Радиология и радиохирургия

Эффективность радиоэмболизации была подтверждена еще более 10 лет назад в США, однако только в прошлом году она стала методом выбора в лечении неоперабельного рака печени

Еще недавно возможности медицины в лечении неоперабельного первичного и метастатического рака печени были крайне ограничены, что обуславливало неблагоприятный прогноз этого заболевания. Однако, по результатам нескольких последних исследований, новый метод лечения данной патологии – радиоэмболизация – позволяет удалить злокачественные клетки, не повреждая окружающие ткани.

Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрено два экономически доступных препарата. В конце 1999 года была доказана эффективность стеклянных микросфер TheraSphere (производство MDS Nordion Inc) в терапии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), а в 2002 году полимерные микрофсеры SIR-Sphere (производство Sirtex Medical Ltd) были рекомендованы в качестве препарата первой линии в терапии метастазов колоректального рака в печени.

В последние два года радиоэмболизация стала широко применяться в большинстве клинических больниц, в условиях крупных отделений радиологии.

Локальная лучевая терапия

Эффективность методики внутриартериального облучения злокачественных образований печени обусловлена их гиперваскуляризацией. В норме кровоснабжение печени на 70-75% осуществляется через воротную вену, однако метастатические опухоли печени, размер которых превышает 3 мм, получают 80-100% крови из печеночной артерии. В этот сосуд, через предварительно установленный катетер вводятся микросферы. Более миллиона «шариков» диаметром 30 микрон доставляются непосредственно к ткани печени. Они связаны с искусственным бета-излучающим радиоактивным изотопом Y-90 (иттрий-90). Бета-излучение действует локально, в диапазоне не более 11 мм, поэтому при введении препарата облучается только опухоль, а здоровая ткань печени остается практически интактной.

Терапевтическая доза излучения достигается в течение двух недель от момента введения.

Этапы радиоэмболизации:

• Ангиография сосудов печени для оценки регионарного кровоснабжения.
• Эмболизация сосудов за пределами ткани печени с помощью катушек.
• Пробное введение в печеночную артерию имитации микросфер, не связанных с радиоизотопом, но аналогичных по размерам, для оценки доставки препарата к опухоли, его внепеченочного распределения, особенно в легкие.
• Введение микросфер, связанных с радиоизотопом, в сосуды пораженной доли печени.

Контроль проведения процедуры обеспечивается врачом-интервенционным радиологом. Многогранный характер терапии, необходимость участия в лечении врачей различных специальностей, возможно, является препятствием для внедрения методики радиоэмболизации в некоторых медицинских учреждениях. Подчеркивается необходимость тесного сотрудничества различных специалистов – в интервенционной радиологии, радиационной физике, медицинской и хирургической онкологии, гепатологии и ядерной медицине — для оценки состояния больных и выбора оптимального метода лечения.

Также необходимо обеспечить контроль за техникой выполнения процедур, работой всей операционной бригады, включая интервенционного радиолога, анестезиолога, врача-радиолога, специалиста по радиационной физике, интервенционного технолога, сестринского персонала и радиоизотопных технологов.

Сцинтиграфические карты

Лечению методом радиоэмболизации предшествует введение макроагрегатов альбумина (МАА), меченных технецием (Тс-99m). Сцинтиграфическое отображение имеет важное значение для целенаправленного лечения опухоли. Радиоактивные частицы Tc-99m MAA, не оказывают токсического действия на организм, но служат маркером распределения вещества, введенного через установленный в печеночную артерию катетер.

Максимально допустимой дозой облучения ткани печени является 30 Гр. В связи с этим Ongseng F. рекомендует проводить контрастную КТ для определения объема печени, который подвергнется действию излучения во время лечения.

Процедура радиоэмболизации в Израиль, занимает около 30 минут. Она может проводиться в амбулаторных условиях. Пациент при этом остается в сознании.

В соответствии с протоколом, технологи по ядерной медицине отвечают за сборку аппарата и измерение дозы вводимого препарата, в то время как присутствие специалиста по радиационной физике обязательно на протяжении всей процедуры в целях обеспечения радиационной безопасности.

