постоянный поиск объективных методов (визуализация воспаленного отростка) определяет продолжающиеся исследования в этом направлении. Реально - точность УЗД здесь не превышает 80%, что никак не удовлетворяет ни хирургов, ни самих врачей УЗД. Да, воспаленный аппендикс можно увидеть, но можно и не увидеть… Это определяется рядом объективных факторов: - аномальное расположение отростка, - недостаточно наполненный мочевой пузырь, - ожирение пациента, - беспокойное поведение ребенка во время исследования, - отсутствие круглосуточной УЗ-службы, - и прочая, прочая, прочая…. Методика УЗ-осмотра органов брюшной полости при диагностике ОА предполагает использование высокочастотных датчиков и осуществление дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку пациента. Это помогает отодвинуть наполненные газом петли кишки и визуализировать отросток. Критерием воспалительной трансформации отростка является его утолщение до 8 мм и более и отсутствие его перистальтики. Если на УЗИ был обнаружен червеобразный отросток, и при этом его изменения были расценены, как воспалительные, то это - почти всегда правда. Хотя в редких случаях возможно "выздоровление": отсутствие клинических проявлений патологии определяло динамическое наблюдение, в ходе которого отросток за 3-6 суток переставал определяться (сама наблюдала). В одном случае на УЗИ в просвете отростка определялось эхо-плотное включение (копролит малых размеров). Динамическое наблюдение ребенка в течение 7 суток динамики не выявило, эхографическая картина оставалась без перемен, но клинических проявлений патологии не было. Ребенок выписан домой. При контрольном УЗ-осмотре через 3 недели - аппендикс не визуализируется. Иллюстрации: Флегмонозный аппендицит у ребенка 11 лет. а, г - продольное и поперечное сканирование (соответственно) визуализируемого фрагмента червеобразного отростка в В-режиме. Последний определяется в виде слоистой структуры цилиндрической формы до 10 мм в диаметре. б, д - продольное и поперечное сканирование (соответственно) визуализируемого фрагмента червеобразного отростка в режиме дуплексного допплеровского сканирования. Прослеживается сосудистый рисунок в стенке отростка. в - допплерография сосуда в стенке отростка. Определяется артериальный тип кровотока с низким периферическим сопротивлением.     е - интраоперационно: флегмонозно измененный червеобразный отросток. Иллюстрации: Различные варианты изменения червеобразного отростка.   а - продольное сканирование, исследование в В-режиме. В просвете отростка определяются 2 каловых камня (эхо-плотные включения с акустической тенью). б - ДДС в энергетическом режиме. Определяется гиперемия червеобразного отростка (поперечный срез).     в - ДДС в цветовом режиме, определяется гиперемия стенки червеобразного отростка (поперечный срез), лежащего рядом с подвздошными сосудами. г - лапароскопия - флегмонозный аппендицит.   Проблема эхографической дифференциальной диагностики остается достаточно сложной, при этом, в ряде случаев бывает сложно дифференцировать воспалительно измененный мезентериальный лимфоузел от фрагмента червеобразного отростка, когда в последнем на фоне выраженных воспалительных изменений утрачена дифференцировка стенок. Для дифференциальной диагностики визуализируемой гипоэхогенной структуры целесообразно попытаться ее "развернуть" в длину. При этом - лимфоузел обычно более округлой формы, а аппендикс удается визуализировать, как вытянутую структуру. Однако, этот прием помогает не всегда. Иллюстарции: Воспалительная трансформация мезентериальных лимфоузлов и червеобразного отростка. а, б - конгломерат лимфоузлов (исследование в В-режиме и ДДС) в правой подвздошной области у ребенка 6 лет, перенесшего ОРВИ с абдоминальным синдромом 3 недели назад. Лимфоузлы небольших размеров, преимущественно - плоские, средней эхогенности. в, г - В-режим и ДДС выявляет конгломерат лимфоузлов у 4-х летнего ребенка с абдоминальным болевым синдромом на фоне ОРВИ (2-ые сутки заболевания). Лимфоузлы крупные (до 24 мм), пониженной эхогенности, преимущественно - округлой формы. д, е, ж - гангренозный (подтверждено на операции) аппендицит у 8-летнего ребенка. Нарушена дифференцировка слоев аппендикса, но при ротации датчика удается получить структуру вытянутой формы, прилежащие к ней ткани гиперемированы (отросток был окутан сальником).