По мнению Илана Рона, доктора медицинских наук, профессора кафедры онкологии медицинского школы при университете Бар Илан (Тель Авив), терапия с применением микросфер Y-90 в настоящее время является одним из наиболее перспективных методов лечения злокачественных образований, рост которых ограничен тканью печени.

Как правило, сразу после лечения пациенты не предъявляют каких-либо жалоб. Однако, через две-три недели после процедуры возможно появление таких симптомов, как повышенная утомляемость, боль в правом подреберье, повышение температуры, отсутствие аппетита. Как правило, эти симптомы носят слабовыраженный характер и проходят самостоятельно. В нескольких клинических испытаниях было показано, что терапия с помощью микросфер способствует улучшению качества и продолжительности жизни, в частности, при нейроэндокринных опухолях.

В настоящее время применение микросфер остается относительно новым методом терапии, однако широкое признание эффективности этой методики среди онкологов обуславливает развитие этого направления в лечении неоперабельных опухолей печени.

ПРОГРАММА РАДИОЭМБОЛИЗАЦИИ РАКА ПЕЧЕНИ ПО ТЕХНОЛОГИИ SIRT

Радиоэмболизация по технологии СИРТ возможна, когда опухолевая ткань занимает не более 60% всего объёма печени. Но даже, когда этот объём больше, существуют методики, позволяющие снижение объёма опухоли, тем самым пациент подготавливается к процедуре радиоэмболизации.

Перед прохождением процедуры радиоэмболизации пациенту надлежит пройти обследование, стоимость которого $4500 USD, включает в себя следующие позиции:

• Консультации/я профессора Илана Рона;
• Общий анализ крови + биохимия с функцией почек, печени и онкомаркеры;
• 3D КТ - сканирование всего организма на предмет наличия метастазов; Патологическая ревизия препарата – профессор Элимелех Окон (обязательно наличие стёкол и блока);
• Проверка на мутацию K-RAS;
• Построение протокола лечения;
• Трансфер: аэропорт – место временного проживания – аэропорт
• Ведение и коррекция лечения в течение года (вне зависимости от местонахождения пациента и места проведения дальнейшего лечения);
• Полное сопровождение персонального координатора на русском языке;
• Перевод всей медицинской документации на русский язык.

В соответствии с протоколом лечения будет рекомендовано дальнейшее лечение.Варианты лечения таковы:

В случае если объём опухоли больше 60% всего объёма печени, то будет рекомендовано прохождение 3-4 курсов химиотерапии по специальной формуле, а после этого контрольная диагностика. При достижении цели по снижению объёма опухоли будет проведена терапия по методу СИРТ, стоимость которой $42000 USD предусматривает следующие процедуры:

• Коронарография диагностическая с технецием для описания кровеснабжающих сосудов печени и сообщения между печенью и лёгкими с эмболизацией сообщающих эти органы сосудов - д-р Александр Беленький;
• SPECT-cканирование лёгких для получения информации о количестве открытых сосудов между печенью и лёгкими (допустимо до 20%);
• Коронарография с радиоактивным веществом с целью эмболизации кровеснабжающих опухоль сосудов - д-р Александр Беленький;
• Госпитализация на одну ночь после процедуры.

Терапия предусматривает 3-х недельное пребывание в Израиле.

Если объём опухоли менее 60% и не имеется других противопоказаний (тромбоз или другие проблемы с печёночными венами не являются таковыми), то можно преступить к терапии по СИРТ.

Если объём опухоли не снижается и после проведения химиотерапии, то меняется формула в соответствии с результатами проверки на мутацию К-RAS.

Средняя стоимость лечения рака печени в Израиле

Оперативное лечение ~ 40 000€ c учётом госпитализации;

Химиоэмболизация ~ от 4000€ до 7000€ (в зависимости от варианта процедуры), без учёта стоимости медикаментов;

SIRT – от 25 000€.